二十项危重病人护理常规

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1、 淮南新康医院 危 重患者护理常规 护理部二一三年一月目 录一、 危重病人基础护理常规二、 昏迷患者护理常规三、 休克患者护理常规四、 脑疝护理常规五、 脑出血护理常规六、 癫痫持续状态护理常规七、 上消化道大出血护理常规八、 糖尿病酮症酸中毒护理常规九、 急性肾衰竭护理常规十、 呼吸衰竭护理常规十一、 心力衰竭护理常规十二、 急性颅脑损伤十三、 腹部外伤性多脏器损伤护理常规十四、 （血）气胸护理常规十五、 异位妊娠护理常规十六、 子痫十七、 新生儿窒息十八、 气管切开患者护理常规十九、 使用呼吸机患者护理常规二十、 胸腔闭式引流护理常规一、危重病人基础护理常规 （一）热情接待病人，将病人安置

2、于抢救室或重症病房，保持室内空气新鲜，温、湿度适宜；做好病人及家属的入院（科）宣教。 （二）及时评估：包括基本情况、主要症状、皮肤情况，阳性辅助检查，各种管道，药物治疗情况等。 （三）急救护理措施：快速建立静脉通道（视病情及药物性质调整滴速），吸氧（视病情调整用氧流量），心电监护，留置导尿，保暖，做好各种标本采集，协助相应检查，必要时行积极术前准备等。 （四）卧位与安全： 1、根据病情采取合适体位。 2、保持呼吸道通畅，对昏迷病人应及时吸出口鼻及气管内分泌物，予以氧气吸入。 3、牙关紧闭、抽搐的病人可用牙垫、开口器，防止舌咬伤、舌后缀。 4、高热、昏迷、谵妄、烦躁不安、年老体弱及婴幼儿应加用护

3、栏，必要时给予约束带，防止坠床，确保病人安全。 5、备齐一切抢救用物、药品和器械，室内各种抢救设置备用状态。 （五）严密观察病情：专人护理，对病人生命体征、神志、瞳孔、出血情况、SpO2、CVP、末梢循环及大小便等情况进行动态观察；配合医生积极进行抢救，做好护理记录。 （六）遵医嘱给药，实行口头医嘱时，需复述无误方可使用。 （七）保持各种管道通畅，妥善固定，安全放置，防止脱落、扭曲、堵塞；严格无菌技术，防止逆行感染。 （八）保持大小便通畅：有尿潴留者采取诱导方法以助排尿；必要时导尿；便秘者视病情予以灌肠。 （九）视病情予以饮食护理：保持水、电解质平衡及满足机体对营养的基本需求；禁食病人可予以外

4、周静脉营养。 （十）基础护理 1、做好三短九洁、五到床头（三短：头发、胡须、指甲短；九洁：头发、眼、身、口、鼻、手足、会阴、肛门、皮肤清洁；五到床头：医、护、饭、药、水到病人床头）。2、晨、晚间护理每日2次；尿道口护理每日2次；气管切开护理每日2次；注意眼的保护。3、保持肢体功能，加强肢体被动活动或协助主动活动。 4、做好呼吸咳嗽训练，每2h协助病员翻身、拍背、指导作深呼吸，以助分泌物排出。 5、加强皮肤护理，预防压疮。（十一）心理护理：及时巡视、关心病人，据情作好与家属沟通，建立良好护患关系，以取得病人信任、家属的配合和理解。二、昏迷患者护理常规 （一）观察要点： 1、严密观察生命体征（T、

5、P、R、BP）、瞳孔大小、对光反应。 2、评估GLS意识障碍指数及反应程度，了解昏迷程度，发现变化立即报告医生。 3、观察患者水、电解质的平衡，记录24h出入量，为指导补液提供依据。4、注意检查患者粪便，观察有无潜反应。 （二）护理要点： 1、呼唤患者：操作时，首先要呼唤其姓名，解释操作的目的及注意事项。 2、建立并保持呼吸道通畅：取侧卧位头偏向一侧，随时清除气管内分泌物，备好吸痰用物，随时吸痰。 3、保持静脉输液通畅：严格记录所用药物及量。 4、保持肢体功能位，定期给予肢体被动活动与按摩，预防手足挛缩、变形及神经麻痹。 5、促进脑功能恢复：抬高床头3045度或给予半卧位姿势，遵医嘱给予药物治

6、疗和氧气吸入。 6、维持正常排泄功能：定时检查患者膀胱有无尿潴留，按时给予床上便器，协助按摩下腹部促进排尿，导尿者或更换尿袋时应注意无菌技术。 7、维持清洁与舒适：取出义齿、发卡，修剪指（趾）甲；每日进行口腔护理两次，保持口腔清洁湿润，可涂石蜡油（唇膏）防止唇裂；定时进行床上檫浴和会阴冲洗，更换清洁衣服。 8、注意安全：躁动者应加床档，若出现极度躁动不安者，适当给予约束；意识障碍伴高热抽搐、脑膜刺激征时，应给予有效降温并放置牙垫，防止咬伤舌颊部；固定各种管路，避免滑脱。 9、预防肺部感染：定时翻身拍背，刺激患者咳嗽，及时吸痰；注意保暖，避免受凉,使用热水袋时水温不易超过50度，不能直接接触皮肤

7、，防止烫伤。 10、预防压疮：使用气垫床，骨突出部分加用海绵垫，保持床单位整洁、平整。每12h翻身一次。11、眼部护理：摘除隐形眼镜交家属保管。患者眼睑不能闭合时，定时用生理盐水檫洗眼部，用眼药膏或凡士林油纱保护角膜，预防角膜干燥及炎症。 （三）健康教育 1、取得家属配合，指导家属对患者进行相应的意识恢复训练，帮助患者肢体被动活动与按摩。2、心理护理：关心鼓励患者，使患者认识到自己在家庭和社会中存在价值，以增加战胜疾病信心。三、休克患者护理常规 （一）观察要点 1、严密观察生命体征（T、P、R、BP）、心率、氧饱和度的变化，观察有无呼吸浅快、脉搏细速、心率增快、脉压减小20mmHg、SBP降至

8、90mmHg以下或较前下降2030mmHg、氧饱和度下降等表现。 2、严密观察患者意识状态（意识状态反映大脑组织血液灌注情况），瞳孔大小和对光反射，是否有兴奋、烦躁不安或神志淡漠、反应迟钝、昏迷等表现。 3、密切观察患者皮肤颜色、色泽，有无出汗、苍白、皮肤湿冷、花斑、紫绀等表现。 4、观察中心静脉压（CVP）的变化。 5、严密观察每小时尿量，是否30 mlh；同时注意尿比重的变化。 6、注意观察电解质、血常规、血气、凝血功能及肝肾功能等检查结果的变化，以了解患者其他重要脏器的功能。 7、密切观察用药治疗后的效果及是否存在药物的不良反应。 （二）护理要点 1、取平卧位或休克卧位，保持病房安静。

9、2、迅速建立静脉通道，保证及时用药。根据血压情况随时调整输液速度，给予扩容及血管活性药物后血压不升时作好配血、输血准备。 3、做好一切抢救准备，严密观察病情变化，行心电、呼吸、血压、血氧等监护。 4、需要时配合医生尽可能行深静脉穿刺术，以便抢救用药，随时监测CVP。若无条件做深静脉穿刺，应注意大剂量的血管活性药物对患者血管的影响，避免皮肤坏死。 5、保持呼吸道通畅，采用面罩或麻醉机给予较高流量的氧气吸入，以改善组织器官的缺氧、缺血及细胞代谢障碍。当呼吸衰竭发生时，应立即准备行气管插管，给予呼吸机辅助呼吸。 对实施机械辅助治疗的，按相关术后护理常规护理。 6、留置导尿，严密测量每小时尿量，准确记

10、录24h出入量，注意电解质情况，做好护理记录。 7、保持床单位清洁、干燥，注意保暖，做好口腔护理，加强皮肤护理，预防压疮。 8、做好各种管道的管理与护理，预防各种感染。 9、病因护理：积极配合医生治疗原发病，按其不同病因进行护理。 10、做好患者及家属的心理疏导。 11、严格交接班制度：交接班时要将患者的基础疾病、诊治经过、药物准备情况、患者目前情况、特殊医嘱和注意事项等详细进行交接班，每班要详细记录护理记录。 （三）指导要点 1、进行心理指导，使患者及家属克服对疾病的恐惧感。 2、指导患者及家属对诱发休克出现的疾病进行预防。3、指导患者按时服药，定期随诊。四、 脑疝护理常规 （一）观察要点

11、1、密切观察脑疝的前驱症状，及时早期发现颅内压增高：脑疝是颅内压增高所引起的一种危及患者生命的综合征，颅内压超过700cmH2O持续1 h即可引起脑疝。颅内高压的临床表现：头痛、呕吐、视乳头水肿。一旦患者有剧烈头痛且呈进行性加重和频繁呕吐等颅内压增高症状，应警惕是脑疝前驱期。 2、意识观察：评估GLS意识障碍指数及反应程度；意识变化是脑疝出现之前的重要表现。 3、瞳孔的监测：根据脑疝的五期临床表现，一侧瞳孔散大，对光反射消失已属于脑疝中晚期。 4、生命体征的观察：血压进行性升高，脉搏慢且洪大，呼吸深而慢，提示脑疝前驱期。若脑疝发展迅速，呼吸可突然停止，急性后颅内凹血肿时呼吸变慢有提示枕骨大孔疝

12、的意义。 （二）护理要点 1、急救护理 （1）立即建立静脉通路，同时快速静脉滴注脱水药，并配以激素应用。有时可合用速尿以加强脱水作用。 （2）协助做好手术准备：根据医嘱立即备皮、备血，行药物过敏试验，准备术前和术中用药等。 （3）消除引起颅内压增高的附加因素： 迅速清除呕吐物及呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅，保证氧气供给，防止窒息及吸人性肺炎等加重缺氧； 保持正常稳定的血压，从而保证颅内血液的灌注； 保持良好的抢救环境，解除紧张，使之配合抢救，同时采取适当的安全措施，以保证抢救措施的落实； 高体温、水电解质紊乱和酸碱平衡失调等因素均可进一步促使颅内压升高，应予以重视。 （4）昏迷患者要保持呼吸道

13、通畅，及时清除分泌物，必要时行气管切开，防止二氧化碳蓄积而加重颅内压增高。 （5）对呼吸骤停者，在迅速降颅压的基础上按脑复苏技术进行抢救： 呼吸支持：气管插管或气管切开，加压给氧，予呼吸气囊或呼吸机支持呼吸； 循环支持：如心跳停止立即行胸外心脏按压，保持心脏泵血功能； 药物支持：遵医嘱给呼吸兴奋剂、升压药、肾上腺皮质激素等综合对症处理。 （6）严格记录出人液量，注意电解质平衡的情况。 2、术后护理 （1）与手术室护士进行认真交接，检查意识、瞳孔及生命体征变化，查看皮肤情况，查看手术记录，了解手术经过。 （2）体位：术后6 h内去枕平卧，头偏向健侧或半侧卧位将床头抬高15030，每2 h更换体位

14、1次。术后72 h内，取头高位半坡卧位，头部保持中位，避免前屈、过伸、侧转，以免影响脑部静脉回流，尽量避免过度刺激和连续性护理操作。 （3）准确执行脱水治疗，记录24 h出入量，保持水电解质平衡。 （4）呼吸道管理： 保持呼吸道通畅，定时更换体位，拍背协助排痰，及时清除口、鼻腔及气道内异 昏迷患者头偏向一侧，以免舌根后坠及呕吐时误吸； 鼻饲者注射前抬高床头15，以防食物返流入气管引起肺部感染； 常规氧气吸入35天，氧流量24 L/min。 人工气道管理：气管插管、气管切开护理2次/日，口鼻腔及气道用无菌镊和吸痰管严格分开，防止感染； 气道湿化与促进排痰：予雾化吸入、气管内滴药等。 加强营养，提

15、高机体抵抗力，减少探试，避免外来呼吸道疾病的传播引起交叉感染。 （5）引流管的护理：保持引流管通畅，留置脑室引流管的患者严格掌握引流管的高度和流量，引流管低于穿刺点15 cm为宜，密切观察引流物的颜色、性质，每日引流量以不超过500ml为宜，并做好记录。 （6）骨窗护理：减压术患者一般行颅骨瓣去除或游离术，成为骨窗或游离骨瓣，骨瓣去除后脑组织只有头皮保护，易受压，应加金属保护；通过骨窗可观察到颅内压的变化情况。 （7）高热护理：遵医嘱给予物理降温、药物降温或亚低温治疗（轻中度低温（30 35 ）能明显改善脑缺血后脑神经功能障碍，减轻脑组织损害程度）。用亚低温治疗，应注意监测体温，加强皮肤护理。

16、 （8）饮食护理：清醒患者术后第2天鼓励进食；吞咽困难和昏迷者术后第3天给予留置胃管，行胃肠外与胃肠内联合营养，保证患者营养的需要。 （9）做好基础护理：病室定期通风换气，进行空气消毒；口腔护理2次/d，按时翻身叩背，及时吸痰，留置导尿管按尿管常规护理；康复期协助指导患者进行功能锻炼。 （三）指导要点 1、限制探视人员，保持病房安静。 2、指导患者提高安全意识；告知运动时的注意事项，保证安全防止外伤。 3、告知患者疾病治疗过程中的注意事项，做好心理护理，保持患者情绪稳定。 4、避免剧烈咳嗽及用力排便。 5、进行饮食指导。 6、指导患者或家属继续进行肢体功能锻炼。7、 对出院患者若带有留置尿管、

17、鼻饲管予以相应的护理指导。五、脑出血护理常规（一） 急性期绝对卧床休息46周，抬高床头1530，减少不必要搬动。（二） 保持呼吸道通畅，取平卧位头偏向一侧或侧卧位，取下假牙，开放气道，及时吸痰，清除口鼻分泌物。给予氧气吸入，氧流量23L/min。（三） 躁动者用约束带约束，使用护栏。（四） 监测神志、瞳孔、生命体征、头痛、呕吐等情况，如出现意识加重、剧烈头痛、喷射性呕吐、一侧瞳孔散大、血压升高、呼吸变慢，提示脑疝发生；如呼吸由深而慢变为快而不规则或双吸气、叹息样、潮式呼吸，提示呼吸中枢受到严重损坏；如呕吐咖啡样液体或解柏油样大便则提示消化道出血。（五） 健侧输液，按时快速使用脱水剂，注意监测水

18、、电解质及肾功能。（六） 危重病人禁食2448小时，进食困难者给予鼻饲流质。（七） 急性期保持瘫痪肢体处于良资位，进行被动运动，病情平稳后指导病人进行康复训练。如健手梳发，头转向患侧，用健侧手从健侧额部开始向头后颈部梳理，要求手指紧压头皮，缓慢向后推动，重复20次；捏挤患手，患手置于胸前，用健手拇指、食指沿患侧各手指两边由远端向近端捏挤，并在手指近端根部紧压20秒。每个手指重复5次。环绕洗脸、半桥抬臀、抗阻夹腿、跷腿摆骻等。（八） 指导病人避免暴饮暴食、情绪激动、排便用力、多度劳累等诱因。六、癫痫持续状态护理常规 （一）观察要点 1、密切观察患者生命体征、瞳孔、意识、面色及SpO2。 2、监测

19、动脉血气、血生化，维持内环境的稳定。 3、监测药物反应：静脉注射安定、氯硝安定对呼吸、心脏均有抑制作用，故注射时应严密观察呼吸、心跳、血压等情况。 4、观察发作类型、部位、持续时间、间隔时间及发作时的症状表现和发作后情况。 （二）护理要点 1、了解发病前驱症状、诱因、服药史。 2、急性发作期护理： （1）保持呼吸道通畅，严防窒息：置牙垫于臼齿间，以防损坏牙齿和咬伤舌头；患者昏迷喉头痉挛，分泌物增多，随时吸痰，防止窒息，每次吸痰不超过15s，以免引起反射性呼吸心跳停止；检查患者的牙齿是否脱落，有假牙应立即取下。 （2）给氧：发作期可加大氧流量和浓度，以保证脑部供氧，随时检查用氧的效果；必要时可行

20、气管插管或气管切开，予以人工呼吸。 （3）防止受伤：加用床挡专人守护切勿用力按压病人身体；按压时注意力量强度，防止关节脱臼或骨折；按压的着力点放在患者的关节处，加上海绵垫防止皮肤损伤，防止自伤或他伤。 （4）控制发作：遵医嘱二人操作，缓慢静注抗癫痫药，密切观察病人意识、呼吸、心率、血压的变化。 （5）严格记录出入量，抽搐间隙时间，发现有脑水肿及心力衰竭的先兆反应立即通知医师。 （6）药物护理：严格遵医嘱准确、按时给药。 （7）降温：患者若伴有高热，随时可能发生呼吸、心力衰竭、急性肺水肿而死亡，应严密监护，采取积极措施降温。 3、一般护理（间歇期护理） （1）减少刺激：置患者于单人房间，窗户用深

21、色窗帘遮光，床旁备急救设备和药物。 （2）活动与休息：间歇期活动时，注意安全，注意观察间歇期意识状态，出现先兆即刻卧床休息；必要时加床挡。 （3）饮食营养：清淡饮食，少进辛辣食物，禁用烟酒，避免过饱。 （4）体温测量：选择测肛温或腋温。禁止用口表测量体温。 （5）服药要求：按时服药，不能间断。 （6）口腔护理： 3次/日，口唇涂甘油，防止干燥开裂，湿纱布覆盖口唇，保持口腔湿润。 （7）留置胃管：第2天开始给患者置胃管行鼻饲，以38流质50ml/次，6次/d为宜；注意有无胃出血现象，防止应激性溃疡的发生。 （8）预防压疮：加强皮肤护理并垫上海绵垫，保持床单清洁干燥，有大小便污染应及时更换。 （三

22、）健康教育 1、发作期禁止探视，保持病房绝对安静。 2、做好心理护理，病人易出现自卑、孤独的异常心态，鼓励病人树立战胜疾病的信心，保持情绪稳定。 3、嘱病人生活工作有规律，避免过度疲劳、便秘、停药、睡眠不足和情感冲动等诱发因素；不登高、不游泳、不驾驶车船及航空器；外出时，随身携带有注明姓名、诊断的卡片，以便急救时参考。 4、告知长期服药者按时服药及复查，不宜自行停药或减量。5、 指导病人适当的参加体力和脑力活动。十三、上消化道大出血护理常规 （一）观察要点 1、严密监测患者生命体征、意识、瞳孔、CVP、SpO2和心电图。 2、评估皮肤温度、湿度、色泽及有无淤斑。 3、定时监测血气分析、电解质和

23、尿量、尿比重。 4、评估呕血与便血的量、次数、性状；估计出血量： （1）大便潜血试验阳性，提示出血量5ml以上。 （2）出现黑便，提示出血量在50ml70ml甚至更多。 （3）胃内出血量达250ml300ml，可引起呕血。 （4）柏油便提示出血量为500ml1000m。 5、注意观察腹部体征。 6、观察有无再出血先兆，如头晕、心悸、出汗、恶心、腹胀、肠鸣音活跃等。 7、观察有无窒息的先兆症状，及时采取措施。 （二）护理措施 1、出血期的护理 （1）保持呼吸道通畅：立即清除口腔、咽喉部呕吐物、分泌物和血液，予以面罩吸氧；必要时床旁紧急行气管插管，呼吸机辅助呼吸。 （2）体位：采用头抬高1530，

24、下肢抬高3045卧位。 （3）遵医嘱置入胃管，用温盐水洗胃后，在3060min内，用14冰盐水冲洗胃。 （4）床旁合血，建立两根以上静脉通路；必要时协助医生进行深静脉置管和动脉插管，连接测压装置。 （5）若患者出现失血性休克表现，立即予以快速、加压输血、输液，维持收缩压在100mmHg以上，脉率100次/min以下，CVP0.81.2kPa,尿量25ml/h。 （6）遵医嘱定时向胃内注入去甲肾上腺素和冰盐水，注入硫糖铝等制酸剂；及时准确静脉应用止血药、制酸剂、抗菌素等。 （7）做好护理记录，严格记录出入量，严密监测24h尿量。 2、并发症期的护理 （1）肝昏迷的护理： 肝昏迷先兆：主要是发现并

25、及时报告病情。 中度和深度昏迷：主要是注意患者烦躁不安，以免造成意外伤害。 并发肝昏迷患者，反复性较大，所以必须延长观察时间。 （2）防止褥疮的护理：长期卧床，必然有发生褥疮的可能，因此强调定时更换体位。 （三）健康教育 1、保持良好的心境和乐观主义精神，正确对待疾病。 2、生活要规律，避免过饥、过饱，避免粗糙、酸辣刺激性食物，如醋、辣椒、蒜、浓茶等，避免食用过冷、过热食物。 3、戒烟、禁酒。 4、遵医嘱服药，避免服用阿司匹林、消炎痛、激素类药物。5、定期复查，如出现呕血、黑便，立即到医院就诊。八、糖尿病酮症酸中毒（一）卧床休息，昏迷者保持呼吸道通畅，给予氧气吸入，注意安全防范，如加床栏、使用

26、约束带。（二）立即用生理盐水建立静脉通路12条，严格按医嘱调节滴速，先快后慢，如无心力衰竭一般在前2小时内需输入10002000ml液体，以后根据血压、心率、尿量、末梢循环情况及中心静脉压速度，24小时输液总量约40005000ml。（三）严格控制胰岛素给药速度：加强血糖监测，血糖下降速度以每小时3.96.1mmol/L为宜，血糖下降过快或过慢均应与医生联系，以便及时调整胰岛素用量。当血糖降至13.9mmol/L时改为输注葡萄糖溶液，按每34g葡萄糖加1U胰岛素计算。告知病人进餐前仍需皮下注射胰岛素。（四）严密观察生命体征、神志、瞳孔变化，记录24小时出入量。（五）定期监测血糖、血酮、尿糖、尿

27、酮、血气分析及电解质。采血必须在非输液肢体侧进行。用胰岛素治疗期间，测量血糖每12小时一次。血气分析及电解质每34小时测量一次，至基本恢复正常。（六）观察病人水电解质失衡及脱水现象，如眼球凹陷、唇裂、口腔、皮肤黏膜干燥，感觉异常、麻痹等有无好转或加重。（七）鼓励清醒病人大量饮水，昏迷者可鼻饲温开水，每日饮水量应达4000ml。进清淡饮食，保证主食摄入量，暂禁脂肪类食物，直至酮症消失。（八）告知病人及家属避免酮症酸中毒的诱因，如感染、外伤、中断胰岛素治疗或应用胰岛素剂量不足、暴饮暴食、精神过度紧张等。九、急性肾衰竭护理常规 （一）观察要点 1、观察患者尿量情况。 2、观察患者水肿情况、血压变化情

28、况。 3、观察患者有无呼吸困难，烦躁不安，紫绀，大汗淋漓等左心衰表现。 4、观察患者有无高血钾症（如四肢乏力，神志淡漠和感觉异常；皮肤苍白发冷，心跳缓慢或心律不齐，血压低；甚至出现软瘫，呼吸肌麻痹，心跳骤停）。 （二）护理措施 1、绝对卧床休息。 2、监测患者生命体征，准确记录出入量，测每日体重。 3、少尿时，体内常发生水过多，应控制水及盐的摄入预防心衰。 4、给高热量、高维生素、低盐、低蛋白质、宜消化饮食，避免含钾高的食物（如：香蕉、柑、橙、山楂、桃子、鲜桔汁、油菜、海带、韭菜、番茄、蘑菇、菠菜、榨菜、川冬菜、豆类及其制品等）。 5、急性左心衰是急性肾衰的主要并发症，出现症状应立即给予纠正缺

29、氧、镇静、利尿、行血液透析等措施。 6、注意皮肤及口腔护理。 7、有高钾血症时应积极控制感染，纠正酸中毒，输血选用新鲜血液，给予高糖，胰岛素静脉滴入或输入氯化钙，配合血液透析。 （三）健康教育 1、向病人及家属介绍治疗的重要性，特别是限制液体及饮食的目的，争取病人及家属对治疗、护理的配合。 2、指导病人合理饮食，少尿期对水、高钾、高钠及高蛋白食物摄入的限制，多尿期则注意水、含钠、钾的食物及适量蛋白的补充。 3、督促病人少尿期应绝对卧床休息，恢复期也要限制活动，避免过度劳累。 4、告之病人避免加重肾功能恶化的因素：如妊娠、创伤、及使用对肾有害的药物。5、告知病人定期门诊复查的重要性，以便能据病情

30、变化及时调整用药、饮食及体液限制。十、呼吸衰竭护理常规 （一）观察要点 1、观察患者神志、血压、呼吸、脉搏、体温、皮肤色泽等。 2、注意观察有无肺性脑病症状及休克。 3、监测动脉血气分析和各项化验指数变化。 4、观察用药情况：药物作用和副作用（尤其是呼吸兴奋剂）。 （二）护理措施 1、饮食护理：鼓励患者多进高蛋白、高维生素食物（不能自行进食者予以鼻饲饮食）。 2、保持呼吸道通畅 （1）鼓励患者咳嗽、咳痰，更换体位和多饮水。 （2）危重患者每23h翻身拍背一次，帮助排痰。如建立人工气道患者，应加强气道管理，必要时机械吸痰。 （3）神志清醒者可做雾化吸入，每日23次，每次1020min。 3、合理

31、用氧：对型呼吸衰竭病人应给予低浓度（25一29。）流量（12L/MIN）鼻导管持续吸氧。如何配合使用呼吸机和呼吸中枢兴奋剂可稍提高给氧浓度。 4、危重患者或使用机械通气者应做好特护记录，并保持床单位平整、干燥，预防发生褥疮。使用鼻罩或口鼻面罩加压辅助机械通气者，做好该项护理有关事项。 5、病情危重患者建立人工气道（气管插管或气管切开）应按人工气道护理要求。 6、建立人工气道接呼吸机进行机械通气时应按机械通气护理要求。 7、用药护理： （1）遵医嘱选择使用有效的抗生素控制呼吸道感染。 （2）遵医嘱使用呼吸兴奋剂，必须保持呼吸道通畅。注意观察用药后反应，以防药物过量；对烦躁不安、夜间失眠病人，慎用

32、镇静剂，以防引起呼吸抑制。 （三）健康教育 1、教会患者做缩唇腹式呼吸以改善通气。 2、鼓励患者适当家务活动，尽可能下床活动。 3、预防上呼吸道感染，保暖、季节交换和流感季节少外出，少去公共场所。 4、劝告戒烟，如有感冒尽量就医，控制感染加重。5、严格控制陪客和家属探望。十一、心力衰竭护理常规 （一）观察要点 1、严密观察患者的心律、心率、呼吸、BP、神志等的变化，尽早发现各类型的心律失常。 2、观察患者症状及体征，注意有无呼吸困难、心悸、晕厥等症状及有可能诱发严重后果的因素（如电解质紊乱、洋地黄中毒、心跳骤停等征兆），以便及时抢救。 3、观察用药后的效果及有无副作用的发生。4、观察血气分析、

33、电解质等与疾病相关的各种实验室指标。（二）护理措施 1、休息及体位：卧床休息，限制活动量；有心慌、气短、呼吸困难病人取半卧位或坐位；急性左心衰时取端坐位，双下肢下垂，以利于呼吸和减少静脉回心血量。 2、氧疗：持续吸氧34升/分，急性左心衰时立即予鼻异管给氧（氧流量为68升/分），病情特别严重可应用面罩呼吸机加压给氧，给氧的同时在氧气湿化瓶内加入50%的酒精，或给予消泡净（二甲基硅油）吸入，有助于消除肺泡内的泡沫。如患者不能耐受，可降低酒精浓度或给予间断吸入。必要时行气管插管或气管切开，兼行间歇正压呼吸（IPPB）或呼吸末正压呼吸（PEEP）。 3、严格控制输液量和补液速度，一般为每分钟20-3

34、0滴，以防加重心衰及诱发肺水肿发生。 4、用药护理：遵医嘱给予利尿、强心剂和扩血管药物，并注意药物的不良反应：使用利尿剂者，应注意低钠、低钾症状的出现，如全身无力，反应差，神经反射减弱，腹胀，尿潴留等；应用洋地黄类药物时，观察有无毒性反应，如恶心、呕吐、视力模糊，黄绿视及心律失常等；使用血管扩张应密切注意血压变化。 5、遵医嘱准确测量并记录尿量，并注意嘱咐患者不能用力排便，保持大便通畅。 6、病情稳定后可鼓励患者做下肢自主活动或下床行走，避免深静脉血栓形成。 7、饮食护理：给予低热量、高维生素饮食，少量多餐，禁烟酒。水肿较重患者限制钠盐和液体入量。 8、皮肤护理：伴有水肿时应加强皮肤护理，以防

35、感染及发生褥疮，可用温热水清洁和按摩局部皮肤。 9、心理护理：做好心理护理，协助患者克服各种不利于疾病治疗的生活习惯和嗜好。 （三）健康教育 1、予以饮食指导，戒烟、戒酒。 2、注意保暖，预防感冒，避免诱发因素，指导患者注意劳逸结合。 3、告知患者按时服药，定期复诊。 4、指导患者学会自行记录出入量及水肿的变化情况。5、 指导患者对疾病有正确认识，保持心情舒畅。十二、急性颅脑损伤（一） 一般紧急处理措施： 1、病人平卧，若伤情许可，宜将头部抬高1530，偏向一侧。2、保持呼吸道通畅，防止气道阻塞和误吸发生，给氧。3、控制伤口出血，消毒敷料加压包扎，防止伤口再污染。4、建立静脉通道，予以抗休克或

36、脱水治疗。（二）不同部位脑损伤的救护1、头皮损伤：（1）单纯头皮裂伤，剃除局部头发，清创缝合；（2）头皮小血肿加压包扎，大血肿在无菌操作下行血肿穿刺后加压包扎；（3）合理使用抗生素、破伤风抗毒素，预防感染。2、颅骨损伤：（1）颅骨凹陷性骨折合并有脑组织受压症状者，立即送手术室；（2）颅底骨折合并脑脊液漏时，取头高静卧，头偏向一侧，并用治疗巾在外耳周围铺一无菌区。禁止堵塞、冲洗；禁忌做腰穿；避免用力咳嗽、打喷嚏和擤鼻；给予抗生素；大多数漏口会在伤后12周愈合，如超过1个月未停止漏液，可考虑手术修补硬脑膜。3、脑损伤：（1）如有锐利物品刺入头部，切忌拔出，以免大出血；（2）脑组织膨出，禁止回纳，用

37、消毒碗覆盖包裹；（3）闭合性脑损伤如出现颅内高压症状，立即建立静脉通道给予脱水治疗；（4）CT检查，可显示脑挫伤的部位、范围，有无脑室受压、中线移位及颅内血肿等情况。（三）严密观察病人病情变化1、意识：经常呼唤病人的姓名，询问伤情或用针刺、手捏皮肤，观察病人有无吞咽及咳嗽动作，根据各类反射消失情况来判断病人有无意识障碍及其程度。2、瞳孔：若刚受伤时，双侧瞳孔散大，对光反射良好，可能是大脑皮质受抑制所致；若一侧瞳孔进行性散大，对光反射消失，对侧肢体瘫痪，意识障碍，提示脑疝；如瞳孔大小多变，不等圆，对光反射减弱或消失，提示脑干损伤。3、生命体征：若损伤累及脑干，可出现中枢性高热；若伤后血压上升，脉

38、搏缓慢有力、呼吸深慢，提示颅内压升高，应警惕颅内血肿或脑疝的发生。4、症状观察：若头痛、呕吐持续加重，肢体出现相应的病理征或有癫痫发作，均提示颅内压升高或病情加重。（四）用药护理1、应用脱水药时注意水、电解质、酸碱平衡；避免药液外渗造成局部组织坏死；老年病人，注意观察尿量变化，防止肾衰竭的发生。2、控制液体的摄入量：短时间内大量饮水及过量过多的输液，会使血流量突然增加，加剧脑水肿，增高颅内压。3、禁用吗啡、哌替啶（杜冷丁）镇静，防止诱发呼吸暂停，也影响病情观察。4、如有抽搐情况，可遵医嘱给予地西泮，使用后注意观察呼吸变化。（五）心理护理：不论损伤轻重，病人及家属均对颅脑损伤的恢复存在一定忧虑。

39、对轻型颅脑损伤的病人，应鼓励尽早自理生活，避免情绪激动。对恢复过程中出现的头痛、耳鸣、记忆力减退应给予适当解释和宽慰，使其树立信心。（六）加强基础护理，防止并发症的发生。（七）健康指导：环境尽量保持整洁、安静。循序渐进地进行康复及语言锻炼。加强营养并增加纤维素摄入量，防止便秘，促进疾病康复。十三、腹部外伤性多脏器损伤护理常规 （一）观察要点 1、严密监测患者意识情况，P、R、BP、CVP、尿量、肢体温度、颜色，注意有无休克的表现。 2、观察气道是否通畅，注意呼吸的形态及频率。 3、观察腹痛的特征、无腹膜刺激症，判断是实质脏器损伤还是空腔脏器损伤。 4、观察患者的体位及局部软组织损伤、肢体活动情

40、况。 （二）护理要点 1、保持呼吸道通畅：清除呼吸道分泌物及异物；吸氧；必要时行气管插管或气管切开，予以人工呼吸。 2、迅速补充血容量：快速建立静脉通道23条，以上肢静脉为宜（1路扩容输血输液、1路滴注或推注各种药物），必要时行深静脉置管。 3、体位：抬高下肢1520；合并休克者，取休克卧位（抬高头胸部1020，抬高下肢2030）。 4、遵医嘱立即行备皮、皮试、合血、导尿、胃肠减压等，协助做好术前准备。 5、术后护理： （1）体位：根据麻醉方式，采取必要的体位，6小时后可取半卧位； （2）遵医嘱准确给药、补液，维持水电解质平衡； （3）严格记录24h尿量，观察尿量颜色，并做好护理记录； （4）

41、切口护理：定时观察敷料，是否有出血及不正常分泌物，敷料被浸湿时注意其颜色、性质及量，并及时更换敷料保持干燥，并做好记录； （5）疼痛护理：如采取合适体位、遵医嘱使用止痛剂、辅助疗法等； （6）引流管的护理：明确各种引流管的位置及作用，妥善固定和保护引流管，保持引流管通畅，密切观察引流物的颜色、性质、量，并做好记录；定时更换引流袋。 （7）评估肠蠕动恢复情况，据情况鼓励适当活动。 6、做好基础护理，预防感染： （1）病室定期通风换气，进行空气消毒；留置氧气管、胃管、导尿管按相应常规护理。 （2）口腔护理2次/d，协助翻身、拍背，指导咳嗽咳痰，及时吸痰，防止肺部感染。 7、饮食护理：根据患者具体病

42、情指导饮食。 8、心理护理：鼓励开导患者树立战胜疾病的信心。 （三）指导要点 1、做好患者及家属的心理疏导，减轻焦虑情绪。 2、适当休息，注意锻炼，促进康复。 3、告知患者饮食注意事项。 4、告知患者若有不明原因的发热（38）或腹痛腹胀、肛门停止排气排便等不适应及时就诊。十四、（血）气胸护理常规 （一）观察要点 1、观察缺氧、呼吸困难的程度；胸部X阳性体征，推测（血）气胸严重程度。 2、观察胸腔闭式引流液的性质、颜色和量，判断进行性血胸出现。 3、观察患者、BP、CVP、尿量等指标，了解病情变化。 4、注意倾听患者主诉，观察患者伤口有无疼痛，了解病情变化。 5、观察用药后的反应及副作用。 （二

43、）护理要点 1、体位：合并昏迷或休克时取平卧位，生命体征平稳取半（坐）卧位。 2、保持呼吸道通畅：及时清理呼吸道异物； 3、及时变开放性气胸为闭合性气胸，用凡士林纱布加棉垫封闭伤口。 4、迅速纠正呼吸及循环系统障碍： （1）立即协助做好胸腔闭式引流或胸腔穿刺术，引出积气、积血，减轻对肺及纵隔的压迫；如有多发性肋骨骨折胸壁软化及出现反常呼吸者，应当立即协助行加垫胸带固定或行胸壁悬牵术。 （2）维持有效的心排出量和组织灌注量，建立静脉通路，积极补充血容量和抢救休克，根据病情掌握输液速度，准确记录出入量。 5、氧疗：根据病情需要，应用呼吸机或鼻塞、面罩吸氧；给予有效的高浓度吸氧，必须在通气功能及呼吸

44、困难得到充分改善，完全纠正缺氧时方可停止。 6、应用呼吸机的患者，根据血气分析结果，遵医嘱调整呼吸机参数，纠正酸碱失衡。 7、镇静镇痛：应用镇静镇痛剂预防患者躁动和减轻疼痛；合并肋骨骨折患者可遵医嘱予胸带或宽胶布固定胸壁，患者咳嗽、咳痰时指导或协助其用双手按压患侧胸壁。 8、保持胸腔引流管通畅，定期挤压引流管，如引流液异常增多，及时报告医生。 9、预防控制感染：遵医嘱合理足量使用抗菌药物；指导和协助患者咳嗽咳痰，及时清理分泌物，加强肺部理疗，防止肺部并发症。 10、加强患者的皮肤护理，避免压疮；加强营养，必要时遵医嘱给予静脉高营养。 11、病房定时通风，预防感冒，保证患者有充足睡眠。 （三）指

45、导要点 1、嘱注意安全，防止发生意外事故，讲解相关急救知识 2、指导患者治疗基础疾病，有吸烟史者要劝其戒烟。 3、注意保暖，适量运动，劳逸结合，预防感冒。 4、指导患者保持心情舒畅，避免情绪波动。5、定期复查，出现不适及时就医。十五、异位妊娠 （一）手术治疗病人的急救与护理 1、严密观察血压、脉搏及阴道出血情况。病人如突然出现痉挛性下腹部剧烈疼痛，伴有出冷汗、恶心、呕吐、面色苍白、血压下降、脉搏细弱等休克症状，应立即通知医生，并做好抢救及急诊手术的准备。2、立即建立静脉通道，做血型交叉配型试验，急查血常规、凝血酶原时间等，必要时输血。3、术前禁忌灌肠及禁用镇痛药物，必要时禁食。其他按妇科腹部术

46、前准备与术后护理常规。（二）非手术治疗病人的护理1、休息与体位：绝对卧床休息，不宜随便搬动病人和按压下腹部，以免引起妊娠部位破裂而发生内出血。2、饮食护理：护士应指导病人摄取足够的营养物质，尤其是富含铁蛋白的食物，如动物肝脏、鱼肉、豆类等，以增强抵抗力。3、密切观察生命体征变化：注意有无腹痛加剧，心慌，眩晕，出冷汗，呼吸困难等情况。阴道如有排出物，应保留送病理检查。4、如病人阴道出血增多，腹痛加剧，肛门坠胀明显，应及时通知医生处理。5、心理护理：帮助病人消除紧张恐惧心理，讲述异位妊娠的相关知识，提高自我保健意识。（三）健康指导：异位妊娠病人的复发率及不孕率增高，感染是影响预后的重要因素。因此，

47、护士应做好妇女的健康保健工作，指导病人注意个人卫生，固定性伴侣，防止发生盆腔炎。术后应指导避孕，下次妊娠时应及时就医，并且不宜轻易终止妊娠。十六、子痫（一） 子痫的紧急护理1、病人一旦发生抽搐，应尽快控制，硫酸镁为首选药物。必要时可加用强而有力的镇静药物。如地西泮10mg缓慢静脉注射或哌替啶（杜冷丁）75100mg肌内注射。2、保持呼吸道通畅：将开口器或压舌板放于上、下磨牙间以防咬伤舌，用舌钳固定舌头以防舌后坠阻塞呼吸道。病人应取头低侧卧位，以防分泌物吸入呼吸道，必要时，用吸引器吸出咽喉部黏液或呕吐物，防止窒息。3、详细记录抽搐时间、次数、昏迷及清醒时间，为医生提供诊疗依据。4、注意观察产兆：

48、抽搐可促使子宫收缩的产生，加速产程的进展。因此在进行其他医疗处理的同时，必须密切观察子宫收缩、胎心变化、宫口扩张及胎先露下降情况，并做好母子抢救准备。（二）子痫病人的常规护理1、环境与休息：避免刺激，将病人安置在单人病房，保持环境绝对安静，避免噪声、灯光等刺激。护理操作应轻柔并尽量集中进行，避免干扰病人。2、病情观察：专人护理，密切观察生命体征，每1530分钟测量血压、脉搏、呼吸1次，同时观察病人瞳孔大小，两侧是否等大等圆，对光反射灵敏度及肢体活动是否对称等，详细记录病情观察和检查结果，必要时加床栏，以防坠床。床边备好急救用物及药品。3、饮食护理：昏迷或未完全清醒者，应禁食、禁水，禁服口服药。

49、及时抽搐后暂时清醒，也不宜进食。清醒后可给予高蛋白、高维生素饮食，准确记录出入液量。4、基础护理：（1）昏迷病人应放置留置导尿管，观察尿量及性状，注意保持导尿管通畅，每日行外阴擦洗两次，预防感染；（2）保持病床整洁、干燥，定时协助病人翻身，预防压疮发生；（3）注意保持肢体功能位置；（4）每日行口腔护理2次，预防感染。（三）用药护理：以硫酸镁为首选药，硫酸镁有预防和控制子痫发作的作用，护士应明确硫酸镁的用药方法、毒性反应以及注意事项，观察病人的呼吸、尿量及膝反射指标是否正常，发现异常应及时报告医生。（四）产时护理：经阴道分娩者，第一产程密切观察产妇的血压、脉搏、呼吸、自觉症状及胎心和宫缩情况，给

50、予氧气吸入。第二产程时应避免产妇屏气用力，行会阴侧切及手术助产结束分娩，以缩短第二产程。第三产程及时娩出胎盘，同时按摩子宫，防止产后出血。胎盘娩出后在产妇继续观察子宫收缩，阴道出血量及会阴伤口情况，监测血压变化，无异常2小时后送回病房。（五）产后护理1、产后24小时至5日内，尤其产后24小时内仍有发生子痫的危险，须对产妇的血压、脉搏、呼吸、体温定期监测。2、遵医嘱继续给予解痉、镇静、利尿、降压治疗。3、注意观察产妇子宫复旧及恶露的性质、量，防止产后出血。4、应用抗生素，预防感染的发生。 （六）健康指导：出院时血压、尿蛋白仍异常的病人应建议监测血压、尿蛋白，有异常者应配合医生指导其治疗及自护，以

51、防后遗症的发生。十七、新生儿窒息 （一）按新生儿疾病一般护理常规护理 （二）做好窒息复苏，按照ABCD步骤进行。 1、A：保持气道通畅，给予鼻吸位，迅速清除呼吸道分泌物。 2、B：迅速建立呼吸，触觉刺激，根据病情给予常压吸氧、正压通气或气管插管辅助呼吸。 3、C：维持循环，正压通气30秒后，心律60次/分，进行胸外心脏按压。 4、D：建立静脉通道，药物治疗。 （三）复苏后的护理 1、进行持续生命体征的监测，维持内环境的稳定 2、维持适中体温（四）健康教育：介绍疾病发生、发展及预后，减轻家长的思想顾虑，指导家属正确喂养、科学护理患儿。十八、气管切开患者护理常规 （一）观察要点 1、注意倾听患者主

52、诉，严密观察患者生命体征、神志、瞳孔、SpO2变化，特别是气管切开术后三天的患者应重点加强巡视，床旁应备气管切开包。 2、观察气管分泌物的量及性状。 3、观察缺氧症状有无改善 4、严密监测有无并发症的发生：如出血、气胸、纵隔气肿、皮下气肿等。 （二）护理要点 1、环境要求：病室空气新鲜，定时通风，保持室温2224度左右，相对湿度60%。 2、仪表要求：工作人员在护理患者时要严格无菌操作，洗手，带口罩、戴手套。 3、正确吸痰，防止感染： （1）首先要掌握好恰当的吸痰时机，一般是在床旁听到患者咽喉部有痰鸣音；患者出现咳嗽或呼吸机气道压力升高有报警；发现氧饱和度突然下降等情况时给予吸痰。 （2）先将

53、吸痰管插入气道超过内套管12cm，再开启吸痰负压，左右旋转边退边吸，切忌在同一部位长时间反复提插式吸痰，吸痰负压不能过大，以防损伤患者气道粘膜；吸引时间一次不超过15秒。 （3）吸痰前后应充分给氧，吸痰管吸一次换一根，顺序为气道、口腔、鼻腔。 （4）遵医嘱配置气道湿化液，每24小时更换一次，气管内滴入水份约200ml/日左右，平均每小时约10ml，可在每次吸痰前后给予。 4、手术创面的护理：在贴皮肤面以油纱布覆盖，常规每日在严格无菌操作下更换敷料两次，并注意观察切口愈合情况，有无感染等征象及分泌物颜色，切口感染后分泌物多呈草绿色或铜绿色，一旦出现应及时进行分泌物培养，以便指导临床用药。 5、使

54、用带气囊的气管导管时，要随时注意气囊压力，防止漏气。 6、每日检查套管固定是否牢靠，套管采用双带打手术结法固定，松紧以能容一指为度。随时调节呼吸机支架，妥善固定呼吸机管道，使气管套管承受最小牵拉，防止牵拉过度致导管脱出。 7、保持内套管通畅（金属导管）：是术后护理的关键。取出内套管的方法是，左手按住外套管，右手转开管上开关后取出，以防将气管套管全部拔出。 8、维持下呼吸道通畅：保持室内温度和湿度，有条件者可用蒸汽吸入疗法。 9、保持口腔清洁、无异味，口腔护理每日两次。 10、拔管：对于原发病以痊愈或减轻，喉梗已解除，作拔管准备工作试行堵管，可先堵1/31/2，观察有无呼吸困难现象，观察24小时

55、，呼吸通畅，可行完全性堵管，观察2448小时后拔管。对于因非喉部疾病行气管切开者，如无气管插管等喉部可能损伤的病史者，可于呼吸功能衰竭纠正后，直接全堵管进行观察，并于24小时后拔管。拔管12天内应严密观察。 （三）指导要点 1、吸痰前应与患者进行有效的沟通，减少患者的焦虑和紧张。 2、佩带气管套管出院者，应告之患者及家属： （1）不可取出外套管，注意固定带是否固定牢固，以防套管滑出发生意外。（2） 沐浴时防止水渗入气管套管内，教会患者及其家属清洁消毒内套管的方法，告诉患者气管切开术迟发性并发症的症状和体征。十九、使用呼吸机患者护理常规 （一）观察要点 1、观察神志、瞳孔、心率、血压、SpO2变

56、化； 2、评估患者的面色，肢体活动，自主呼吸的力量；注意呼吸频率、节律、深浅度及自主呼吸与呼吸机辅助呼吸的配合情况。 3、观察呼吸机工作是否正常，了解呼吸机报警原因，及时通知医生处理。 4、每日行动脉血气分析，了解pH、PaO2、PaCO2的变化，根据变化调整呼吸机参数。发现酸、碱中毒时，及时对症处理。 5、观察痰量及性状，了解有无肺部感染或肺水肿等。 （二）护理要点 1、保持管道连接紧密，各种导线、传感线无松脱，确认呼吸机工作状态。预设潮气量（VT）68ml/kg，频率（RR）1620次/分，吸/呼比（I：E）1：1.52，吸入氧浓度（FiO2）：40%60%。 2、向清醒患者及家属解释使用

57、呼吸机的目的，取得合作，消除恐惧心理。 3、保持气道通畅，及时吸痰，吸痰前后要予以3min纯氧吸入，以防止吸痰造成的低氧血症；并妥善固定气管内插管或气管套管；严格无菌操作。 4、呼吸机通气过度可导致血压下降，未经医生同意护士不可任意调节呼吸机参数。 5、保持湿化罐内无菌蒸馏水或注射用水于正常刻度范围内。保持吸入气体温度在3234。 6、保持呼吸机管路中的集水杯方向向下，且处于最低点，以免集水阻塞管路或流入患者气道内或返流入湿化罐。勤倒集水杯内集水。 7、呼吸机管道一人一换，长期带机患者应每周更换。每周冲洗呼吸机上的过滤网。 8、呼吸机管道和人工气道加接螺纹管，以免牵拉刺激引起气道损伤和人工气道

58、脱出。 9、注意患者体位的舒适度，避免人工气道与患者气管成角，避免人工气道扭曲、折迭、滑出或接头松脱。 10、有心血管功能不良、血容量不足、高龄、原有低血压、，易导致低血压，应采取相应措施，维持循环稳定。 11、胸部物理治疗每4小时一次。 12、遵医嘱使用镇静剂，并在护理记录上准确记录用法用量及患者用药后状况。 13、呼吸机旁备简易人工呼吸器，如遇呼吸机功能丧失或停电，先将氧气管与简易人工呼吸器相连，按操作程序先用气囊通气，直至问题解决。 14、心理护理 （1）呼吸机通气支持的患者，由于本身病情危重，加上环境的陌生及呼吸机带来的异常声响、交流障碍、舒适改变等，易出现焦虑、恐惧及不合作等心理问题

59、；部分患者在呼吸机治疗过程中会出现呼吸机心理依赖问题。 （2）重视患者的心理问题，理解与疏导，让患者熟悉病房环境，了解呼吸机治疗的目的及配合方法，建立护患之间有效的沟通交流方式，可备纸笔或写字板等非语言交流形式，鼓励患者主动加强自主呼吸，争取早日脱机。 （三）指导要点 1、患者发生缺氧和呼吸困难时，如不能马上找到原因，应立即脱开呼吸机，用简易人工呼吸器辅助通气。 2、注意保持湿化器中蒸馏水量，并及时清理呼吸机管道中的积水。3、吸痰前应与患者进行有效的沟通，减少患者的焦虑和紧张。二十、胸腔闭式引流护理常规 （一）观察要点 1、严密观察生命体征的变化。 2、观察引流管是否通畅，引流液的量、颜色、性质及水柱波动范围。 3、观察引流管处伤口的情况。 4、拔管后观察：有无胸憋、呼吸困难、切口漏气、渗液、出血、皮下气肿