肾癌开放肾部分切.ppt
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肾癌开放肾部分切除术(NSS)探讨,北京大学第三医院泌尿外科 王国良,肾部分切除术的历史,1884年,Wells为切除肾周纤维脂肪瘤开展了首例肾部分切除术 1887年,Czerny首次将肾部分切除术用于治疗肾肿瘤 1903年,Zondek强调了肾部分切除术中维持肾动脉循环的重要性,NSS的历史,Andrew C.Novick the Glickman Urological and Kidney Institute at the Cleveland Clinic Cambell-Walsh Urology He pioneered a technique of using ice baths to spare kidney function.,NSS手术适应证,绝对适应证:双侧肾癌,解剖性或功能性的孤立肾 相对适应证:肾癌对侧肾存在某些良性疾病,如肾结石、慢性肾盂肾炎或其他可能导致肾功能恶化的疾病(如高血压、糖尿病、肾动脉狭窄等)患者 可选择适应证:单发、临床分期T1aT1b期(肿瘤7cm)及明确局限性RCC,对侧肾功能正常者,多中心病灶肾癌的发病率,关于肾细胞癌多中心病灶的发生率,各家报道不甚一致,国外文献报道的多中心病灶发生率大约在6. 5%28% ,平均为15. 2% ,其中直径4 cm以下为4. 9%1 。国内李泉林等报告102例肾癌多中心病灶发生率为15. 7% ,其中直径4 cm 组为4.9%2 。 1 Uzzo RG, Novick AC. Nephron sparing surgery for renal tumors: indications, techniques and outcomes. J Urol, 2001, 166: 6 - 18. 2 李泉林,关宏伟,张秋萍,等. 肾细胞癌多中心病灶的研究. 中华泌尿外科杂志, 2001, 22: 591 - 593.,肾癌NSS手术的效果,5年肿瘤特异性存活率87%90% 患肾局部肿瘤复发率4%6% Cleveland Clinic,485例散发性肾癌平均随访4年, 5年肿瘤特异性存活率92%,3.2%残余肾肿瘤复发,5.8%转移 Cleveland Clinic,107例散发性肾癌,68%术前有肿瘤症状,至少随访10年, 10年肿瘤特异性存活率73%,93%保留肾功能,孤立肾肾癌NSS手术的效果,Cleveland Clinic,400例孤立肾肾癌 5年肿瘤特异性存活率89% 10年肿瘤特异性存活率82% 97%不用透析,NSS术患者术前评估,手术入路与显露,首选经腰入路 经腹切口显露较差 双侧肾癌,第二次经腹,此时经腰会使对侧肾缺血,术中肾缺血性损伤,一般热缺血时间超过30分钟,肾功能损害不能完全恢复 对肾脏损伤的程度:单纯持续阻断肾动脉间断阻断肾动脉同时阻断肾动静脉 单纯阻断肾动脉优于压迫肾止血,缺血性肾损伤的预防,术前术中水化 预防麻醉期低血压 避免肾动脉痉挛 阻断肾动脉前515分钟静滴甘露醇 局部低温,最佳温度15度,易操作温度2025度,可阻断肾动脉3小时 阻断肾动脉后,冰屑降温1015分钟后再行肾部分切除术 不必使用全身或局部抗凝,NSS手术原则,早期控制血管 减少缺血性肾损伤 完整切除肿瘤 精确缝合肾集合系统 精细止血 利用脂肪、肌肉、筋膜、腹膜或止血纱覆盖并关闭断端,血管阻断原则,外周型小肾癌一般只阻断动脉即可 大肾癌或中央型肾癌应同时阻断肾动静脉 开放出血大于腹腔镜出血 较大或中央型肿瘤,先游离结扎肿瘤动静脉,再进行阻断,肿瘤切除方法,冷切除 锐性和钝性相结合 边切边扎血管或集合系统 中央型肿瘤,基底部切净即可,保留残肾血管,创面缝合原则,4-0可吸收线缝合集合系统 血管线或可吸收线缝合血管断端 切缘内可垫止血纱、肌肉等 3-0可吸收线关闭切缘 0号可吸收线关闭肾脏 勿缝闭或扭曲残肾血管、集合系统、输尿管,肿瘤的术中定位,密切结合术前CT、MRI影像 眼中无边界,心中有边界 术中B超检查-实质型肾癌,切缘距离,有数据显示,只要保证切缘阴性,切缘宽度对临床预后无显著意义 既完整切除肿瘤,又最大程度保留残肾肾单位 一般要求距切缘5mm 勿损伤输尿管,NSS的不同术式,肿瘤剜除术 节段切除术 楔形切除术 横断(半肾)切除术 体外肾部分切除术并自体肾移植术,上极或中部切除时保护后段动脉,结扎血管分支和肾漏斗,显示并缝合血管断端,固定患肾,可疑淋巴结转移或肾盂癌者,先做淋巴结活检,如阳性,行根治切除 可疑肾盂癌者,行肾部分切除术并送冰冻,如确诊肾盂癌,行肾输尿管全长切除术,切缘组织冰冻病理,对肉眼观察切缘有完整正常肾组织包绕的病例,术中不必常规进行切缘组织冷冻病理检查。 切缘冰冻病理有假阴性或假阳性可能 有报道切缘阳性不影响预后 肉眼不能肯定,行切缘随机活检,如阳性,额外切除组织或改为根治切除,肾段、肾极切除术,肾楔形切除术,肾大部横断切除术,中央型肾癌肾部分切除术,肾肿瘤剜除术,沿肿瘤假包膜将肿瘤剜除,通常不阻断血管,最大限度保存正常肾组织 此种方法肿瘤复发率高-肿瘤细胞可侵及或穿透假包膜 仅适用于von-Hippel-Lindau病或双侧多发、低分期、有包膜肿瘤。,体外肾部分切除术并自体肾移植术,NSS术后并发症,出血 尿瘘 输尿管梗阻 肾功能不全 感染 少见并发症,术后出血,术后继发性出血是肾部分切除术的主要术后并发症之一。 处理上非常棘手,部分需要再次手术或行介入治疗,结扎或栓塞活动性出血动脉。 该并发症对于孤立肾或对侧肾功能受损的患者是致命性的。 继发性出血的原因多为创面止血不彻底 ,尤其是动脉出血未被有效的控制。,出血的预防,术中缝扎止血一定要确实 ,主要不能遗漏动脉出血。 创面处理完毕后,应稍微松开一下动静脉阻断钳或肾蒂钳,观察有无明显动脉性出血,这对于防止继发性出血十分关键。 创面涂抹生物蛋白胶是否有助于减少渗血还有待于实验证实,但对动脉出血肯定无效。 术后绝对卧床制动无实际意义 ,适当卧床休息即可。,术后出血的处理,手术后出血如果局限在后腹膜多数可以自行缓解。 首先可以采取保守治疗,包括卧床休息、生命体征监测、血色素和红细胞压积持续监测、输血也是需要的。 对于某些病人,血管造影可确定出血的肾段动脉部位,可通过血管栓塞止血。 严重出血需二次探查,结扎出血点或行肾切除术。,尿瘘发生的危险因素,尿瘘发生率在 1.8%-21%之间,肿瘤越小,发生率越低。 Campell等认为以下情况患者术后尿瘘的危险性增加 肿瘤直径大于4cm 内生性肾癌 肾门部肾癌 工作台手术,尿瘘的预防和处理,集合系统损伤的修复应在直视下进行,同时应仔细确认损伤的范围及数量。 大多数尿瘘若无相关肾段尿液引流的梗阻可以自行解决。 如果肾周引流不充分可能会发展成尿囊肿或脓肿。 行IVP或肾盂逆行造影除外相关肾集合系统梗阻。 必要时逆行输尿管插管或经皮肾造瘘,输尿管梗阻,肾部分切除术发生输尿管梗阻原因是术后出血进入集合系统中形成血块阻塞输尿管。 梗阻会引起肾缝合部分暂时的尿外渗。 大多数情况下,血块会自行溶解,梗阻解除。 若尿瘘的量较多或同时合并泌尿系感染,可放置输尿管支架管。 预防:完全关闭集合系统缺损。,肾功能不全,术后肾功能不全主要的原因是术中肾脏缺血再灌注损伤和肾单位的减少,一般孤立肾或患侧肾脏功能已经受损的患者容易出现。 孤立肾的热缺血耐受能力可能比正常肾脏要强。 残余肾可代偿性增生,改善肾功能 可能需临时或长期透析治疗,肾功能不全危险因素,肿瘤大于7cm 肾实质切除大于50% 缺血时间大于60min,肾功能不全预防和处理,对于孤立肾或患侧肾脏功能已经受损的患者,应该在无瘤安全性和手术安全性方面做出权衡。 一般对于此类患者作到肿瘤完整切除,切缘阴性即可,不能也不必要过多强调切缘的距离。 术后的急性肾功能不全一般是一过性的,治疗上以血透过渡。,感染,如果手术部位引流通畅,手术时不伴未处理的泌尿系感染,术后感染通常是自限性的。,少见并发症,肾部分切除术少见的并发症包括术后一过性术后高血压、肾实质动脉瘤、肾实质动静脉瘘。 残留肾单位50%者远期易出现蛋白尿,低蛋白饮食和ACEI类药物有效。,肿瘤复发和远处转移,肿瘤局部复发和远处转移的比例 局部复发高峰时间624月(T3期)和48月后(T2期) T2期以上病人应行胸片和CT检测,学习曲线期并发症,Cleveland Clinic 259 肾癌肾部分切除病人 ( Campbell et al, 1994 ). 30.1%出现局部或肾相关并发症 最常见并发症为尿瘘和肾衰。 45例(17%)出现尿瘘, 只有1例需要开放手术修补; 30 例自然愈合,14例内镜处理。,115例孤立肾NSS手术中 30 例(26%) 出现急性肾衰, 其中25 例最终肾功完全恢复, 9 (8%) 例需要临时性透析; 5 例 (4%) 需要长期透析. 总之只有8例 (3.1%) 需要再次开放手术治疗, 只有7例预后不良 (2.9%). 数据表明,肾部分切除术对于大多数肾癌病人安全有效。,学习曲线期并发症,技术成熟期并发症,随着经验的增加,手术并发症越来越少 Gill等2003年总结Cleveland Clinic 连续 100 例肾癌开放NSS病人, 仅2例出现术后并发症 (1例尿瘘, 1例输尿管梗阻), 治疗后均痊愈.,谢谢,- 配套讲稿:
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