消化内科病历

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1、护理病历科室：消化科病房：7床位：4病历号：452017一、基本情况：李全明，男，73岁，已婚，汉族，河南人，缝纫四厂退休电工，家住成都市金府路20号，因反复上腹痛20余年，今年病情加重，间歇昏厥，黑便3天，剧烈疼痛1小时，于2012年12月26日经门诊入院。本人供史，当天记录。二、健康史：1、现病史：患者3天前无明显诱因出现腹部不适，恶心、呕吐内容物一次，无咖啡物样式鲜血，无明显腹痛腹胀，无反酸、烧心，随后出现昏厥，跌倒后后面部摔伤，大便失禁，共排出黑色便200克，无抽畜、口吐白沫，2、3分钟意识恢复，但任觉得头昏，出汗乏力，无胸痛，呼吸困难，无头痛，无遗留肢体活动障碍，或感觉异常。此后，再

2、次呕吐胃内容物一次，排黑便约100克，立即送至我院急诊就诊，查便潜血阳性，以十二指肠球部溃疡，活动期，肝脾肿大”收容入院。近来无明显消廋。睡眠欠佳，易惊醒。近一日大便未解，尿色不黄。2、既往史：患者于1973年冬无诱因地出现上腹正中隐痛，呈间歇性，通常在饭后2小时发生，有一定的节律性，疼痛一进食缓解一疼痛。有时深夜也出现疼痛。以后每年冬季发作，饮食不当、受凉等亦可诱发，发作时伴有反酸、暧气，无呕吐及腹泻。每次发作持续23周。长期以来，间歇服用丙胺太林、胃舒平等，大多能解痛。1992年冬天起，发作时间延长，间歇时间缩短，2008年11月在四川省人民医院医院行胃肠钡餐及胃镜检查，诊断为十二指肠球部

3、溃疡，慢性浅表性胃窦炎”。今年3月开始上腹痛加重，疼痛失去规律性，进食后不缓解，甚或加重，常因疼痛不能进食，服阿托品无效。疼痛向背部放射，无发热，不厌油，喜按。4月22日解柏油样软便一次，约200g,不伴头昏、.冷汗，经用安络血后血止。因经济困难，无继续医治。平素体健，1989年秋曾患疟疾”经服氯喹及伯喹治愈。否认肝炎、肺结核、血吸虫病等病史，无药物过敏史。近10年冬季咳嗽、咯痰，每年约3个月。近二年登二楼感气短，易疲劳。但能胜任日常轻度家务。自幼生长河南，1970年到安徽凤阳农村劳动，1980年回成都。20岁起吸烟至今，每日半包，偶饮酒。26岁结婚，生育一女。其妻患有风湿性关节炎，神经衰弱”

4、。父于20年前患伤寒”去世。母于10年前因腹部肿块（性质不详）病故。女儿体健。三、体格检查：体温36.8C,脉搏76/min,呼吸18/min,血压16/10.7kPa（120/80mmHg）,发育正常，营养中等，神志清楚,体检合作。皮肤色泽正常，弹性良好，无血管蛛及肝掌。浅表淋巴结不肿大。头颅无畸形，巩膜不黄，耳、鼻正常，唇无发绀，只希驚义齿,扁桃体不肿大。颈软，无颈静脉怒张及动脉异常搏动，气管居中。甲状腺不肿大，胸廓呈桶状，两侧对称，肋间隙增宽，胸式呼吸稍弱，叩诊反响增强，肺下界下移，呼吸移动度2cm，呼吸音双侧同等减低，无摩擦音及干、湿罗音。未见心尖搏动。叩诊心界略小，心音正常，A2P2

5、,心率76/min，律齐。各瓣音区无杂音，无心包摩擦音，腹部平坦，柔软，腹壁无静脉曲线，胃肠蠕动波，中上腹部有轻压痛，无反跳痛，未触及包块。肝在右肋缘下1.5cm,剑突下3cm,边缘钝，质中,表面光滑，无压痛。脾在右侧卧位左肋缘下刚触及。肝浊音上界在右锁骨中线第6肋间，上下全长18cm，无移动性浊音。肠鸣音不亢进，胃区无振水声，未闻及血管杂音。外生殖器正常，肛门无外痔及痿管。脊柱、四肢无畸形，活动良好，无周围血管征。神经系统检查，生理反射正常，病理反射未引出。四、辅助检查：1、红细胞计数4.2X1012/L（420万/）,血红蛋白120g/L,白细胞计数7.6X109/L（7600万/）中性6

6、6%,淋巴34%。尿常规阴性。粪常规棕色，软，隐血试验+,镜检阴性。2、B型超声检查肝上界6肋间，右叶斜径13cm，锁骨中线肋缘下厚2cm，长1.2cm,左叶厚7cm，长8cm，剑突下厚4cm，长3cm，肝内光点增粗、增强，回声分布尚均匀，血管走行欠清晰。脾厚4.5cm，肋下厚1cm，肋下恰探及，胆囊5疋cm,透声好，无异常反射，囊壁正常，胆总管内径0.5cm。初步诊断1 十二指肠球部溃疡，活动期2 慢性浅表性胃炎3 隐原性肝硬化？4 .慢性支气管炎5 慢性阻塞性肺气肿全屏显示表格最后诊断1 （1990-4-30）十二指肠球部溃疡并发不完全幽门梗阻慢性浅表性胃炎肝硬化隐原性，代偿期.慢性支气管

7、炎慢性阻塞性肺气肿6义齿6义齿封汁五、病历摘要：患者男性，73岁，因反复上腹痛20余年，最近因间歇昏厥，黑便3天，剧烈疼痛1小时,于2012年12月26日经门诊入院。1973年冬起，感上腹痛，有规律性，偶有夜间痛，进食后可缓解。天冷、受凉、饮食不佳时易有发作。1992年冬以后，发作时间延长，次数增多，间歇缩短。2008年11月经四川省人民医院胃肠钡餐及胃镜检查均诊断为十二指肠球部溃疡，慢性浅表性胃窦炎”。今年3月起疼痛加重，失去规律，进食不缓解。4月22日解柏油样便一次。3天前无明显诱因出现腹部不适，恶心、呕吐内容物一次，无咖啡物样式鲜血，无明显腹痛腹胀，无反酸、烧心，随后出现昏厥，跌倒后后面

8、部摔伤，大便失禁，共排出黑色便200克，无抽畜、口吐白沫，2、3分钟意识恢复，但任觉得头昏，出汗乏力，无胸痛，呼吸困难，无头痛，无遗留肢体活动障碍，或感觉异常。此后，再次呕吐胃内容物一次，排黑便约100克。体检：桶状胸，肋间隙增宽。两肺下界下移，呼吸移动度2cm，呼吸音减低。心脏正常。中上腹轻压痛，肝在右侧肋缘下1.5cm，脾肋缘下恰触及。血、尿常规正常。大便为棕色软便，隐血试验。B型超声检查提示肝、脾轻度肿大，肝内光点增粗，增强，回声分布尚均匀，血管走行欠清晰，胆囊正常。六、护理诊断：1、营养失调，低于机体需要量。与十二直肠溃疡所致不能摄入和消化食物有关。2、焦虑。与病人担心疾病反复发作或出

9、现并发症有关。3、睡眠形态紊乱，与环境改变有关。4、知识缺乏：对溃疡病的预防和保健知识不了解。七、护理措施：1、针对病人营养不良的现象，可采取以下措施：评估病人既往的食物量和营养状况。、禁食期间遵医嘱补液，保证输液速度及机体需要量。、病人进食后共同制定饮食计划，嘱病人吃高热量、高蛋白，高纤维素，含铁高的食物，进食后嘱病人少量多餐，并细嚼慢咽。、病情好转后适当增加活动量，如做操，散步。2、针对病人的焦虑症状，可采取：护士主动接近病人，解除病人的孤独感，保护病人的自尊心，使病人感受到关爱和尊重。使病人感受到自己的病受到妥善的治疗和护理。增强对原有的信赖和信心，增强恢复健康的信心和意识。调动病人的积

10、极性，了解周围的环境，了解对自己的治疗和护理计划。对于特殊检查要事先向病人交代，好让病人有心理准备。4、交给病人诱导睡眠的办法，如听轻音乐，闭目数数，身呼吸放松等。合理安排时间，按时关掉电灯，督促病人入睡。5、评估病人对溃疡病知识和保健知识的了解程度。给病人讲解溃疡病的用药知识，活动性出血时的用食知识。给病人讲解溃疡病的诱因，包括主客观原因。避免使用对胃有刺激性的药物和食物，如消炎痛、禾U血平、强的松等。指导病人按溃疡病的疗程用药，嘱抑酸药要饭前服用。嘱病人天凉时加衣服，腹部注意保暖。6、饮食及出院指导。告诉患者避免过敏，最简单的方法就是远离过敏原。常见的过敏原包括花粉、柳絮、尘螨、牛奶、海鲜、冷热空气、抗生素、精神紧张、压力过重等；指导患者避免食用易致敏和刺激性的食物如：冰冷的、油腻的、辛辣刺激性的食物以及虾、蟹等咸寒食品。多食一些清淡而富含维生素和植物蛋白质的食物，营养要丰富。再配合适当的运动，保持乐观的心情，对过敏体质的改善都是非常有帮助的。