伤口愈合新观念王威

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1、伤口愈合新观念首都医科大学宣武医院外科门诊王威 伤口的定义 伤口就是物理、机械和热力等外界因素造成的人体活性组织的缺损,有时医疗意外或生理异常也可导致上述现象伤口愈合的过程v 炎性期v 增生期v 成熟期伤口护理观念的演变 18世纪以前-个人经验,使用天然物质 18世纪末-巴斯德细菌研究发现干燥伤口愈合 1962年-George Winter开始研究湿性伤口愈合 1963年-Himan等3人证实了湿性伤口愈合的科学性，并用于人体 1973年湿性伤口愈合理念广泛用于临床伤口干性愈合 干性愈合理论： 传统观点认为伤口愈合需干燥环境，有大气氧可促进愈合 优点: 降低伤口的感染率 缺点:愈合环境差，细胞

2、活行物质丢失,结痂不利于上皮细胞移行，更换敷料时损伤创面疼痛,愈合速度慢，不能隔绝细菌的侵入，也无法保持伤口的温度与湿度伤口干性愈合 “伤口透气”_陈旧的伤口愈合观念 其认为伤口愈合需要氧气的作用，但事实上人类对氧气的利用需血红蛋白的氧和作用，而大气氧是不能直接被伤口所利用伤口湿性愈合 湿性愈合理论： 1962年伦敦大学的Winter博士首先在动物（猪）的体组织证实，湿性环境的伤口愈合速度比干性愈合快一倍 1963年Hinman在人体得到同样的结果伤口湿性愈合 1962年Winter在Nature杂志上发表具有突破性的研究成果，他发现皮肤表面的水疱如果不予刺破而保持完整时，将避免结痂的形成，并

3、促进上皮表层细胞的移动，从而利于伤口的愈合 水胶体敷料正如水疱的完整表面，其能吸收伤口渗出液而形成柔软且潮湿的凝胶，故能加速伤口的愈合伤口湿性愈合 1981年，美国加州大学旧金山分校外科系的Knighton,Silver,Hunt等3人首次发现伤口的含氧量与血管增生的关系，在无大气氧存在下的血管增生速度为大气氧存在时的6倍，新血管的增生随伤口大气氧含量的降低而增加伤口湿性愈合 原理（1） 调节创面氧张力，促进毛细血管的形成： 上皮细胞和胶元纤维的生成与创面的氧张力密切相关，已证实低氧张力有利于上皮细胞与胶元的生成，从而有利于创面的愈合伤口湿性愈合 原理（2） 有利于坏死组织与纤维蛋白的溶解：

4、伤口愈合时，必须清除坏死组织及其中沉淀的纤维蛋白。而湿性愈合时，保留在创面的渗出物中含有组织蛋白溶解酶，可促进这些组织的溶解与吸收伤口湿性愈合 原理（3） 促进多种生长因子的释放： 如血小板衍生生长因子、转化生长因子、表皮生长因子、成纤维细胞生长因子以及白介素-1（IL-1）等，上述生长因子在创面的愈合过程中起非常重要的作用伤口湿性愈合 原理（4） 保持创面恒温，利于组织生长；无结痂形成，避免新生肉芽组织的再次机械性损伤 原理（5） 保护创面的神经末梢，减轻疼痛伤口湿性愈合的优点 防止痂皮的形成 为创面愈合提供最好的环境-适当的温度与湿度 清创期：利于组织水合，并加速坏死组织的分解与吸收 肉芽

5、组织形成期：促进各种生长因子的释放，刺激毛细血管的生成 上皮化期：表皮细胞在湿性环境里移行的速度更快伤口湿性愈合的优点 降低感染机会 提供微酸的环境，利于白细胞繁殖及发挥功能 密闭条件下，防止细菌透过 更换敷料时，不粘连创面，减少机械性损伤，减轻伤口的疼痛伤口湿性愈合的优点 减少敷料更换次数，缩短伤口的愈合时间，节省换药时间和开支 防水 提高生活质量，可以沐浴 防止伤口污染伤口湿性愈合的优点 能够管理不同程度的渗液，保持适当的湿性环境,而不是潮湿的愈合环境，过湿会造成 肉芽过度增生 伤口周围皮肤浸渍伤口湿性愈合的缺点 涉及感染的关系 某些细菌容易繁殖，但与更高的感染力无关（Smith.1993

6、)伤口分类-按伤口特性v 以伤口愈合时间及长短分类 急性伤口 慢性伤口v 以皮肤的生理结构分类 部分皮肤损伤 全层皮肤损伤伤口分类-按伤口特性v 以受伤原因分类 物理损伤 电源损伤 辐射线损伤 化学损伤 温度损伤 血管性病变损伤 伤口分类-按伤口特性v 以伤口内颜色分类 红色伤口 黄色伤口 黑色伤口 各颜色混合伤口伤口分类-按伤口特性v 以伤口内细菌存在分类 清洁伤口 清洁沾染伤口 沾染伤口 感染伤口伤口分类-系统性足部溃疡分级法 0级 皮肤完整,有溃疡前症状或有刚愈合的溃疡伤口 1级 表皮性溃疡,只涉及表皮和真皮的损伤,没有深达皮下脂肪组织 2级 溃疡穿过皮下组织,达肌肉、骨骼、肌腱、韧带3

7、级 伤口涉及骨炎骨、髓炎、脓肿4级 足趾及前半足缺血坏死5级 全足坏死伤口分类-系统性适用各类伤口的伤口程度分类法第一期 皮肤完整,出现指压不变白的红印第二期 表皮或部分真皮损伤,尚未穿透真皮层,伤口基底部潮红,痛觉明显,没有坏死组织, 出现表皮破损有水疱或浅坑第三期 表皮及真皮全部损伤,可穿入皮下组织,但没有穿透筋膜及肌层,出现中度深凹,可有坏死组织、死腔、渗出液、感染,痛觉不明显第四期 广泛破坏,穿透皮下组织达筋膜、肌肉、骨骼,可有坏死组织、潜行、瘘管、渗出液、感染,无痛觉伤口分类-系统性慢性下肢静脉机能不全分级法1级 轻度水肿,轻度静脉扩张,轻度疼痛,皮肤红肿干燥2级 中度至重度的水肿,

8、足明显疼痛,静脉曲张,皮肤颜色改变呈褐色3级 严重水肿,皮肤颜色改变呈褐色,足明显疼痛,有时可出现间歇跛行,表皮溃疡出现,可出现红肿热痛,伤口周围组织呈褐色,与正常组织有明显分界伤口的完整评估v 个人性因素 心理 生理 社会 经济v 一般性因素 阻碍伤口愈合的主要原因 伤口疼痛 伤口的清创 敷料的使用v 系统性因素 凝血机制障碍 营养均衡状况 新陈代谢疾病 年龄老化 免疫系统疾病 类固醇药物的使用 神经系统障碍 组织的血液灌注 局部及全身药物的使用伤口的完整评估v 伤口局部性因素 伤口的分级、分类及所处的愈合阶段 伤口床的颜色-红、黄、黑 伤口周围有无浸渍、皮炎等 伤口局部及全身感染情况 伤口

9、床有无异物、结痂及坏死组织v 伤口局部性因素 伤口床的肉芽组织是否干燥或过度水肿 伤口渗液量、颜色、气味及性质 伤口局部有无受压迫、摩擦、牵拉 伤口床局部的组织供氧 伤口表面纤维蛋白覆盖伤口的评估v 收集资料v 测量伤口 常用测量伤口的工具 无菌长棉棒、探针、止血钳、镊子 线状测量工具 描绘伤口工具 照相机 彩色笔 伤口情况记录表v 测量伤口 测量伤口的方法 伤口的长(以自身的头尾方向为长)*宽*深 伤口的周边范围 黑黄红颜色的组织占伤口的百分比(1/4或1/8) 潜行(描述头为时钟的12点,定点以时钟为准和潜行长度) 测量伤口的方法 渗出液的颜色(清澈、粉红、黄绿、褐色)及气味(是否有臭味)

10、 渗出液的量 伤口的容量 肉芽组织及上皮组织的生长情况 伤口周边皮肤的水肿程度和硬度 愈合嵴(指缝合伤口7-8天内,触摸伤口四周1CM的部位出现有弹性的硬组织) 测量及评估伤口的时间(1-2次/W) 测量伤口的注意事项 每人每次测量时,使用同种方法及工具 每人每次使用相同的记录方法 每次测量时,病人使用同一种姿势 若伤口出现特殊情况,换药护士应共同协商如何测量,使用同一种方法及工具影响伤口愈合因素v 全身性因素 血管机能不全 营养状态不佳 新陈代谢的疾病 年龄大 免疫力降低 类固醇药物的使用 神经系统障碍 精神状态不佳 血液凝固系统失调v 局部性因素 微生物 异物结痂及坏死组织 局部伤口过于干

11、燥 局部伤口过于水肿 局部伤口受压力摩擦力和剪力 局部伤口组织缺氧 局部伤口的用药 无效的血纤维蛋白未分解创床准备Wound-bed Preparation 物理清创外科清创、机械性清创 、超生清创、高张盐（利用高渗透压原理）化学性清创-使用化学制剂优锁儿碘伏SD银盐银离子敷料生物性清创-自溶性 （伤口自身产生蛋白溶解酶）、酶学、蛆伤口培养 伤口培养应从清洁、表面健康的组织上取样，而不能从脱落、焦痂或坏死物上取样伤口培养技术v 用无菌的非抗感染液清洁伤口v 生理盐水湿润取样器v 旋转取样器培养整个伤口表面v 加压产生组织液v 将取样器尖端置入相应无菌容器内伤口培养v 如果可能应收集脓性分泌物v

12、 组织活检仍是金标准敷料的种类 传统纱布类敷料 湿性愈合敷料 生物活性敷料提示 没有哪一种敷料具备所有理想敷料的特点，也没有哪一种敷料适用于一个创面的各个阶段 时至今日，新型敷料种类繁多，因此在伤口护理时要正确评估，选择适当的敷料透明薄膜类敷料的临床应用 保护创面，减轻伤口疼痛 提供湿性环境，常与水凝胶合用，促进黑痂及坏死组织的溶解 防止液体进入，可沐浴，伤口不被大小便浸渍 顺应性好，固定在关节及易摩擦的部位，常用于水胶体敷料的边缘，防止卷曲 CVCPICC管道固定与穿刺点保护水胶体敷料的临床应用 提供湿性愈合环境 保护创面，减轻伤口疼痛 促进肉芽组织及上皮组织生长 溶解坏死组织 提高生活质量

13、， 可沐浴且外表美观 不被大小便浸湿 预防瘢痕的形成藻酸盐类敷料的临床应用 提供湿性愈合环境 保护创面，减轻伤口疼痛 促进肉芽组织生长 止血 溶解坏死组织 吸收渗液量是自身重量17-20倍 肉芽组织水肿 填充腔隙、瘘管、窦道等 感染伤口水凝胶的临床应用 提供湿性、微酸的愈合环境 保护创面，减轻伤口疼痛 促进肉芽组织生长 溶解黑痂及坏死组织 填充窦道及腔隙类伤口 保护外露骨膜、肌腱、内脏器官等，防止坏死 吸收少量渗液 促进上皮组织生长-片状泡沫类敷料的临床应用 提供湿性愈合环境 保护创面，减轻伤口疼痛 促进肉芽组织生长 溶解坏死组织 吸收大量渗液 肉芽组织水肿 感染伤口 不浸渍周围皮肤亲水纤维敷

14、料的临床应用 提供湿性愈合环境 保护创面，减轻伤口疼痛 促进肉芽组织生长 溶解坏死组织 垂直吸收渗液，不浸渍周围皮肤 吸收大量渗液是自身重量的25倍 肉芽组织水肿 感染伤口 填充腔隙、瘘管、窦道等软硅酮类敷料的临床应用银离子敷料的临床应用 银离子敷料 提供湿性愈合环境 保护创面，减轻伤口疼痛 杀菌 促进肉芽及上皮组织的生长 溶解坏死组织 银复合敷料 具备银离子敷料的特性 复合体相关敷料的特性含碳敷料的临床应用 提供湿性愈合环境 保护创面，减轻伤口疼痛 去除臭味 促进肉芽组织生长 溶解坏死组织 吸收渗液（有藻酸盐的含碳敷料）脂质水胶体敷料的临床应用 提供湿性愈合环境 保护创面，减轻伤口疼痛 促进

15、肉芽组织生长及上皮的移行 肉芽组织增生 预防瘢痕的形成 减轻缝线反应 感染伤口 引流作用高张盐敷料的临床应用 含满结晶状和高渗性的氯化钠-利用渗透压的原理抑制细菌的生长 吸收渗液、细菌及坏死组织 降低水肿，促进伤口愈合 不粘连创面、无异物残留，可整块取出聚丙烯酯聚合物敷料的临床应用 连续清洁伤口12H或24H 提供湿性愈合环境-软化分离坏死组织，整块取出，不损伤创面 激活后的SAP对蛋白质类物质右极高的亲和力-主动吸收渗液及坏死组织 被置换至创面的林格氏液所含的电解质，可刺激细胞再生，帮助肉芽组织生长 难愈合的慢性伤口、感染伤口皮肤保护产品-必需脂肪酸喷剂的临床应用 皮肤表面形成保护膜 加速表皮的更新 压力引起的皮肤红斑 糖尿病病人的下肢及足部的皮肤干裂 静脉曲张引起静脉炎的周围皮肤干燥及瘙痒皮肤保护剂的临床应用伤口、造口、失禁皮肤的浸渍、湿疹、过敏