全科医疗中的临床诊疗思维模式ppt课件

全科医疗临床思维与诊疗流程 一、全科医疗临床思维 全科医疗临床思维： 以病人为中心、以问题为导向、以证据为 基础的临床思维。 以病人为中心的全人照顾的思维 全人照顾 全照顾完整的人； 全面的家庭照顾、全连续性的照顾； 多学科性的全面照顾 。 举例：全人照顾 70岁，男性，既往有糖尿病病史 血压、血脂、重要脏器的保护（眼底、心 脑：血管检查、肾脏的保护）、感染。 前列腺癌，流感疫苗、肺炎疫苗、骨质疏 松、防跌倒。全身皮肤的检查。 健康教育：日记（血糖、运动、饮食、血 压、体重）胰岛素注射的方法。 全科医生： 跨学科、跨领域、多层面、广范围认识与解 决问题的能力。 举例：手掌及脚掌干燥蜕皮开裂增厚 可能的诊断 角化病 真菌感染 营养缺乏 接触性皮炎 干燥病 湿疹 自体湿疹化 干燥病 维生素B12缺乏（血液病科） 甲状腺功能（内分泌科） 一、全科医疗常见临床问题 （一）获取问题 全科医生的应诊任务 应 诊 确认处理 现患问题 预防性 照 顾 改善求医 遵医行为 管理连续性 问 题 新模式的体现 现存现存 问题问题 就诊就诊 原因原因 生物层面 心理层面 社会层面 问题的 特 性 产生问题 的可能性 心理背景 产生问题 的可能性 社会背景 病人的看法 顾虑和期望 分析解剖 以生物心理社会医学模式 确认现患问题 确认现患问题确认现患问题 医生了解两类同等重要的事项医生了解两类同等重要的事项 医生：医生： 病病 史史 查查 体体 实验室检查实验室检查 鉴别诊断鉴别诊断 诊断诊断+ +治疗治疗 病人：病人： 期期 望望 情情 感感 恐惧、担忧恐惧、担忧 了解病患体验了解病患体验 整体评价与干预计划整体评价与干预计划 与病人协商与病人协商 为旧为旧 模式固模式固 有的有的 为为 新模式新模式 补充的补充的 1、症状：你那里不舒服？ 2、问题：你本次来就诊，想要我帮你解决什么 问题？ 风马牛不及的事情！甲减-牙痛，慢阻肺-右 侧肌体无力，糖尿病的病人-夜尿增多（血 糖、尿感、前列腺、夜眠、喝茶） 3、潜在的问题：对慢性腹泻病人，询问他咳嗽 吗？甲亢、肠癌。 急性腹泻的病人,询问头晕、黑矇、心悸心 慌、大便的颜色？ （一）获取问题 4、既往疾病 5、个人习惯 6、药物过敏 7、手术 8、家族史。 举例 主诉：腹痛 既往：多次肠梗阻发作，每次发作都给予 抗感染等对症，大多数都能好转，有2次 转完全性肠梗阻，需手术治疗。 家族史：父亲、弟弟死于肠梗阻。 P-J综合症（黑斑息肉病） 问题的发现： 是临床思维的开始和基础。 是获取病史资料的重要手段。 是医师诊治疾病的第一步。 应完成从“症”到“病”的认识飞跃 。 可据之对80%的问题做出诊断。 在全科诊疗中，绝大多数病人都是以症状（问题）而 不是疾病就诊。 全科医生更需要了解病人本次就诊最希望医生能够 帮他解决什么问题。 全科医生作为基层医生最重要的作用就是对产生症 状(问题）的最可能的病因做出初步诊断，并在同时排除 严重的疾病。 全科医学涉及的内容中，常见病多于少见病 及罕见病；健康问题多于疾病；整体重于细胞， 这就是全科医学的基本思路。 不管怎样，任何问题均可能指示着一种严重的 病症，我们必须对此保持警惕。在疾病发展过 程中，还要警惕新的问题合并症的发生。 鼻塞-上呼吸道感染-病毒性心肌炎-并发症 以问题学为线索的诊断思路，最适宜在基层医 疗保健中使用，已大大取代了传统的诊断方法 ，成为全科医生所应掌握的主要的诊断思维方 法，需要时辅以从疾病入手的诊断思维方法以 及从器官系统入手的诊断思维方法。 不同的症状反映不同的疾病，一个症状可以在 诸多疾病中出现。 发热：几乎全部器官，全系统疾病 上腹痛：心肌梗死（心内科），坏死性胰腺炎 （ 外科），消化性溃疡（消化内科），肺炎（呼 吸内科），带状疱疹（皮肤科），荨麻疹（皮 肤科），糖尿病（内分泌科） 一个疾病又可产生多种不同的症状心绞痛 + 呼 吸困难 + 一时性黑矇 = 症状三联诊断法 心绞痛 + 呼吸困难 + 一时性黑矇 = 主动脉瓣狭窄 月经不调 + 肥胖 + 多毛症 = 多囊卵巢综合征 腹痛 + 腹泻 + 发热 = 克隆病（Crohn病，） 疲乏 + 肌无力 + 痛性痉挛 = 低钾血症 夏科氏三联征 (Charcot ):腹痛、寒战高热、黄 疸（三个症状需此顺序出现）。 肝外胆管结石 继发胆管炎 Whipple三联征 自发性周期性发作低血糖症状、昏迷及其精神 神经症状，每天空腹或劳动后发作者； 发作时血糖低于2.78mmol/L； 口服或静脉注射葡萄糖后，症状可立即消失。 胰岛素瘤 贝克三联征（beckthird）： 1、心音遥远，心搏动减弱； 2、静脉压升高，15cmH2O,颈静脉扩张 ； 3、动脉压降低，脉压减小。 在心包积液或缩窄性心包炎等限制 心脏扩张疾病时，出现心室舒张的 障碍。 （二）常见问题 全科医生必须能够知道如何妥善地 解决和处理前20个症状（占常见症状的 75%），应该能够处理最常见的30个症状 （占常见症状85%）。 能处理患者85%-90%的健康问题 全科医疗中常见症状大致为： 1.咳嗽或吐痰；2.流鼻涕；3.咽痛；4.发热 ； 5.耳朵不适、疼痛、耳鸣； 6.消化不良；7.腹痛；8.腹泻；9.便秘(直肠 指检）；10.肩部疼痛； 11.腿疼或痉挛；12.腰背痛；13.胸痛； 14.皮疹；15.皮肤瘙痒； 16.白带增多或瘙痒症；17.月经异常； 18.眼部疼痛或不适；19.心悸；20.失眠； 21.头昏或眩晕；22.头痛；23.便血； 24.气短；25.视力降低或视力模糊； 26.泌尿道症状；27.疲劳（乏力）； 28.体重减轻；29.指（趾）甲问题； 30.局部肿块。 美国家庭医生（高血压、糖尿病、血 脂异常、冠心病、甲亢、甲减、席汉 氏综合症、各种皮肤病） 吸烟问题、 酗酒问题、 毒品问题、 家庭暴力（虐待儿童、妇女、老人）问题 、 文化低与健康知识贫乏问题、 营养不良问题、 记忆力减退问题、 避孕问题、 青少年怀孕问题、 儿童早期智力开发问题、 计划免疫问题、 难对付病人问题、 各种预防保健问题、 各种健康教育问题。 （三）常见疾病 下面列出了全科医疗中最常见的各个系 统的一些 疾病，覆盖了基层医疗保健中诊 断的前80%的疾病。 全科医生应能够很好地诊断和处理这些 疾病。 1.呼吸和耳鼻喉系统：上呼吸道感染（病毒 性或细菌性）、过敏性鼻炎、哮喘、慢性 阻塞性肺病、耳道炎（急性、慢性、浆液 性）、咽鼓管功能紊乱、（鼻）窦炎。 2.心血管系统：高血压、冠心病、心力衰竭 、脑血管意外。 3.胃肠系统：胃肠炎（病毒性、细菌性、寄 生性，急性、慢性）、便秘、应激性肠道 综合征、消化不良、结肠炎（溃疡性或非 溃疡性）、痔疮。 4.泌尿生殖系统：尿道感染、阴道炎（真菌 性、萎缩性阴道炎等）、功能性子宫出血 、更年期综合征、良性前列腺增生。 5.神经系统：头疼（偏头痛、紧张性头痛等 ）、头昏或眩晕、压迫综合征（如腕管综 合征）。 6.眼：结膜炎（细菌性、病毒性、过敏性） 、流泪问题（包括泪管阻塞）、眼睑问题 （眼睑炎、睑板腺囊肿、睑翻或睑外翻） 、白内障、结膜下出血。 7.皮肤：感染（细菌性、病毒性、真菌性、疥疮） 、湿疹（遗传性过敏症、接触性湿疹）、过敏 性（如风疹、药物反应等）、病毒性疹（如水 痘、蔷薇疹）、痤疮。 8.肌肉骨骼系统：肌肉及软组织扭伤和拉伤、关节 炎（膝关节和髋关节的骨关节炎、风湿性关节 炎、痛风）、脊柱退行性疾病（如，颈椎关节 强直、腰椎关节强直、椎间盘突出）、肩部综 合征（如肩周炎、疼痛性弓形综合征）、腱鞘 炎（如网球肘、扳机指）、足底筋膜炎。 9.内分泌系统：糖尿病、甲状腺疾病、骨质 疏松症。 10.心理问题：抑郁、焦虑（包括恐慌症） 、心理失调、依赖（包括烟草依赖，酒精 依赖、药物依赖、赌博依赖、互联网依赖 等）。 （一）大部分问题尚处于早期未分化阶段。 多数病人只是个人感觉不适，或者只有 一些症状和不典型的体征，但还未出现明 确的疾病证据。甲状腺疾病，阑尾炎早期 ，席汉氏综合症。 （四）、全科常见问题的临床特点 全科医生应该着重掌握认识和处理早期未分化的 健康问题的基本技能，尤为重要的两种技能是 ： 在疾患的早期阶段将严重的、威胁生命的疾 病从一般问题中识别出来并及时转诊的技能； 低血糖（嗜睡），腹痛（坏死性胰腺炎）。 确认与健康问题有关的问题性质是生物源性 的，还是心理、社会源性的能力。 （二）常伴随大量的心理、社会问题 经常令医生困惑的是，许多病人有十 分痛苦的体验，却没有明显的阳性体征 和实验室检查结果，据此难以做出明确 的躯体疾病诊断。剧烈腹痛（家庭问题 ） 烧心-至今未好 通常把这些病人称为躯体化者。 由于这类病人不会主动带着“心理、社会 问题”的主诉来就诊，这就要求全科医生 必须对这些问题保持高度的敏感性，识别 或解决这类问题是全科医生要掌握的重要 技能。 （三）急性问题、一过性或自限性疾患出现的比 例较高 急性问题往往起病急、病程短，病人常常紧急求 助于当地的全科医生，经适当处理后，要么好 转，要么被转诊。 许多急症是一过性的功能失调问题，未经明确诊 断或未经任何处理便已缓解。(胃肠痉挛-腹痛 ） 还有一些疾病是自限性的，如感冒、一般腰痛 ，即便不加治疗，一两周内也多可痊愈。 （四）慢性疾患多，持续时间长，对健康影 响大，主要慢性病发率居高不下 慢性病病人:就诊频繁，干预难度大。需要 长期连续性、综合性，涉及广泛的心理、 行为、社会问题。 防治工作要从儿童做起，防治工作的重点在 社区。 （五）社区人群的患病率与医院就诊人群 的大不一样 社区卫生服务面对的人群近似于全人群， 而医院所接待的病人是经过社区卫生机构 筛选后，或病人疾病已发展到临床症状十 分明显才到医院就诊。 例如，对无其他症状的疲劳，家庭医生首 先考虑抑郁症，而血液病医生首先考虑贫 血，内分泌医生考虑甲减。 （六）健康问题具有很大的变异性和隐蔽性 主动来就诊的病人约占所有病人的1/41/3，还 有更多的病人没有就诊，这些病人中有危险问 题的病人需要全科医生主动去发现。筛查工作 有时来看病的可能不是真正的病人，真正的病人 可能是家庭的其他成员或整个家庭。 （胆囊原位癌） 病人提供的线索可能不是真正的原因，而与 问题的性质有关的重要线索往往未被提及， 关键性的问题可能隐藏在更深的层次之中。 举例 初中二年级学生，腹痛3小时。 月经正常 坚决否认性生活史 轻度贫血（既往就有贫血史，为保持体形 ，长期节食） 肩周炎-带状疱疹 腹痛-荨麻疹 全科医生应学会透过现象看本质，善于在纷 繁复杂的假象中辨别问题的性质和原因。 （七）健康问题的成因和影响常是多纬度的和错综复杂的 问题的原因和影响可能涉及生物工程、躯体、心理、个人、 人际关系、家庭、社区、社会文化、宗教、政治、经济、医 生与医疗保健组织等多种因素和多个方面，以上因素之间又 存在错综复杂的相互作用。 肺癌：抽烟、污染、家族性 HP：消化性溃疡 （八）社区中健康问题发生后主动就医者是少数 社区中每月有3/4的人遭受不同形式的病患困扰，但这些人 中仅有1/3的人会去看医师。 要加强居民自我保健知识和能力的培养。 值得警惕的是，由于少数居民虽然表现出的是常见的症状 ， 但却可能预示着严重危险的健康问题，因缺乏相关的医学 常 识，故本人不以为然，这就需要医护人员主动去发现这样 的 病人并妥善加以管理。（便秘-大肠癌）（大便带血-大 肠癌）甲亢-甲减。 （九）处理社区常见健康问题的基本策略不同于 专科医生 诊治目标已不仅仅是缓解症状或治愈疾病，而更 着重于预防疾病、满足病人的需要。 65岁以上的老人每年1次流感疫苗。1次肺炎疫苗 。糖尿病病人每年注射流感疫苗。成年人破伤 风疫苗注射/10年。 白癜风-防晒-皮肤癌。 二、全科医疗的诊疗流程和管理要求 （一）、首先要识别或排除可能会威胁 病人生命的问题 安全是第一位的。 每一种症状都有可能是危及生命的疾病。 （二）管理临床重要问题和不确定问题时的有关 要求 1.重要的问题先办（fist things first），已明确或 怀疑有危险问题自己又无法处理的病人要及时 转诊。 2.对于留下来继续观察和治疗的病人 （1）让同事和病人均知道此问题，并用“红旗”标 识在病历或接班记录上； （2）告知病人可能的（发展）结果； （3）确认病人已明白，为了进一步确定诊断，你 要连续观察他的病情； （4）一定注意不可漏掉重要的检查项目或拖延宝 贵的时间，防止病人的健康甚至生命受到损害或 威 胁。 要努力克服临床诊断过分依赖各种诊断试验和检 查 项目的不良习惯。（肝硬化腹水） （二）、 全科医疗的基本诊疗流程 全科医疗临床诊疗流程图开发基本程序 病人临床表现 是急重病人吗？ 开始治疗 需要进一步检查吗？ 评价或诊断性检查 进一步处理 再评价 恢复了吗？ 是 转诊给专科医生 已康复 是 其中的关键步骤：是急重病人吗？这是工 作在基层的全科医生必须首先要加以判别 的，在流程图上显示，进一步检查后还要 再慎重地重复判断一次。 转诊时要明确转诊目的，一般的转诊目的是： 化验、辅助检查；确诊；治疗；专科复 诊、随访； 规定的转诊项目（公共卫生、某些传染病、地 方病等）； 病人的要求等。 做好转诊前的必要准备。 三、全科医生的基本思维训练 （一）陈述病人状况的基本要求 1病人的姓名、年龄、性别。 2就诊日期。 3主诉；每个主诉均按下述问题分别叙述： （1）在身体的哪个部位？ （2）性质如何？（急性、慢性、恶心、良性？疼痛性质等） （3）数量（频度）、强度、损伤程度如何？ （4）何时开始的，是否为持续性的（持续时间）/发作性的、 进行性的？ （5）什么情况下发生/诱因？ （6）哪些因素可以加剧或缓解病情？ （7）伴随症状？ 4以前是否有类似的主诉，如有请回答： （1）当时做过哪些检查？ （2）当时告知病人是什么原因？ （3）当时是如何治疗的？ 加拿大McMaster 大学 参见：循证医学 实践和教学詹思 延主译。北京大学 医学出版社，2006 5对当前疾病有诊断、预后实际意义的、可能会影响到 主诉评价或治疗的其他疾病既往史。 6那些疾病是如何治疗的？ 7家族史。（与主诉或疾病治疗有关的） 8社会史。（与主诉或疾病治疗有关的） 9病人的： （1）想法；（认为自己患了何病？） （2）关心；（担心什么？） （3）期望。（想象自身将会发生什么？） 10就诊时的情况： （1）急性和/或慢性疾病？ （2）主诉的严重程度？ （3）需要何种帮助？ 11有关的体格检查结果。 12有关的诊断试验的结果。（为了确证或排除某个诊断， 如何根据可靠性、真实性、可接受性、安全性、成本等 选择和解释诊断试验） 13用一句话简练地概括问题是什么？ 14你认为最可能的诊断（最主要的假设）是什么？ 15你还怀疑可能有其他诊断吗？（“备选”诊断） 16你打算做哪些诊断性试验来确证主要假设或排除备选诊断？ 17你估计病人的预后如何（病程、预期可能发生的合并症、结 局等）？ 18你打算给病人进行什么治疗、处置和咨询？（包括如何处理 可能的、严重的、敏感的问题；如何比较利弊的大小，选择适宜 的治疗方案和可接受的成本） 19你将如何监控治疗？ 20若治疗方案无效果，你还有何应急的计划？ 21为了解决上述问题你需要进一步学习哪些核心知识及了解 病人的哪些背景情况？（如，病因学方面：如何确定疾病的病因 或危险因素及医源性损害？预防方面：如何通过确定和改变危险 因素的水平而降低发生疾病的危险，如何通过筛检而早期发现、 诊断疾病？） （二）、 拓宽自己的知识面 病例分析 （三）、牢固掌握基础医学知识 局部解剖学特点 ：因左髂总静脉 经腰椎前和右侧 髂总动脉之后通 过，最易受压迫 而致下肢静脉回 流受限 重点看左腿！ 髂左V 举例 例如 , 故长期卧床患者左下肢易发生静 脉血栓形成 , 应特别给予警惕。而下肢 静脉血栓形成时可无明显症状 , 但在患 者病情好转 , 能坐起活动时 , 却可因血 栓脱落 , 随血液循环于数秒钟内嵌顿于 肺动脉的大分支 ,往往导致猝死。 （四）、收集病史要有技巧 病例 一位因高血压就诊的中年男性 , 体型矮胖 、颈短、面色紫红 , 说话带浓重鼻音 , 怀 疑有睡眠呼吸暂停综合征。经询问知该患 者极易入睡 , 鼾声甚响 , 且常有较长的呼 吸暂停。后经查红细胞总数及血气分析而 证实。 （五）、查体要认真而有明确目的 糖尿病病人：大血管、心肺听诊，微循 环检查（脉搏、踝动脉、足背动脉）， 皮肤、感觉、脚趾间。 病例 一风湿性心脏病、联合瓣膜病的中年男 性患者 , 高热 , 白细胞轻度升高 , 血沉 快 , 但数次血培养均阴性。发烧原因可 能为风湿活动、感染性心内膜炎或与患 者主要病变无关的其他感染或非感染疾 病。通过认真查体 , 在患者胸、背、上 肢及口腔、睑结膜均发现细小的瘀瘢。 这对诊断感染性心内膜炎具有决定性作 用。 （六）、要能全面理解和合理解 释各种检查 例如 , 一中年男性因房扑、心衰入院。例行 酶学检查发现肌酸激酶 持续升高 , 故拟诊急 性心肌梗死。但外院病历表明 3 个月前 CK 已明显升高。这就难以用急性心肌梗死解 释。后经股四头肌活检证实为神经源性肌萎 缩。 （七）、 全科医生应积极同综合医 院医生相配合 , 提高对各种检 查的综合分析能力 不要轻易把你的病人转诊给外科医生 剧烈腹痛-胆囊息肉-腹型过敏性紫癜 剧烈腹痛-阑尾炎-急性胃炎 腹痛-肠梗阻-P-J综合症 胃癌-胆囊切除 敢于推翻 胰腺癌：心身疾患。 结肠癌：贫血-甲亢-碘照射。 胆管细胞癌-胆管癌。 胃癌-连续2天行胃镜检查。 医生是人类不可能不犯错：敢于推翻自己 ！（早期胃癌）。 谢谢！