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1、有机磷农药中毒护理查房,姜 霞,地点：普内科护士站 内容：有机磷农药中毒病例 参加人员：全体护士及实习生 目的：通过查房要求大家重点掌握 有机磷农药中毒病人的急救 流程及护理诊断护理措施,病情介绍,71床，黄孝军，男，50岁，住院号201624752，患者因“误服农药一周”入院，既往身体健康，入院查体：BP130/80mmHg P80 R20 ,神清，有恶心、呕吐， 无明显出汗、肢冷、抽搐，无口唇发绀、呼吸困难等,双肺呼吸音清晰，心率齐. 患者于一周前口服有机磷农药中毒（药名不详，量不详）后出现恶心，呕吐，上腹部不适等，急入我院急诊科予以大量清水洗胃后转入武汉，病情稳定后转回我院ICU,行解毒
2、，补液，护胃，护肝等治疗，已行3次血液灌流。,病情进展： 入我科后，急查胆碱酯酶为1337U/L，遵医嘱行促排，护肝，护胃，抗感染等治疗，使用氧气2升/分持续低流量吸入，予以心电监护监测心率。并交班注意观察神志，瞳孔，心率的变化。 于20号，22号，24号复查胆碱酯酶，分别为845U/L、1222U/L、1114U/L。患者于23号出现神情恍惚，口干，遵医嘱行尿管置入， 指导多饮水，家属加强看护。,对于该病人的病情有一定了解之后，现从五个方面介绍一下其对应的相关知识。,目 录,定义及病因,中毒机制及临床表现,院前急救及院内救治,护理诊断及护理措施,1,2,3,4,5,出院指导,定义及病因,定义
3、及病因,01,02,有机磷农药属有机磷酸酯或硫代磷酸酯类化合物，多呈油性或结晶状，色泽由淡黄色至棕色，稍有挥发性，且有蒜味。是目前应用最广泛的农业生产上的杀虫剂。,定义,病因,（1）生产操作性中毒：多由于生产有机磷农药的生产设备密闭不严，意外事故等造成生产过程中毒；由于知识缺乏，操作过程不当经皮肤或呼吸道吸入，造成操作过程中毒。（2）生活性中毒：多由于误服，误用引起；此外还有服毒自杀及谋杀他人而中毒者。,按毒性大小分为三种：,甲基对硫磷、氧乐果、甲胺磷， 敌敌畏；中度毒类：乐果、敌百虫、 乙硫磷,马拉硫磷等,甲拌磷（3911）、内吸磷（1059）、 对硫磷（1605）,中毒机制,01、中毒机制
4、,01,02,03,04,主要毒理作用,毒物进入人体的途径,主要经过消化道， 呼吸道，皮肤粘 膜三条途径,毒物的代谢,肝脏的浓度最高,毒物的排泄,24小时经肾脏排出，48小时完 全 排出体外,抑制神经系统胆碱酯酶活 性，使其失去分解乙酰胆 碱的能力引起组织中乙酰 胆碱积聚，产生胆碱能神 经功能紊乱，先出现兴奋 ，最后转为抑制。,02、临床表现,毒蕈碱样症状,常先从眼睑、面部、舌肌开始，逐渐发展 至四肢，表现为肌束震颤，牙关紧闭，抽搐。,烟碱样症状,其他症状,早期可有头晕、头痛、乏力，逐渐出现烦 躁不安、谵妄、甚至昏迷。,中枢神经系统症状,出现最早，表现、多汗、流涎、恶心、呕吐、 腹痛、腹泻、瞳
5、孔缩小、视力模糊、支气管 分泌物增多、呼吸困难，严重者出现肺水肿。,1）中毒后“反跳”，病情在症状好转后数日至一 周突然恶化，重新出现中毒症状，甚至发生肺 水肿或突然死亡； （2）迟发型多发性神经病：重度中毒症状消失 后23周出现神经损害，累及肢体末端，可发生 下肢瘫痪，四肢肌肉萎缩； （3）中间型综合征：发生在症状缓解后、迟发 型神经病之前，约在中毒后14d突然死亡。,中毒按程度的大小分为三种：,除上述症状外，还出现肌 束颤动、瞳孔明显缩小、 轻度呼吸困难、大汗、腹 痛、腹泻、意识清楚或轻 度障碍、步态蹒跚。全血胆 碱脂酶活力降至5030。,头晕、头痛、恶心、呕吐、 多汗、流涎、视力模糊、
6、瞳孔缩小、全血胆碱脂 酶活力一般在7050。,除上述症状外，发生肺水肿、 惊厥、昏迷及呼吸麻痹。全血 胆碱脂酶活力降至30以下。,院前急救及院内 救治,01、院前急救,02、院内救治,1、洗胃：彻底洗胃对口服中毒者尤为重要。首选温清水 洗胃，有条件时可用2%碳酸氢钠溶液洗胃，敌百虫中毒禁用 此药洗胃。或有1:5000高锰酸钾液，反复洗胃直至水清为止。 2、抗胆碱药，最常用药物为阿托品，阿托品能解除平滑 肌痉挛，抑制支气管腺体分泌以利呼吸道通畅，防止肺水肿。阿托品用量应根据中毒程度而定，轻度中毒可皮下注射阿托品 12mg，每13、小时一次，中、重度（包括昏迷），中毒 可静脉给药。阿托品使用原则是
7、早期，足量反复给药，直到毒 蕈碱样症状明显好转或有“阿托品化”表现为止。 阿托品化为：瞳孔较前扩大，颜面潮红，口干，皮肤干燥，肺 部湿啰音减少或消失，心率达120次/分左右等，用药过程中， 若出现阿托品中毒表现：瞳孔持续扩大，心动过速甚至室颤， 烦躁不安，意识模糊，谵妄，抽搐，昏迷和尿潴留等，应及时 停药观察，必要时使用毛果芸香碱进行拮抗。,02、院内救治,3、胆碱酯酶复能剂，此类药能使抑制的胆碱酯酶 恢复活性，改善烟碱样症状如缓解肌束震颤，促使昏 迷病人苏醒，目前常用药物有解磷定，氯磷定，使用 复能剂时应注意副作用，如短暂的眩晕，视力模糊或 复视，血压升高等，解磷定剂量过大时，可有口苦， 咽
8、痛，恶心，注射速度过快可致暂时性呼吸抑制。 4、对症治疗 给氧，心电监护，保持呼吸道通畅， 防治感染应早期应用抗生素，输液可加速毒物排出， 补充电解质，纠正酸碱平衡和补充营养。 5、血液灌流：该患者已在我院ICU行3次血液灌流。,护理诊断及护理措施,护理诊断及护理措施,1,5,4,2,3,监测血电解质,遵医嘱给予静脉补液,记录病员出入量，观察皮肤弹性等,保持进食环境清洁，无异味，减轻恶心刺激,1、体液不足脱水，与有机磷农药致严重吐泻有关 护理措施：,鼓励病人少食多餐，多饮水，保证营养和水分的摄入,护理诊断及护理措施,（3）意识模糊者，要防止跌伤、跌倒，坠床等，可加床档或保护性约束。,（1）严密
9、观察意识和生命体征的变化，并随时记录， 及时报告医生处理，遵医嘱调整阿托品用量。,（2）保持呼吸道通畅，,（4）指导家属加强看护,2、该患者出现意识障碍，与使用阿托品有关 护理措施：,护理诊断及护理措施,3、留置尿管预防导管脱落及防止逆行感染 护理措施：,（3）保持外阴清洁，尿管长期留置时 ，每日更换尿袋1次。并保持导尿管与 引流管连接部位的清洁。,（4）更换尿袋时应注意无菌操作。,4、潜在并发症：肺水肿、脑水肿、呼吸衰竭 严密观察病人的生命体征，观察神志瞳孔的变化，监测血电解质。发现以下情况及时做好配合抢救的工作：,护理措施及护理诊断,（1）若病人出现胸闷， 严重呼吸困难，咳粉红色 泡沫痰，
10、两肺湿啰音，意 识模糊或烦躁，提示发生 急性肺水肿。,（2）若病人呼吸节律出 现不规则，频率与深度也 发生改变，应警惕呼吸 衰竭。,（3）若病人意识障碍伴 有头痛、剧烈呕吐、抽搐 时，应考虑是否发生急性 脑水肿。,应了解全血胆碱脂酶化验结果，及动脉血氧分压变化，记出入 量及做好病情记录。,（1）加强心理护理。有机磷中毒的原因多是由于患者 服毒自杀所致，患者清醒后常表现为悲伤、不言语、 无声落泪等复杂的心理变化。护理人员应细心观察患 者的精神状态和心理状态，了解患者服毒自杀的原因、 家庭背景，有针对性做好心理护理，并为患者保密。尽 可能解除患者的思想问题，鼓励患者积极配合治疗，去 除自杀念头。并
11、避免患者独处，移去床旁的危险品，防 止患者再次自杀。,A,B,（2）安全防护：患者多数表现烦躁，兴奋多语，四肢躁 动，应加强巡视，使用床栏，必要时给予适当的保护性约 束，防止意外发生。除做好患者的安全防护外，还要防 止伤害他人（包括医务人员）。,护理诊断及护理措施,5、恐惧、焦虑：与预后有关 护理措施,护理诊断及护理措施,（1）清水清洁皮肤更换清洁的衣服,6、皮肤完整性受损的危险，与长期卧床，农药刺激皮肤有关 护理措施：,（3）必要时应用气垫床,出院指导,出院指导,有机磷农药中毒小知识,1、如何鉴别阿托品化和阿托品中毒,患者意识障碍减轻或 昏迷者开始苏醒，瞳孔 较前散大，皮肤干燥， 颜面潮红，
12、腺体分泌减少 ，肺部啰音减少或消失， 心率达120次/分。,急性胃扩张、胃穿孔、水电解质紊乱、酸碱平衡失调、窒息、反射性心脏骤停等。,禁忌症,强腐蚀性毒物中毒、肝硬化伴食管胃底静脉曲张近期有上消化道出血、穿孔的病人禁忌洗胃。上消化道溃疡、胃癌等不宜洗胃。,并发症,2、洗胃的禁忌症及并发症,3、有三种方法证明胃管在胃内：,( 2 ) 把胃管末端放入水中无气泡溢出,( 3 )向胃内注入空气用听诊器听气过水声,( 1 )抽出胃内容物,4、胃出血发生的原因有哪些?临床表现有哪些?如何预防及处理?,01、原因 （1）插管创伤引起 (2)有食管静脉曲张或食管炎等原发病变 （3）烦躁、不合作者，强行插管引起
13、胃粘膜出血 （4）剧烈呕吐造成食管粘膜撕裂，引起大出血 （5）洗胃时负压过大，造成胃粘膜破损和脱落而引起胃出血,02、临床表现 洗胃液呈淡红色，出血量大时可见洗胃液中混有 大量鲜血，患者主诉胃部不适疼痛，严重者可出现脉搏细速、 四肢冰凉、血压下降等失血性休克的表现,03、预防及处理 (1) 插洗胃管时动作轻柔、快速，尽量减轻对食管粘膜的机械性刺激。 (2) 清醒的病人，插管前做好解释，取得患者的配合，减轻因患者躁动引起的创伤。 (3) 洗胃时负压适度，对昏迷、年老体弱、婴幼儿，应选用较细刺激性小的胃管，小剂量、 低负压抽吸，洗胃过程中严密观察洗出液的 颜色和量，一旦发现胃出血立即停止洗胃， 查找原因并对症处理。 (4) 大量出血者及时输血，迅速补充血容量。,谢谢聆听！,
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