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1、新生儿呼吸窘迫综合征新生儿呼吸窘迫综合征 (Neonatal Respiratory Distress Syndrome,NRDS)温州医科大学附属第二医院、育英儿童医院 新生儿科 朱敏丽定义定义病因和发病机制病因和发病机制临床表现临床表现实验室检查和胸片实验室检查和胸片鉴别诊断鉴别诊断治疗治疗预防预防胎龄愈小，发病率愈高胎龄愈小，发病率愈高NRDS发病与胎龄关系发病与胎龄关系胎龄(wks)发病率(%)28307031324055333510153615定义定义病因和发病机制病因和发病机制临床表现临床表现实验室检查和胸片实验室检查和胸片鉴别诊断鉴别诊断治疗治疗预防预防PS缺乏是NRDS的根本原
2、因PS产生PS成分PS作用NRDS的 病因和发病机制病因和发病机制uPSPS的产生的产生 由由肺泡肺泡型型上皮细胞上皮细胞合成、释放合成、释放 孕孕18182020周开始产生，缓慢增加，周开始产生，缓慢增加，35353636周周迅速增加迅速增加,达肺成熟水平达肺成熟水平PS成分成分成分产生作用脂类85%90%磷脂酰胆碱(lecithin,PC)二棕榈酰卵磷脂(DPPC)磷脂酰甘油(PG)磷脂酰丝氨酸(PSe)磷脂酰肌醇(P)磷脂酰乙醇胺(P)鞘磷脂(S)PC于孕1820周开始产生，缓慢增加，3536周迅速增加S含量较恒定，只在2830周出现小高峰起表面活性作用L/S为判断肺成熟度指标蛋白质5%
3、10%表面活性物质蛋白A(SP-A)SP-BSP-CSP-D利于PS分布增加其表面活性作用糖5%uPSPS作用作用PS作用作用PS正常正常吸气末：吸气末：呼气末：呼气末：uPS缺乏缺乏吸气末：吸气末：呼气末：呼气末：PS密度密度T 肺泡缩小肺泡缩小 转为转为呼气呼气维持功能残维持功能残气量气量（FRC）PS密度密度TPS（-）T扩张不充扩张不充分分PS（-）T肺泡萎陷肺泡萎陷呼气呼气肺泡半径肺泡半径肺泡塌陷肺泡塌陷肺不张肺不张 气体交换面积气体交换面积表面张力表面张力 缺氧、酸中毒缺氧、酸中毒肺血管痉挛肺血管痉挛右心压力右心压力血液分流血液分流紫绀紫绀毛细血管和肺泡渗透性毛细血管和肺泡渗透性血
4、浆外漏血浆外漏纤维蛋白沉积在肺表面纤维蛋白沉积在肺表面肺透明膜肺透明膜呼吸困难呼吸困难表面活性物质缺乏表面活性物质缺乏动脉导管和卵圆孔动脉导管和卵圆孔 RDS易感因素易感因素因素机理早产PS不足或缺乏窒息低氧和代酸低体温低灌注和代酸前置胎盘胎盘早剥母亲低血压胎儿血容量减少糖尿病母亲婴儿(IDM)高浓度血胰岛素拮抗肾上腺皮质激素剖宫产肾上腺皮质激素分泌减少定义定义病因和发病机制病因和发病机制临床表现临床表现实验室检查和胸片实验室检查和胸片鉴别诊断鉴别诊断治疗治疗预防预防u进行性加重的进行性加重的呼吸窘迫呼吸窘迫(生后生后6h内内)鼻扇和三凹征 呼吸快(RR60/min)呼气呻吟 发绀u胸廓扁平，
5、胸廓扁平，呼吸音弱呼吸音弱u恢复期易出现恢复期易出现PDAPDAu3 3天后病情将明显好转天后病情将明显好转u生后生后12h12h出现呼吸窘迫，不考虑此病。出现呼吸窘迫，不考虑此病。u足月儿足月儿RDSRDS增多增多选择性剖宫产增加。起病稍迟，选择性剖宫产增加。起病稍迟，症状可能更重，易并发症状可能更重，易并发PPHNPPHN，PSPS效果差。效果差。u少数患儿少数患儿SP-ASP-A或或SP-BSP-B基因变异或缺陷，基因变异或缺陷，PSPS不能发不能发挥作用挥作用u恢复期肺顺应性改善，肺动脉压力下降恢复期肺顺应性改善，肺动脉压力下降u导管水平的左向右分流导管水平的左向右分流u喂养困难，呼吸
6、暂停，酸中毒喂养困难，呼吸暂停，酸中毒u心率增快或减慢，心前区搏动增强心率增快或减慢，心前区搏动增强,水冲脉水冲脉u胸骨左缘第二肋间收缩期或连续性杂音胸骨左缘第二肋间收缩期或连续性杂音u严重者可出现左心衰竭严重者可出现左心衰竭定义定义病因和发病机制病因和发病机制临床表现临床表现实验室检查和胸片实验室检查和胸片鉴别诊断鉴别诊断治疗治疗预防预防实验方法结果判定泡沫试验患儿胃液1ml加95%酒精1ml，振荡15秒，静置15分钟沿管壁有多层泡沫表明PS多可除外RDS无泡沫表明PS少可考虑为RDS两者之间为可疑卵磷脂/鞘磷脂（L/S）值羊水或患儿气管吸引物中L/SL/S2提示“肺成熟”L/S 1.52“
7、可疑”L/S 1.5“肺未成熟”血气分析PaO2降低、PaCO2增高及酸中毒胸片胸片X线改变特点疾病时期或程度毛玻璃样改变两肺呈普遍性透过度降低，可见弥漫性均匀一致的细颗粒（肺泡不张）网状影RDS初期或轻型病例支气管充气征在普遍性肺泡不张（白色）的背景下，呈树枝状充气的支气管（黑色）清晰显示RDS中、晚期或较重病例多见白肺整个肺野呈白色，肺肝界及肺心界均消失严重RDSair bronchogram定义定义病因和发病机制病因和发病机制临床表现临床表现实验室检查和胸片实验室检查和胸片鉴别诊断鉴别诊断治疗治疗预防预防湿湿 肺（肺（wet lung）1.足月剖宫产足月剖宫产2.自限性，通常在生后自限性
8、，通常在生后48小时内好转。小时内好转。3.斑点状云雾影，斑点状云雾影，可见可见叶间积液叶间积液 B B组链球菌肺炎组链球菌肺炎肺部表现与肺部表现与RDS不易区分不易区分1.1.有感染高危因素有感染高危因素2.2.机械通气时所需机械通气时所需 参数较低参数较低3.3.病程与病程与RDS不同不同4.4.抗生素治疗有效抗生素治疗有效胎粪吸入综合征胎粪吸入综合征胎粪吸入综合征胎粪吸入综合征膈膈 疝疝u阵发性呼吸急促及发绀阵发性呼吸急促及发绀u腹部凹陷，患侧胸部呼吸音减弱甚至消失腹部凹陷，患侧胸部呼吸音减弱甚至消失,可闻及可闻及肠鸣音肠鸣音uX X线胸片可见患侧胸部有充气的肠曲或胃泡影及肺线胸片可见患
9、侧胸部有充气的肠曲或胃泡影及肺不张，纵隔向对侧移位不张，纵隔向对侧移位定义定义病因和病理机制病因和病理机制临床表现临床表现实验室检查和胸片实验室检查和胸片鉴别诊断鉴别诊断治疗治疗预防预防保温保温 置于自控式暖箱内或辐射式抢救台上，置于自控式暖箱内或辐射式抢救台上，保持皮肤温度保持皮肤温度36.5；监测监测体温、呼吸、心率、血压和血气体温、呼吸、心率、血压和血气保证液体和营养供应保证液体和营养供应 一般治疗一般治疗纠正酸中毒纠正酸中毒保持气道通畅，必要时进行正压通气，纠正呼吸性酸中保持气道通畅，必要时进行正压通气，纠正呼吸性酸中毒毒保证通气的条件下，剩余碱（保证通气的条件下，剩余碱（BE）负值）
10、负值6时，需用碱时，需用碱性药，性药，计算公式：计算公式：5%碳酸氢钠碳酸氢钠ml数数=-BE体重体重0.5BE负值负值6时，去除病因（改善循环、纠正低氧血症或时，去除病因（改善循环、纠正低氧血症或贫血等）贫血等）合理应用抗生素合理应用抗生素根据肺内继发感染的病原菌（细菌培养和药敏）应用相根据肺内继发感染的病原菌（细菌培养和药敏）应用相应抗生素治疗应抗生素治疗方式方式鼻导管鼻导管面罩面罩头罩吸氧头罩吸氧监测监测FiO2、PaO2：防止氧中毒（防止氧中毒（BPD、ROP）目标目标维持维持PaO25070mmHg和和TcSO290%95%氧氧 疗疗持续气道正压（持续气道正压（CPAP）作用作用呼气
11、末增加气体存留，呼气末增加气体存留，FRC增加，防止呼气时增加，防止呼气时肺泡萎陷，提高氧合及减少肺内分流肺泡萎陷，提高氧合及减少肺内分流指征（有自主呼吸患儿，当指征（有自主呼吸患儿，当PaCO260mmHg时）时）FiO20.4时，时，PaO250mmHg或或TcSO290%（有紫绀型先心病除外）（有紫绀型先心病除外）持续气道正压（持续气道正压（CPAP）u方法方法 可经鼻塞、面罩或气管插管可经鼻塞、面罩或气管插管u初调参数初调参数 鼻塞鼻塞 CPAP 5cmH2O，FiO2 0.4u参数调节幅度参数调节幅度 CPAP 12cmH2O/次次，最高可达，最高可达8cmH2O FiO2 0.05
12、/次次，最高可达，最高可达0.8持续气道正压（持续气道正压（CPAP）u维持血气维持血气 PaO2 5080mmHg 或或TcSO2 90%97%PaCO260mmHgu撤离指征撤离指征 FiO20.4及及CPAP 3cmH2O时，时，PaO2 60mmHg或或TcSO2 92%CPAP多适用于轻、中度多适用于轻、中度RDS患儿，若其患儿，若其TcSO2或或PaO2已符合上呼吸机指征者，尽早给予机械通气治疗已符合上呼吸机指征者，尽早给予机械通气治疗常频机械通气常频机械通气（conventional mechanical conventional mechanical ventilationve
13、ntilationu指征指征 FiO2=0.6时，时，PaO250mmHg或或TcSO285%（紫绀型先心病除外）（紫绀型先心病除外）PaCO26070mmHg伴伴pH值值7.25 严重或常规治疗无效的呼吸暂停严重或常规治疗无效的呼吸暂停u初始参数初始参数 PIP 2030cmH2O，PEEP 46cmH2O，RR 2060bpm,Ti 0.30.5s,FR 812L/min氧疗氧疗常频机械通气常频机械通气u并发症并发症 肺气漏肺气漏 慢性肺部疾病慢性肺部疾病（BPD）早产儿视网膜病（早产儿视网膜病（ROP）呼吸机相关性肺炎呼吸机相关性肺炎作用作用改善肺顺应性，降低呼吸机参数改善肺顺应性，降低
14、呼吸机参数用法用法一旦确诊尽早应用（生后一旦确诊尽早应用（生后24小时内）小时内）常用常用PSSurvanta(牛肺牛肺)Exosurf(人工合成人工合成)Curosurf(猪肺猪肺)PSPS（pulmonary surfactantpulmonary surfactant）替代疗法）替代疗法表面活性物质的应用表面活性物质的应用 预防应用：生后即用 治疗应用：最好在生后2小时内，6-12小时可 再用1次，效果更佳 经气管插管取仰卧位一次性注入气道内 注入后用复苏囊加压通气12分钟 12分钟后症状改善5秒10秒50秒15秒20秒25秒30秒40秒8 minPS治疗前 PS治疗后PS治疗前后的胸片比较治疗前后的胸片比较关闭动脉导管关闭动脉导管定义定义病因和病理机制病因和病理机制临床表现临床表现实验室检查和胸片实验室检查和胸片鉴别诊断鉴别诊断治疗治疗预防预防 对孕2434周需提前分娩或有早产迹象的胎儿，出生48小时前给孕母肌注地塞米松或倍他米松。预防性使用固尔苏每7个孩子比抢救使用多救活1个1 in 7(BAPM UK)
儿科教学课件：新生儿呼吸窘迫综合征
