非洋地黄类心衰治疗药物进展.ppt
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非洋地黄类药物治疗心力衰竭的进展 青岛大学医学院附属心血管病医院范洪亮教授 一 受体激动剂类药物 多巴酚丁胺是 受体激动剂类强心药的代表 一 受体激动剂类药物 一 作用机理 1 兴奋 1 2及 受体 对 1受体作用 2受体2 通过CAMP依赖的肌钙蛋白磷酸化而使收缩蛋白对Ca 失敏 因而本药也具有正性变弛性作用 一 受体激动剂类药物 二 临床应用时注意点1 主要用于治疗伴低心排血量的急性左心衰竭 如急性心梗时的左心衰竭及慢性难治性心力衰竭2 静脉给药3 剂量4 长期应用失敏使效力降低5 合并使用血管扩张剂6 可以与小剂量多巴酚合并应用7 副作用 一 受体激动剂类药物 三 新的 受体兴奋剂扎莫特罗 xamaterol 多培沙明 dopexamine 异丁巴胺 ibopamine 二 磷酸二酯酶抑制剂 常用的有氨联吡啶酮 又名氨力农 amrinane 二 磷酸二酯酶抑制剂 一 作用机理AR的药理作用机理还不十分清楚 但不同于洋地黄和儿茶酚胺类 目前多数学者认为AR能抑制细胞磷酸二脂酶同功酶 而使cAMP降解减少 心肌细胞内cAMP含量增高可促进Ca 内流及Ca 从肌质网释放 产生正性肌力作用 在平滑肌细胞内cAMP含量增高则可减少Ca 从肌质网释放 使肌浆Ca 减少 血管平滑肌的张力降低 导致血管扩张 二 磷酸二酯酶抑制剂 二 临床应用时注意点1 本品须静脉给药2 剂量问题3 本品可与多巴酚丁胺 洋地黄或血管扩张剂使用4 快速静注或浓度太大时易出现室性早搏 成对室早或短陈室速5 短期应用效果好6 副反应 三 ACEI类药物 大量临床试验已证明长期使用可以延长心衰病人长期生存率 四 受体阻滞剂类药物 一 受体阻滞剂类治疗心力衰竭的病理生理基础心功能正常时 植物性神经中枢接受来自心肺大血管的感受器的信号 通过交感神经的作用来调节心脏和血管的功能 使之保持平衡稳定状态 四 受体阻滞剂类药物 一 受体阻滞剂类治疗心力衰竭的病理生理基础交感神经兴奋增强是CHF时机体重要适应机制之一 CHF时出现一系列代偿过程 一定程度上可能对CHF的血流动力学有益 但过度代偿却有害 其中以神经体液及受体调节最为重要 四 受体阻滞剂类药物 一 受体阻滞剂类治疗心力衰竭的病理生理基础当CHF时可出现交感神经系统 肾素 血管紧张素 醛固酮系统 RAAS 心钠素及血管加压素 AVP 的激活 使CHF的病理生理改变向恶性循环转化 四 受体阻滞剂类药物 一 受体阻滞剂类治疗心力衰竭的病理生理基础治疗CHF的方法不是刺激已衰竭的心脏的泵功能 而是除去泵功能进行性恶化的因素 即有害的神经体流因素 四 受体阻滞剂类药物 一 受体阻滞剂类治疗心力衰竭的病理生理基础 受体阻滞剂类治疗心力衰竭的生理理论基于 1 CHF时激活全身及局部交感神经系统和与之相伴的不良后果2 一些 受体阻滞剂类药物可改善CHF预后 四 受体阻滞剂类药物 一 受体阻滞剂类治疗心力衰竭的病理生理基础交感神经兴奋增强对CHF的影响1 小血管 尤其是阻力血管 心脏后负荷增大2 心率加快3 促使心肌增厚4 心肌细胞发生多种生物学变化5 刺激纤维母细胞增生 促进心肌纤维化6 易发生快速性心率失常7 心肌细胞内钙超载 削弱心室舒展功能8 CHF患者PNE水平增高 生高程度与CHF严重程度正相关 四 受体阻滞剂类药物 二 近年来 受体阻滞剂类治疗心力衰竭大系列临床试验研究1 受体阻滞剂治疗CHF患者的汇总分析 Lechat等1997年前汇总分析总死亡数危险物品治疗组对照组降低32 0 003 由于病情恶化需住院人数降低41 0 001 四 受体阻滞剂类药物 2 140例扩张型心肌病患者卡维地洛治疗前后的血液动力学改变 2 Carvedilol试验 四 受体阻滞剂类药物 2 2Carvedilol美国多中心试验 Packer报告一组大型临床试验 共1094例CHF患者 其中缺血性心脏患者48 NYHA心功能 LVEF值 35 结果总死亡率明显较对照组低 危险性降低66 P 0 001 病情恶化需住院者降低72 四 受体阻滞剂类药物 二 近年来 受体阻滞剂类治疗心力衰竭大系列临床试验研究3 CIBIS 用比索洛尔治疗CH的大型前瞻性双盲对照临床试验 共入选2647里患者均属NYHA心功能 其中缺血性心脏病患者50 LVEF值均 35 结果总死亡率较对照组降低34 病情恶化住院减少20 四 受体阻滞剂类药物 3 CIBIS CIBIS 研究结果 四 受体阻滞剂类药物 二 近年来 受体阻滞剂类治疗心力衰竭大系列临床试验研究4 Merit HF 受体阻滞剂倍他洛克治疗心力衰竭的随机干预临床试验 由欧洲及美国共14国参加的入选3391例病人 始于1997年2月至1998年10月提前结束 四 受体阻滞剂类药物 4 Merit HF 受体阻滞剂倍他洛克治疗心力衰竭的随机干预临床试验 入选病人特征 平均年龄64岁平均射血分数0 28NYHA 59 男性案77 缺血性心脏病62 有MI史47 高血压44 糖尿病25 四 受体阻滞剂类药物 4 Merit HF 受体阻滞剂倍他洛克治疗心力衰竭的随机干预临床试验 MERIT HF结果 显著降低总死亡率34 显著降低心血管病总死亡率38 显著降低心脏性猝死发生率41 显著降低心衰恶化导致的死亡率49 四 受体阻滞剂类药物 三 受体阻滞剂治疗心力衰竭的方法及注意事项长期应用 受体阻滞剂技术可使CHF患者获得裨益 但CHF患者的个体敏感性和耐受性差异非常显著 应用初期 由于它的负性肌力作用及交感活性的减退 可使左心室功能短暂减退 临床上有可能出现CHF恶化 四 受体阻滞剂类药物 三 受体阻滞剂治疗心力衰竭的方法及注意事项1 患者没有 受体阻滞剂的禁忌症2 剂量宜小 增量要慢 可在6 8周达到所需要的用量3 务必与常规治疗CHF的药物如地高辛 利尿剂连用4 严密观察CHF患者症状 体征 血压 心率等的变化 并调整剂量 四 受体阻滞剂类药物 四 受体阻滞剂的选用问题当前的 受体阻滞剂可分为三代第一代 普萘洛尔和噻吗洛尔 无心脏选择性 在CHF时耐受性差 不宜应用第二代 美托洛尔和比索洛尔有心脏选择性而没有附加特性 在CHF时耐受性相当好第三代 系非选择性 但有附加特性 理论上讲 第三代非选择性阻滞剂优于第二代选择性者 四 受体阻滞剂类药物 四 受体阻滞剂的作用 四 受体阻滞剂类药物 四 受体阻滞剂的作用 四 受体阻滞剂类药物 五 受体阻滞剂治疗心力衰竭尚有待探索的问题 1 心力衰竭病因与疗效是否有关2 哪些心脏病患者不宜使用 受体阻滞剂3 受体阻滞剂是否可以取代CHF的某种常规治疗4 受体阻滞剂治疗CHF是改善症状 提高其功能 还是可以挽救生命 四 受体阻滞剂类药物 五 受体阻滞剂治疗心力衰竭尚有待探索的问题 5 受体阻滞剂主要是减少泵衰竭引起的死亡 还是减少心率失常所致的死亡6 早期应用 受体阻滞剂可否阻抑心衰的进程 推迟心衰的到来7 严重CHF患者 NYHA 级 治疗风险较大是否应作为 受体阻滞剂的适应症- 配套讲稿:
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