慢加急性肝衰竭.doc

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1、慢加急性肝衰竭护理一、护理评估（一）一般资料及病史摘要冯达春，男，50岁于2017-08-16 16:09入院，入院诊断：1、慢加急性肝衰竭2、酒精性肝硬化 失代偿合并原发性腹膜炎3、病毒性肝炎 乙型 肝炎肝硬化4、胆囊结石5、胰头囊性占位 原因待查6、双侧颈部包块 原因待查。入院原因：反复乏力、腹胀、皮肤黄染伴双下肢水肿1+年，再发加重4天。1+年前，患者无明显诱因出现全身乏力、食欲下降，由病前150-200g/餐降至约100g/餐，腹部饱胀不适，伴皮肤巩膜黄染、双下肢水肿，无畏寒、发热，无反酸、嗳气、呃逆、厌油，无腹痛、腹泻、柏油样便等症状。患者遂于当地医院住院治疗，经检查考虑酒精性肝硬化

2、，予以保肝、利尿等对症治疗。经治疗，患者上述症状缓解后出院。此后患者上述症状反复，多次于当地医院门诊就诊，予以保肝、利尿等治疗，经治疗上述症状稍有缓解。4天前，患者无明显诱因出现全身乏力、腹胀症状明显加重，无反酸、嗳气、呃逆、厌油，无腹痛、腹泻、柏油样便等症状。自行服用保肝、利尿药物（具体不详）后，上述症状无明显缓解。1天前，患者遂于龙泉驿中医院住院治疗。入院查肝功：ALT 27U/L，AST 73U/L，ALP 159U/L，GGT 27U/L，TBIL 306.5umol/L，IBIL 184.umol/L，DBIL 121.8umol/L，TBA 236.1umol/L。血常规：WBC

3、6.57*109/L，HB 80g/L，PLT 31*109/L。诊断为“酒精性肝硬化”，予以保肝、利尿等治疗。患者自觉症状无明显缓解，为求进一步诊疗，由龙泉驿中医院转院至我院，以“酒精性肝硬化 失代偿期”收治入院。既往史：无。过敏史：无。个人史：有长期大量饮酒史。患者自发病以来，精神、食欲差，睡眠欠佳，大小便正常，体重较前无明显变化。（二）体格检查及实验室辅助检查T：36.4 P：81次/分 R：20次/分 BP：121/68次/分。查体：发育正常,营养中等，体型适中，自主体位，正常步态，慢性病容，表情自如，神志清楚，查体合作。皮肤巩膜轻度黄染。腹膨隆，全腹散在压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脏肋

4、下、剑下未扪及，脾脏肋下未触及，肝区叩痛阳性，移动性浊音阳性，双下肢无水肿，扑击征阴性。头颅大小正常，左侧乳突后方可见大小约5*4cm的包块，皮温正常，质硬，无红肿、破溃，未扪及波动感。耳廓畸形，双侧乳突无压痛。左侧颈部可见大小约3*6cm的包块，皮肤完整，皮温正常，质韧，无红肿、破溃，未扪及波动感。右侧颈部可见大小约1*2cm的包块，皮肤完整，皮温正常，质韧，无红肿、破溃，未扪及波动感。锁骨上窝处可见大小约5*5cm的包块，皮肤完整，皮温正常，质硬，无红肿、破溃，未扪及波动感。实验室结果：四川省人民医院：2017-06-20 乙肝标志物：HbsAb 610mIU/ml，HBeAb 0.49P

5、EIU/ml，HBcAb 7.6PEIU/ml。2017-06-22 腹部增强CT：1.肝硬化、门脉高压伴侧枝循环开放，腹水。2.胆囊壁增厚，胆囊内可见大小约2.0cm的结石。3.胰头沟突部可见大小约2.8cm囊性密度性。 龙泉驿中医院： 2017-08-16 肝功：ALT 27U/L，AST 73U/L，ALP 159U/L，GGT 27U/L，TBIL 306.5umol/L，IBIL 184.umol/L，DBIL 121.8umol/L，TBA 236.1umol/L。血常规：WBC 6.57*109/L，HB 80g/L，PLT 31*109/L。二、护理诊断 （一） 体液过多：与肝

6、功能减退、门静脉高压引起钠水潴留有关。（二） 营养失调:低于机体需要量 与肝功能下降引起的食欲减退消化吸收障碍有关。（三） 皮肤完整性受损:与营养不良、水肿、皮肤干燥、长期卧床有关。（四） 焦虑：与病情迁延不愈有关。（五） 潜在并发症：肝性脑病。（六） 潜在并发症：上消化道出血。（七） 有感染的危险：与机体抵抗力下降、置管有关。（八） 活动无耐力:与疾病有关。（九）知识缺乏：与疾病信息来源受限有关。三、护理计划：(一) 体液过多：与肝功能减退、门静脉高压引起钠水潴留有关。护理目标：患者腹水、水肿减轻或消失尿量增多。 护理措施 ： （1）体位：平卧位有利于增加肝肾血流量，改善肝细胞营养，提高肾小

7、球滤过滤，故应多卧床休息。抬高下肢，以减轻水肿。 （2）避免腹内压骤增：腹水增多时，避免引起腹内压突然增高的因素，如用力排便，咳嗽，打喷嚏等。 （3）限制钠水摄入。 （4）用药护理：使用利尿剂时注意维持水电解质和酸碱平衡，速度不宜过快，每天体重减轻不超过0.5kg.3.效果评价半个月后，基本达到预期目标，仍需继续观察。（二） 营养失调:低于机体需要量 与肝功能下降引起的食欲减退消化吸收障碍有关。护理目标：机体获得足够热量，水电解质和各种营养物质，营养状态改善 。 护理措施： 1. 饮食护理：以高热量，高蛋白，高维生素，易消化的食物为原则，严禁饮酒，适当摄入脂肪，根据病情及时调整。 蛋白质：血氨

8、升高时限制或禁食蛋白质，待病情好转后逐渐 增加摄入量，应以植物蛋白为主。 维生素：吃西红柿等富含维生素的食物。 限制钠和水的摄入：应限制钠（食盐1.52.0gd）和水（每 天1000ml左右）。 避免损伤曲张静脉：食软食，禁食时细嚼慢咽，避免进食粗糙食物，以免损伤曲张的静脉导致出血。 （2） 营养支持:必要时遵医嘱静脉复方氨基酸，白蛋白等营养液。（3） 营养监测：每天评估进食及营养状况，出入量，体重，腹围及其他实验室检测指标。 3.效果评价半个月后，评估病人的营养情况，得到好转，达到预期目标。（三）皮肤完整性受损:与营养不良、水肿、皮肤干燥、长期卧床有关。1.预期目标皮肤完整无压疮发生。2.护

9、理措施（1）加强营养，给予高蛋白，易消化的食物。（2）保持床褥柔软、平整、干燥，保持皮肤清洁，衣服质地柔软宽松。 （3）协助患者更换体位，经常按摩骨窿突处，如足踝，足跟，骶尾部以促进局部血液循环。（4）定期观察水肿部位皮肤的变化，有无发红，发现异常情况应积极采取相应措施。3.效果评价2017年9月3日,病员未发生破损、压疮，达预期目标，仍需要继续观察。（四）焦虑：与病情迁延不愈有关。1.预期目标病人主诉焦虑感减轻或消除；病人心情舒畅，积极配合进行各项相关检查和治疗、护理。2.护理措施（1）主动与病人交流，告之病情进展，增强其信心，鼓励其倾诉。（2）评估病人的情绪。 （3）争取家属的支持和配合，

10、关心体贴患者，使其鼓起对生活的信心。（4）运用娴熟的护理技术和精湛的医术，使患者信任并配合治疗。 （5）最大限度的使病人舒适。3.效果评价2017年9月1日 10：00病员积极配合治疗，达预期目标。（五）潜在并发症：肝性脑病。1.预期目标病人的意识逐渐恢复，生命体征平稳，无受伤、误吸发生。家属学会观察病人的思维、性格、行为及睡眠等方面的改变。2.护理措施一、卧床休息：有腹水时协助半卧位，下肢水肿严重时，协助患者抬高下肢，以利水肿消退。注意患者安全，防止因乏力或腹水量多而导致摔伤、碰伤。二、饮食护理：对无腹水及食管静脉曲张的肝功能代偿期的患者、可采用高热量、高蛋白、高维生素，易消化的普通饮食、或

11、软饭避免刺激调味品及油腻食物。每日45餐有利于提高营养摄入量。对于食管静脉曲张的患者宜高热量、高蛋白、高维生素饮食或渣软饭。避免粗糙坚硬、带刺带骨的食物。以蒸、煮、炖等烹调方式为好；胶水患者应用低盐饮食。一般23g/d，食盐酱油1015t/d，严禁饮酒。对肝能动显著减退或者肝性脑病先兆者应严格限制蛋白质食物摄入。三、皮肤护理：保持床单清洁平整无渣屑。注意皮肤护理，预防压疮。冲洗会阴、观察有无会阴部水肿，易患者若有阴书水肿、可用吊带将阴书托起，以免与双腿磨擦损伤局部皮肤。四、卫生宣教：对有黄疸及皮肤瘙痒的患者，应注意个人卫生，勤洗澡，勤换内衣。经常用湿水擦洗全身、不要搔抓及使用医学教.育网搜集整

12、理碱性肥皂，以免抓破感染和碱性肥皂进一步刺激皮肤。五、出入量观察：认真记录患者24小时出入量。应用利尿剂者尤其要注意用药后的反应（尿量及血电解质变化）。六、严格遵医嘱用药：肝硬化患者应严格遵医嘱用药。将药物对肝脏的影响减到最少量。有食管胃底静脉曲张者，应将服药研碎服，以防划破曲张变薄的静脉。肝功能不全或有肝昏迷前期症状出现时，不能随意使用镇静药，麻醉药及四环素类药。七、注意隔离治疗：乙型肝炎后肝硬化患者若同时处于肝炎活动期（乙肝表抗原、E抗原、核心抗体阳性者）则应实施隔离措施。八、密切观察患者神志及一般状况，监测生命体征及血、尿、便常规、血电解质，肝肾功能等指标的变化。九、若患者出现神志恍惚、

13、烦燥不安、昏迷症状，应按照肝性脑病护理常规处理。十、若患者出现呕血、便血或大便、呕吐物潜血阳性应按照消化道出血护理常规处理。3.效果评价2017年9月10日，病员生命体征平稳，未发生肝性脑病，达预期目标。(六） 潜在并发症：上消化道出血。1.预期目标病人和家属了解上消化道出血，学会早期识别出血征象及应急措施。 2.护理措施1.严密观察患者生命体征、神志、瞳孔、尿量、皮肤等变化。 2.严密观察大便和呕吐物的颜色、性状和量。 3.快速建立静脉通路，配合医生进行输液和输血等抢救措施。 4.大出血绝对卧床休息，若出现呕吐、呕血时，头偏向一侧，防止窒息或误吸，保持呼吸道通畅给予吸氧。 5.给患者心理支持

14、，大出血时陪伴患者，及时清除血迹污物，减少患者的恐惧心理。 （七）有感染的危险1.预期目标病员住院期间无感染的症状和体征，表现为体温、脉搏、呼吸及血象表现及其它感染征象。2.护理措施（1）监测病员化验结果。（2）做好病员卫生，加强口腔、皮肤护理。（3）各种操作严格执行无菌技术，避免交叉感染。（4）给病员提供足够的营养、水分和维生素。（5）观察患儿生命体征。（6）予病员接触隔离护理常规。3.效果评价2017年9月14日病员转科，无感染症状和体征，达预期目标。（九） 活动无耐力：与肝功减退、大量腹水引起有关。1.预期目标病人活动耐力提高；病人能完成日常生活料理，如饮食、洗漱、排便等。 2.护理措施

15、1.嘱病人多卧床休息，保持充足睡眠和休息。2.协助病人日常基本生活。3.与病人制定活动计划，逐渐提高活动耐力4.确保患者能随手触到呼吸器，床两边拉起床栏防跌倒。3.效果评价2017年9月5日能完成简单的生活自理。（九）知识缺乏：与疾病信息来源受限有关。1.预期目标病员及家属能说出肝病的症状，知晓肝病传播途径及消毒隔离方面知识。2.护理措施（1）向病员及家属进行健康方面知识宣教。（2）向病员及家属进行院感、手卫生方面知识宣教。（3）向病员及家属进行肝病疾病的基本知识宣教。3.效果评价2017年9月5日家属对肝病疾病的相关知识基本掌握。（八）活动无耐力：与肝功减退、大量腹水引起有关。3.效果评价2017年9月14日病员转科，住院期间无并发症发生。四、出院健康教育1. 疾病知识指导：帮助病人和家属掌握本病的有关知识和自我护理方法。树立治病信心，保持心情愉快。切实履行饮食治疗远着和计划。2. 休息指导：保证睡眠充足，生活起居有规律。活动量以不加重疲劳感和其他症状为度。3. 用药指导:按医师处方用药，向病人介绍所用药物的名称，剂量、时间和方法。4. 照顾者的指导：知道家属理解和关心病人，给予精神支持和生活照顾。信心观察，及时识别病情变化，及时就诊。13