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1、编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第12页 共12页附件4：申领国际船舶代理经营资格登记证申请书申领国际船舶代理经营资格登记证申 请 书企业名称： .申请日期： 年 月 日注 意 事 项1. 申请人在填表前，应认真阅读本表内容、注解事项及办事指南。2. 申请人应了解相关的法律、法规，并确知其享有的权利和应承担的义务。交通部每周星期五上午八点至十二点接受电话咨询，其他时间请咨询各省级交通（航运）主管部门，或登录交通部网站和中华航运网查询相关内容。3. 申请人应保证其提交文件、证件的真实性、有效性和合法性。4. 提交的申请文件、证件应当是原件，确有特殊情况只能提交复
2、印件的，应当在复印件注明与原件一致，并由申请人或被委托人签字。5. 提交的申请文件、证件或文件及证件的复印件应当使用A4纸。交通部水运司制二五年九月申 请 书 ： 根据中华人民共和国国际海运条例及中华人民共和国国际海运条例实施细则的有关规定，经我公司申请，交通部于 年 月 日下发了办理国际船舶代理经营资格登记通知书（通知书编号为“交水运国际船代字 号），同意本公司办理相关国际船舶代理经营资格登记手续。按照办理国际船舶代理经营资格登记通知书及有关法律法规的要求，本公司（分公司）已经完成了企业工商登记手续，取得了企业法人营业执照，现申请领取国际船舶代理经营资格登记证，从事国际船舶代理业务。按照办理
3、国际船舶代理经营资格登记通知书的要求，提交了如下申请材料：1、 办理国际船舶代理经营资格登记通知书复印件；2、 两名有三年国际海运经理的高级从业人员从业资历证明公证书、履历表和劳动合同；3、 企业营业执照复印件(已加盖本公司印章确认与原件一致)；4、 固定营业场所证明；5、 同港口和海关等口岸部门进行电子数据交换的协议；6、 国际船舶代理企业基本情况表；7、 指定（委托）书。申请材料中所提交的文件、证件及有关材料反映的情况是真实的，复印件与原件一致，并对申请材料实质内容的真实性负责。企业法定代表人或总经理签名： （公司印章）年 月 日注：填写交通部或省级交通（航运）主管部门名称，具体名称请参考
4、办事指南中的交通部及省级交通（航运）主管部门联系表；填写注册地港口城市名称，非港口城市填写城市名称。通常国际船舶代理企业只允许在注册所在地港口（口岸）从事国际船舶代理业务；不具备电子数据交换条件的，应当提供有关港口或者海关的相应证明文件。请参考办事指南中“港口（口岸）电子数据交换（EDI）服务者名单”。企业固定营业场所证明企 业 名 称住所(经营场所) 市 区（县） （门牌号）房屋提供者 证 明同意将位于上述地址的房屋提供给该企业使用。房屋提供单位盖章：房屋提供者为个人的，由本人签字： 年 月 日需 要证 明情 况 证明单位公章： 年 月 日 注：“住所（经营场所）”栏应填写详细地址，如“市区
5、路（街）号房间”。 房屋提供者应根据房屋权属情况，分别出具以下证明： （1）房屋提供者如有房产证应另附房产证复印件并在复印件上加盖产权单位公章或由产权人签字。 （2）无产权证的由产权单位的上级或房产证发放单位在“需要证明情况”栏内说明情况，并盖章确认；也可由当地政府或其派出机构在“需要证明情况”栏内签署同意在该场所从事经营的意见，并加盖公章。 （3）产权为军队房产，应提交租赁协议、加盖产权单位公章的房产证复印件及加盖发证机关公章的“军队房地产租赁许可证”复印件。 （4）产权为居委会的，“需要证明情况”栏内由街道办事处盖章确认。 （5）产权为农村个人的，“需要证明情况”栏内由村委会盖章确认；产权
6、为村委会的，“需要证明情况”栏内由乡、镇政府盖章确认。（6）房屋为新购置的商品房又未办理产权登记的，应提交购房合同复印件、购房发票复印件、加盖房地产开发商公章的预售房许可证的复印件。（7）房屋提供者为经工商行政管理机关核准具有出租经营权的企业，可直接在“房屋提供者证明”栏内加盖公章，同时应出具加盖本企业公章的营业执照复印件，不再要求提供产权证。（8）房屋地处拆迁区域而近期又不拆迁，无法提供房屋产权证明的，申请企业应当出具无条件服从拆迁的承诺书。房产证复印件粘贴处高级业务管理人员履历表姓 名性 别照片年 龄电子邮件电 话传 真现任职务职 称教育及培训（包括大学教育）院校及培训机构时 间获取证书培
7、训内容及性质国际海运工作经历工作单位名称时间职务工作内容身份证明复印件粘贴处注：高级业务管理人员目前尚在其他企业、事业单位或国家机关、民间团体工作的，须提供离职证明文件。公 证 书（2005）字第号兹证明 （男/女，19 年 月 日出生，身份证号 ）于 年 月至 年 月 在 （企业、事业单位或国家机关、民间团体名称） （部门）工作，任 （职务）; 于 年 月至 年 月 在 （企业、事业单位或国家机关、民间团体名称） （部门）工作，任 （职务）。 公证处 公证员： 年 月 日国际船舶代理企业基本情况表企业名称注 册 地经营口岸法定代表人企业经济类型经营场所地址市 区（县） （门牌号）邮政编码注册
8、资金货币种类出资人及出资比例出 资 人 名 称出 资 额出 资 比 例两名有三年国际海运经历的高级业务管理人员姓 名职 务主 要 工 作主要联系人及负责人电话及地址名 称职务电话传真EMAIL注：“企业类型”填写有限责任公司、国有独资公司、股份有限公司或中外合资企业； 出资人多于四人时，请加行或合并填写，如“与分别出资”；填写出资企业名称和/或自然人股东姓名；至少各提供一名联系人和一名负责人的姓名及联系信息。指 定 （委 托） 书兹指定（委托） 向交通（航运）主管机关办理 的国际船舶代理经营资格登记手续。委托期限自 年 月 日至 年 月 日。被指定（委托）人更正有关材料的权限：（请在以下选项前划“”） 1、不得修改任何材料； 2、企业自备文件的文字错误； 3、有关表格的填写错误； 4、其他有权更正的事项：（请详细注明）指定（委托）人签字或加盖公章：联系方式及号码：被指定（委托）人签字：联系方式及号码：与被指定（委托）人关系：1、企业、分公司、办事机构员工；2、自然人股东或法人股东企业员工；3、其他国际海运企业、海运咨询机构员工。年 月 日被指定（委托）人身份证复印件粘贴处 注：填写受企业或者投资人委托到交通（航运）管理部门办理经营资格登记手续的人员名称。第 12 页 共 12 页
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