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1、药品零售企业筹建申请事项和基本情况拟办企业健民大药房名称拟注册怀化市中方县牌楼镇冯家湾村农贸市场地址拟设经营个人地域距最近零40 平方米所属地域100 米场所面积售 药 店拟设仓库地址怀化市中方县牌楼镇冯家湾村农贸市场拟设仓库与经营场21 平方米6米面积所间距拟经营药经营处方药、非处方药个体经营方式品 类 别中药饮片中成药 化学药制剂抗生素生化药品生物制品（除疫苗）。拟经营药品 范 围拟配备设施设备及拟配备（电脑、空调、温湿度计、冰箱、货架、饰柜、衡器、调剂工具及防尘、防潮、防污染和防虫、防鼠、数量防霉变）等设备拟企业法个 从高中至今：自 1992年 9 月至 1995年6月在姓名定代表人黄费
2、友人 怀化市第二中学毕业，1995 年 9 月至1998 年 7拟企业负责人简月在怀化地区卫生学校三年制学习中西医专业。学历中专历1998 年毕业后在桐木卫生院门诊部实习一年。自2000 年在桐木镇黄松坳村开办诊所五年。职称/从高中至今：姓名黄费友个 自1992 年9月至 1995 年 6月在怀化市第二中人 学毕业，1995年 9 月至 1998年 7 月在怀化地区学历简 卫生学校三年制学习中西医专业。 1998 年毕业后中专历 在桐木卫生院门诊部实习一年。自2000 年在桐拟质量负责人职称/姓名龙宗美学历高小职称高级执业资格中药师从业20年限学历高 中木镇黄松坳村开办诊所五年。从高中至今：个人简历个从高中至今：人简历职称高级执业资格中药师从业年限1、保证配备药品品种不少于国家基本药物目录的70% ，且 24 小时供应药品。2、申请内容及所提交的资料均真实、合法，且未侵犯他人权益，如有不实之处，本人愿意承担全部法律责任。申 请 人保证声明申请人签名（按指纹）：黄费友法定代表人签名：黄费友被委托人签名（按指纹）：2011 年3月 26日1、拟办企业法定代表人、负责人、质量负责人是否存在药品管理法第76 条、第 83 条规定的情形。2、质量管理负责人、处方审核员是否在其他单位兼职。拟办企业所在地分局 意 见分局领导签名：（盖公章）：年月日
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