病历书写(岗前培训)课件

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1、 什么叫病案？什么叫病案？ 系病历及医疗护理文件（包括各种辅助检查）的总称 什么叫病历？什么叫病历？ 系由病史、体检、辅助检查等综合、加工整理 而成的病人资料 病历包括哪些？病历包括哪些？ 入院记录、入院病历、病程记录、 手术记录 转科记录、出院记录和门诊记录等 是诊治疾病的重要论据 是临床医师必须掌握的基本功 是病人的健康档案 是临床教学、科研的宝贵资料 是衡量医院医护质量的客观指标 是处理医疗纠纷、伤残鉴定的法律依据具备三性具备三性 真实性：如实反映，忌暗示及想当然 系统性：主要症状必须正规收集，注意阴性体征 完整性：各资料按序收集按时按质完成按时按质完成 新 入 伤 病 员： 24h内完

2、成“入院记录”尽可 能在次日晨主治查房前完成 急 诊、危 重 抢 救：2h内及时完成“首次病程记 录”，24h内完成“入院记录” 大 批 伤 病 员：由科主任酌情规定完成时间 统一规格统一规格 入院病历、入院记录文笔精炼文笔精炼 术语准确术语准确字迹整洁字迹整洁 标点正确标点正确 简 化 字国家规定 外 文 缩写世界惯例红笔审阅并签名红笔审阅并签名（住院医师、主治、高职）（住院医师、主治、高职） 48h内修改完成 每页修改5处或一处修改过多重写 入入 院院 记记 录录住院医师、进修医师 入入 院院 病病 历历实习医师、无处方权医师 入院病历入院病历入院记录入院记录 入院入院24h24h后死亡：

3、后死亡： 完成入院记录死亡讨论等 入院入院24h24h内死亡：内死亡： 可不写入院记录 各类症状、体征：各类症状、体征：明确发生日期（时刻）、地点 v他科疾病未愈：他科疾病未愈：现病史另段述v表表 格格 病病 历：历：逐项填写，不留空格v兰兰 黑黑 墨墨 水水v禁禁 忌：忌：涂改、伪造、撕毁、挖补、 剪贴 v红红 墨墨 水：水：过敏药物、检查阳性结果 v禁禁 忌：忌：含糊笼统、主观臆断 主主 诉：诉： 不宜用诊断或检验结果代替症状 特殊查体发现 现病史：现病史： 时间先后：发生、发展、诊治 围绕重点：流血、疼痛 系统询问：发现伴同症状、免漏 阴性体征：鉴别诊断 客观如实：忌主观揣测、评论 分段

4、叙述：多种疾病（较重要） 过去史：过去史：疾病已痊愈从简记载 疾病未痊愈从实记明 较重要伤病归现病史 内内 容容： 一般健康 局灶病史 传染病史 药物过敏 预防接种 系统查询 外伤手术 个人史：个人史：出生地 过去职业 居住地 现在职业 旅游地 生活饮食 月经史 烟酒嗜好 婚姻史 毒物接触 生育史 精神创伤 家族史：家族史：健康状况（父母、兄弟、姐妹、子女）（父母、兄弟、姐妹、子女） 类似疾病 遗传疾病 体格检查：体格检查： 光线充分 体位舒适 防止受凉 手法轻巧 态度和蔼 系统全面 循序进行 重点突出 检验及其他检查：检验及其他检查：入院前重要检验 入院后24h内主要检验 小小 结结（100

5、 300 字） 简 明 扼 要 病 史 要 点 阳 性 结 果 阴 性 结 果 有 关 检 验 初步诊断：初步诊断： 主病在先，次病在后 本科在先、他科在后 先写病名，后记其它 最后诊断：最后诊断： 确 诊 日 期 主治医师审查签名一般资料、主诉、现病史入院病历同既 往 史：简单扼要个人史、月经史、婚姻生育史家 族 史：可靠性体格检查：写成一段专科检查：另写一段实验室及其他检查诊断以及签名诊疗计划： 根据初步诊断、订出检查项目、 完 成 日 期、治 疗 方 案 * 主治医师亲自审定、监督实施首次病程记录规定：首次病程记录规定： 入院入院2h2h内完成内完成 摘要记述一般资料摘要记述一般资料 姓

6、名、性别、年龄、籍贯、职业、婚姻、 入院时间、主诉、现病史、查体等 提出初步诊断提出初步诊断 诊断依据诊断依据 诊治计划诊治计划 注注 意：意： 诊断依据：诊断依据：重点突出、简明扼要 诊断讨论：诊断讨论：疑难疾病 实习医师不得书写实习医师不得书写 一般病程记录规定：一般病程记录规定： 时时 间间 危重随时 普通每天 慢性、病情稳定每周不少1次 人人 员员 住院医师 实习医师：住院医师红笔修改、签名 内内 容：容： 主 诉 病情变化 体检及检验重要发现 诊治进行情况 病情分析 增新诊断 修改原诊断依据、处理 上级医师查房：列小标题 行政领导查房指示 家属及单位负责人提供事项 一切手术均应有术前

7、讨论（或术前小结） 常规工作常规工作 B P B P ： 正 常 1次/天 2 血血Rt Rt ： 入 院 1次 急 性 发 热 1次/1-3天 慢 性 发 热 1次/周 化 疗 2次/周 术 后 2次/周 尿尿 RtRt： 入 院 1次 发热、 肾损 2次/周 粪粪 Rt Rt ：入 院 1次类似病历摘要类似病历摘要内内 容：容： 入院情况 检查结果 入院治疗 病情程度 出院日期 出院诊断 出院医嘱 医师签名病历书写(岗前培训)病历书写(岗前培训)诊诊 断断 步步 骤骤1.1.调查研究，收集资料调查研究，收集资料手段：问诊手段：问诊 体格检查体格检查 特殊化验与检查特殊化验与检查要求：真实性

8、要求：真实性 系统性系统性 完整性完整性 病历书写(岗前培训)诊诊 断断 步步 骤骤2. 归纳分析，形成印象归纳分析，形成印象根据：病史询问根据：病史询问 体格检查体格检查 化验、器械检查结果化验、器械检查结果 归纳临床特点归纳临床特点 治疗经过治疗经过结合：已学的理论知识结合：已学的理论知识 已往的临床经验已往的临床经验 初步诊断初步诊断病历书写(岗前培训)诊诊 断断 步步 骤骤3.3.验证或修正诊断验证或修正诊断 进一步检查进一步检查 最后确诊（注意检查的针对性）最后确诊（注意检查的针对性） 诊断性治疗诊断性治疗病历书写(岗前培训)临床思维方法临床思维方法定义：定义： 对疾病现象进行调查研

9、究、分析综合、判断对疾病现象进行调查研究、分析综合、判断推理等过程中的一系列思维活动，由此认识疾病、推理等过程中的一系列思维活动，由此认识疾病、判断鉴别，做出决策的一种方法。判断鉴别，做出决策的一种方法。病历书写(岗前培训)临床思维的两大要素临床思维的两大要素临床实践：临床实践：即床旁接触病人，通过问诊、体检和即床旁接触病人，通过问诊、体检和诊疗操作，发现问题、解决问题的方法。诊疗操作，发现问题、解决问题的方法。科学思维：科学思维：对实践获得的资料整理加工、分析综对实践获得的资料整理加工、分析综合的过程。合的过程。病历书写(岗前培训)临床思维步骤临床思维步骤 从解剖的观点，有何结构异常？从解剖

10、的观点，有何结构异常？ 从生理的观点，有何功能改变？从生理的观点，有何功能改变？ 从病理生理的观点，提出病理变化和发病机制的可能从病理生理的观点，提出病理变化和发病机制的可能性。性。 考虑几个可能致病的原因。考虑几个可能致病的原因。 考虑病情的轻重，勿放过严重情况。考虑病情的轻重，勿放过严重情况。 提出提出12个特殊的假说。个特殊的假说。 检验该假说的真伪，权衡支持与不支持的症状体征。检验该假说的真伪，权衡支持与不支持的症状体征。 寻找特殊症状体征组合，进行鉴别诊断。寻找特殊症状体征组合，进行鉴别诊断。 缩小诊断范围，考虑诊断的最大可能性。缩小诊断范围，考虑诊断的最大可能性。 提出进一步检查及

11、处理措施。提出进一步检查及处理措施。病历书写(岗前培训)临床诊断思维的基本原则临床诊断思维的基本原则 实事求是原则实事求是原则 简化思维程序原则简化思维程序原则 “一元化一元化”原则原则 用发病率和疾病谱的观点选择诊断的原则用发病率和疾病谱的观点选择诊断的原则 首先考虑可治性疾病的原则首先考虑可治性疾病的原则 首先考虑器质性疾病的原则首先考虑器质性疾病的原则病历书写(岗前培训)临床误诊原因临床误诊原因 病史资料不完整、准确病史资料不完整、准确 观察不细致观察不细致 检验结果有误差检验结果有误差 先入为主，主观臆断先入为主，主观臆断 医学知识不足，缺乏临床经验医学知识不足，缺乏临床经验 症状、体

12、征不明显症状、体征不明显 伪病伪病病历书写(岗前培训)临床诊断的种类、内容与格式临床诊断的种类、内容与格式一、临床诊断的种类：一、临床诊断的种类： 直接诊断：病情简单直观，无需特殊检查即能直接诊断：病情简单直观，无需特殊检查即能明确诊断。明确诊断。 排除诊断：临床症状体征不典型，有多种可能排除诊断：临床症状体征不典型，有多种可能疾病，通过检查分析，不难发现不符合之处，疾病，通过检查分析，不难发现不符合之处，予以排除。予以排除。 鉴别诊断：诊断难以明确，需不断收集新的资鉴别诊断：诊断难以明确，需不断收集新的资料予以鉴别。料予以鉴别。病历书写(岗前培训)临床诊断的种类、内容与格式临床诊断的种类、内

13、容与格式二、临床诊断的内容与格式二、临床诊断的内容与格式 病因诊断病因诊断 （分型与分期）：（分型与分期）： 风湿性心脏病风湿性心脏病 病理形态诊断（病理解剖）：病理形态诊断（病理解剖）：二尖瓣狭窄与关闭不全二尖瓣狭窄与关闭不全 心脏扩大心脏扩大 病理生理诊断（功能诊断）：病理生理诊断（功能诊断）：心功能心功能级级 （心衰（心衰级）级） 并发症：并发症： 房颤房颤 伴发症：伴发症： 肠蛔虫肠蛔虫 合并症合并症病历书写(岗前培训)临床综合诊断临床综合诊断 有些疾病一时难以明确诊断，临床上常以其突出症状有些疾病一时难以明确诊断，临床上常以其突出症状或体征为主题的或体征为主题的“待诊待诊”方式来处理，如：发热待查方式来处理，如：发热待查（诊）腹泻待查（诊），黄疸待查（诊），血尿待诊（诊）腹泻待查（诊），黄疸待查（诊），血尿待诊等，尽量根据收集的资料分析综合，提一些诊断的可等，尽量根据收集的资料分析综合，提一些诊断的可能性，按可能性的大小排列，反映诊断的倾向性。能性，按可能性的大小排列，反映诊断的倾向性。如：发热待查：如：发热待查：伤寒；伤寒；恶性组织细胞增多症待排恶性组织细胞增多症待排除。除。