12年自己总结的大苗笔记呼吸

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1、HR-CT：磨玻璃-特发性肺纤维化（ITF）职业史(矽肺)、药毒+ “限制性”通气功能障碍，RV减少，FEV1/FVC正常肺炎【球菌】（大叶性肺炎）【葡萄球菌】（小叶性肺炎）克雷白肺炎支原体肺炎人青壮年+口鼻疱疹【带状疱疹】小孩老弱者老年COPD儿童菌链球菌G+荚膜侵袭，【气管移位】金葡菌G+菌）；“脓”-金葡菌“臭”厌氧菌院内获得性肺间质性淋雨受凉，咳嗽，咳痰（铁锈色）；黄色、脓血痰砖红色胶冻状阵发性干咳，刺激性 咳嗽X语颤-浊音支气管充气征肺大片-实变水泡音=湿罗音空洞气液平面-并发肺脓肿-脓臭弧形下坠凝集试验X-斑片状阴影 治疗首选青霉素G。重-800-2次V滴重及并发脑膜炎【1000-

2、3000】-4次过敏或耐药头3孢、喹喏同、左氧2，3代头孢，万古霉素肺大炮肺脓肿脓【气】胸三代头孢首选大环内酯类，如红霉素【支援红军】慢支1慢支(1个轴)：吸烟1慢支 2 COPD 3肺动脉高压4肺心病吸烟 最重要【感染】=发生=发展 ；【最易纤毛粘液清除障碍】 感染过敏急性加重=诱因=“急性发作”=【抗感染】1、 控制感染-急性发作【咳史+最近重 黄浓痰+肺纹理粗】2、 黄色脓性痰表示慢支急性发作。3、 （慢支感染球流感）2“菌”：流感嗜血杆菌G-、肺炎球菌。鉴别-急性上呼吸“细菌感染”溶血性链球菌4、 咳痰“病理基础”-粘液腺增生肥大。5、 咳“黄色浓痰”-：纤毛功能下降。黄毛6、 咳“粘

3、稠痰”-：杯状c增“多”(因吸烟，不用抗生素)7、 慢支“早期”-“小”气道异常滴答（一大一低）=即闭合容积“大”，肺动态顺应性“降低”8、 慢支*支气管病理变化：（整多花喂养）支气管腺体增生粘液分泌增多粘膜的鳞化上皮化生支气管软骨萎缩支气管炎症细胞的侵润。9、 肺功能首选（慢支、哮喘、COPD）10、 咳嗽咳痰伴喘息，3月+2年=慢支（2个子）11、 每年发病持续3个月=100天（3M三妹），连续两年以上。COPD=慢性阻塞性肺疾病1、COPD-逐渐加重的“气促”=“气短”=呼吸困难 COPD最-原因是：慢支2、COPD发展到肺气肿的机制：宰相荣 毅仁 -肺泡融合成肺大泡=最重要管腔狭窄骨架

4、塌陷 融合 -抗胰蛋白酶异常。3、COPD气流受限：“不完全可逆”。治疗后不能完全缓解支气管哮喘是-“完全”可逆 4 确诊一定看清楚，是支气管镜子-做题方法介绍：确诊：病理活检镜。5. 并发“肺气肿”=桶状胸或者两肺透亮度增加或者RV/TLC（残气容积/肺总量）40%，触觉语颤减弱，叩诊过清音。4、COPD发展到-肺气肿：TLC40。桶状胸 x线-双肺透亮度 RV/TLC（残气量/肺总量）40。RV/TLC不能诊断COPD。5、肺功能检查COPD FF70，(“正常 F/F=80”) FEV1 / FVC（一秒用力呼气容积/用力肺活量）6、COPD=：指具有气道阻塞特征的慢支和肺气肿。气道阻塞

5、的轻重通常由FEV1/FVC降低的程度来确定。X线没有特异性、COPD胸片无特异性。5、COPD分型：A型=气肿型（红喘型）+ B型：支气管炎性（紫肿型）5、 A型 肺气肿（红喘型） 杨大爷（年龄大）爱（A）穿红（红喘型）衣服，B型 支气管炎 (紫肿型) 不穿紫（紫绀）衣服 功能正常CO2、O2 正常）咳嗽轻，无发绀肥胖 有发绀、颈静脉怒张；肺通气功能明显损害（PaCO2 、PaO2）；弥散功能正常。6、COPD并发症：【最主要-最终-慢性肺心病】 气胸自发性气胸=突然“气促”+突发胸痛+健侧+语颤）肺心病=左心衰+抗感染+改善R8、COPD的概念 COPD=慢支+肺气肿气流阻塞的轻重由 FE

6、V1/FVC的降低程度来决定的9 COPD治疗1 抗感染 =慢支急性发作2 支气管舒张=“托” 【气管狭窄】 异丙托溴铵缺氧 肺动脉高压IPH COPD继发性肺动脉高压肺心病1 肺A高压最常见继发原因是：COPD-继发性肺A高压病因COPD是导致肺动脉高压和肺心病的最常见原因，排除这个就是原发2 原发性-绝对跟COPD无关2、COPD引起肺动脉高压的机制：缺氧的肺小动脉“痉挛”3、肺小动脉“收缩”=缺氧性肺血管“收缩”4、解剖-缺氧-肺血管重建、【功能肺血管收缩=痉挛】5、记住-【舒张NO】【缩】血管：白三烯、5-HT、血管紧张素、PAF；6、 IPH治疗：血管舒张药：钙拮抗剂、前列腺素、NO

7、吸入。7、IPH的诊断标准：（静25动3）静息mPAP 25 或运动mPAP 30慢性肺源性疾病-心衰-肺源性心脏病P2A2+老年+咳嗽史+【剑突下搏动=右室肥厚】+下肢水肿+颈+ “左下”扩大1、 类似选项慢性阻塞肺疾病、心衰2、 肺心病最常见的原因是：COPD肺动脉高压“发展到”-肺心病3机制：功能（唯一治疗缓解） 最主要-“功能”因素： 缺氧 和CO2潴留 “机械解剖-”因素：-血管炎、肺血管重建；血管狭窄3 肺心病2期临床表现-肝颈回流征阳性（最特异）、3、 鉴别2个题眼右心衰（两个脖子2条腿）1 【P2亢进】= P2A2 =肺A高压【 【剑突下搏动增强=“右室肥厚】肝颈回流阳性（最特

8、异）颈静脉怒张、双下肢水肿左心衰-双肺哮鸣音+湿罗音肺心病治疗记“顺序”-首选-控制感染 无效就利尿 强心。肺心病“并发症”【吸烟+浅昏迷+球结膜水肿-血气分析】肺性脑病=最死亡；酸碱、电紊乱-呼酸+代酸心酸了代谢碱【氢氯噻嗪排K】心律失常：房早、房性心动过速 阵发性室上速6、肺心病-首选X线 ECG 血气分析肺性脑病1X线右下肺动脉干扩张，“右”室增大：“左下” 2ECG：顺钟向转位=钟向转位轴右偏 【3】血气分析 浅昏迷+球结膜水肿=肺性脑病HRCT：磨玻璃影- -特发性肺纤维化（ITF）职业史(矽肺)、药物毒性有关- “限制性”通气功能障碍，RV明显减少，FEV1/FVC正常 哮鸣音 肺

9、功能 支气管哮喘公式=年轻人30 + 【清晨+夜间】+季节鼻炎病史+ 秋春+哮鸣音+胸闷+干咳+喘息+端坐R发绀+可逆呼气性R困难+气喘6h +胸片X无异常+ 抗生素无效+IgE+ 变异炎症+ +痰液检查 -嗜酸C增多 + 肺功能首选 + + 支气管激发+肺功能舒张试验 +B2好 + 最好 吸入B2+糖 +预防-色1、 支哮=发作性喘息能缓解2、 支哮并发：喘息不能缓解=自发性气胸（最常见）哮喘急发=突发喘气+端坐R+口唇发绀+过清音+氧 不及格+【氨、糖】3、 打扫卫生+突然咳+每年秋季=外源性哮喘4、 非特异【炎c肥大、酸、T】+反复喘息+呼气呼困5、 气道慢性炎症【炎c】6、 支哮（本质

10、）-气道【慢性=变异性，非特异】炎症。7、 发病3机制：（1）免疫-炎症机制：IgE（2）气道高反应性：=气道【变异性】（3）神经机制：副交感（迷走）N兴奋8、 变异性哮喘：舒张剂+糖=【沙子+强的松】-雾化日轻夜重+【咳嗽唯一舒张剂有效】无呼困、无哮鸣音、无X、抗生素无效9、 “哮”喘最典型：双肺“哮”鸣音10、 寂静胸、奇脉、胸腹反常运动都提示病情“危重”。11、 实验室检查：痰液检查 -嗜“酸”性粒细胞增多。12、 肺功能检查=舒张+激发-舒张试验-服“B2沙子”FEV1-12，（+）；发作-有病没病-呼出多-：-激发试验-服“乙酰甲胆碱”FEV1-20（+）没发作-没病到有病-：13、

11、 哮喘血气分析分3类-非急性无哮喘、无“血气分析”一般发作最常见-PH，其余都O2低，CO2低发作严重- O2低，CO2低 过度通气-PHCO2低 呼碱急性（跑步）=【1型呼衰】呼碱PH，其余都O2低，CO2低 呼吸加快严重(心酸)：呼酸 + 代酸O2低，CO2低。呼气呼困10 治疗：脱离致敏原；药物治疗首选-“短”效B2受体激动剂（傻子、特务）糖治喘最有效 糖皮质激素-最重要，长期用糖 不是最好 最小“不bu良反应”-布地奈德 bu预防 -色甘酸钠“B2”受体激动剂-机制：激活腺苷酸环化“酶”抗胆碱药“异丙托”机制-降低迷走神经兴奋性，舒张支气管。茶碱类药-机制-增强气道纤毛清除功能和抗炎作

12、用。10 急性发作期的分度：O260=中等生间断-吸入 短效2iv糖+茶+氧=补液+糖+茶特点轻度中等生重-不及格危重脉率120慢或不规则奇脉无有糖iv+机械无精神状态发作烦躁，尚安静每周 2次烦躁2次烦躁不及格60co245嗜睡，意识模糊PO2O2正常、co245吸入、抗IgEO260co2流感嗜血杆菌 【院外踢足球】（2）院内获得性肺炎：G-杆菌，:绿脓杆菌、克雷白杆菌、肠杆菌属一个老伯，院子内种绿色（绿脓杆菌）蔬菜。老伯是板砖的.A.【无】感染因素：以球流感为代表 。无感球流感B.【有】感染因素：有感金铜杆（金葡菌，铜绿假单胞菌，肠杆菌属）二、几种常见的肺炎1.进行性呼吸困难就是ARDS

13、（呼吸窘迫综合症），氧疗不管用，只能用PEEP（呼吸末正压通气）2.肺炎导致的呼吸困难-低氧，【动静脉分流】3.空洞-小叶。有“脓”字金葡菌，可忽略年龄。厌氧菌“臭”字。4. 阵发性干咳，刺激性呛咳-【儿童】支原体肺炎。【中老年】肺癌4. 支原体肺炎检查-冷凝集试验（最好）已知冷阳性，选x线斑片状。有冷选冷，没冷选x线。首选冷凝集实验。脓臭痰 肺脓肿1、 【臭-厌氧菌】吸入性=【原发性】（青霉素敏感），臭痰。2、 【脓-金葡菌】血源性，金葡菌是疖、痈的原发灶。3、 慢性肺脓肿-肺外体征：杵状指。4、 X- 圆形透亮区和气液平面（空洞和脓肿）。5、 气液平面=带液平面的薄壁空洞6、 治疗：青霉素

14、，疗程8到12周。肺结核=痰中带血+抗生素无效+触到淋巴结+无压痛+钙化灶+咯血+湿罗音+PPD+血沉+抗酸杆菌+边缘模糊-不均匀+斑片-活动期 +空洞肺门淋巴结=原发型 鉴别活动期【模糊斑片】【密度高、清楚】 X线=早发现=首选=判断依据、痰确诊=疗效考核【症状】 肺结核：原发型与继发鉴别：原发有【肺门淋巴结肿大】继发性：浸润性 空洞、干酪样肺炎、结核球（伴有卫星灶）。肺结核支扩湿罗音-肩胛区1原发 2播种散发脑、3圆【云】润、4空洞1、【哑铃状】原发性：上叶底部、下叶上部（楼板），淋巴管炎和肺门淋巴结肿大， 继发-2播种散发脑、3圆【云】润、4空洞“源”垂柳2、【粟粒=结节】2播散（）：脑

15、膜炎。3、【yun云雾】 3浸润run： 最常见-肺尖和锁骨上下。4、【垂柳=索条】 4空洞=传染源 最强。厚壁空洞。（患移位）5、【虫蚀样空洞】干酪样肺炎：（无壁小空洞）6、肺结核斑片 1、 低热、盗汗结核；（中老年、消瘦乏力肿瘤）。2、 肺结核-咳嗽咳痰和咯血（不是反复咯血）。3、 无论确诊不确诊-X线-肺结核首选（特例）。4、 确诊-痰找结核杆菌。【痰涂片抗酸染色】5、 疗效看 痰菌 是否阴性【症状】检查PPD不选，题到选病）：+ 5硬结=20或胸X-CT2、 治疗：肺癌首选手术治疗，小细胞癌首选化疗。突发R急促+胸痛+ P2A2-肺血栓栓塞症（PTE）1、 危险因素：下肢深V血栓（DV

16、T）原发性长期卧床 易发DVT；年龄-继发性独立因素继发性骨折、创伤、手术、恶性肿瘤、口服避孕药2、 PTE 的栓子来源-下肢深V3、 三联征DVP = PTE 【呼吸急促】+患肢肿胀、增粗、色素沉着4、 肺梗死三联征（呼吸困难，胸痛，咯血）。5、 DVT（下肢深静脉血栓）：-患肢肿胀、增粗、色素沉着。 体征 P2亢进或分裂 三尖瓣区收缩期杂音。 影像-最常用-CTPA（CT肺动脉造影）。介入=确诊PTE： 肺动脉造影（金标准）；放射性核素肺通气/灌注扫描（银标准）。治疗：14天内溶栓：-【时间窗】并发症【出血】-颅内出血。血气分析（苗氏四步法）PH(7.35-7.45）内为代偿，范围“外”失

17、代偿【碱】CO2（35-45）-呼吸【2高-呼酸】 【35呼衰治疗】HCO3（22-27）-代谢【3高-代碱】 低带酸BE -3 +3 碱剩余-代谢。正碱，负酸呼吸困难+发绀=缺氧-呼吸衰竭1、只要 氧不及格O2 50】O2 CO2均高-肺性脑病3、型 氧疗无效又【昏迷】-【无创】机械通气4、肺泡-2型-CO2【45-通气“不足”】5、已知“血氧饱和度”对应【 3050】【40-75】【60-90考过】肺性脑病-血气分析确诊、 肺心病先治疗-肺型 ARDS型 COPDCO2 不50 O2 50 O2 60支哮【1通气失调 2肺泡下降】血气PaO260 ，PaCO2低PaO250型呼衰(1个异常

18、) O不及格型(2异常) 高碳酸机制肺换气 【1支盐水 换】通气/血流失调、弥散功能损害肺泡通气【2鼻孔不通】【2支猪肺】限制性、阻塞性通气不足疾病ARDS、支哮轻度、肺炎、肺水肿COPD、支哮重度、慢阻肺、肺性脑病治疗高浓度 3545【CO2】低浓度（35%） 机械通气吸入【氧浓度】FO2214 氧流量。氧流量=【A21】除42个计算公式【型呼衰】-急性呼吸窘迫综合症 ARDS1、最常见原因：重症肺炎。2、机制：肺毛管【内皮】c、【上皮】c损伤导致血管通透性增加。根本原因是【肺间质】【肺泡】水肿。3、ARDS逐渐憋气=进行性呼困。进行性加重的呼困，吸氧无效4、最常用、最重要诊断=肺氧合指数（

19、PaO2/FO2）=PaO2/FO2（动脉血氧分压/吸入氧浓度）降低正常值400500，ARDS200可以认为是ARDS。呼气末正压（PEEP） ARDS-PEEP必选。液体管理：液体入量 漏、血、脓、乳糜结核性渗出液【外高内低、肋隔角消失】不是只有肺结核，其他的结核也能蔓延间皮 50 治疗12-18月ADA(腺苷酶)45【考过】 结核性胸膜炎胸膜摩擦音-结核性【干性】胸膜炎有毒血症-化疗+ 泼尼松【结核性胸膜炎】不能吃【糖】、不能长期用，不能常规用，不维持用。结核、SLE 狼疮感染、炎症渗出液胸膜通透性增加，壁层胸膜淋巴引流障碍【通大巴】 LDH（乳酸脱氢酶）500-恶性胸液。血性结核性胸膜

20、炎+癌症【RBC】肝癌【不单一、血性为主、渗与漏之间】漏出液 胸膜毛管静水压高 【警告 胶压】心肝肾心（右心衰）肝（肝硬化）肾（肾病综合征）疾病金脓葡萄讨厌“臭”-脓性胸液-金葡菌肺炎并发胸腔积液。主流导购买 损伤 “乳糜”胸液-主动脉瘤破裂、胸导管破裂等。有积液不一定有体征，症状-胸水 500呼吸困难，X线：500）弧形上缘的积液影（呈“抛物线”）；包裹性积液“D”。不随体位变而变渗大于，漏小于；R试验：阳渗出。阴漏出液。渗出液【大】漏出液【小】病因炎症、草黄色、血性、混浊非炎症、无色淡黄色、清晰透明比重、蛋白定量1.018 30 1.018 ）阴性 200 500-“恶”性胸液500*10

21、6/L-找到病原菌100*106/L 阴性细胞分类增多（中性、淋巴）血糖间皮细胞、淋巴 =血糖相近大-渗出：结核、SLE 狼疮与感染、炎症有关小漏【压变】-压力的改变【糖】激素治【结核性胸膜炎】不能长期用，不能常规用，不能维持用。并发症腹水常规细胞分类特点肝硬化，无并发症 漏出液 渗出液 1.018炎症常以红细胞为主肝硬化+自发性腹膜炎漏与渗之间 或渗WBC500 结核性腹膜炎渗出液改变白细胞多，淋巴增加为主胸腔抽液注意：一次抽液不宜过多、过快，【50-100】-诊断性抽液1、 减压抽液， 【 700首次】 【以后每次20%，先穿刺抽气 + 闭式引流术。 20%-抽气闭闭引流开放纵膈（扑动）

22、（吸健呼【唤】患 健中摆动）-和题反气体进出，敷料包扎创口 纵膈在健侧和正中线之间移动变开放为闭合。“封闭”- 敷料包扎 缝合 + 闭式引流气液平-气体引流-前胸壁锁骨中线第2肋间隙；【气高 水低流】血胸=液体引流- 腋中线和腋后线68肋间隙张力高压最严重 + 撕裂痛 + 颈静脉怒张+皮下气肿-胸穿高压气体诊断【粗针头排气】【闭式引流】闭式引流，拔管时间为24h后；张力性气胸=无BP低 +呼困难+意识障碍+大汗淋漓+发绀（最危险=高压性气胸）鉴别心包积液【血】=心包压塞- BP心包穿刺-心包积血-损伤性血胸（健康移动，不凝血） 1、“不凝血”-去纤维化2、5001000=“中”量血胸； 500

23、 小量 1000大量；进行性=活动性血胸判断：输血+同时开胸止血每h200持续不间断 阴影增大、BP持续降【总量300】每h200-持续3h不间断（第1h 600第2h 0 ）。V A远【颈V怒张+ BP低+心音遥远】= “心包积血”=贝克三联征=心包压塞三联征BP持续+ 影子大+红c低+ 胸穿抽不出血肋骨骨折闭合-肋骨骨折-止痛-固定-防并发反常呼吸加压包扎检查肋骨骨折挤压痛【挤压前后胸】胸壁悬吊牵引-多多-连枷胸【开放骨折不需要】死气淡淡-+气液平面-闭合=单根单处- 47肋，-单单：止痛-固定-防并发吸陷呼凸-=-反常呼吸-+连枷胸-多根多处 固定胸壁。小包大牵错内定。多多【创伤窒息】机

24、制-胸腔内压力骤升两眼结膜充血，颈静脉怒张，前胸皮肤瘀斑小范围-包扎固定。大范围牵引固定。 错位大内固定。纵隔肿瘤上、下纵膈：-胸骨角和第4胸椎。【前、中、后纵膈。-心包为界】前吉他 后神经 看前上的美女 胸大 (前-畸胎瘤) (后 -神经源性肿瘤) 前上(胸腺瘤)总结：1. 健康移位-胸腔积液、急性脓胸 鉴别-患侧、-慢脓胸2. 急性上呼吸”细菌感染”=溶血性链球菌（慢支）3. -肺功能 确诊-慢支 、支哮喘、COPD4. 确诊：病理 活检 “镜子”5. 慢支合并“肺炎”-明确诊断= 支气管镜子 X线6. X线：肺心病-X线 （首选）对慢支无特异性，可鉴别诊断 B超-胸腔积液【穿刺也可以】5、肺功能：小气道阻塞 FEV1FVC40% 肺气肿、6、语颤【增加】：实变，梗死，空洞。语颤【减弱】：气多，水多，厚了，堵了。2. 肺炎呼吸困难-缺氧【 动静脉分流】3. 3代头孢：曲松，噻肟。奎酮-沙星4.“脓”金葡菌， 厌氧菌“臭”字。5. 肺炎链球菌只侵犯肺泡，不侵犯支气管，不出现支气管炎的并发症7. 阵发性干咳，刺激性呛咳-“儿童”-支原体肺炎。-“中老年”-肺癌8.支原体肺炎-冷凝集 题中已知-“冷阳性”，首选x线，【斑片状】9、发热+咳嗽+胸痛+WBC-17