肿瘤患者深静脉血栓预防学习教案

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1、会计学1肿瘤肿瘤(zhngli)患者深静脉血栓预防患者深静脉血栓预防第一页，共62页。第1页/共62页第二页，共62页。新发的新发的VTE与肿瘤发生密切相关与肿瘤发生密切相关Heit JA, et al. Arch Intern Med. 2000;160:809-815中国临床(ln chun)肿瘤学会（CSCO）肿瘤与血栓专家共识委员会.中国肿瘤临床(ln chun).2015;42(20):979-991我国一项单中心临床(ln chun)资料分析显示，9 年内201 例VTE患者中有57例（28.4%）基础疾病为肿瘤2l发生VTE的患者中，有28.4%的患者初发疾病为肿瘤l提示：对于新

2、发VTE患者有做肿瘤筛查的必要性第2页/共62页第三页，共62页。住院患者住院患者(hunzh)VTE发病率：肿瘤患者发病率：肿瘤患者(hunzh)高于非肿瘤患者高于非肿瘤患者(hunzh)British Journal of Cancer (2010) 103, 947 953丹麦(dn mi)一项队列研究（1997-2005年），共纳入57,591例肿瘤患者和287,476例非肿瘤患者，结果显示：住院肿瘤患者静脉住院肿瘤患者静脉(jngmi)血栓的发生率要高出一般人群一倍多血栓的发生率要高出一般人群一倍多第3页/共62页第四页，共62页。IR=发生率（每1000例-年）British Jo

3、urnal of Cancer (2010) 103, 947 953血栓发生率较高的肿瘤血栓发生率较高的肿瘤(zhngli)：胰腺癌、脑肿瘤胰腺癌、脑肿瘤(zhngli)、肝肿瘤、肝肿瘤(zhngli)、肺癌、多发性骨髓瘤、肺癌、多发性骨髓瘤等等丹麦一项队列研究（1997-2005年），共纳入57,591例肿瘤患者和287,476例非肿瘤患者，结果显示：胰腺癌、脑肿瘤、肝肿瘤、肺癌(fi i)、多发性骨髓瘤患者的血栓发生率较高第4页/共62页第五页，共62页。Thromb Haemost 2010; 104: 10491054化疗化疗(hu lio)会加重肿瘤患者的血栓形成风险会加重肿瘤患者

4、的血栓形成风险半数半数VTE发生在接受化疗发生在接受化疗(hu lio)的最初的最初3个月个月一项对意大利1921接受连续(linx)化疗的可自由活动的肿瘤患者研究显示：结直肠癌、肺癌、上消化道肿瘤结直肠癌、肺癌、上消化道肿瘤(zhngli)、胰腺癌等、胰腺癌等VTE发生率均超过发生率均超过5%半数半数VTE发生在接受化疗的最初发生在接受化疗的最初3个月个月化疗患者化疗患者VTE的发生率为的发生率为5.3%第5页/共62页第六页，共62页。癌症患者相关VTE风险因素危险因素VTE发生率癌症手术癌症手术20204040中心静脉导管321无行动能力14化疗810激素治疗2Hillen Ann On

5、col 2000 我国一项单中心研究（n=398）显示：结直肠癌患者(hunzh)术后发生VTE的比例为8%第6页/共62页第七页，共62页。手术(shush)后时间（月）COX回归分析显示：不完全切除术患者与完全切除术患者发生VTE的风险比是（95%CI：，）；接受血管生成抑制药物治疗的患者与未接受此治疗的患者相比发生VTE 的风险比为（95% CI：，P25kg/m2大的开放手术（45分钟）VTE家族史髋、骨盆或腿骨折腿肿胀腹腔镜手术（45分钟）因子V Leiden(FVL)突变急性脊髓损伤（1月内）静脉曲张恶性肿瘤恶性肿瘤凝血酶原G20210A突变妊娠或产后卧病在床卧病在床72小时小时狼

6、疮抗凝物阳性有不明原因的或者习惯性流产史石膏固定抗心磷脂抗体阳性口服避孕药或激素替代疗法激素替代疗法中心静脉通路血清同型半胱氨酸升高脓毒症（1月内）肝素诱导的血小板减少症严重肺病，包括肺炎（1月内）其他的先天性或获得性血栓疾病肺功能异常急性心梗充血性心衰（1月内）肠道炎性疾病史需卧床休息的内科患者第30页/共62页第三十一页，共62页。作者验证的患者群文献Arcelus JI, et al. 1991内科Semin Thromb Hemost. 1991,17 Suppl 3:313-8.Caprini JA, et al. 2001内科和外科Semin Hematol. 2001,38:12

7、-9.Zakai NA, et al. 2004内科J Thromb Haemost. 2004,2:2156-61.Seruya M, et al. 2008外科Plast Reconstr Surg. 2008,122:1701-8.Pannucci CJ, et al. 2011外科J Am Coll Surgeons. 2011,212:105-12.Zhou HX, et al. 2012内科和外科内科和外科( (四川大学华西四川大学华西医院医院) )Thromb Res. 2012 Nov;130(5):735-40 H.-X. Zhou et al. Thrombosis Res

8、earch 130 (2012) 735740第31页/共62页第三十二页，共62页。CHEST 2012; 141(2)(Suppl):e227Se277SVTE风险分度Caprini评分不采取预防措施VTE发生率极低度危险00.5%低度危险121.5%中度危险343.0%高度危险56.0%中高危患者(hunzh)可以使用LMWH或UFH预防第32页/共62页第三十三页，共62页。（2015 ASCO指南）1. 中国临床(ln chun)肿瘤学会（CSCO）肿瘤与血栓专家共识委员会.中国肿瘤临床(ln chun).2015;42(20):979-991；2. CHEST 2012; 141(

9、2)(Suppl):e227Se277第33页/共62页第三十四页，共62页。VTE风险分度Caprini评分推荐预防措施中度危险34推荐使用LMWH、UFH或IPC机械预防高度危险5推荐使用LMWH、低剂量UFH（1B）优于不预防；建议在药物预防基础上同时使用弹力袜或IPC等机械预防措施对于VTE高危的腹部盆腔肿瘤手术患者（无大出血高风险），推荐使用(shyng)LMWH预防4周（1B）CHEST 2012; 141(2)(Suppl):e227Se277第34页/共62页第三十五页，共62页。CHEST 2012; 141(2)(Suppl):e227Se277S BMJ 2009;339

10、:b4583英国的Million Women Study(百万妇女研究(ynji)显示：住院手术患者的VTE风险持续术后数周，在术后4周时仍是VTE高风险期第35页/共62页第三十六页，共62页。第36页/共62页第三十七页，共62页。第37页/共62页第三十八页，共62页。第38页/共62页第三十九页，共62页。关于VTE最大的预防性治疗试验PROTECHE试验和SAVE-ONCO试验显示(xinsh)：接受化疗的肿瘤患者VTE发生率降低PROTECHE试验(shyn)（1150例门诊肿瘤患者）LMWH预防肿瘤患者VTE风险风险下降下降50%SAVE-ONCO试验LMWH预防组和对照组VTE

11、发病率分别是1.2%和和3.4%（3212例接受化疗的局部晚期实体瘤患者或转移性患者）安全性：两项试验均未发现预防组和对照组的出血情况有明显差别中国临床肿瘤学会（CSCO）肿瘤与血栓专家共识委员会.中国肿瘤临床.2015;42(20):979-991化疗第39页/共62页第四十页，共62页。来那度胺+低剂量地塞米松(d si m sn)化疗的骨髓瘤患者中：LMWH较ASA显著降低VTE总发生率 LMWH和ASA大出血发生率无差异Larocca A, et al. Blood.2012;119(4):933-939. 化疗(hu lio)第40页/共62页第四十一页，共62页。Young AM,

12、 et al. Lancet. 2009;373:567-574. 未显示降低中心静脉插管化疗肿瘤患者(hunzh)的VTE发生率，且增加出血风险化疗(hu lio)第41页/共62页第四十二页，共62页。关于VTE预防手术患者的CONKO-004 研究和另外一项腹部盆腔手术的肿瘤(zhngli)患者：肿瘤(zhngli)手术患者VTE发生率降低CONKO-004 研究（312例晚期(wnq)胰腺癌患者）3个月时LMWH和对照组VTE发病率分别是1.25%和和9.87%151位行腹部和盆腔手术的肿瘤患者位行腹部和盆腔手术的肿瘤患者LMWH与IPC相比，VTE发病率分别是1.2%和和19.4%安

13、全性：两项试验均未发现LMWH预防组增加大出血风险J Clin Oncol 28: 15s , 2010Masato Sakon. et al., Thrombosis Research,2010手术第42页/共62页第四十三页，共62页。VTE风险风险(fngxin)下降下降60% 一项前瞻性、双盲、随机化、多中心试验显示： 依诺肝素延长(ynchng)预防（4周）降低VTE发生风险60%研究简介：两组给药剂量均为40mg, qd, S.C. ，术后21天35天之间常规进行静脉造影检查。David Bergqvist, et al. Duration of prophylaxis again

14、st venous thromboembolism with enoxaparin after surgery for cancer. N Engl J Med. 2002;346: 975-80.*安全性：两项所有出血情况均无明显差别（所有出血事件、大出血和小出血）安全性：两项所有出血情况均无明显差别（所有出血事件、大出血和小出血）手术第43页/共62页第四十四页，共62页。一项对于实体肿瘤患者VTE预防的荟萃分析（共纳入11项研究）显示(xinsh)：预防组VTE风险下降44%J Thromb Thrombolysis. 2014 ; 38(2): 241249.meta第44页/共62页

15、第四十五页，共62页。一项对于实体肿瘤患者(hunzh)VTE预防的荟萃分析（共纳入11项研究）显示：肝素预防VTE，未增加出血事件J Thromb Thrombolysis. 2014 ; 38(2): 241249.meta第45页/共62页第四十六页，共62页。NCCN 2015 V1第46页/共62页第四十七页，共62页。模型或Caprini风险评估模型进行预防（ LMWH或UFH) ）n肿瘤手术患者常规需要VTE预防，整个围术期均需预防（LMWH或UFH)n循证医学证据显示，LMWH能有效降低肿瘤患者（接受(jishu)化疗或手术）VTE发生风险，且未增加患者出血风险第47页/共62

16、页第四十八页，共62页。THANK YOU第48页/共62页第四十九页，共62页。BACK UP第49页/共62页第五十页，共62页。第50页/共62页第五十一页，共62页。NCCN 2015 V1 第51页/共62页第五十二页，共62页。Holbrook A. Chest, 2012, 141(2 Suppl): e152S-e184S.第52页/共62页第五十三页，共62页。Journal of Thrombosis and Haemostasis, 4: 581586.研究背景：在日本，曾认为外科极少发生VTE并发症。研究结果(ji gu)：在2001年到2002期间共纳入39个日本医疗

17、中心的173例肿瘤手术患者，128例为外科患者，23例为妇科患者；22例泌尿外科患者。研究结论：对于日本(r bn)肿瘤腹部大手术患者，VTE是一个普遍发生的并发症，药物预防是必要的。第53页/共62页第五十四页，共62页。2011年一项来自国内的单中心(zhngxn)针对968例腹部手术患者（超过60%患者为肿瘤患者）的研究显示：腹部手术患者未采取VTE预防措施，VTE发病率已达到7.5%夏锡仪等，低分子肝素预防外科(wik)术后患者的肺栓塞.中国危重病急救医学.2011; 23(11):661-664.第54页/共62页第五十五页，共62页。British Journal of Cance

18、r (2010) 103, 947 953化疗会加重化疗会加重(jizhng)患者的血栓形成风险患者的血栓形成风险对312例接受化疗的晚期胰腺癌患者研究发现：半数VTE发生(fshng)在接受化疗的最初3个月以上结果是对其中152例未接受药物(yow)预防VTE的患者进行分析的结果第55页/共62页第五十六页，共62页。肺栓塞肺栓塞(PE)栓子栓子(shun z)迁迁移移深静脉深静脉(jngmi)血血栓栓 (DVT)PE栓子栓子7590%来源于下肢深静脉血栓来源于下肢深静脉血栓张福先等, 静脉血栓栓塞症诊断与治疗.人民卫生出版社. 2013; 239-244Chest 2012; 141(2)

19、(Suppl):e227Se277SPE一旦发生，其中一旦发生，其中11%发病发病1小时内死亡；术后小时内死亡；术后3个月死亡率超过个月死亡率超过15%第56页/共62页第五十七页，共62页。10 20%4 10%1 5%中国临床肿瘤学会（CSCO）肿瘤与血栓专家(zhunji)共识委员会.中国肿瘤临床.2015;42(20):979-991第57页/共62页第五十八页，共62页。大多数肿瘤住院患者无出血或其他抗凝禁忌证，需要在住院期间给予抗凝药物预防VTE，但支持在短期化疗(hu lio)期间需要常规预防VTE的证据有限对于可以活动的肿瘤患者不推荐常规预防，对于高风险患者可以考虑预防接受化疗

20、(hu lio)(抗血管生成治疗)或糖皮质激素治疗的多发性骨髓瘤（MM）患者，应该接受预防性LMWH或低剂量阿司匹林预防VTE。第58页/共62页第五十九页，共62页。试验组对照组自起始治疗3个月VTE发生率1.25%9.87%自起始治疗12月VTE发生率5.00% 15.13%J Clin Oncol 28: 15s , 2010结论结论 ：在进行细胞毒性药物：在进行细胞毒性药物(yow)化疗的晚期胰腺癌患者化疗的晚期胰腺癌患者, 同时予依诺肝素进行同时予依诺肝素进行VTE预防是安全有效的。预防是安全有效的。312例晚期(wnq)胰腺癌患者试验组：依诺肝素100IU/kg，每天一次，持续3月

21、，以后每天4000IU维持，同时姑息性化疗。对照组：化疗同时，未使用依诺肝素。依诺肝素组依诺肝素组VTEVTE发生率显著下降发生率显著下降安全性：依诺肝素组未增加大出血风险第59页/共62页第六十页，共62页。151位行腹位行腹部和盆腔手部和盆腔手术的肿瘤患术的肿瘤患者者来自日本最来自日本最新的多中心新的多中心、开放式研、开放式研究究113位于手术后位于手术后24-36h内内，皮下注射依诺肝素，皮下注射依诺肝素，20mg/次，次，q12h，使用，使用14天天38位于手术后，使用间位于手术后，使用间歇充气装置（歇充气装置（IPC）依诺肝素组依诺肝素组IPC组组依诺肝素依诺肝素14天方案用于腹部和

22、盆腔肿瘤天方案用于腹部和盆腔肿瘤(zhngli)术后术后VTE的预防：的预防：与与IPC相比，更好地降低相比，更好地降低VTE发病率，发病率，且不增加出血风险。且不增加出血风险。1.2%19.4%Masato Sakon. et al., Thrombosis Research,2010第60页/共62页第六十一页，共62页。活动性出血：活动性出血： 器官出血风险：器官出血风险： 慢性、显性出血48小时 近期中枢神经系统出血，有出血风险的颅内/脊髓受伤 活动性出血，24小时内输血多于2U（800ml） 近期行有高出血风险的大手术凝血功能异常：凝血功能异常： 12小时内可能接受脊髓麻醉和腰麻穿刺 血小板减少（5010/L） 高跌倒风险（头颅外伤） 血小板功能异常（药物，尿毒症，造血异常） 未控制的高血压 凝血因子异常（VII因子缺乏，严重肝病） PT/APTT（不含狼疮抑制剂）抗凝药物的使用禁忌抗凝药物的使用禁忌 充血行心力衰竭，肺水肿或下肢水肿 下肢静脉血栓症，血栓（性）静脉炎或肺栓塞 间歇充气加压装置和梯度压力弹力袜不适用于下肢局部情况异常（如皮炎，坏疸，近期接受皮肤移植手术），下肢血管严重动脉硬化或其他缺血性血管病，下肢严重畸形等。物理预防的使用禁忌物理预防的使用禁忌第61页/共62页第六十二页，共62页。