级传染病院创建迎评课件

《级传染病院创建迎评课件》由会员分享，可在线阅读，更多相关《级传染病院创建迎评课件（67页珍藏版）》请在装配图网上搜索。

1、级传染病院创建迎评1 享受国务院特殊津贴专家享受国务院特殊津贴专家 姜姜 国国 和和 教授教授1 “创建创建”需要悉心打造需要悉心打造 “迎评迎评”必须院科合力必须院科合力 级传染病院创建迎评频频备战、屡屡受检，堪称经验丰富的医院管理频频备战、屡屡受检，堪称经验丰富的医院管理者面对本周期评审不少人感叹：者面对本周期评审不少人感叹：v评价标准何其高评价标准何其高v评审方法何其严评审方法何其严v创建项目何其多创建项目何其多v迎评整改何其难？！迎评整改何其难？！事实上，并不是这个标准有多么高深，而是因为事实上，并不是这个标准有多么高深，而是因为该标准设计的思维方式与传统评审不尽相同；该标准设计的思维

2、方式与传统评审不尽相同；本周期评审借鉴了本周期评审借鉴了JCI认证的理念和方法，以病认证的理念和方法，以病人的视角来考评整个医院。人的视角来考评整个医院。级传染病院创建迎评 追踪检查方法追踪检查方法领导决策事项领导决策事项基层科室工作基层科室工作医者做到服务医者做到服务病人就医体验病人就医体验信息评价信息评价社会评价社会评价职能部门措职能部门措施施传统检查方法传统检查方法医者认知职责医者认知职责病人得到服务病人得到服务级传染病院创建迎评一、一、JCI评价理论的基本观点评价理论的基本观点 及本周期评审的特点及本周期评审的特点 级传染病院创建迎评级传染病院创建迎评级传染病院创建迎评2.要明确本周期

3、评审的刚性规定要明确本周期评审的刚性规定 国颁标准和细则。国颁标准和细则。本周期评审的本周期评审的评审办法评审办法评审评审 标准标准细则细则及及评审手册评审手册都由卫生部统一制定。都由卫生部统一制定。省级卫生行政部门只能遵循省级卫生行政部门只能遵循“标准只升不降，内容只标准只升不降，内容只 增不减增不减”的原则，对的原则，对细则细则调整、作为附则，并报调整、作为附则，并报 卫生部备案后施行。卫生部备案后施行。国家评审办法规定：复评无甲等。一次现场国家评审办法规定：复评无甲等。一次现场评审为不评审为不 合格的，应限期整改后申请复评，合格的，应限期整改后申请复评，复评合格只能评乙复评合格只能评乙

4、等；等；复评不合格的，当予以降等、降级。复评不合格的，当予以降等、降级。级传染病院创建迎评实行责任追究制度实行责任追究制度 评审办法第五十条：评审办法第五十条：医院评审结论为不医院评审结论为不合格的，卫生行政部门应当依法给予或者建议合格的，卫生行政部门应当依法给予或者建议其上级主管部门给予医院法定代表人或者主要其上级主管部门给予医院法定代表人或者主要负责人负责人行政处分行政处分或者或者纪律处分纪律处分。责任追究可以延伸到科室责任追究可以延伸到科室级传染病院创建迎评3.3.要转变评审及医院管理的观念要转变评审及医院管理的观念 观念不变观念不变 观念转变观念转变 事理难辨事理难辨 真知灼见真知灼见

5、 原地打转原地打转 创新路线创新路线 顺变者兴顺变者兴 逆变者衰逆变者衰 早变者得先机早变者得先机 晚变者落被动晚变者落被动级传染病院创建迎评 评审不是选优、评先，评审不是选优、评先，而是达标、过关。是起码的要求，是必须做到的而是达标、过关。是起码的要求，是必须做到的评审检查不是总结经验评审检查不是总结经验而是查找、发现质量、安全系统的裂缝和漏洞而是查找、发现质量、安全系统的裂缝和漏洞本周期评审就是针对以往对过错隐瞒、掩饰的实本周期评审就是针对以往对过错隐瞒、掩饰的实情追踪检查，注重缺失、错误的发现、整改，并情追踪检查，注重缺失、错误的发现、整改，并持续改进持续改进。防错纠错防错纠错 基本理论

6、：基本理论：级传染病院创建迎评 意外事件不意外，偶然其中有必然意外事件不意外，偶然其中有必然v 恶性事件看起来是偶然的，实则有其必然性恶性事件看起来是偶然的，实则有其必然性v 小差错视而不见，大事故让人触目惊心小差错视而不见，大事故让人触目惊心v 预防纠正小差错，预防纠正小差错，不只是减少小事故不只是减少小事故v 还能防范大错发生。还能防范大错发生。v 防错屏障多有设置防错屏障多有设置v 防错屏障常出漏洞防错屏障常出漏洞v 没出问题，主要是若干漏洞没有贯穿起来没出问题，主要是若干漏洞没有贯穿起来v 漏洞一贯穿事故就发生了漏洞一贯穿事故就发生了级传染病院创建迎评风险控制理念风险控制理念防护措施防

7、护措施漏洞漏洞事故发生事故发生危害因素危害因素上级监管上级监管制度控制制度控制基本资源基本资源知识技能知识技能瑞士奶酪瑞士奶酪v“零缺陷零缺陷”是永远追求，永难实现的管理理念是永远追求，永难实现的管理理念级传染病院创建迎评 人不是神，工作中出错难免人不是神，工作中出错难免 报告的问题，不见得都是医者的问题报告的问题，不见得都是医者的问题 妄说工作中没问题才是最大的问题妄说工作中没问题才是最大的问题 说没问题，必须自证清白说没问题，必须自证清白 证据就是证据就是 严密防错系统和敏感发现问题机制。严密防错系统和敏感发现问题机制。过程可以预示结果过程可以预示结果 结果是过程的必然结果是过程的必然 过

8、程好、结果好是必然过程好、结果好是必然 过程不好、结果过程不好、结果“好好”不可信不可信 级传染病院创建迎评 瞒小错，致大错瞒小错，致大错 瞒错过关，危险！瞒错过关，危险！孕育侥幸心理孕育侥幸心理 默许作假行为默许作假行为 导致以后的过程和结果更加不好。导致以后的过程和结果更加不好。灾难性事故灾难性事故级传染病院创建迎评 检讨工作检讨工作不能停留于不能停留于“改正改正”而应关注而应关注“改进改进”结果只求结果只求“更好更好”结果没有结果没有“最好最好”级传染病院创建迎评4.掌控专科医院评审要点掌控专科医院评审要点v专科医院，专科医院，本质是医院本质是医院，特质是专科，特质是专科v专科医院的机构

9、属性、功能定位、办医理念、服专科医院的机构属性、功能定位、办医理念、服务品质与同等级综合医院无差异。务品质与同等级综合医院无差异。v专科医院专科医院评审办法等同于综合医院评审办法等同于综合医院，评审标准、，评审标准、实施细则与综合医院大同小异。实施细则与综合医院大同小异。v专科医院的专科医院的特质主要方面表现在：重点疾病监控特质主要方面表现在：重点疾病监控、单病种管理的病种不同、单病种管理的病种不同。级传染病院创建迎评 5.5.要强化科室要强化科室“自管自管”功能功能 医院实行院科两级负责制医院实行院科两级负责制 科室不能坐等医院管理，而应自我管理科室不能坐等医院管理，而应自我管理 职能部门管

10、理主要是指导、督查、监管职能部门管理主要是指导、督查、监管 科主任当然是科室管理责任人科主任当然是科室管理责任人级传染病院创建迎评v科室应组建质量管理组。科室应组建质量管理组。科主任为组长、护士长科主任为组长、护士长为副组长。其成员对应医院职能部门分工，从事为副组长。其成员对应医院职能部门分工，从事各项管理工作。各项管理工作。v 科室质量管理组员职责科室质量管理组员职责 有五：有五：应熟悉所分管工作的政策法规、制度规章、评审细则；应熟悉所分管工作的政策法规、制度规章、评审细则；应对应收集医院职能科室的管理信息与工作指令；应对应收集医院职能科室的管理信息与工作指令；应负责本科该项工作的督导；应负

11、责本科该项工作的督导；应负责本科该项工作记录、数据收集和上报；应负责本科该项工作记录、数据收集和上报；应就所分管工作提出计划或建议应就所分管工作提出计划或建议级传染病院创建迎评创建迎评：创建迎评：不是对现有工作进行不是对现有工作进行汇总、包装汇总、包装 而是要经历一个而是要经历一个改造、打造改造、打造过程。过程。创建迎评：尤其要创建迎评：尤其要精读细则精读细则，熟透，熟透“高新高新”条款条款 重点突破重点突破，提升，提升“打造打造”效能效能医院通过评审促进：医院通过评审促进：办医理念与管理模式办医理念与管理模式加速度转变！加速度转变！医疗服务能力和水平医疗服务能力和水平跨越式发展！跨越式发展！

12、级传染病院创建迎评 二、临床科室规范诊疗二、临床科室规范诊疗 评审评价要点评审评价要点级传染病院创建迎评 1.科室设置与专业能力科室设置与专业能力符合医疗机构基本标准及卫生行政许可批准符合医疗机构基本标准及卫生行政许可批准 一、二级诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术一、二级诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力符能力符合省级卫生行政部门评审标准，合省级卫生行政部门评审标准，至少保持在上周期至少保持在上周期评审时的层次。评审时的层次。规范疾病诊断及规范疾病诊断及ICD编码：编码：原类目、亚目（原类目、亚目（3、4位数码）位数码）9507个个现扩增码（现扩增码（6位数码）位数码）22542个个要求临床

13、：要求临床：选准主要诊断，尽量精准诊断选准主要诊断，尽量精准诊断 规范诊断病名，关注其他诊断规范诊断病名，关注其他诊断级传染病院创建迎评2.住院服务：住院服务：患者病情评估患者病情评估患者一般评估（医、护）患者一般评估（医、护）重点病情评估：包括但不限于：重点病情评估：包括但不限于：v APACHE-APACHE-评分评分v 各学科规定的特定器官功能障碍评分各学科规定的特定器官功能障碍评分v 手术、麻醉相关评估手术、麻醉相关评估v 急性创伤危重程度病情评估急性创伤危重程度病情评估v 特定单病种病情评估特定单病种病情评估医院应明文规定：医院应明文规定：患者病情评估的重点范围、评估人及资质患者病情

14、评估的重点范围、评估人及资质、评估标准与内容、时限要求、记录文件格式等。、评估标准与内容、时限要求、记录文件格式等。级传染病院创建迎评临床诊疗指南、疾病诊疗规范、护理常规、临床临床诊疗指南、疾病诊疗规范、护理常规、临床路径和药物临床应用指南等路径和药物临床应用指南等 应符合应符合标准化文本标准化文本要求要求 应具备权威性、严肃性应具备权威性、严肃性 A制订依据制订依据 B制订单位制订单位 C批准单位批准单位 D执行时间执行时间 E红头文件下发红头文件下发级传染病院创建迎评诊疗计划经高级医师批准诊疗计划经高级医师批准指南、常规、路径和诊疗计划得到指南、常规、路径和诊疗计划得到有效执行有效执行规范

15、使用和管理药物：规范使用和管理药物：特别关注抗菌药物、肠特别关注抗菌药物、肠外营养、激素类、血液制剂、肿瘤化疗药物外营养、激素类、血液制剂、肿瘤化疗药物临床路径：有临床路径工作组织体系，实施了临床路径：有临床路径工作组织体系，实施了临床路径诊疗行为。有协调机制、监管办法和满临床路径诊疗行为。有协调机制、监管办法和满意度测评。意度测评。级传染病院创建迎评二、三类技术报批二、三类技术报批 新技术、新项目立项、论证、审批等。新技术、新项目立项、论证、审批等。高风险病人诊疗管理（高风险名录、管理措施见高风险病人诊疗管理（高风险名录、管理措施见 实务实务P94）手术、麻醉、介入、腔镜诊疗的卫生技术人员手

16、术、麻醉、介入、腔镜诊疗的卫生技术人员授权管理授权管理 危急值确认、报告、接获与处理危急值确认、报告、接获与处理多学科诊疗多学科诊疗：肿瘤、疑难病症等肿瘤、疑难病症等级传染病院创建迎评 7个单病种过程质量个单病种过程质量：重度乙型病毒性肝炎（住院）重度乙型病毒性肝炎（住院）乙肝乙肝HBV孕妇母婴阻断孕妇母婴阻断 肺叶切除术肺叶切除术 腰椎结核病灶清除术腰椎结核病灶清除术 髋关节结核病灶清除术髋关节结核病灶清除术关注：诊疗措施的关注：诊疗措施的 顺序顺序 时限时限 问责要点问责要点 主动说明主动说明 内审评价用表参考内审评价用表参考实务实务253-272级传染病院创建迎评围术期预防感染：围术期预

17、防感染：12 项手术项手术 （见（见实务实务P196-199）A 手术预防性抗菌用药选择。手术预防性抗菌用药选择。B 预防性抗菌药物使用时间、剂量预防性抗菌药物使用时间、剂量C 未按要求未按要求用药应在病历中用药应在病历中说明理由。说明理由。D 手术野皮肤准备与手术切口愈合手术野皮肤准备与手术切口愈合选择适宜的手术野，如果不涉及手术区，选择适宜的手术野，如果不涉及手术区，毛发可毛发可 以以不去除不去除;如果要去除毛发，去除时间距手术时间如果要去除毛发，去除时间距手术时间越近越好越近越好 最好使用最好使用剪毛剪毛的去毛方式。的去毛方式。级传染病院创建迎评3.患者安全患者安全 就诊患者唯一标识（编

18、码）就诊患者唯一标识（编码）诊疗活动中，至少同时使用姓名、年龄两个以诊疗活动中，至少同时使用姓名、年龄两个以上项目核对患者身份上项目核对患者身份 使用使用“腕带腕带”。重点是重症监护病房、新生儿。重点是重症监护病房、新生儿科，手术室、急诊室等部门，以及意识不清、语科，手术室、急诊室等部门，以及意识不清、语言交流障碍患者等言交流障碍患者等级传染病院创建迎评住院患者跌倒、坠床风险评估，并根据病情、住院患者跌倒、坠床风险评估，并根据病情、用药变化再评估。医院环境防止跌倒措施用药变化再评估。医院环境防止跌倒措施适宜有适宜有效效。科室不良事件科室不良事件主动报告、分析、整改主动报告、分析、整改，同类事，

19、同类事件重复发生概率件重复发生概率患者在就医任何环节和场所发生病情突变或意患者在就医任何环节和场所发生病情突变或意外事件能得到及时、有效救治。外事件能得到及时、有效救治。级传染病院创建迎评4手术管理手术管理医院对手术科室下达质量与安全指标医院对手术科室下达质量与安全指标手术分级管理（手术、医师、审定三分级）手术分级管理（手术、医师、审定三分级）手术、麻醉风险评估，手术、麻醉风险评估，对涉及有双侧、多重结构、多平面部位的手术有对涉及有双侧、多重结构、多平面部位的手术有统一标记（油性笔），实施者与患者共同核定。统一标记（油性笔），实施者与患者共同核定。手术三核查：麻前、术前、离室前核查手术三核查：

20、麻前、术前、离室前核查级传染病院创建迎评麻醉麻醉（特别关注麻醉苏醒室）（特别关注麻醉苏醒室）配备、管理。配备、管理。医院与麻醉科及相关科室定期评价麻醉质量医院与麻醉科及相关科室定期评价麻醉质量关注新增项目：关注新增项目：麻醉中发生未预期的意识障碍麻醉中发生未预期的意识障碍 麻醉中出现氧饱和度重度降低麻醉中出现氧饱和度重度降低 全身麻醉结束时使用催醒药物全身麻醉结束时使用催醒药物 麻醉中因误咽误吸引发呼吸道梗阻麻醉中因误咽误吸引发呼吸道梗阻级传染病院创建迎评5.重症救治重症救治 重症医学科床位数，医、护配备、房屋面积、重症医学科床位数，医、护配备、房屋面积、设备（及管理）。设备（及管理）。重症监

21、护患者入住、出科符合指征（见重症监护患者入住、出科符合指征（见实实 务务91）实行实行“危重程度评分危重程度评分”。管道滑脱登记管道滑脱登记级传染病院创建迎评呼吸机相关性肺炎、导管所致血行性感染、留置呼吸机相关性肺炎、导管所致血行性感染、留置导尿管所致泌尿系感染导尿管所致泌尿系感染发生、报告，预防与监控发生、报告，预防与监控 指标、措施，并执行到位指标、措施，并执行到位重症监护病房医院感染重症监护病房医院感染目标性监测目标性监测结果及处理。结果及处理。手（医、护、陪）、空气、物表手（医、护、陪）、空气、物表多重耐药菌感染控制多重耐药菌感染控制 医护知晓前五位的医院感染耐药病原微生物名称医护知晓

22、前五位的医院感染耐药病原微生物名称及控制措施及控制措施级传染病院创建迎评6.门诊服务：门诊服务：预约诊疗预约诊疗 布局、诊室设置、服务条件（候诊、挂号、收布局、诊室设置、服务条件（候诊、挂号、收费、取药、开水）。费、取药、开水）。传染病、危急症分诊传染病、危急症分诊。病人流量实时监测措施，医疗资源调配方案病人流量实时监测措施，医疗资源调配方案 门诊与辅助科室间的协调机制门诊与辅助科室间的协调机制级传染病院创建迎评 首诊负责制首诊负责制 发现、处理危急病人的机制发现、处理危急病人的机制（门诊前、侯诊中（门诊前、侯诊中、检查过程、转科入院办手续中）、检查过程、转科入院办手续中）开展多学科综合门诊开

23、展多学科综合门诊 信息系统故障应对办法信息系统故障应对办法级传染病院创建迎评7.急诊服务急诊服务 急诊标识、急诊设置与布局符合指南要求急诊标识、急诊设置与布局符合指南要求 急诊科主任、护士长、医师、护士符合资急诊科主任、护士长、医师、护士符合资质、经规范化培训合格质、经规范化培训合格 仪器设备：仪器设备：9件件+2件（床旁机）加一般器械件（床旁机）加一般器械+15类药品类药品 医师诊疗能力、医师护士急救操作技术考医师诊疗能力、医师护士急救操作技术考核合格。核合格。级传染病院创建迎评急诊患者病情分级急诊患者病情分级（频危、危重、急症、（频危、危重、急症、非危急）、分诊，有记录，区分缓急处理非危急

24、）、分诊，有记录，区分缓急处理应急救援服务应急救援服务 医院设有应急指挥系统，有突发传染病应急救治预案，并落实责任；设置独立的急诊筛查机构；发热、肠道、结核等门诊有独立的预检分诊区域，有急危重症患者优先处置的制度与程序。级传染病院创建迎评危急重症落实首诊负责制危急重症落实首诊负责制对急性创伤、农药中毒、急诊分娩、急性心对急性创伤、农药中毒、急诊分娩、急性心肌梗死、急性脑卒中、急性颅脑损伤、高危肌梗死、急性脑卒中、急性颅脑损伤、高危孕产妇、高危新生儿等重点病种应有专病的孕产妇、高危新生儿等重点病种应有专病的急诊服务规程。急诊服务规程。确保患者获得连贯、及时、有效的救治。不确保患者获得连贯、及时、

25、有效的救治。不允许出现允许出现“院内耽搁院内耽搁”，不允许无陪护、无，不允许无陪护、无床车，任凭患者自己寻医求救。床车，任凭患者自己寻医求救。级传染病院创建迎评 院、科两级定期对符合住院指征的院、科两级定期对符合住院指征的外伤性脑血肿外伤性脑血肿 外伤性胸、腹腔内出血外伤性胸、腹腔内出血 开放性骨关节损伤开放性骨关节损伤 急性心肌梗死急性心肌梗死 急性脑梗死急性脑梗死 脑出血等（至少脑出血等（至少7个）个）在在“绿色通道绿色通道”停留时间进行分析评价，停留时间进行分析评价，并持续改进。并持续改进。级传染病院创建迎评8.护理服务护理服务v优质护理规划、目标及方案的实施。优质护理规划、目标及方案的

26、实施。v“以病人为中心以病人为中心”的整体护理工作模式及心理的整体护理工作模式及心理护理实施。护理实施。v跌倒、坠床、压疮发生、报告、处理及效果跌倒、坠床、压疮发生、报告、处理及效果v危重患者护理常规及技术规范，工作流程及应危重患者护理常规及技术规范，工作流程及应急预案。急预案。v护理人员具备的技术能力，尤其是危重患者护护理人员具备的技术能力，尤其是危重患者护理抢救技能、生命支持设备操作、紧急处置能理抢救技能、生命支持设备操作、紧急处置能力等。力等。级传染病院创建迎评 三、职能管理和医技支撑的三、职能管理和医技支撑的 临床一线评价临床一线评价 级传染病院创建迎评1.药物管理药物管理:医院医院“

27、药品处方集药品处方集”和和“基本用药供应目录基本用药供应目录”的的 使用使用 被抽查门急诊处方、出院病历的处方点评情况。被抽查门急诊处方、出院病历的处方点评情况。抗菌药物临床应用和抗菌药物分级的知晓与执行抗菌药物临床应用和抗菌药物分级的知晓与执行 临床药师配备、参与用药相关临床工作临床药师配备、参与用药相关临床工作 药物不良反应、用药错误按规定报告、处理药物不良反应、用药错误按规定报告、处理级传染病院创建迎评医院医院“麻、精、毒麻、精、毒”药、高渗透压药、化疗药、易药、高渗透压药、化疗药、易混淆药管理在临床科室的落实。混淆药管理在临床科室的落实。病房备用药品的有效管理。病房备用药品的有效管理。

28、v实行专人、专账实行专人、专账v严管数量、效期（严管数量、效期（“麻、精、毒麻、精、毒”批号管理）批号管理）v落实领用、补充、报损、退换、结算的规范流程落实领用、补充、报损、退换、结算的规范流程v科室执行用药医嘱的护士经药剂专业培训科室执行用药医嘱的护士经药剂专业培训v特殊药品保管、调剂符合规范特殊药品保管、调剂符合规范级传染病院创建迎评2.医技管理医技管理 检验、病理检验、病理标本采集、传输、交接、检验回报规标本采集、传输、交接、检验回报规范，所有床旁检测、检查项目的质控范，所有床旁检测、检查项目的质控 医学影像医学影像诊断报告及时、规范，经审核。诊断报告及时、规范，经审核。疑难病例分析报告

29、、集体读片，重点病例随访与疑难病例分析报告、集体读片，重点病例随访与 反馈。反馈。临床实验、病理、医学影像、电生理检查与临床实验、病理、医学影像、电生理检查与内窥内窥镜镜(血药浓度监测等）血药浓度监测等）“危急值危急值”项目检测项目检测质控质控与与准确报告（准确报告（实务实务76）级传染病院创建迎评3.临床输血临床输血v临床用血计划，用血申请分级，科室和医师用血临床用血计划，用血申请分级，科室和医师用血评价及公示。评价及公示。v采集血标本的流程，领血与输血核对和检查，明采集血标本的流程，领血与输血核对和检查，明确从发血到输血结束最长时限确从发血到输血结束最长时限v输血过程监护，识别潜在的输血反

30、应。及时发现输血过程监护，识别潜在的输血反应。及时发现正确处理正确处理级传染病院创建迎评4.院感控制院感控制手卫生规范及手卫生设备（包括危陪人员的手卫生规范及手卫生设备（包括危陪人员的 手）手）千患者住院日医院感染发病率（住院患者、千患者住院日医院感染发病率（住院患者、医务人员）医务人员）目标性监测：重症监护病房、新生儿病房、手目标性监测：重症监护病房、新生儿病房、手 术部位感染监测、对下呼吸道、手术部位、术部位感染监测、对下呼吸道、手术部位、导尿管相关尿路、血管导管相关血流、皮导尿管相关尿路、血管导管相关血流、皮 肤软组肤软组 等部位感染规范实施预防控制措施。等部位感染规范实施预防控制措施。

31、级传染病院创建迎评每千住院日某抗菌药物的每千住院日某抗菌药物的DDD频数频数预防使用抗菌药物构成比预防使用抗菌药物构成比门诊处方抗菌药物使用率门诊处方抗菌药物使用率多重耐药菌医院感染控制规范多重耐药菌医院感染控制规范 多重耐药菌感染例数（多重耐药菌感染例数（ICU、呼吸科、新生儿室）、呼吸科、新生儿室）、报告、监测）报告、监测）多部门协调控制多重耐药菌医院感染措施多部门协调控制多重耐药菌医院感染措施 级传染病院创建迎评5.设备管理设备管理 医学设备临床使用的安全控制与风险管理。医学设备临床使用的安全控制与风险管理。关注应急管理，装备故障时的紧急替代关注应急管理，装备故障时的紧急替代 保障设备质

32、量，计（剂）量准确、防护安全、性能保障设备质量，计（剂）量准确、防护安全、性能 指标合格。指标合格。计量设备有计量检测合格标志计量设备有计量检测合格标志 用于急救、生命支持设备始终保持在待用状态用于急救、生命支持设备始终保持在待用状态 包括但不限于：吸氧设备、负压吸引设备、呼吸包括但不限于：吸氧设备、负压吸引设备、呼吸 机、麻醉机、除颤器、电动洗胃机、主动脉反博机、麻醉机、除颤器、电动洗胃机、主动脉反博 泵、体外循环机等泵、体外循环机等级传染病院创建迎评 6.6.突发事件应对突发事件应对 社会公共事件紧急救援社会公共事件紧急救援 公共卫生事件及时处理公共卫生事件及时处理 医院突发事件积极应对医

33、院突发事件积极应对 开展脆弱性分析，经风险委员会确定应急预案开展脆弱性分析，经风险委员会确定应急预案 对照医院制度，制订应对方案或处置流程对照医院制度，制订应对方案或处置流程 患者意外情况：患者意外情况：患者病情突变或患者猝死患者病情突变或患者猝死 患者有自杀倾向或自杀患者有自杀倾向或自杀 患者坠床、摔倒患者坠床、摔倒 患者外出或不归患者外出或不归 患者输血或输液反应患者输血或输液反应 患者发生静脉空气栓塞患者发生静脉空气栓塞 输液中出现肺水肿输液中出现肺水肿 患者发生化疗药外渗患者发生化疗药外渗 患者发生误吸患者发生误吸 患者发生躁动患者发生躁动 患者发生精神症状患者发生精神症状 住院患者消

34、化道大出血住院患者消化道大出血 病房发现传染病患者病房发现传染病患者 等等 级传染病院创建迎评病房意外事件：病房意外事件：突然停水、泛水突然停水、泛水 突然停电突然停电 失窃失窃 遭遇暴徒遭遇暴徒 火灾火灾 地震地震 化学药剂泄漏化学药剂泄漏 有毒气体泄漏有毒气体泄漏 等等 医院、部门、科室职责不同，预案上下衔接；医院、部门、科室职责不同，预案上下衔接；科室、班组、个人要求有异，处事各有流程；科室、班组、个人要求有异，处事各有流程；节假日及夜间有应急资源保证（人员、物资、节假日及夜间有应急资源保证（人员、物资、通讯工具等。通讯工具等。编制编制应急预案手册应急预案手册，方便员工遵照执行，方便员工

35、遵照执行组织组织应急模拟演练应急模拟演练，持续改进流程，持续改进流程级传染病院创建迎评7.后勤与保安后勤与保安建筑布局符合患者就诊流程和院感管理需要建筑布局符合患者就诊流程和院感管理需要水、电、气、物资供应保障水、电、气、物资供应保障医疗废物和污水处理医疗废物和污水处理消防安全管理消防安全管理医院环境整洁、宁静、无烟，面积能满足诊疗医院环境整洁、宁静、无烟，面积能满足诊疗卫生洗浴设施清洁、防滑，配备应急呼叫卫生洗浴设施清洁、防滑，配备应急呼叫。有适宜危重患者使用的可移动病床。有适宜危重患者使用的可移动病床。有保护患者隐私的设施和管理措施。有保护患者隐私的设施和管理措施。级传染病院创建迎评医院危

36、险品管理：医院危险品管理：包括：包括：v放射性物品；放射性物品；v化学性物品、易爆炸性物品；化学性物品、易爆炸性物品；v压缩气体、液化气体和溶解气体；压缩气体、液化气体和溶解气体；v易燃液体；易燃固体；易燃液体；易燃固体；v自燃物品；自燃物品；v遇湿易燃物品；遇湿易燃物品；v氧化剂和有机过氧化物；氧化剂和有机过氧化物；v毒害物品；毒害物品；v腐蚀物品等。腐蚀物品等。级传染病院创建迎评v危险品安全管理规定：危险品安全管理规定：1.库房值守、安全巡查、定期盘库，并做好相应记录。2.全院危险品实行专人、专柜、专账、“双人双锁”集中存放管理。统一安装视频监控。实验室不得存放。3.各使用单位领取使用前，

37、须填写使用申请表，严格限定数量，并需两人领取。4.各相关科室、实验室要有副主任以上人员负责、要设安全员专人管理危险品。5.发现危险品丢失、被盗时，应立即采取有效措施，并及时向上级有关部门报告。级传染病院创建迎评 四、周密安排，全院全员紧张有序四、周密安排，全院全员紧张有序 协调创建迎评协调创建迎评级传染病院创建迎评评审不是搞运动评审不是搞运动创建，不能靠打突击创建，不能靠打突击改进，有起点，没终点，须与日俱进改进，有起点，没终点，须与日俱进每一项整改都得每一项整改都得“成效巩固成效巩固”，并，并“持续改进持续改进”级传染病院创建迎评1.1.修订医院制度、职责等管理规范修订医院制度、职责等管理规

38、范 依据：依据：A A.2010.2010年卫生部颁发的年卫生部颁发的全国医院工作全国医院工作制度与人员岗位职责制度与人员岗位职责 B B.2008.2008年以后卫生部和省卫生厅下发的年以后卫生部和省卫生厅下发的规范性文件规范性文件 C.C.评审标准及细则的内容评审标准及细则的内容 将评审细则与管理规范的条款分解到职能科室和业务科室将评审细则与管理规范的条款分解到职能科室和业务科室；重复、交叉条款指定牵头科室；重复、交叉条款指定牵头科室；并明确执行责任人；明确考核时限和奖罚措施；并明确执行责任人；明确考核时限和奖罚措施；级传染病院创建迎评v以评审细则及修订后的管理规范为评审整改工作的依据。v

39、建议：先按“C”标准逐条改造、打造，在“C”标准满足基础上，PDCA，持续改 进，部分提升到“B”标准、“A”标准级传染病院创建迎评2.用用“标准标准”统一全院统一全院“信、知、行信、知、行”通读、精读、反复读通读、精读、反复读细则细则，评审细则评审细则 不仅适用于这次评审，也是今后医院管理指不仅适用于这次评审，也是今后医院管理指 南。职能管理者南。职能管理者受用长久受用长久。v 各部门、各科室至少应有一人各部门、各科室至少应有一人“精通精通”细则细则v“真知才有灼见真知才有灼见”“以其昏昏使人昭昭以其昏昏使人昭昭”，是行不通的，是行不通的级传染病院创建迎评“知信行知信行”三者三者：“知知”才

40、可能才可能“信信”，“知知”而又而又“信信”才可能才可能“行行”，“行行”又強化又強化“知知”。改变个人行为不易，改变改变个人行为不易，改变组织、群体行为更难。组织、群体行为更难。医院诊疗服务属于组织、群体行为，医院诊疗服务属于组织、群体行为，这就预示着迎评创建需要艰辛的努力。这就预示着迎评创建需要艰辛的努力。级传染病院创建迎评 3.完善临床过程质量的实现形式完善临床过程质量的实现形式（每项工作必须（每项工作必须做到）：做到）：A建立标准作业程序（建立标准作业程序（SOP文件文件）制定工作计划及月程表、周程表制定工作计划及月程表、周程表 B培训培训SOP文件（文件（足够培训足够培训）C贯彻、执

41、行贯彻、执行SOP文件（文件（同步、原始记录同步、原始记录）D检查、督促、考核（检查、督促、考核（自管与监管自管与监管）E持续改进、完善提高（持续改进、完善提高（同比与环比）同比与环比）级传染病院创建迎评4.学会使用现代管理方法和工具学会使用现代管理方法和工具v医院至少开展灾害脆弱性分析。医院至少开展灾害脆弱性分析。v职能科室至少开展根因分析、失效模型与影响因职能科室至少开展根因分析、失效模型与影响因素分析。素分析。v业务科室至少开展根因分析、品管圈活动。业务科室至少开展根因分析、品管圈活动。v医院提供若干医院提供若干PDCA持续改进案例分享。持续改进案例分享。v医院领导及各级管理人员每年至少

42、接受管理培训医院领导及各级管理人员每年至少接受管理培训12小时，至少能运用一种现代管理方法。小时，至少能运用一种现代管理方法。级传染病院创建迎评5.5.完善医疗文书和管理台账完善医疗文书和管理台账应将评审细则作为常规工作标准，实施常态管理应将评审细则作为常规工作标准，实施常态管理日常病历核查：一查病历规范日常病历核查：一查病历规范 二查病历内涵二查病历内涵 三查评审实证（见三查评审实证（见实务实务296-305）坚持做好：各项工作记录（坚持做好：各项工作记录（18种）种）切实做到：处事有依据，做事有证据切实做到：处事有依据，做事有证据级传染病院创建迎评医院评审科室文档目录（建议）医院评审科室文

43、档目录（建议）v 医师交接班记录本医师交接班记录本 v 新技术、新项目记录本新技术、新项目记录本v 临床路径管理记录本临床路径管理记录本 v 抗菌药物管理记录本抗菌药物管理记录本v“毒麻精毒麻精”药管理记录本药管理记录本 v 疑难危重病例讨论记录本疑难危重病例讨论记录本v 危急值接收处理记录本危急值接收处理记录本 v 多学科综合诊疗记录本多学科综合诊疗记录本v 医院感染管理记录本医院感染管理记录本 患者健康教育记录本患者健康教育记录本出院病人随访记录本出院病人随访记录本 死亡病例讨论记录本死亡病例讨论记录本 质量与安全管理记录本质量与安全管理记录本 医疗不良事件记录本医疗不良事件记录本医疗纠纷

44、（预警）登记本医疗纠纷（预警）登记本 医师资格准入考试记录本医师资格准入考试记录本业务学习与培训记录本业务学习与培训记录本 科务会议记录本科务会议记录本级传染病院创建迎评6.打造院科质量控制持续改进新常态打造院科质量控制持续改进新常态医院质量管理委员会组织体系:包括但不限于：v 医院质量与安全管理委员会（风险防控委员会）v 医疗质量与安全管理委员会（医疗技术审核管委会）v 伦理委员会v 药事管理与药物治疗学委员会v 医院感染管理委员会v 病案管理委员会v 输血管理委员会、v 护理质量管理委员会等。v 各组织活动实行例会制与随即开（突发事件）结合级传染病院创建迎评科室质量安全分析会科室质量安全分

45、析会每月至少一次，内容包括但不限于：每月至少一次，内容包括但不限于：病人数或病床周转率病人数或病床周转率平均住院天数平均住院天数医疗质量指标（死亡数、低风险病人死亡数、非计划再手医疗质量指标（死亡数、低风险病人死亡数、非计划再手术、非预期再入院数、住院超过术、非预期再入院数、住院超过3030天数病例）重点关注天数病例）重点关注7 7个单病种、个单病种、1818种重点疾病、种重点疾病、3232种手术质量（特别是本种手术质量（特别是本科前科前5 5病种）病种）医疗安全指标（跌倒、坠床、压疮、脱管、压疮、用药错医疗安全指标（跌倒、坠床、压疮、脱管、压疮、用药错误、输血错误、其他）误、输血错误、其他）

46、院内感染：特别是多重耐药菌感染院内感染：特别是多重耐药菌感染合理用药：尤其是化疗药物、激素、肠外营养、处方点评合理用药：尤其是化疗药物、激素、肠外营养、处方点评及抗菌素使用分析及抗菌素使用分析级传染病院创建迎评 合理输血合理输血 病历质量病历质量 医患纠纷医患纠纷 平均住院费用（药品费用）平均住院费用（药品费用）数字材料注意与医院下达指标比较（同比与环比）。数字材料注意与医院下达指标比较（同比与环比）。医院没定的指标与国家标准、同类医院比较。医院没定的指标与国家标准、同类医院比较。通过分析情况，找出差距，研讨措施，改进工作，不通过分析情况，找出差距，研讨措施，改进工作，不断提高质量、效率和效益。断提高质量、效率和效益。逐步让员工由评审强制行为变成执业习惯行为逐步让员工由评审强制行为变成执业习惯行为 尽快使医院质量与安全跃上新台阶并持续改进尽快使医院质量与安全跃上新台阶并持续改进级传染病院创建迎评 期待医院：期待医院：扎实工作扎实工作 整改创建整改创建 优异成绩优异成绩 迎接评审迎接评审 谢谢 谢谢 各各 位位 ！