咳嗽、咳痰、咯血-(1)课件

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1、 咳嗽是一种反射性防御动作，把呼吸咳嗽是一种反射性防御动作，把呼吸道异物、分泌物排出体外。频繁咳嗽则为道异物、分泌物排出体外。频繁咳嗽则为病理现象病理现象 感染扩散、出血、气胸等。感染扩散、出血、气胸等。借助咳嗽把呼吸道内病理性分泌物、借助咳嗽把呼吸道内病理性分泌物、病原体、尘埃等混合物（痰）排出现象。病原体、尘埃等混合物（痰）排出现象。咳嗽、咳痰咳嗽、咳痰【概述概述】2 咳嗽（咳嗽（coughcough）1咳痰咳痰(expectoration)(expectoration)【发生机制发生机制】咳嗽：咳嗽：来源于耳、鼻、咽、喉、支气管、胸膜来源于耳、鼻、咽、喉、支气管、胸膜的感觉刺激的感觉刺激

2、延髓咳嗽中枢延髓咳嗽中枢喉下神经、膈神喉下神经、膈神经、经、脊神经脊神经咽喉、声门、膈肌及其它呼吸咽喉、声门、膈肌及其它呼吸肌收缩肌收缩咳嗽、将呼吸道内分泌物排出。咳嗽、将呼吸道内分泌物排出。咳痰：咳痰：呼吸道炎症呼吸道炎症粘膜充血、水肿、毛细粘膜充血、水肿、毛细血管通透性增加浆液渗出、腺体及杯状细胞血管通透性增加浆液渗出、腺体及杯状细胞粘液分泌增多粘液分泌增多与炎症细胞、尘埃、坏死组与炎症细胞、尘埃、坏死组织一起织一起咳嗽排出咳嗽排出可能查到病原体可能查到病原体 感染（细菌、病毒、支原体、寄生虫）感染（细菌、病毒、支原体、寄生虫）肿瘤，支气管扩张，出血，异物或理、化肿瘤，支气管扩张，出血，异

3、物或理、化（NH4、吸烟）刺激、吸烟）刺激、过敏因素作用于呼过敏因素作用于呼吸道。吸道。受刺激形成反射性咳嗽受刺激形成反射性咳嗽 (炎症、气胸、肿瘤或胸穿等炎症、气胸、肿瘤或胸穿等)【病因病因】1.呼吸道疾病呼吸道疾病2.胸膜病变胸膜病变3.心血管疾病心血管疾病 左心功能不全（肺淤血，肺水肿）左心功能不全（肺淤血，肺水肿）浆液、血液渗出或肺栓塞时引起咳嗽浆液、血液渗出或肺栓塞时引起咳嗽4.中枢神经因素中枢神经因素 可抑制或随意咳嗽可抑制或随意咳嗽 (皮肤受冷、脑炎、脑膜炎皮肤受冷、脑炎、脑膜炎)【病因病因】5.其他因素所致慢性咳嗽其他因素所致慢性咳嗽1.1.咳嗽的性质咳嗽的性质 v 干性咳嗽干

4、性咳嗽 无痰或少痰（咽喉炎、喉癌、气管支气管异无痰或少痰（咽喉炎、喉癌、气管支气管异物，胸膜炎等）物，胸膜炎等）v 湿性咳嗽湿性咳嗽 伴有痰液（慢性支气管炎、肺炎、肺脓肿、伴有痰液（慢性支气管炎、肺炎、肺脓肿、支扩、空洞肺结核等）支扩、空洞肺结核等）【临床表现临床表现】【临床表现临床表现】2咳嗽时间与规律咳嗽时间与规律 v 突发性咳：吸入剌激气体、压迫气管支气管突发性咳：吸入剌激气体、压迫气管支气管分叉处、或异物分叉处、或异物 v 发作性咳嗽：百日咳、支气管内膜结核发作性咳嗽：百日咳、支气管内膜结核v 长期慢咳：慢支、支气扩张症、肺脓肿、肺长期慢咳：慢支、支气扩张症、肺脓肿、肺结核等结核等v

5、夜间咳嗽（左心衰、慢支、肺结核），可能夜间咳嗽（左心衰、慢支、肺结核），可能与肺淤血、迷走神经兴奋性与肺淤血、迷走神经兴奋性有关有关【临床表现临床表现】3咳嗽的音色（指咳嗽声音特点）咳嗽的音色（指咳嗽声音特点）v 金属音：气管受压（纵隔肿瘤、支气管肺癌金属音：气管受压（纵隔肿瘤、支气管肺癌等）等）v 鸡鸣样：连续阵发剧咳伴高吸气回声（百日鸡鸣样：连续阵发剧咳伴高吸气回声（百日咳，气管受压等）咳，气管受压等）v 嘶哑性：声带炎症、肿瘤、压迫喉返神经嘶哑性：声带炎症、肿瘤、压迫喉返神经 v 低微无声：严重肺气肿、声带麻痹或极度衰低微无声：严重肺气肿、声带麻痹或极度衰竭者竭者 4痰液性质痰液性质 v

6、 粘液性：急性支气管炎、哮喘、大叶性肺炎粘液性：急性支气管炎、哮喘、大叶性肺炎等等v 浆液性：肺水肿浆液性：肺水肿v 脓性：化脓性感染（支气管扩张、肺脓肿）脓性：化脓性感染（支气管扩张、肺脓肿）痰多静置分三层：痰多静置分三层：上层上层泡沫泡沫 中层中层浆液或浆液脓性浆液或浆液脓性 下层下层坏死组织坏死组织 v 血性：损毛细血管或血液渗入肺泡血性：损毛细血管或血液渗入肺泡【临床表现临床表现】5痰量痰量 v 一般每口痰约一般每口痰约12 ml 10 ml/天天 为无痰（）为无痰（）1050 ml/天天 少量咳痰（少量咳痰（+）50100 ml/天天 中等量咳痰（中等量咳痰（+）100ml/天天 大

7、量痰（大量痰（+）v 痰量增多见于肺脓肿、支扩、慢痰量增多见于肺脓肿、支扩、慢 性肺结核性肺结核、肺泡癌等、肺泡癌等【临床表现临床表现】6气味、颜色气味、颜色v 恶臭味痰：厌氧菌感染恶臭味痰：厌氧菌感染 v 黄色痰：呼吸道感染黄色痰：呼吸道感染v 绿色痰：铜绿假单胞菌感染绿色痰：铜绿假单胞菌感染v 白粘丝痰：真菌感染白粘丝痰：真菌感染v 红色痰：血痰（支扩、肺结核、肺红色痰：血痰（支扩、肺结核、肺Ca）v 铁锈色痰：肺炎球菌肺炎铁锈色痰：肺炎球菌肺炎v 粉红色泡沫痰：肺水肿粉红色泡沫痰：肺水肿 v 大量稀薄浆液性痰含粉皮样物：包虫病大量稀薄浆液性痰含粉皮样物：包虫病【临床表现临床表现】1.发热

8、：呼吸道感染、肺结核等发热：呼吸道感染、肺结核等2.胸痛：肺炎、胸膜炎、气胸等胸痛：肺炎、胸膜炎、气胸等3.呼吸困难：呼吸道梗阻、肺结核、肺瘀血、呼吸困难：呼吸道梗阻、肺结核、肺瘀血、水肿、气胸或胸腔积液等水肿、气胸或胸腔积液等4.大量脓痰：支扩、肺脓肿大量脓痰：支扩、肺脓肿5.咯血咯血:肺结核、支扩、肺癌、二窄肺结核、支扩、肺癌、二窄6.哮鸣音：哮喘、喘息性慢支、气管异物等哮鸣音：哮喘、喘息性慢支、气管异物等7.杵状指（趾）：支扩、肺癌、肺脓肿杵状指（趾）：支扩、肺癌、肺脓肿【伴随症状伴随症状】病例分析病例分析：v 患者，男性，患者，男性，55岁，咳嗽、咳痰岁，咳嗽、咳痰3月，伴右胸痛，月，

9、伴右胸痛，呈持续性钝痛。近半月症状加重，发热，咳嗽呈金属呈持续性钝痛。近半月症状加重，发热，咳嗽呈金属声调，多痰，声调，多痰，50ml/天，黄白色天，黄白色，时有少许，时有少许。吸烟。吸烟3030年，年，2020支支/天天v 分析：咳嗽、咳痰分析：咳嗽、咳痰3个月（时间）个月（时间）金属声调性咳嗽金属声调性咳嗽 （音色）（音色）咯痰咯痰50ml/天天 （量）（量）黄白色，时有血痰黄白色，时有血痰 （性状）（性状）发热、胸痛发热、胸痛 （伴随症状）（伴随症状）v 特点：患者年龄大，吸烟特点：患者年龄大，吸烟30年，咳嗽、咳痰年，咳嗽、咳痰3月，月，结合咳嗽音色、痰性状及伴随症状结合咳嗽音色、痰性

10、状及伴随症状.初步诊断：初步诊断：1.支气管肺癌支气管肺癌 2.肺炎肺炎咯咯 血血（HEMOPTYSISHEMOPTYSIS）v 喉及喉部以下的呼吸道出血，经口咯出，喉及喉部以下的呼吸道出血，经口咯出，大量咯血从鼻涌出，可窒息死亡。大量咯血从鼻涌出，可窒息死亡。下列情况不属咯血：下列情况不属咯血：1喉以上部位（口腔、咽、鼻）出血喉以上部位（口腔、咽、鼻）出血 2上消化道出血误吸入呼吸道再咳出者上消化道出血误吸入呼吸道再咳出者【概述概述】咯 血 呕 血 基本病因 支扩，Tb，肺炎，肺癌，心脏病等 消化性溃疡，急性胃粘膜病变，肝硬化，胃癌等 出血症状 喉痒，胸闷，咳嗽上腹不适，恶心、呕吐出血方式

11、咯出 呕出，可为喷射状 出血物及性状 鲜红，混有泡沫与痰液，呈碱性 棕黑或暗红（鲜血），混食物残渣，呈酸性 出血后情况 有血丝痰，无黑便（除非将血咽下）无痰，柏油便数天 咯血与呕血的鉴别咯血与呕血的鉴别 1.支气管及肺部疾病支气管及肺部疾病 v 支气管：支扩、支气管结核、慢支、支气管支气管：支扩、支气管结核、慢支、支气管肺癌等肺癌等v 肺部疾病：主要有肺结核、肺炎、肺脓肿等，肺部疾病：主要有肺结核、肺炎、肺脓肿等，还有肺淤血、肺梗塞等还有肺淤血、肺梗塞等机制：机制：v 病变损伤支气管粘膜毛细血管，或使其通透病变损伤支气管粘膜毛细血管，或使其通透性性，RBC外渗外渗 v 病变部位小血管壁被侵蚀破

12、溃、出血病变部位小血管壁被侵蚀破溃、出血【病因及发病机制病因及发病机制】2.心血管疾病心血管疾病v 风心二窄、先天心肺风心二窄、先天心肺A高压、原发性肺高压、原发性肺A高压、肺栓塞高压、肺栓塞、肺血管炎等、肺血管炎等 机制：机制：v 肺淤血、肺水肿，血液渗至肺泡内或肺淤血、肺水肿，血液渗至肺泡内或支气管粘膜下静脉曲张、破裂支气管粘膜下静脉曲张、破裂【病因及发病机制病因及发病机制】3.其他其他v 血液病：白血病，血小板减少性紫癜，血液病：白血病，血小板减少性紫癜，血友病，再障等血友病，再障等v 急性传染病：钩端螺旋体病，流行性出急性传染病：钩端螺旋体病，流行性出血热血热 v 风湿性疾病：风湿性疾

13、病：SLE、Wegener肉芽肿肉芽肿 v 气管、支气管子宫内膜异位症等气管、支气管子宫内膜异位症等【病因及发病机制病因及发病机制】1 1、年龄年龄 青壮年：肺结核、支气管扩张、青壮年：肺结核、支气管扩张、二尖瓣狭窄等二尖瓣狭窄等 40 40岁长期吸烟：肺癌岁长期吸烟：肺癌 儿童慢性咳嗽伴咯血、贫血：儿童慢性咳嗽伴咯血、贫血：特发性含铁血黄素沉着症特发性含铁血黄素沉着症【临床表现】【临床表现】2 2、咯血量的估计：、咯血量的估计：l少量：每日咯血量少量：每日咯血量 100 100 ml ml l中量：每日咯血量中量：每日咯血量100100500 500 ml ml l大量：每日咯血量大量：每日

14、咯血量500 500 mlml，或一次咯血或一次咯血100 100 mlml 小量咯血小量咯血:慢性支气管炎、慢性支气管炎、支原体肺炎支原体肺炎 支气管肺癌支气管肺癌大咯血大咯血:空洞型肺结核、支气管空洞型肺结核、支气管 扩张、慢性肺脓肿扩张、慢性肺脓肿3 3、颜色和性状颜色和性状 鲜红色：肺结核鲜红色：肺结核 、支气管扩张、支气管扩张、肺脓肿肺脓肿 铁锈色：肺炎球菌肺炎铁锈色：肺炎球菌肺炎 砖红色胶冻样：克雷伯菌肺炎砖红色胶冻样：克雷伯菌肺炎 粉红色泡沫谈：左心衰粉红色泡沫谈：左心衰 暗红色：二尖瓣狭窄暗红色：二尖瓣狭窄 粘稠暗红色：肺栓塞粘稠暗红色：肺栓塞【伴随症状伴随症状】v伴发热、胸痛

15、：肺伴发热、胸痛：肺Tb、肺炎、肺脓肿、钩体、肺炎、肺脓肿、钩体病或肺梗死等；病或肺梗死等；v伴呛咳：支气管肺癌、支原体肺炎；伴呛咳：支气管肺癌、支原体肺炎；v伴脓痰：支扩、肺脓肿等；伴脓痰：支扩、肺脓肿等；v伴黄疸：钩体病、肺炎球菌肺炎、肺栓塞伴黄疸：钩体病、肺炎球菌肺炎、肺栓塞;v皮肤粘膜出血：血液病、风湿病、流行性出皮肤粘膜出血：血液病、风湿病、流行性出血热、钩体病等；血热、钩体病等；v伴杵状指：支扩、支气管癌、肺脓肿等。伴杵状指：支扩、支气管癌、肺脓肿等。1确定是否咯血确定是否咯血v咯血或呕血？咯血或呕血？（从病史、体征、出血方式及性状等（从病史、体征、出血方式及性状等方面进行鉴别）方

16、面进行鉴别）【问诊要点问诊要点】【问诊要点问诊要点】2.注意发病年龄、咯血量、颜色和性状注意发病年龄、咯血量、颜色和性状v 青年：青年：Tb、支扩、二窄；、支扩、二窄；老年老年：癌癌v 大量：肺大量：肺Tb空洞；痰中血空洞；痰中血肺癌肺癌v 鲜红：鲜红：Tb、支扩；、支扩；v 铁锈色：肺炎球菌；铁锈色：肺炎球菌；v 砖红胶冻样：克雷伯杆菌肺炎；砖红胶冻样：克雷伯杆菌肺炎；v 暗红：二窄、肺栓塞；暗红：二窄、肺栓塞；v 粉红泡沫浆液性：左心衰粉红泡沫浆液性：左心衰 有发热、胸痛、咳嗽，应考虑肺炎、有发热、胸痛、咳嗽，应考虑肺炎、Tb、肺脓肿。伴呛咳、杵状指应考虑肺癌。、肺脓肿。伴呛咳、杵状指应考

17、虑肺癌。皮肤粘膜出血要考虑血液病、风湿病、出血皮肤粘膜出血要考虑血液病、风湿病、出血热、钩体病。热、钩体病。3.伴随症状伴随症状【诊断要点诊断要点】4.结合病史问诊结合病史问诊 肺肺Tb接触史、吸烟史、过敏接触史、吸烟史、过敏史、尘粉作业及月经史。如寄生虫史、尘粉作业及月经史。如寄生虫病所致咯血、子宫内膜异位症等。病所致咯血、子宫内膜异位症等。1.咳嗽，咳痰，咯血为临床常见症状，多咳嗽，咳痰，咯血为临床常见症状，多由于呼吸道病变或胸膜和心血管疾病引由于呼吸道病变或胸膜和心血管疾病引起。起。2.临床上对于咳嗽的病人，要注意咳嗽的临床上对于咳嗽的病人，要注意咳嗽的性质、程度、时间和音色。性质、程度、时间和音色。3.凡有咳痰、咯血，要详细了解其性状、凡有咳痰、咯血，要详细了解其性状、颜色、痰（血）量、气味等。颜色、痰（血）量、气味等。4.咳嗽、咳痰和咯血，要通过病史和体检，咳嗽、咳痰和咯血，要通过病史和体检，结合伴随症状，寻找原发病因。结合伴随症状，寻找原发病因。小小 结结