儿科常见病诊疗规程新

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1、海南省农垦总医院儿科 名称：常见病诊疗规程编号：ZEDP0001版号：B/O 常见病诊疗规程一、小 儿 肺 炎1、目的：确保小儿肺炎患儿得到及时、正确的诊断和有效治疗，以达到治愈的目的。2、范围：肺炎。3、职责：按各级医师职责、值班医师职责、管房医生职责对患儿诊疗负责。4、诊疗规程4.1 诊断要点：1、发病前可先有上呼吸道感染，起病多急骤，有发热、咳嗽和气促等症状。2、体征 鼻翼扇动、三凹征、口唇和鼻唇沟及趾指端发绀。3、肺部体征 早期可不明显或仅有呼吸音变粗或稍减低，以后可闻及固定的中、细湿罗音。4、重症患者常有其他系统体征或症状，如呕吐、腹泻、抽搐、心音低钝、心率快等。5、常见的并发症为肺

2、气肿或肺不张，心力衰竭、呼吸衰竭、中毒性性脑病。6、辅助检查（1）血象及细菌培养有助于病原学诊断。细菌性肺炎血白细胞大多数增加，病毒性肺炎血白细胞正常或减低。（2）胸部X线片可见非特异性小斑片状肺实质浸润阴影，中内带较多，少数可融合成大片浸润影，并可伴有肺不张或肺气肿。并发脓气胸、肺大疱时可见相应的改变。4.2 鉴别诊断1、急性支气管炎 以咳嗽为主，一般无发热或仅有低热，肺部呼吸音粗糙或有不固定的干湿罗音。婴幼儿全身症状重，因气管狭窄，易致呼吸困难，有时与肺炎不易区分，应按肺炎处理。胸片可帮助诊断。2、肺结核 婴幼儿活动性肺结核的症状及X线影像改变与支气管肺炎有相似之处，但肺部罗音常不明显。应

3、根据结核接触史、结核菌素试验、血清结核抗体检测和X线胸片及抗生素治疗后的反应加以鉴别。3、支气管异物 吸入异物可致支气管部分或完全阻塞而导致肺气肿或肺不张，易继发感染、引起肺部炎症。但根据异物吸入史，突然出现呛咳及胸部X线检查可予以鉴别，必要时可行支气管纤维镜检查。4.3 治疗1、一般治疗 保持室内空气流通、相对湿度60%；保持呼吸道通畅，及时清除上呼吸道分泌物。2、病原治疗（1）抗生素：轻症肺炎可在门诊治疗，首选青霉素G、羟氨苄青霉素或氨苄青霉素或第一代头孢类抗生素，如头孢拉定、头孢羟氨苄等。备选第二代口服头孢菌素，如头孢克洛或头孢丙烯等。如考虑病原为支原体、衣原体可选用大环内酯类抗生素。重

4、症肺炎需收住院治疗，视具体情况选择下列用药方案。方案1：羟氨苄青霉素+克拉维酸或氨苄青霉素+舒巴坦。方案2：头孢呋新或头孢曲松（罗氏芬）或头孢噻肟。方案3：大环内酯类（红霉素或克拉仙）+头孢曲松或头孢噻肟，适用重症细菌性肺炎或高度怀疑合并支原体、衣原体等感染者。用药时间应持续至体温正常后57天，临床症状基本消失后3天。支原体肺炎至少用药23周，以免复发。葡萄球菌肺炎比较顽固，易于复发及产生并发症，疗程宜长，一般于体温正常后继续用药2周，总疗程6周。（2）抗病毒A、利巴韦林：广谱抗病毒作用，疗程57日。B、中药：可选用感冒清热冲剂、双黄连口服液等。3、对症治疗（1）氧疗：凡具有低氧血症者，有呼吸

5、困难、喘弊、口唇发绀、面色发灰等应立即给氧。（2）保持呼吸道通畅，给予化痰剂：口服棕胺合剂、乙酰半胱氨酸（富露施）、氨溴索（沐舒坦）等化痰剂；雾化吸入糜蛋白酶或沐舒坦。2岁以下儿童：沐舒坦7.5mg/1ml+生理盐水2ml空气压缩泵雾化吸入，每日两次；26岁儿童：沐舒坦15mg/2ml+生量盐水2ml空气温压缩泵雾化吸入，每日两次；612岁儿童：沐舒坦15mg/2ml+生理盐水2ml空气压缩泵雾化吸入，每日24次。喘憋严重者可选用支气管解痉剂：保证液体摄入量，利于痰液排出。常用雾化支气管解痉剂用法参照表5%万托林雾化溶液0.025%爱全乐雾化溶液（ml）NS（ml）总量（ml）可必特雾化吸入剂

6、2.5ml/支14岁0.250.51.25247岁0.50.751.7531.25ml/次+NS2ml稀释8岁0.751.01.25312岁2.5ml/次（3）心力衰竭：镇静、给氧、强心、利尿、止喘（详见心力衰竭有关章节）。（4）腹胀的治疗：伴低钾者应及时补钾。如系中毒性肠麻痹，应禁食、胃肠减压，酌情联用酚妥拉明（0.5mg/kg）和阿拉明（0.25mg/kg）加入10%GC2030ml静滴，2小时后可重复应用，一般24次可缓解。4、糖皮质激素的应用 适应证：中毒症状明显；严重喘憋；伴有脑水肿、中素养性脑病、感染性休克、呼吸衰竭等；胸膜有渗出的病例。常用地塞米松，每日23次，每次25mg，疗程

7、35日。5、其他 肺部理疗有促进炎症消散的作用。如同时伴有体液免疫功能低下，可是酌情应用丙种球蛋白，200300mg/kg天，连续3天。6. 疗效标准6.1 治愈标准：体温正常、气促消失，可有轻咳、肺部罗音吸收。6.2 血象白细胞恢复正常。6.3 X线检查：炎症吸收好转。二 、消化道出血1、目的：确保消化道出血患儿得到及时、正确的诊断和有效治疗，以达到治愈的目的。2、范围：消化道出血。3、职责：按各级医师职责、值班医师职责、管房医生职责对患儿诊疗负责。4、诊疗规程4.1 诊断要点：1、临床表现（1）慢性出血：慢性、反复小量出血，可无明显临床表现。但久之可导致患儿贫血、营养不良。大便外观正常或颜

8、色稍深，潜血试验为阳性。（2）急性出血（1）呕血和便血：幽门以上消化道出血，呕出物鲜红色或咖啡样。幽门以下则为柏油样便，如出血量大、时间短，可反流入胃引起呕血及排出暗红液状便甚至新鲜血液。成人出血达60100ml可发生黑便。新生儿出血3ml即可发生黑便。（2）腹痛、肠鸣音活跃。（3）发热：中等量和大量消化道出血病例，于24小时内发热，多在38.5以下，少数达39，持续数日至1周。（4）氮质血症。（5）生命体征变化和低血容量休克：出血量低于循环血量10%时，可不出现临床症状；中等量（15%）失血，可出现贫血、头晕、无力、突然起立时晕劂、口渴、肢冷及血压偏低等。大量失血（25%）时可发生休克，临床

9、表现烦躁或神志不清、面色苍白、四肢湿冷、口唇发绀、呼吸困难、血压降低、脉压差变窄、脉搏快弱等。（6）大出血影响肝硬化患儿的肝功能：促进肝功能衰竭、腹水及肝性昏迷的产生和加重。2、辅助检查（1）实验室检查：血液学：血常规和网织红、凝血酶原和部分凝血活酶时间；肝肾功能；便常规、潜血试验及培养；必要时骨髓检查。（2）急症内镜（纤维和电子胃镜、超声胃镜、结肠镜）检查：为目前急性消化道出血的首选诊断方法，可清楚观察到出血情况和病变，及同时进行治疗。呕血或柏油便后24小时内检查者，诊断率可达90%以上。（3）双重对比胃肠钡餐造影：确认率为70%左右。X线表现：如血块覆盖于溃疡面或出血灶上，可见不规则充盈缺

10、损；溃疡底部的小动脉可表现为小圆形透明影；钡剂通过受阻、异相流动、出血灶呈钡剂缺损区。此检查在患儿休克或胃内大量血块时，不宜进行。（4）放射性核素扫描法：引起出血的美克尔憩室病例中，90%其中有异位胃粘膜，99mTc易被胃粘膜吸收并聚集，故此法确诊率很高。其他原因的出血，99mTc标记红细胞注射后，连续扫描1060分钟。如无发现，于36小时内再定时扫描。敏感性和特异性分别为97%和85%，可作为动脉造影的筛查。（5）血管造影：除血管畸形、动脉瘤或一些多血管性肿瘤致消化道出血外，必须在出血量0.51ml/min以上时才能显示造影剂自血管溢出而确诊。些法为有创性检查，一般不作为道选。4.2 鉴别诊

11、断1、诊断中应注意的问题（1）首先认定是否真正消化道出血：排除食物或药物引起血红色及黑便，如动物血和其他能使大便变红色的食物、炭粉、含铁剂药物、铋剂。（2）排除消化道以外的出血因素：鉴别是呕血还是咯血；排除口、鼻、咽部出血。（3）估计出血量：根据上述临床表现进行判断（15分钟内完成生命体征鉴定）。（4）鉴别出血部位：见表6-3。表6-3 上、下消化道出血的鉴别鉴别要点上消化道出血下消化道出血既往史可有溃疡病、肝胆病或呕血史可有下腹痛、包块及排便异常或便血史出血先兆上腹闷胀、疼痛或绞痛，恶心、反胃中下腹不适或下坠、排便感出血方式呕血伴柏油样便便血无呕血便血特点柏油样便，稠或成形，无血块暗红或鲜红

12、、稀多不成形，大量出血时可有血块。2、询问下列关键病史（1）有关疾病史：胃食管反流病、慢性肝病、炎症性肠病、肾功不全、先天性心脏病、免疫缺陷、凝血障碍。（2）近期用药史及目前用药：阿司匹林或其他非甾体类抗炎药、类固醇激素、肝毒性药物、能引起食管腐蚀损伤药物。（3）有关症状：剧烈呕吐或咳嗽、腹痛、发热或皮疹；合并失血的颜色、稠度、出血部位及出血时伴随症状。（4）有关家族史：遗传性凝血障碍病、消化性溃疡病、炎症性肠病、毛细血管扩张病。3、体格检查应注意判断以下项目（1）生命体征：心率加快是严重失血的敏感指征，低血压和毛细血管充盈延迟是严重低血容量和休克的先兆。（2）皮肤：有无苍白、黄疸、瘀点、紫癜

13、、皮疹、皮肤血管损伤，肛周皮肤乳头状瘤。（3）鼻和咽部：有无溃疡和活动性出血。（4）腹部：腹壁血管、脐部颜色、腹水、肝大、脾大。（5）肛门直肠痔。4.3 治疗1、一般抢救措施（1）卧床，保持呼吸道通畅，保持安静。（2）置留胃管：可判断出血情况、胃减压、温盐水灌洗、给凝血药物、抽出胃酸和反流入胃的部分。（3）严密观察生命体征和病情变化。心电、呼吸、血压监测，血气温分析，出入量记录（注意尿比重）。（4）补充血容量纠正酸碱平衡失调：输液速度和种类应根据中心静脉压和每小时尿量来决定。如已出现低血容量休克，应立即输血。成人一般需维持PCV30%，Hb70g/L，儿科应高于此标准，并根据病情进行成分输血。

14、2、饮食管理 休克、胃胀满、恶心患儿禁食；非大量出血者，应尽快进食；有呕血者，一旦呕血停止1224小时就可进清流饮食；食管静脉曲张破裂者应禁食、在出血停止23天后，仅给低蛋白流食为宜。3、药物治疗 药物治疗目的为减少粘膜损伤、提供细胞保护或选择性减少内脏血流。（1）减少内脏充血1）垂体后叶加压素：主要用于食管、胃底静脉曲张破裂所致出血。应用剂量为0.0020.005u/kg/min，20分钟后如未止血可增加到0.01u/kg/min，维持1224小时递减。加压素的副作用包括液体潴留、低钠血症，高血压、心律失常、心肌和末梢缺血。2）生长抑素及其衍生物：儿童剂量范围为1ug/kg（静脉推注），然后

15、1up/kg/hr持续输注。其惟一的副作用是与剂量相关的高血糖。（2）止血药1）肾上腺素48mg+生理盐水100ml分次口服或1次胃管灌入。2）凝血酶：本品只有直接与创面接触才能起到止血作用，可用1kuIV或IM，重症6小时后可再肌注1ku，后每日1ku，共23天。4）止血敏：可用0.250.5静脉滴入，每天23次。（3）抗酸剂和胃粘膜保护剂：可用雷尼替丁（静脉内推荐剂量为每68小时1mg/kg）；重症消化性溃疡出血庆考虑用奥美拉唑，剂量0.30.7mg/kg/d，静脉点滴；硫糖铝可保护胃粘膜，剂量14g/d分4次，米素前列醇主要用于抵抗非甾体类抗炎药物的致溃疡作用。（4）抗幽门螺杆菌（Hp）

16、治疗：对有出血性胃炎和胃十二指肠溃疡合并Hp感染，给以根除Hp治疗是有益的。4、内镜治疗 药物保守治疗无效可用内镜治疗，包括药物局部喷酒和注射、电灼或联合技术。食管静脉曲张则采取硬化剂注射和结扎。5、疗效判断标准5.1 治愈标准：临床症状、体征消失，大便潜血阴性，肠镜检查肠黏膜病变消失。5.2 好转标准：临床症状减轻或基本消失。三、 急性肾小球肾炎1、目的：确保急性肾小球肾炎患儿得到及时、正确的诊断和有效治疗，以达到治愈的目的。2、范围：急性肾小球肾炎。3、职责：按各级医师职责、值班医师职责、管房医生职责对患儿诊疗负责。4、诊疗规程4.1 诊断要点：1、临床表现（1）多为学龄儿童，起病急。典型

17、病例在发病前13周有呼吸道感染病史，部分发病前有皮肤感染病史。（2）水肿：轻一中度水肿，一般仅累及眼睑及颜面，重者波及全身，呈非可凹性。（3）尿量减少（4）血尿：为全程均一的血尿，多数患者为肉眼血尿，色如茶水或洗肉水，持续12周即转镜下血尿；少部分患者只为镜下血尿。（5）高血压：在发病初12周急性期，约80%90%患者有程度不等的高血压。重症者可出现高血压脑病。（6）严重病例可出现急性循环充血表现，如气急、不能平卧、肺底湿罗音等。（7）可有程度不一的暂时性少尿性氮质血症。偶可发展为急性肾功能衰竭。（8）应注意不典型或轻型病例的诊断，如病人只有镜下血尿，无浮肿、高血压，但血中补体呈规律性的动态变

18、化；还有些患者尿蛋白浮肿突出，类似肾病表现，肾活检可做出明确诊断。2、实验室检查（1）尿常规：肉眼血尿或镜下血尿，尿蛋白（+）（+）。（2）尿沉渣镜检：红细胞5/HP，60%以上是变形红细胞。可见红细胞管型和颗粒管型，少数白细胞和上皮细胞。（3）血常规：白细胞总数正常或稍高，与原发感染灶是否存在有关。部分患者有轻度贫血，因血液稀释所致。（4）血沉：中度增快，病后23月恢复正常。（5）抗链球菌溶血素“O”（ASO）：约70%80%滴度升高，通常于感染后23周出现，35周达高峰。50%病人半年内恢复。（6）血清补体：呈动态变化，病程早期血补体C3明显降低，68周内恢复正常。此规律性变化为本症的典型

19、表现。（7）抗脱氧核糖核酸酶B抗体（ADNAseB）及抗透明质酸酶（AHAse），两者在脓皮病所致AGN患者中阳性率高于ASO，且年龄越小，阳性率越高。（8）肾功能检查：少数重症患者可有血尿素氮及血清肌酐一过性升高，出现电解质紊乱。（9）X线胸片：肺纹粗重，重症呈肺水肿表现；心影正常或丰满。（10）B超：双肾稍增大或正常，回声有不同程度增强。（11）肾活检：对非典型病例诊断困难时，要行肾活检。PSAGN典型病理改变为：光镜下为毛细血管内增生性病理改变；免疫荧光见到IgG和C3沿毛细血管壁、系膜区沉积；电镜下可见驼峰状电子致密物沉积在基底膜外侧或上皮下。4.2 鉴别诊断1、急进性肾炎 临床起病同

20、急性肾炎，但伴进行性肾功能衰竭。常在3个月内病情持续进展恶化，病死率高。2、慢性肾炎急性发作 此类患者常在感染后12日内出现SGN症状，但多尿比重固定、贫血较重、氮质血症明显和血压持续维持高值，再参考既往病史，即可区别。3、原发性肾症综合征（肾炎型） 具急性肾炎的临床表现，同时伴肾病综合症表现，血清补体缺乏典型动态变化。4、IgA肾病 典型表现为上呼吸道感染“同步的”突发性肉眼血尿，持续时间短，通常不伴水肿和高血压，一般无补体下降。鉴别困难时需行肾活检。4.3 治疗1、休息 急性期应卧床休息23周，待肉眼血尿消失，血压正常，可下床作轻微活动，血沉正常可上学。3月内应避免剧烈体力活动。2、饮食

21、急性期尿少、水肿重或高血压者应记出入量；限盐，并限制液体入量；保证摄取足够热卡和维生素B及C；有氮质血病者限蛋白，待氮质血症消失后恢复正常饮食。3、抗感染 有感染灶时用青霉素或其他链球菌敏感的抗生素治疗以消除感染，疗程1014天。4、利尿剂的应用 经控制水盐入量仍浮肿少尿者，可应有用以下治疗：（1）速尿：12mg/kg/次，Bid，im或po。（2）氢氯噻嗪（双氢克尿噻）：12mg/kgd，分23次，po。（3）丁尿胺：成人剂量0.51mg/次，儿童酌减。5、降压药的应用 凡经休息、控制水盐、利尿，血压仍高者应积极降压。（1）首选硝苯吡啶（心痛定）：0.250.5mg/kgd，分34次舌下含服

22、，20分钟起效，12小时达高峰，维持48小时。（2）卡托普利（开博通）：自0.3mg/kgd开始或6.2512.5mg/次，q68h口服。如血压控制仍不满意可联合应用尼群地平或络活喜口服。6、急性期并发症的治疗（1）急性肾功能衰竭：详见急性肾衰节。（2）急性循环充血：应予重症监护，密切观察病情变化。准确记录出入量，严格限制液量及盐，液体入量根据不显性丢失加出量计算；给予加力利尿剂如速尿。肺水肿严重者可用硝普钠（具体见高血压脑病）。对药物保守治疗无效者采用透析治疗，可迅速达到脱水、恢复血容量的目的。（3）高血压脑病1）监测血压、心电，备好吸氧、吸氮等抢救措施。2）积极控制血压：可选用硝普钠静脉点

23、滴，510mg溶于10%葡萄糖溶液100ml中，开始可按每分钟1g/kg速度滴注，用药时严密监测血压，随时调整药液滴速，每分钟不宜超过8g/kg，以防低血压，通常15分钟内可使血压降至正常。输液瓶应注意避光，用黑纸包裹，以免药物遇光分解。3）镇静剂：抽搐者给予安定0.3mg/kg/次，总量不超过10mg，缓慢静注，或采用其他止惊药。如：鲁米那（苯巴比妥钠）68mg/kg/次，肌注：冬眠II号，冬眠灵及非那更各1mg/kg/次，稀释后肌注，q4hq8h可重复；10%水合氯醛0.5ml/kg/次，溶于生理盐水10ml内灌肠给药。4）降颅压：用20%甘露醇0.51g/kg/次，静脉滴注，1小时内进入

24、，q4hq8h可重复。4.3疗效标准4.3.1治愈：临床症状消失，血压正常，半年内连续检查尿常规正常，血沉和血清补恢复正常；12小时尿沉渣细胞正常，肾功能正常。四、 细菌性脑膜炎1、目的：确保细菌性脑膜炎患儿得到及时、正确的诊断和有效治疗，以达到治愈的目的。2、范围：细菌性脑膜炎。3、职责：按各级医师职责、值班医师职责、管房医生职责对患儿诊疗负责。4、诊疗规程4.1 诊断要点： 1、临床表现 各种细菌所致的脑膜炎，其临床表现大致相仿，和年龄密切相关。（1）儿童期：发病急，高热、头痛、呕吐、食欲不振、精神萎靡，进一步发展为嗜睡、谵妄、惊厥或昏迷，脑膜刺激征，表现为颈项强直、角弓反张、布氏症（+）

25、、克氏症（+），甚至出现呼吸节律不整，瞳孔改变。（2）婴儿期：由于婴儿前囟未闭，骨缝可以裂开，而颅内压增高及脑膜刺激征出现较晚，临床表现可不典型。病初常见出现呼吸道感染症状及消化道的症状，如呕吐、腹泻、咳嗽、继之出现嗜睡、烦躁、感觉过敏、哭声尖锐、眼神发呆、双目凝视、用手打头、摇头，惊厥往往是家长就诊的原因。前囟饱满，布氏症（+）是重要的体征。（3）新生儿期：临床的表现极不典型，表现体温不升、拒奶、呕吐、嗜睡、尖叫、少动吸吮力差、黄疸加重，口周发绀，呼吸不规则等非特异性症状，查体可见前囱门张力高，很少有脑膜刺激征，惟有腰穿才能明确诊断。2、并发症（1）硬脑膜下积液：是化脑最常见的并发症，高达8

26、0%。多发生在起病710天，原来体温正常者其体温又升高，前囟饱满、头围增大，重新出现颅内高压的症状，甚至出现惊厥。颅透照或CT扫描有助于诊断，硬脑膜下穿刺，积液的常规及生化检查，积液量2ml、蛋白0.4g/L，即可明确诊断。（2）脑室管膜炎：多见于小婴儿革兰氏阴性杆菌脑膜炎，诊断治疗不及时发生率更高。一旦发生病情凶险，病死率或严重后遗症发生率较高。侧脑室穿刺可以明确诊断。（3）脑积水：常见于治疗延误或不恰当的患儿，新生儿和小婴儿多见。一般由于炎症渗出物粘连堵塞脑室液循环之狭小通道引起脑脊液循环障碍所致，即梗阻性脑积水。颅底及脑表面蛛网膜炎或静脉窦血栓可导致脑脊液吸收障碍，引起交通性脑积水。（4

27、）抗利尿激素异常分泌综合征：多数化脑患儿伴有抗利尿激素综合征，约30%50%的患儿引起血钠减低和血浆渗透压下降（脑性低钠血症）。严重低钠血症本身可诱发低钠性惊厥。（5）其他：炎症波及视神经和听神经可引起失明和耳聋。脑实质病变可产生激发性癫痫、脑瘫及智力低下。下丘脑和垂体的病变可继发中枢性尿崩症。3、实验室检查（1）外周血象：白细胞总数明显增高，以中性粒细胞为主，伴明显核左移。（2）脑脊液检查：必须作常规、生化和细菌培养。（3）特异性细菌抗原测定：利用免疫学的方法检查患儿脑脊液、血、尿等标本中的细菌抗原，是快速确定致病菌的特异性方法。（4）其他1）血培养：尤其是早期未使用抗生素者阴性率较高。2）

28、局部病灶分泌物培养：如咽培养、皮肤脓疱液或脐部分泌物的培养。3）皮肤瘀点涂片：是流脑病因诊断的重要方法，阳性率可达50%以上。4）脑脊液乳酸脱氢酶、乳酸及C反应蛋白的测定，化脑时多明显增高。5）脑CT、脑电图、脑干听觉诱发电位均可帮助鉴别脑肿瘤、癫痫及脑病。4.2 鉴别诊断1、病毒性脑膜炎 起病缓于化脑，全身感染中毒症状较轻，脑脊液外观多属清亮，白细胞轻中度升高，以淋巴细胞为主，糖含量正常，蛋白质轻度升高或正常。2、结核性脑膜炎 易与经过不规则治疗的化脑混淆，多数呈亚急性起病，经2周左右始出现脑膜刺激征，部分有结核接触史和其他部位结核病灶。脑脊液外观呈毛玻璃样，细胞数多500106/L，以淋巴

29、细胞为主，糖含量减低，蛋白质增高，伴氯化物下降，涂片或留膜抗酸染色找到分支杆菌可以确诊。3、新型隐球菌性脑膜炎 常呈亚急性或慢性起病，以进行性颅内压增高为主要症状，眼底常见视乳头水肿。脑脊液改变与结核性脑膜炎相似，墨汁染色可找见新型隐球菌，培养及乳胶凝集试验可呈阳性。4.3 治疗1、抗生素治疗（1）选用对病原菌敏感、疗效高、副作用小的抗生素。（2）选用透过血脑屏障的药物，使药物在脑脊液中达到有效浓度。（3）致病菌未明确者，可选用两种抗生素联用。（4）用药途径：急性期静脉用药1014天。2、肾上腺皮质激素 肾上腺皮质激素一般主张早期、足量、短程，常选地塞米松0.6mg/kgd，分4次静脉注射，连

30、用34天。3、控制颅内高压 应给予脱水剂或利尿剂。4、并发症的治疗（1）硬膜下积液：如积液量不多则不必要处理；如积液量大，出现明显的颅内高压或局部刺激症状。则需进行穿刺放液，每日或隔日一次，穿刺量每次每侧不超过30ml。有硬脑膜下积脓时，可于局部冲洗并注入适当抗生素。（2）脑室管膜炎：应进行侧脑室穿刺、引流，以缓解症状。5、对症治疗 监测生命体征，及时处理高热、惊厥及电解质紊乱。6、康复治疗 可采用药物、理疗及功能训练，以减轻各种后遗症。4.3.疗效标准痊愈4.3.1临床症状消失，体温正常1周以上。4.3.2脑脊液及脑室穿刺无细菌生长及生化正常五、病毒性脑炎 1、目的：确保病毒性脑炎患儿得到及

31、时、正确的诊断和有效治疗，以达到治愈的目的。2、范围：病毒性脑炎。3、职责：按各级医师职责、值班医师职责、管房医生职责对患儿诊疗负责。4、诊疗规程4.1 诊断要点： 1、临床表现 病毒性脑炎的患者的临床表现与病变的部位、范围和程度有关，其症状和体征多种多样，轻重不一。（1）弥漫性脑炎，常先有轻度的全身不适，很快出现昏迷、惊厥、高热长达12周。（2）脑干脑炎，常以面神经麻痹、呛咳、吞咽困难、肢体麻木等为首发症状，还有动眼神经和假性球麻痹，脑脊液压力常在正常范围，眼底检查无明显变化。（3）假肿瘤性脑炎，常有头痛、呕吐、肢体麻木、失语等表现，可出现局灶性神经系统症状，很快出现颅内高压。（4）不同的病

32、毒所致的脑炎，其临床表现不同。所导致的脑炎、脑膜脑炎、脑膜炎、脑脊髓炎及横贯性脊髓炎等，不同的类型有相应的临床症状和体征。应注意其症状的复杂性和多变性。2、辅助检查（1）脑脊液检查：白细胞计数多为（50500）106/L以下，以单核细胞为主，蛋白定量正常或稍高，糖定量正常。（2）病毒学检查包括脑脊液的病毒分离；血清特异性抗体。（3）脑电图和脑CT可帮助鉴别诊断。4.2鉴别诊断 病毒性脑膜炎的鉴别诊断应根据流行病学的资料、临床表现和实验检查来明确诊断，鉴别诊断应与结核性脑膜炎和隐球菌性脑膜炎相鉴别（详见细菌性脑膜炎）。4.3 治疗1、病因治疗（1）利巴韦林，1015mg/kgd，总量0.3g，每

33、日12次。（2）无环鸟苷，适用于单纯疱疹病毒，510mg/kgd，每8小时一次，疗程12周。（3）干扰素，每日100万U，im或iv，用35天。2、积极控制脑水肿和颅内高压，20%甘露醇0.51.0g/次。3、对症处理，如退热、抗惊厥、以及其他合并症的处理。4、康复治疗，以减轻后遗症。六、新生儿黄疸1、目的：确保新生儿黄疸患儿得到及时、正确的诊断和有效治疗，以达到治愈的目的。2、范围：新生儿黄疸。3、职责：按各级医师职责、值班医师职责、管房医生职责对患儿诊疗负责。4、诊疗规程4.1 诊断要点：4.1.1 生理性黄疸：多在生后2-3d出现；血清胆红素峰值：足月儿205umol/L(12.5mg/

34、dl)；早产儿256umol/L(15mg/dl)； 足月儿生后10-14d，早产儿延至3-4周可消退； 不伴随其他症状； 以未结合胆红素为主，结合胆红素不超过25.6umol/L(1.5mg/dl)。4.1.2 病理性黄疸：黄疸出现时间早，多在24小时内出现；黄疸程度重或进展快：血清胆红素峰值超过上述生理性黄疸峰值，或者每日上升超过85umol/L(5mg/dl)； 黄疸持续时间长：超过上述生理性黄疸时限，或者黄疸退而复现； 常伴随其他症状； 以未结合胆红素为主，结合胆红素超过25.6umol/L(1.5mg/dl)。4.1.3 高胆红素血症早期诊断 新生儿血清总胆红素超过以下标准时，应按高

35、胆红素血症及早进行防治。足月儿:脐血51.3umol/L(3mg/dl),24h内102.6umol/L(6mg/dl), 48h内153.9umol/L(9mg/dl)，72h及以上205.2umol/L(12mg/dl)早产儿:24h136.8umol/L(8mg/dl), 48h205.2umol/L(12mg/dl)，72h及以上256.5umol/L(15mg/dl)。4.1.4 新生儿母子血型不合溶血病的诊断：病史：患儿母亲既往有不明原因的流产、早产、死胎死产史；或患儿的兄、姐在新生儿期有死亡史或明确有新生儿溶血病史者，均有助于诊断。临床表现：轻型与生理性黄疸近似或稍重；重型主要表

36、现为重度黄疸、胎儿水肿、严重贫血、肝脾肿大，甚至出现心力衰竭及并发核黄疸。 血型鉴定：若母为Rh阴性，子为Rh阳性，要考虑Rh血型不合；若母子均为Rh阳性，要进一步排除E、C等母子血型不合。若母为O型，子为A或B型，应考虑ABO溶血病。；血型特异性免疫抗体检查：为确诊本病的依据。可取患儿红细胞作直接抗人体球蛋白试验（阳性时，说明红细胞已被致敏），红细胞抗体释放试验及血清中和游离抗体试验。前两项试验阳性，即可确诊，后一项阳性，表明患儿体内有免疫性抗体存在，但不一定说明红细胞被致敏，故不能依据此阳性而确诊。4.2治疗要点4.2.1 一般治疗 保证患儿足够营养，保持大便通畅，减少肠肝循环。4.2.2

37、 病因治疗 应用肝酶诱导剂苯巴比妥钠每日4-5mg/kg，尼可刹米每日60-100mg/kg，分次给药，若两者合用可提高疗效；肾上腺皮质激素能活跃肝细胞的酶系统，增加葡萄糖醛酸与胆红素的结合力，抑制免疫性溶血过程，泼尼松每次2.5mg，每日3次，口服，或者地塞米松0.4mg/kg；丙种免疫球蛋白能抑制溶血，减少胆红素的产生，用法为0.4mg/kg，静注。4.2.3对症治疗4.2.3.1减少游离未结合胆红素：输注白蛋白或血浆，白蛋白可与胆红素结合，以减少未结合胆红素的游离，按1g/kg，加10%葡萄糖静滴。或血浆每次20-30ml静滴。口服或者静滴葡萄糖，可促进葡萄糖醛酸的合成，减少代谢性酸中毒

38、或低血糖发生。4.2.3.2 光疗 血胆红素205umol/L(12.5mg/dl)，即可采用光疗。一般照射篮光灯时间24-48小时。当黄疸明显减退，皮肤颜色接近正常时，即应停止。直接胆红素68umol/L时不要应用光疗，以免发生青铜症。4.2.4 换血指征 主要用于重症母婴血型不合溶血病，有下列情况者：生前诊断基本明确，生后脐血胆红素68umol/L，血红蛋白120g/L，伴有严重贫血、水肿、肝脾肿大或者心力衰竭者；血清胆红素342umol/L；ABO溶血病儿或其他病因所致高胆红素血症而患儿情况良好，血清胆红素472umol/L； 不论胆红素高低，凡有核黄疸症状及体征者； 早产儿（有缺氧、酸

39、中毒、及低血浆白蛋白者）以及前一胎病情严重者，适当放宽换血指征。4.3 疗效标准4.3.1治愈：黄疸完全消退，血清间接胆红素正常；4.3.2.好转：黄疸明显消退，血清胆红素未降至正常；4.3.3无效：黄疸未见消退，血清胆红素未降至正常。七、新生儿呼吸窘迫综合征1、目的：确保新生儿呼吸窘迫综合征患儿得到及时、正确的诊断和有效治疗，以达到治愈的目的。2、范围：新生儿呼吸窘迫综合征。3、职责：按各级医师职责、值班医师职责、管房医生职责对患儿诊疗负责。4、诊疗规程4.1 诊断要点：4.1.1 临床表现：多系早产、剖宫产儿，或有窒息史、孕母有糖尿病、妊娠高血压综合征等。生后6-12小时内出现进行性呼吸困

40、难。患儿呆钝，面色灰白或青紫，四肢松弛。出现进行性呼吸困难、呼气性呻吟及吸气性三凹征心率先快后慢，心音由强转弱，胸骨左缘可闻及收缩期杂音。呼吸频率60-100次/分或更快，呼吸节律不规则，间有暂停，双肺呼吸音低。早期肺部啰音常不明显，以后可闻及湿啰音，叩诊可出现浊音。肝脏可增大。 胸片检查：早期两侧肺野透亮度普遍性降低，内有均匀分布的细小颗粒和网状阴影。小颗粒为肺不张，网状阴影为充血的小血管，支气管有出充气征，如若整叶肺叶肺不张，则肺野呈毛玻璃样该变，支气管充气征更明显，好像秃树枝，心边界不清。 实验室检查:血气分析示PH值下降、氧分压降低、二氧化碳分压增高、碳酸氢跟减低，血钾增高。在分娩前抽

41、取羊水或娩出后抽取气管分泌物检测磷脂和鞘磷脂的比值，低于2：1；或磷脂酰甘油阴性；或饱和磷脂二棕榈卵磷脂5mg/L，有助诊断。早产儿在生后立即进行泡沫试验，阳性者可排除新生儿呼吸窘迫综合征。4.2治疗要点4.2.1 一般治疗 患儿应置于适宜温度的保暖箱内，合适的温度，减少氧耗，保持呼吸道通畅，监测生命体征。4.2.2 病因治疗 肺表面活性物质替代治疗，预防性治疗可在生后30分钟内应用，已确定为新生儿呼吸窘迫综合征应尽早应用肺表面活性物质，天然肺表面活性物质第一次剂量120-200mg/kg，第二次和第三次可减少到100-120mg/kg，每次间隔8-12小时，每次用3-5ml生理盐水稀释滴入气

42、管。4.2.3. 对症治疗4.2.3.1纠正缺氧 轻症者可用鼻塞、面罩或持续面罩给氧，使氧分压维持在50-70mm，如吸氧浓度大于80%，而氧分压小于50mmHg，则应气管插管，使用呼吸机辅助呼吸。4.2.3.2 纠正酸中毒和电解质紊乱，对混合性酸中毒先纠正呼吸性酸中毒；对严重代谢性酸中毒可使用5%碳酸氢钠，3-5ml/kg，以5%-10%葡萄糖液稀释成等张液，于30分钟内经静脉滴入。4.2.3.3 支持治疗 每日静脉补液40-80ml/kg.。热量应充足，危重期应由静脉补充热卡；病情好转后由消化道喂养。4.2.3.4 防治感染 4.2.3.5 合并症的治疗动脉导管未闭：动脉导管未闭是新生儿呼

43、吸窘迫综合征的常见并发症，在早产儿生后长至成熟年龄时多能自然愈合，若无症状可不予处理。若有症状，可试用吲哚美辛0.2mg/kg,无效时，可间隔8-12小时同量服用1-2次，总量0.6mg /kg，对于有肾功能不良、出血倾向、疑有坏死性肠炎者禁忌。吲哚美辛治疗无效或禁忌者可选择手术治疗。气胸、纵隔气肿及时予相应处理，必要时闭式引流。4.3 疗效标准治疗后呼吸困难明显改善，肤色、反应好转; 血气指标明显改善;复查X线胸片明显改善;无气胸等并发症。八、新生儿颅内出血1、目的：确保新生儿颅内出血患儿得到及时、正确的诊断和有效治疗，以达到治愈的目的。2、范围：新生儿颅内出血。3、职责：按各级医师职责、值

44、班医师职责、管房医生职责对患儿诊疗负责。4、诊疗规程4.1 诊断要点：4.1.1 临床表现：（1）多系早产、剖宫产儿，或有缺氧、缺血、窒息、产伤史，多发生于3天内。（2）与出血的部位及出血量的多少相关，多数在生后1-2d内出现症状，也可在新生儿晚期出现症状，其一般表现为精神差或不安，易吐乳，前囟稍隆起，面肌时有小抽动。病情较重者，可有躁动、频繁尖叫，前囟凸起且紧张、时有全身性抽动，呼吸不规则，面色发绀，嗜睡，不会吮奶。严重者反复频发惊厥或者呈昏迷状态，肌张力低下，对刺激无反应，生理反射消失，呼吸表浅、不规则及呼吸暂停、呼吸衰竭。（3）血红蛋白、血小板、红细胞压积下降，凝血酶原时间延长，间接胆红

45、素高，血气分析呈代谢性酸中毒及呼吸性酸中毒，低氧血症。 腰椎穿刺：做脑脊液检查，对诊断蛛网膜下腔出血、脑室出血及排除颅内感染具有价值。由于临床上病情较重、新生儿不易耐受此检查，且放出脑脊液后颅内压下降有加重出血的可能，故应慎重。 硬膜下穿刺:疑有硬膜下出血，可经前囟侧角穿刺、若出血多时可抽出血性液体。 其他：入动态观察前囟及头围变化，头颅B超及及CT检查均可根据需要检测。CT可精确了解病变类型、部位、出血程度，对预后做出评估，具体分度如下，度：脑室管膜下出血；度：脑室内出血不伴脑室扩张，其存活率90%；度：脑室内出血伴脑室扩张；度：脑室出血伴脑实质出血，其病死率50%。4.2治疗要点4.2.1

46、 一般治疗 维持患儿在中性环境温度，尽量避免不必要刺激，病初禁食，用全静脉营养。4.2.2 病因治疗 控制出血，立即静注或肌注维生素K5mg，1次/d，连用3-5天。对出血较多的严重病例，应输新鲜血10ml/kg或输新鲜血浆。4.2.3. 对症治疗4.2.3.1控制惊厥 首选苯巴比妥钠，首次剂量给10mg/kg，如未止惊，可按每次5mg/kg，追加1-2次，间隔5-10分钟，总负荷量25-30 mg/kg。第二天开始维持量每日4-5 mg/kg（一次或者分两次）。最好能监测血药浓度，惊厥停止后1周停用。如惊厥频繁发作可加用安定或水合氯醛。4.2.3.2 降低颅内压 选用地塞米松0.5 mg/k

47、g,呋塞米1 mg/kg静注，4-6小时后重复应用，连用2-3次后颅内压仍高，改用甘露醇0.25-0.5 mg/kg，间歇4-6小时，力争在48-72小时内使颅内压明显下降。适当限制液体入量，每日量50-60 mg/kg。输液速度4 mg/kg/h以内。对度以上脑室出血，蛛网膜下腔出血，有脑室扩大者，在出血1周后腰椎穿刺放脑脊液3-5ml/(kg.次)，开始时1次/d，以后在头颅B超随访下，可延长腰椎穿刺间隔时间，直至脑室正常并稳定为止。4.3 治愈标准4.3.1 治愈：体温稳定在正常范围内，神经症状及体征消失。神志清楚，呼吸、脉搏、吸吮力正常，无后遗症。4.3.2 好转：体温稳定在正常范围或

48、尚有波动。虽无颅内高压征象，但神志尚未完全清楚，吸吮力弱或正常，瘫痪现象未完全恢复或遗留有后遗症。九、新生儿缺氧缺血性脑病1、目的：确保新生儿缺氧缺血性脑病患儿得到及时、正确的诊断和有效治疗，以达到治愈的目的。2、范围：新生儿缺氧缺血性脑病。3、职责：按各级医师职责、值班医师职责、管房医生职责对患儿诊疗负责。4、诊疗规程4.1 诊断要点：4.1.1 临床表现：临床表现是诊断新生儿缺氧缺血性脑病的主要依据，同时具备以下4项者可确诊，第4条暂时不能确定者可作为拟诊病例。有明确的可导致胎儿宫内窘迫的异常产科病史，以及严重的胎儿胎儿宫内窘迫表现（胎心100次/分，持续5分钟以上和/或羊水度污染），或者

49、在分娩过程中有明显窒息史；出生时有重度窒息，指Apgai评分1分钟3分，并延续5分钟时仍5分，和/或，出生时动脉血气PH7； 出生后不久出现神经系统症状，并持续至24小时以上，如意识改变（过度兴奋、嗜睡、昏迷），肌张力改变（增高或者减弱），病重时可有惊厥，脑干征（呼吸节律改变、瞳孔改变、对光反射迟钝或消失）和前囟张力高。 排除电解质紊乱、路内出血、产伤等原因引起的抽插，以及宫内感染、遗传代谢性疾病和其他先天性疾病所引起的脑损伤。4.2治疗要点4.2.1 一般治疗 持室内安静，禁止不必要刺激，及时消除痰液，保持呼吸道通畅。4.2.2 病因治疗 4.2.2.1 纠正低氧血症和高碳酸血症 可用多种方

50、式供氧，使二氧化碳分压小于40mmHg,氧分压大于70mmHg。4.2.2.2 改善脑血流 常用多巴胺5-10g/(kg.min)4.2.3对症治疗4.2.3.1纠正代谢性酸中毒 5%碳酸氢钠，3-5ml/kg，以5%-10%葡萄糖液稀释成等张液，于30分钟内经静脉滴入。4.2.3.2 控制惊厥 代谢性惊厥：a.低血糖，静滴25%葡萄糖2-3ml/kg；b.低血钙，用10%葡萄糖酸钙0.5-2ml/kg，加10%葡萄糖稀释一倍后，静脉缓注（每分钟1ml）。c.低血镁.用2.5%硫酸镁，每次2-4ml/ng，静脉缓慢滴注。 .非代谢紊乱引起的惊厥：首选苯巴比妥钠，首次剂量15-20mg/kg，如

51、未止惊可按每次5mg/kg追加1-2次，间隔5-10分钟，总负荷量25-30mg/kg 。4.2.3.3 脑水肿的治疗 选用地塞米松0.5 mg/kg，呋塞米1 mg/kg静注，4-6小时后重复应用，连用2-3次后颅内压仍高，改用甘露醇0.25-0.5g/kg静注，间歇4-6小时。力争在48-72小时内使颅内压下降。适当限制液体输入量，每日量50-60ml/kg,输注速度在4ml/(kg.)以内。4.2.3.4 维持脑代谢 可用细胞色C、ATP、胞二磷胆碱等，直至症状明显好转。4.3 疗效标准4.3.1治愈：意识改变（过度兴奋、嗜睡、昏迷），肌张力改变（增高或者减弱），病重时可有惊厥，脑干征（呼吸节律改变、瞳孔改变、对光反射迟钝或消失）和前囟张力高等症状体征消失。4.3.2显效:：上述症状和体征明显改善;4.33 好转：症状和体征有所改善;4.34 无效:：症状和体征无变化或加重19 文件生效日期：二一年六月一日