医院委托书三篇

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1、2021医院委托书三篇 医院授权委托书患者姓名：xxx;性别：x;年纪：x;病历号：xxx委托人(患者本人)： 年纪受托人： 年纪 联络电话： 和患者关系： 配偶 儿女 父母 其它近亲属同事 好友 其它本人于 年 月 日因病住院。本人在住院期间，相关病情的通知和在诊疗诊疗过程中需要签署的一切知情同意书，本人郑重委托由 作为我的代理人，代为行使住院期间的知情同意权利，并推行对应的签手续，全权代表本人签，被委托人的签视同本人的签。委托人签署同意书后所产生的后果，由患者本人负担。患者署名： (手印) 年 月 日受托人署名： (手印) 年 月 日办理出生医学证实授权委托书委托人姓名(新生儿母亲)：有效

2、身份证件类别： 有效身份证号码：联络电话：受委托人姓名：有效身份证件类别： 有效身份证号码：联络电话：委托人于 年 月 日在 (新生儿出生地)分娩，特授权委托 (受理人姓名)办理(新生儿姓名)的出生医学证实 。凡由受委托人在上述委托权利内，代理委托人行为所造成的法律结果，委托人均给予认可。委托期限从 年 月 日起至 年 月 日止。委托人签： 受委托人签：年 月 日 年 月 日医院授权委托书样本医院授权委托书样本兹因患者 因 工作关系 重病 路途遥远 出 国确实无法亲自办理病历资料申请，特委托: 代为向贵院申办，申办资料项目范围为：以供之用。此 致 医院委托人： (签章)身份证号：户籍地：受委托

3、人： 身份证号：户籍地：电 话：(1) (2)年 月 日委托人证件影印本 受托人证件影印本医院授权委托书样本患者姓名：xxx;性别：x;年纪：x;病历号：xxxxx委托人(患者本人)： 性别 年纪有效证件号码： 住址：受托人： 性别 年纪 联络电话：有效证件号码： 住址：和患者关系： 配偶 儿女 父母 其它近亲属 同事 好友 其它本人于 年 月 日因病住院。本人在住院期间，相关病情的通知和在诊疗诊疗过程中需要签署的一切知情同意书，本人郑重委托由 作为我的代理人，代为行使住院期间的知情同意权利，并推行对应的签手续，全权代表本人签，被委托人的签视同本人的签。委托人签署同意书后所产生的后果，由患者本

4、人负担。患者署名： (手印) 年 月 日受托人署名： (手印) 年 月 日医院授权委托书医院授权委托书姓名： 性别： 年纪： 住院号：委托人(患者本人)： 性别： 年纪：有效证件号码：住址：委托人： 性别： 年纪： 联络电话：有效证件号码：住址：和患者的关系：配偶 儿女 父母 好友其它近亲属 同事 其它本人于 年 月 日因病住院。本人在住院期间，相关病情的通知和在诊疗诊疗过程中需要签署的一切知情同意书，本人郑重委托由 作为我的代理人，代为行使住院期间的知情同意权利，并推行对应的签手续，全权代表本人签，被委托人的签视同本人的签。受委托人签署同意书后所产生的后果，由患者本人负担。患者署名： (或手印) 年 月 日 时 分受托人署名： (或手印) 年 月 日 时 分医师署名：谈话地点： 年 月 日 时 分