高危儿保健干预方案

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1、. .高危儿童保健干预方案高危儿是指在胎儿期、新生儿期以与日后发育期（一般指婴幼儿时期或未成熟脑时期），存在对生长发育和机体功能有高度危险因素的婴幼儿。高危儿由于受到多种不良因素（高危因素）的影响，已经发生或存在生长发育障碍和危重病症以与神经精神发育障碍的潜在危险，与一般健康儿童相比，他们需要更多的、特殊的保护。高危儿是一个很大的群体，占活产儿60%左右，发生生长发育障碍或机体功能障碍后，早期临床表现不典型，容易误诊和漏诊，一旦错过早期诊断和早期干预时机，将造成难以治疗的功能障碍或脑损伤后遗症。因此在儿童保健工作中必须重视对高危儿的保健，这是促进儿童早期综合发展的中心容之一，是儿保工作新的发展

2、平台。高危因素并不局限在胎儿期和新生儿期，也可出现在婴儿期或幼儿期，例如颅感染、高胆红素血症、缺乏早期教育和训练等，都需要在婴幼儿期进行医学监测、干预或治疗。大部分高危儿并没有疾病的表现，仍属于健康儿童的畴，少数高危儿有发生危重病症的潜在危险，需要进行医学监测，达到早期发现异常、早期诊断、早期进行医学干预，避免病情发展或产生残障。为有效管理高危儿，更好地动态监测以改善其预后，特制定“高危儿童保健干预方案”。一、高危儿的分类根据高危因素可能产生危害的种类和严重程度，可以将高危儿分为3大类：（一）健康高危儿虽然在胎儿期、围儿期和婴幼儿期存在高危因素，但生长发育正常，经医学监测随访没有发现疾病的表现

3、。绝大多数高危儿是健康高危儿，应该作为健康儿童对待。（二）发育临界儿发育临界儿是以中枢发育障碍为主的高危儿。高危因素主要影响脑的结构和功能的发育，在临床上出现中枢性发育障碍的表现。如果不能与时发现、早期干预和治疗，有导致脑性瘫痪、智能低下、癫痫、视听障碍、行为异常等脑损伤致残疾患的危险。（三）其他高危儿常见的其他高危儿有以下几种：孕期感染致胎儿和新生儿感染（TORCH感染、乙肝病毒感染、HIV感染等）、先天性心血管畸形、早产儿和低出生体重儿、反复感染（营养不良、佝偻病、贫血、原发性免疫缺陷或后天获得性免疫功能低下、有过敏体质或缺乏锻炼的婴幼儿易发生）、出生缺陷（外表可见的畸形和基因缺陷所致的细

4、胞与分子水平异常造成的功能障碍）。二、高危儿发育障碍监测的实施高危儿的管理应该贯彻预防为主和防治结合的原则。对高危儿发育障碍的早期识别和干预要坚持系统性、制度性进行, 主要措施是建立两个体系: 即早期评价体系和早期综合发展体系。（一）早期评价体系1 高危儿筛选与监测1. 1高危儿筛选对所有新生儿进行出院后访视，通过了解其出生前后情况与健康体检（包括体格检查、神经系统筛查、听力筛查、B超检查等）筛选出需进一步监测的高危儿。新生儿期高危因素包括：早产（胎龄 37周）或低出生体重（出生体重 2500克）；宫、产时或产后窒息，缺氧缺血性脑病，颅出血；高胆红素血症，新生儿惊厥，持续性低血糖；新生儿期严重

5、感染性疾病（如化脓性脑膜炎、败血症等）；患有遗传病或遗传代性疾病（如先天愚型、甲状腺功能低下、苯丙酮尿症等）；母亲患有中度以上妊娠期高血压综合征、糖尿病、严重感染（如风疹病毒、巨细胞病毒）等。对常规保健的婴幼儿进行体检（包括体格生长发育、营养状况、神经系统与心理行为发育、听力与视力发育等）筛选出发育落后或异常的高危儿进行干预治疗。1. 2随访监测的频率和容生后半年每个月随诊一次; 半年后每两个月随诊一次; 一岁后每三个月随诊一次。每次随访了解喂养与饮食、生活习惯、两次体检之间患病与过敏史等情况。监测中严密观察体格与神经系统发育进程，测量体重、身长（高）、头围，进行发育神经学检查（儿心量表），必

6、要时行贝利或盖泽尔测试，生后34个月开始定期行血常规、血清铁蛋白、骨代、微量元素等检查。发育落后或检查异常者行相应进一步检查和治疗（见后），必要时转诊。对有听力损伤高危因素的婴幼儿，定期行听力筛查，适时行听力诊断试验，异常者转诊。具有眼病高危因素的新生儿，应当在出生后尽早进行检查，必要时转诊。2体格生长发育监测2. 1体格生长评价指标体重/年龄、身长（身高）/年龄、头围/年龄、体重/身长（身高）和体质指数（BMI）/年龄。2. 2 评价方法2. 2. 1数据表法2. 2. 1. 1离差法（标准差法）以中位数（M）为基值加减标准差(SD)来评价体格生长，可采用五等级划分法和三等级划分法（表1）。

7、表1 等级划分法等级M+2SD五等级下中下中中上上三等级下中上2. 2. 1. 2 百分位数法将参照人群的第50百分位数(P50)为基准值，第3百分位数值相当于离差法的中位数减2个标准差，第97百分位数值相当于离差法的中位数加2个标准差。2. 2. 2曲线图法以年龄或身长（身高）为横坐标，以生长指标为纵坐标，绘制成曲线图，从而能直观、快速地了解儿童的生长情况，通过追踪观察可以清楚地看到生长趋势和变化情况，与时发现生长偏离的现象。描绘方法：以横坐标的年龄或身长（身高）点做一与横坐标垂直的线，再以纵坐标的体重、身长（身高）、头围测量值或BMI值为点作与纵坐标垂直的线，两线相交点即为该年龄儿童体重、

8、身长（身高）、头围、BMI 在曲线图的位置或水平，将连续多个体重、身长（身高）、头围、BMI的描绘点连线即获得体重、身长（身高）、头围、BMI生长轨迹或趋势。2. 3 评价容2. 3. 1生长水平：指个体在同年龄同性别人群中所处的位置，为该儿童生长的现况水平（表2）。2. 3. 2匀称度：包括体型匀称和身材匀称，通过体重/身长（身高）可反映儿童的体型和人体各部分的比例关系（表2）。表2 生长水平和匀称度的评价指标测量值评价百分位法标准差法体重/年龄P3M-2SD低体重身长（身高）/年龄P3M-2SD生长迟缓体重/身长（身高）P3M-2SD消瘦P85P97M+1SDM+2SD超重P97M+2SD

9、肥胖头围/年龄P3M-2SD过小P97M+2SD过大2. 3. 3生长速度：将个体儿童不同年龄时点的测量值在生长曲线图上描记并连接成一条曲线，与生长曲线图中的参照曲线比较，即可判断该儿童在此段时间的生长速度是正常、增长不良或过速。纵向观察儿童生长速度可掌握个体儿童自身的生长轨迹。（1）正常增长：与参照曲线相比，儿童的自身生长曲线与参照曲线平行上升即为正常增长。（2）增长不良：与参照曲线相比，儿童的自身生长曲线上升缓慢（增长不足：增长值为正数，但低于参照速度标准）、持平（不增：增长值为零）或下降（增长值为负数）。（3）增长过速：与参照曲线相比，儿童的自身生长曲线上升迅速（增长值超过参照速度标准）

10、。3 营养状况监测3. 1喂养史的评价主要包括母乳/人工喂养的评价和食物添加的评价，后者还包括食物添加时间、品种、量、进食餐数与量、膳食调查/分析。了解婴幼儿食物是否符合平衡、适量、多样化的原则，总摄入量是否控制在符合生理需要的围。3. 2喂养行为的评价包括婴幼儿食物的制备行为、家长的喂养行为、儿童的进食行为和喂养环境。了解家长是否存在放任型、强迫型等不当喂养行为，孩子是否存在进食过少、进食过多、进食不当、进食技能缺陷等进食行为问题。3. 3实验室评价主要指营养状况方面的检查，包括血常规、血清铁蛋白、骨代、微量元素等，贫血或血常规异常者行相关原因检测。发育明显落后者可行甲状腺功能、胰岛素样生长

11、因子-1（IGF-1）、生长激素激发试验、串联质谱、骨龄、甲状腺B超、头部MR等检查，伴神经系统发育落后者可行染色体与Array基因检查。反复感染者可行免疫功能、过敏原、遗传代等检查。4 神经系统发育监测4. 1神经系统发育评定的要点包括询问和观察: 1) 询问婴儿出生前、出生时、新生儿期的高危因素, 判断可能造成的损害; 2) 询问婴儿发育性疾病家族史、新生儿期治疗的过程与后期的干预、对婴儿的养育方式等; 3)询问婴儿大运动和精细运动发育史, 判断其发育的年龄阶段和发育趋势( 发育的速度和质量) ; 4) 询问婴儿的发音、在家庭活动中对语言的理解和表达能力, 对周围环境和人的反应能力, 初步

12、了解其智能、认知等方面的发育水平; 5) 观察婴儿的自发活动: 小婴儿在仰卧位和俯卧位观察其上下肢有无自发活动, 活动的质和量, 两侧是否对称; 较大婴儿观察婴儿移动的方式, 平衡能力, 持久性, 两侧是否对称, 有无异常姿势, 是否需要辅助; 6) 观察婴儿双手的抓握能力。是否可以主动抓握, 抓握的方式, 两手有无协调动作, 有无异常姿势; 7) 设定不同的场景, 使婴儿进行各种活动, 诱导其体位变换和操作各种物品, 在活动中观察婴儿的运动模式和姿势。4. 2神经系统发育障碍的早期识别4. 2. 1新生儿期的症状和体征新生儿期脑损伤的早期识别主要通过观察其意识与精神状态、非功能性运动模式。1

13、) 兴奋性增高: 患儿表现为易激惹、频繁惊跳、烦躁、尖叫性啼哭、肢体与下颌颤动; 2)抑制状态: 患儿对外界反应迟钝、嗜睡、肢体自发动作减少甚至消失; 3) 惊厥发作:是新生儿期中枢神经系统受损的常见症状。其发生频率约占活产儿5/ 1 000。随脑损伤程度的不同, 表现形式多样, 需仔细观察。4. 2. 2婴儿期的早期表现一般指患儿在生后6 个月或9 个月前表现出来的症状、体征。4. 2. 2. 1 脑损伤症状1) 过度惊跳反应: 表现为对声响或体位改变很敏感, 易被惊吓; 2) 睡眠障碍: 3 个月易哭叫, 睡眠少或过分安静; 3) 喂养困难: 表现为吸吮和吞咽困难, 难以进食, 易呛奶,

14、体重不增; 4)护理困难:全身紧, 换尿垫时双腿难以分开, 洗澡时双手难以打开; 5) 视听交互和追踪能力差:对外界反应迟钝, 不认人, 不会笑, 追视差。易被误认为视觉有问题。4. 2. 2.2 脑损伤体征 1) 4 月龄时仍竖头不稳; 2)生后4 个月仍拇指收, 手握拳, 没有手-口动作, 双手很少能到躯干中线位; 3) 肌肉松软无力, 主动运动少; 生后3 个月, 双下肢仍无支撑动作; 4) 身体发硬, 头喜向后仰, 双下肢硬性伸展; 5) 生后5 个月仍不能用手主动抓物。4. 2. 2.3 原始反射减弱或延缓消失1) 拥抱反射( Moro reflex) :是婴儿早期应用最广泛的原始反

15、射检查之一。正常出现时期是新生儿生后至6 个月; 3个月缺失或6 个月后存在, 均属异常。2) 足抓握反射( plantar grasp reflex ) :正常持续时间是从出生到6 个月。在1 4 个月表现出显著的反应, 6 月龄以后足抓握反射的反应强度逐渐降低, 到1 岁左右,随着脚底对体重的支撑而消失。在婴儿早期, 足抓握反射阴性或减少高度提示神经系统异常。发育障碍的婴儿9 月龄以后仍出现高的反应强度。3) 非对称性紧性颈反射( asymmetrical tonic neck reflex,ATNR) : 正常儿存在此反射时间为生后1 4 个月。此反射过早消失可能表示有脑性瘫或其他原因的

16、肌力不全; 持续存在或反射增强见于锥体束或锥体外系病变, 是脑损伤所致严重发育障碍常见的体征。4) 手握持反射( palmar g rasp reflex ) :正常婴儿出生后即可引出此反射, 6 个月消失。该反射持续存在见于核黄疸后遗症、痉挛型脑性瘫等肌力增高的脑损伤综合征; 减弱或消失可见于弛缓型脑性瘫, 重度脑损伤。5) 躯干侧弯反射( Galant reflex ) : 正常儿出生时可引出, 6个月后消失。如此反射持续时间延长, 可提示脑损伤所至发育障碍可能。4. 2. 2.4 姿势反应异常对姿势的控制主要由中枢神经系统和周围神经系统共同参与, 姿势的保持需要有正常的肌力、肌力与运动功

17、能。异常姿势出现多半提示有神经系统器质性病变。对高危儿的躯干和四肢进行静止状态和动态变化时应答与自主动作的评定, 可识别发育障碍的存在。常见的姿势异常有: 1) 2 个月, 将患儿放置在俯卧位时, 四肢屈曲在躯干下, 臀部高于头部; 2) 仰卧时头背屈、下肢硬性伸直, 上肢屈曲肩后伸, 严重时呈角弓反样姿势; 3) 拉起时头后仰、下肢伸直, 足跖屈,不经坐的姿势直接拉成直立位; 4) 四肢肌力低下,仰卧时四肢呈青蛙仰卧位; 5) 3 个月, 扶腋下站立时, 足尖着地或双下肢交叉; 或下肢不支撑。4. 2. 2.5 肌力异常高危儿发育障碍可出现肌力的改变。表现为肌力过高或过低。可通过关节活动围和

18、肌力检查法来判断。上肢肌力可通过围巾征、上肢牵拉反应来评定; 下肢肌力可通过腘窝角、收肌角、足背屈角等来评定。4. 2. 3 功能影像学检查4. 2. 3.1诱发电位检查视觉诱发电位检查 (visualevokedpotential, VEP) 可以反映视觉神经传导通路的髓鞘化程度, 视觉皮层的成熟度等相关中枢神经的功能状态。脑干听觉诱发电位(brainstem auditoryevoked potential, BAEP)是一种客观检查蜗后神经和脑干功能与听觉皮层神经传导通路的方法。4. 2. 3.2脑电图检查通过脑电图检查( 节律、电压、波形、频率等) 可以评价患儿脑细胞电生理活动的成熟度

19、是否与月龄相符, 是否合并癫痫或合并癫痫的风险。4. 2. 3. 3 影像学检查头颅CT 或MRI 可以通过对颅结构、脑整体影像背景的显示, 来对脑发育或脑损伤的程度进行评价。头围过小或过大、前囟过大、神经系统发育落后等可行此检查。5 心理行为发育监测5. 1心理行为发育评价使用全国标准化的儿童发育量表（如新生儿20项行为神经评分法（NBNA）、DDST、Bayley、Gesell等）以与儿童心理行为发育问题预警征象进行高危儿童心理行为发育的监测评估，筛选出心理行为发育异常儿童进行进一步诊断和干预。对诊断为神经系统发育障碍或脑损伤的儿童转诊至神经康复科进一步治疗。5. 2心理行为发育问题包括（

20、1）一般心理行为发育问题：不适当的吸吮行为、咬指（趾）甲、饮食行为问题、睡眠问题、遗尿、过度依赖、退缩行为、屏气发作、暴怒发作、习惯性摩擦综合征等。（2）常见心理行为发育障碍：精神发育迟滞、言语和语言障碍、孤独症谱系障碍、异食癖、拔毛癖、口吃、睡眠障碍、分离性焦虑障碍、注意缺陷多动障碍、抽动障碍、对立违抗性障碍、创伤后应激障碍等。儿童心理障碍还包括精神分裂症、双相情感障碍、抑郁症、焦虑症、恐惧症、强迫症、神经性厌食症、贪食症等，遇到此类儿童应当与时转诊至精神专科门诊或专科医院。5. 3 语言发育评价 除DDST等发育量表外，行中文早期语言与沟通发展量表（CCDI）（普通话版或粤语版）评测，发育

21、落后或异常者进行早期干预治疗。6 听力与视力发育监测6. 1听力发育异常高危因素包括：耳聋家族史；近亲结婚；孕期感染史（风疹病毒、流感病毒、弓形虫感染等）；母孕期前有梅毒病史；新生儿头颈部或其他身体部位的畸形；出生体重1500g；严重黄疸；宫窘迫或生后窒息、产伤；新生儿期听力筛查未通过；睡眠过分安静，不怕吵闹；语言水平落后于同龄儿童；传染病史：脑膜炎、麻疹、腮腺炎、猩红热等病史；反复发作的中耳炎；曾用过耳毒性药物（庆大霉素、链霉素、卡那霉素以与抗疟疾药物）；有头部外伤史。6. 2听力发育评价与监测新生儿期听力筛查后，进入06岁儿童保健系统管理，在健康检查的同时进行耳与听力保健，其中6、12、2

22、4和36月龄为听力筛查的重点年龄。必要时行听力诊断试验，异常者由耳鼻喉科医师进一步治疗。6. 3 视力发育异常的高危因素包括：新生儿重症监护病房住院超过7天并有连续吸氧（高浓度）史；临床上存在遗传性眼病家族史或怀疑有与眼病有关的综合征，例如先天性白障、先天性青光眼、视网膜母细胞瘤、先天性小眼球、眼球震颤等；巨细胞病毒、风疹病毒、疱疹病毒、梅毒或毒浆体原虫（弓形体）等引起的宫感染；颅面形态畸形、大面积颜面血管瘤，或者哭闹时眼球外凸；出生难产、器械助产；眼部持续流泪、有大量分泌物。6. 4 视力发育评价与监测出生体重2000g的早产儿和低出生体重儿，应当在生后46周或矫正胎龄32周进行首次眼底病变

23、筛查。满月访视时进行光照反应检查，以发现眼部结构异常；3月龄婴儿进行瞬目反射检查和红球试验，以评估婴儿的近距离视力和注视能力；6月龄婴儿进行视物行为观察和眼位检查（角膜映光加遮盖试验），13岁儿童进行眼球运动检查，以评估儿童有无视力障碍和眼位异常。对4岁与以上儿童增加视力检查。（二）早期综合发展体系通过以上评价和监测体系，筛选出需进一步干预的儿童。根据婴幼儿体格和神经发育的规律，通过多种项目的治疗和训练，促进身体和正常功能的发育，抑制或纠正发育中出现的偏异，使婴幼儿身心健康成长。1 儿童营养性疾病干预通过健康教育、喂养指导和药物治疗等干预措施，对患有营养性疾病的儿童进行管理，与时矫正其营养偏离

24、。1. 1蛋白质-能量营养不良1. 1. 1 分类蛋白质-能量营养不良分别以体重/年龄、身长（身高）/年龄和体重/身长（身高）为评估指标，采用标准差法进行评估和分类，测量值低于中位数减2个标准差为低体重、生长迟缓和消瘦（见表3）。表3 蛋白质-能量营养不良评估与分类指标测量值标准差法评价体重/年龄M-3SDM-2SD中度低体重M-3SD重度低体重身长（身高）/年龄M-3SDM-2SD中度生长迟缓M-3SD重度生长迟缓体重/身长（身高）M-3SDM-2SD中度消瘦M-3SD重度消瘦1. 1. 2 病因（1）早产、低出生体重儿或小于胎龄儿。 （2）喂养不当，如乳类摄入量不足、未适时或适当地进行食物

25、转换、偏食和挑食等。（3）反复呼吸道感染和腹泻，消化道畸形，分泌、遗传代性疾病与影响生长发育的其他慢性疾病。1. 1. 3 干预1. 1. 3. 1喂养指导 进行喂养咨询和膳食调查分析，根据病因、评估分类和膳食分析结果，指导家长为儿童调理脾胃，提供满足其恢复正常生长需要的膳食，使能量摄入逐渐达到推荐摄入量（RNI）的85%以上，蛋白质和矿物质、维生素摄入达到RNI的80%以上。1. 1. 3. 2 随访每月进行营养监测、生长发育评估和指导，直至恢复正常生长。1. 1. 3. 3 治愈 一般情况好，体重/年龄或身长（身高）/年龄或体重/身长（身高）M2SD。1. 1. 4预防（1）指导早产/低出

26、生体重儿采用特殊喂养方法，定期评估，积极治疗可矫治的严重先天畸形。（2）与时分析病史，询问儿童生长发育不良的原因，针对原因进行个体化指导；对存在喂养或进食行为问题的儿童，指导家长合理喂养和行为矫治，使儿童体格生长恢复正常速度。（3）对于反复患消化道、呼吸道感染与影响生长发育的慢性疾病儿童应与时治疗。1. 2 营养性缺铁性贫血1. 2. 1评估与分度1. 2. 1. 1 评估指标1）血红蛋白（Hb）降低：6月龄6岁110 g/L。由于海拔高度对Hb值的影响，海拔每升高1000米，Hb上升约4。2）外周血红细胞呈小细胞低色素性改变：平均红细胞容积(MCV) 80 fl，平均红细胞血红蛋白含量（MC

27、H）27 pg，平均红细胞血红蛋白浓度（MCHC）310 g/L。3）血清铁蛋白等铁代检查以明确诊断，血红蛋白分析、地中海贫血基因检测以鉴别诊断。1. 2. 1. 1 贫血程度判断Hb值90109g/L为轻度，6089 g/L为中度，60 g/L为重度。1. 2. 2 病因（1）早产、双胎或多胎、胎儿失血和妊娠期母亲贫血，导致先天铁储备不足。（2）未与时添加富含铁的食物，导致铁摄入量不足。（3）不合理的饮食搭配和胃肠疾病，影响铁的吸收。（4）生长发育过快，对铁的需要量增大。（5）长期慢性失血，导致铁丢失过多。1. 2. 3 干预1. 2. 3. 1 铁剂治疗（1）剂量：贫血儿童可通过口服补充铁

28、剂进行治疗。按元素铁计算补铁剂量，即每日补充元素铁12 mg/kg，餐间服用，分23次口服，每日总剂量不超过30 mg。可同时口服维生素C以促进铁吸收。常用铁剂与其含铁量，即每1 mg元素铁相当于：硫酸亚铁5mg、葡萄糖酸亚铁8mg、乳酸亚铁5mg、柠檬酸铁铵5mg或富马酸亚铁3mg。口服铁剂可能出现恶心、呕吐、胃疼、便秘、大便颜色变黑、腹泻等副作用。当出现上述情况时，可改用间歇性补铁的方法补充元素铁12 mg(kg次)，每周l2次或每日1次，待副作用减轻后，再逐步加至常用量。餐间服用铁剂，可缓解胃肠道副作用。（2）疗程：应在Hb值正常后继续补充铁剂2个月，恢复机体铁储存水平。（3）疗效标准：

29、补充铁剂2周后Hb值开始上升，4周后Hb值应上升1020 g/L与以上。1. 2. 3. 2 其他治疗（1）一般治疗：合理喂养，给予含铁丰富的食物；也可补充叶酸、维生素B12（VitB12）等微量营养素；预防感染性疾病。（2）病因治疗：根据可能的病因和基础疾病采取相应的措施。1. 2. 3. 3 随访轻中度贫血儿童补充铁剂后24周复查Hb，并了解服用铁剂的依从性，观察疗效。1. 2. 3. 4 治愈 治疗满疗程后Hb值达正常。1. 2. 4 预防（1）饮食调整与铁剂补充婴儿：早产/低出生体重儿应从4周龄开始补铁，剂量为每日2 mg/kg元素铁，直至1周岁。纯母乳喂养或以母乳喂养为主的足月儿从4

30、月龄开始补铁，剂量为每日1 mg/kg元素铁；人工喂养婴儿应采用铁强化配方奶。幼儿：注意食物的均衡和营养，多提供富含铁食物，鼓励进食蔬菜和水果，促进肠道铁吸收，纠正儿童厌食和偏食等不良习惯，指导家长改变不当喂养行为。（2）寄生虫感染防治：在寄生虫感染的高发地区，应在防治贫血同时进行驱虫治疗。1. 3 维生素D缺乏性佝偻病1. 3. 1评估与分期（1）早期：多见于6月龄，特别是3月龄的婴儿。可有多汗、易激惹、夜惊等非特异性神经精神症状，此期常无骨骼病变。血钙、血磷正常或稍低，碱性磷酸酶（AKP）正常或稍高，血25-(OH)D降低。骨X线片无异常或长骨干骺端临时钙化带模糊。（2）活动期 1）骨骼体

31、征：小于6月龄婴儿可有颅骨软化；大于6月龄婴儿可见方颅、手（足）镯、肋骨串珠、肋软骨沟、鸡胸、O型腿、X形腿等。2） 血生化：血钙正常低值或降低，血磷明显下降，血AKP增高，血25-(OH)D显著降低。3）骨X线片：长骨干骺端临时钙化带消失，干骺端增宽，呈毛刷状或杯口状，骨骺软骨盘加宽2 mm。（3）恢复期 1）症状体征：早期或活动期患儿可经日光照射或治疗后逐渐减轻或消失。2）血生化：血钙、血磷、AKP、25-(OH)D逐渐恢复正常。3）骨X线片：长骨干骺端临时钙化带重现、增宽、密度增加，骨骺软骨盘2 mm。（4）后遗症期：严重佝偻病治愈后遗留不同程度的骨骼畸形。1. 3. 2病因（1）围生期

32、储存不足：孕妇和乳母维生素D（VitD）不足、早产、双胎或多胎。（2）日光照射不足：室外活动少、高层建筑物阻挡、大气污染（如烟雾、尘埃）、冬季、高纬度（黄河以北）地区。（3）生长过快：生长发育速度过快的婴幼儿，VitD相对不足。（4）疾病：反复呼吸道感染、慢性消化道疾病、肝肾疾病。1. 3. 3干预1. 3. 3. 1 VitD治疗：活动期佝偻病儿童建议口服VitD治疗，剂量为 800 IU/d（20 g/d）连服34个月或20004000 IU/d（50100 g/d）连服1个月，之后改为400 IU/d（10 g/d）。口服困难或腹泻等影响吸收时，可采用大剂量突击疗法，一次性肌注VitD

33、1530万IU（3.757.5 mg）。若治疗后上述指征改善，13个月后口服VitD 400IU/d（10 g/d）维持。大剂量治疗中应监测血生化指标，避免高钙血症、高钙尿症。1. 3. 3. 2 其他治疗1）户外活动：在日光充足、温度适宜时每天活动12小时，充分暴露皮肤。2）钙剂补充：乳类是婴幼儿钙营养的优质来源，乳量充足的足月儿可不额外补充钙剂。膳食中钙摄入不足者，可适当补充钙剂。3）加强营养：应注意多种营养素的补充。1. 3. 3. 3 随访 活动期佝偻病每月复查1次，恢复期佝偻病2个月复查1次，至痊愈。1. 3. 3. 4 治愈 活动期佝偻病症状消失13个月，体征减轻或恢复正常后观察

34、23个月无变化者。1. 3. 4 预防 1）户外活动：婴幼儿适当进行户外活动承受日光照射，每日12 h，尽量暴露身体部位。2）VitD补充：婴儿（尤其是纯母乳喂养儿）生后数天开始补充VitD 400 IU/d（10 g/d）。3）高危人群补充：早产儿、双胎儿生后即应补充VitD 800IU/d（20g/d），3个月后改为400I U/d（10 g/d）。有条件可监测血生化指标，根据结果适当调整剂量。1. 4 超重/肥胖1. 4. 1分度（1）超重：体重/身长（身高）M1SD，或体质指数/年龄（BMI/年龄）M1SD。（2）肥胖：体重/身长（身高）M2SD，或BMI/年龄M2SD。1. 4. 2

35、病因（1）过度喂养和进食，膳食结构不合理。（2）运动量不足与行为偏差。（3）分泌、遗传代性疾病。1. 4. 3干预1. 4. 3. 1 婴儿期1）孕期合理营养，保持孕期体重正常增长，避免新生儿出生时体重过重或低出生体重。2）提倡6个月以纯母乳喂养，在与时、合理添加食物的基础上继续母乳喂养至2岁。3）控制超重/肥胖婴儿的体重增长速度，无需采取减重措施。4）监测体重、身长的增长和发育状况，强调合理膳食，避免过度喂养。5）避免低出生体重儿过度追赶生长。1. 4. 3. 2 幼儿期1）每月测量一次体重，每3个月测量一次身长，监测体格生长情况，避免过度喂养和过度进食，适当控制体重增长速度，不能使用饥饿、

36、药物等影响儿童健康的减重措施。2）采用行为疗法改变不良的饮食行为，培养健康的饮食习惯。3）养成良好的运动习惯和生活方式，多进行户外活动，尽量不看电视或电子媒体。1. 4. 3. 3 学龄前期1）开展有关儿童超重/肥胖预防的健康教育活动，包括均衡膳食，避免过度进食，培养健康的饮食习惯和生活方式，尽量少看电视或电子媒体。2）每季度进行一次体格发育评价，对超重/肥胖儿童进行饮食状况和生活方式分析，纠正不良饮食和生活习惯。1. 4. 3. 4 医学评价（1）危险因素：对筛查为肥胖的儿童，在排除病理性肥胖之后，需进行危险因素评估。以下任何一项指标呈阳性者为高危肥胖儿童。1）家族史：过度进食、肥胖、糖尿病

37、、冠心病、高脂血症、高血压等。2）饮食史：过度喂养或过度进食史。3）出生史：低出生体重或巨大儿。4）BMI快速增加：BMI在过去1年中增加2.0。（2）合并症：根据儿童肥胖严重程度、病史和体征，酌情选择进行肝、肾功能、血脂、肥胖代、基因等检查，以确定是否存在高血压、脂肪肝、高胆固醇血症、胰岛素抵抗、糖耐量异常等合并症。1. 4. 3. 5 管理（1）对筛查出的所有肥胖儿童采用体重/身长（身高）曲线图或BMI曲线图进行生长监测。（2）对有危险因素的肥胖儿童在常规健康检查的基础上，每月监测体重，酌情进行相关辅助检查。（3）根据肥胖儿童年龄段进行相应的干预。（4）对怀疑有病理性因素、存在合并症或经过

38、干预肥胖程度持续增加的肥胖儿童，转诊至专科门诊进一步诊治。2 儿童神经心理行为发育异常干预一级干预就是未发生，先干预。这是一种效果较好的干预，可明显降低高危儿发生脑损伤的机率。在常规体检时，以儿童心理行为发育特点为基础，根据个体化原则，注重发育的连续性和阶段性特点，给予科学的心理行为发育的预见性指导。指导高危儿家长在家中从新生儿期开始对婴儿进行相应视、听、语言、运动、感知觉刺激训练与早期运动训练；容包括大运动、精细运动、语言能力、认知、适应力(感觉结合、音乐律动等)，进行早期教育训练时配以相应的训练玩具和书刊、画报等，与时指导家长在家中在温度适宜的情况下根据不同月龄对婴儿进行按摩与相应月龄婴儿

39、操训练。对筛选出的神经系统发育落后的婴幼儿，未达发育障碍诊断标准者，进行早期综合干预与训练。2. 1 神经发育治疗法2.1.1 治疗原则（1）必须遵循神经精神发育的规律并结合患儿的实际发育状况进行全面、综合的教育和训练。（2）从儿童的实际发育水平开始教育和训练，制订个体化的教育和训练计划。（3）各个能区的发育存在不平衡性，在制订训练计划时应以各个能区的发育实际水平为起始点。（4）坚持长期、不间断地训练，应该建立近期和远期目标，有计划、分阶段地进行。（5）以儿童为中心，贯彻积极参与的原则，从容到形式，都是与儿童生活密切相关的事情，使其在愉快的、积极的情绪中承受训练。（6）早教训练与儿童保健相结合

40、，在进行神经发育治疗的同时，必须做好儿童保健和科学养育指导工作，对儿童的营养、计划免疫、体格锻炼、预防常见病和多发病、生活护理等做保健指导。（7）定期评估、调整训练容。2.1.2 容和方法按照03岁儿童神经发育规律，根据患儿的实际发育水平，在大运动、精细运动、语言、认知和社会能力5个方面进行教育和训练。参照鲍秀兰教授等编制的婴儿运动训练和喂养指导、挖掘儿童潜能始于零岁、塑造最正确的人生开端制定出个性化的干预方案。每周1 次指导实施教育计划1 次，利用感统和早教训练器材进行示。以家庭为中心，利用一套早期干预的计算机软件系统，根据患儿不同年龄、智能发育指数，给家长打印出图文并茂、个体化的具体训练方

41、案与营养指导建议。按照孩子实际发育程度，可参加全优加相应课程。通过定期随访，了解干预实施情况，并采用评估一干预一再评估一再干预程序进行。2.2 改善肌力异常肌力增高或降低可导致运动发育落后和异常姿势，是临床上最常见的异常表现之一纠正和和改善肌力异常是早期干预的主要措施。主要训练手法包括四肢运动训练，上、下肢按摩，分腿训练，伸展膝关节，按摩腓肠肌和跟腱，大、小鱼际肌按摩等。根据患儿实际情况安排疗程，通过沟通使家长了解持续治疗的必要性。2.3 心理行为发育问题干预对不当吸吮行为、过度依赖、退缩行为、暴怒发作、学校恐怖症等一般心理行为问题，行心理评估后可予游戏疗法（PCIT）。对注意缺陷-多动障碍、

42、孤独谱系障碍等心理行为障碍，可行相关心理评估与基因检测，并予相关药物、心理与行为治疗，详见相关心理疾病诊疗方案。2.4 语言发育落后干预排除听觉障碍、自闭症、精神发育迟缓、构音器官异常等疾病后，可根据语言发育规律指导家长进行训练。根据对患儿的语言发育的检查结果，判断所处的语言发育阶段，制定训练的目标和方法。必须同时改善儿童的语言环境，对影响语言发育的其他不良因素应同时消除。根据“符号形式和指示容关系”的原理和方法，对未学会语言符号儿童和开始掌握事物符号的儿童给予不同的语言训练方法。3 其他高危儿干预3.1 早产儿干预3.1.1 喂养在早产儿、低出生体重儿完成追赶性生长以前给予母乳加营养强化剂或

43、早产儿专用配方奶喂养，以帮助实现追赶性生长，完成追赶性生长后采用足月儿配方奶粉喂养，支持正常生长发育。3.1.2早期干预防治神经系统后遗症六个月前每个月一次，六个月后每两个月一次，一岁后每三个月一次直到三岁，按时至儿童保健门诊随诊，进行健康查体与神经系统发育检查，承受早期干预指导，并可参加全优加06课程。（1）三个月前早期干预的程序和方法1）. 视、听、触信息刺激2）.前庭功能训练3）.身体翻转与头部控制4）.手握物训练5）.可扶持立位踏步训练（2）四至六个月早期干预的程序和方法1）.用语言、玩具引导翻身2）.训练控制头部运动与独坐3）.训练伸手抓物4）.抱位髋关节屈伸训练5）.感统训练中球上

44、运动在先前动作基础上增加 6）.良好习惯和情绪的培养（3）七到九个月早期干预的程序和方法1）.训练俯爬与膝手爬2）.穴位刺激促进俯爬3）.训练下肢持重与髋关节屈伸运动4）.坐起训练 5）.蹲起训练6）.训练体位转换7）.训练手指运动8）.训练口腔运动9）.感统训练中球上运动增加（4）十到十二个月早期干预程序和方法1）.训练独立站立与行走2）.感统训练中球上运动增加（5）一岁以后早期干预程序和方法1）.针对主要障碍增加有效措施2）.大运动中主要进行立位持重与行走训练3）.在日常生活中正确的协助异常的姿势、动作与时纠正，生活能力的培养等。详见早产儿保健服务指南3.2 反复感染3.2.1 病因（1）

45、感染 （2）先天性因素 先天性会厌咽功能不全症、肺发育不全、先天性肺囊肿与各种原发性免疫缺陷病等。（3）微量元素和维生素缺乏 （4）诱发因素 营养不良、佝偻病、贫血、缺乏锻炼、不良环境因素如大气污染、被动吸烟等。3.2.2 诊断反复呼吸道感染是指每年患上呼吸道的次数在57次以上或每年患下呼吸道感染的次数在3次以上（上呼吸道感染第2次距前一次至少要7天以上）。可行免疫功能、过敏原、呼吸道病毒、微量元素、骨代、血清铁蛋白等检查。3.2.3 治疗（1）选用敏感抗生素彻底治疗 。（2）对营养不良、佝偻病、铁缺乏症和锌缺乏症等伴发疾病彻底治疗，预防复发，有过敏倾向者行过敏原检测，必要时行脱敏治疗。（3）增强体质和抵抗力 体格锻炼，按时预防接种，少到人多拥挤的场所。（4）补充维生素和微量元素。（5）免疫治疗 可予提高体液免疫或细胞免疫功能的药物。 1）生物制剂 静脉注射丙种球蛋白、转移因子等。 2）免疫调节剂 常用的有泛福舒、脾氨肽等。26 / 26