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1、芜湖市第二人民医院血液净化中心血透患者生活质量及舒适度量表1. 您的性别?男 女 年龄2. 您的最高学历是:小学 初中 高中或中专 大专 大学本科 研究生 3. 您的婚姻状况? 未婚已婚 同居 分居 离异 丧偶 4. 您的职业是： 工人 农民行政工作者 服务行业 知识分子 其他填表说明: 这份问卷是要了解您对自己的生存质量、健康情况以及日常活动的感觉如何,请您一定回答所有问题。如果某个问题您不能肯定如何回答, 就选择最接近您自己真实感觉的那个答案。 所有问题都请您按照自己的标准、愿望，或者自己的感觉来回答。注意所有问题都只是您最近两星期内的情况。1.您怎样评价您的生存质量？ 很差差不好也不差好
2、很好123452.您觉得生活有乐趣吗？ 根本没乐趣很少有乐趣有乐趣(一般)比较有乐趣极有乐趣123453.您能集中注意力吗？ 根本不能很少能能(一般)比较能极能123454.日常生活中您感觉安全吗？ 根本不安全很少安全安全(一般)比较安全极安全123455.您在血透过程中有不适感觉吗？ 每次都有很多经常偶尔没有不适123456.您在透析回家后又不适感觉吗? 每次都有很多经常偶尔没有不适123457.您有充沛的精力去应付日常生活吗？ 根本没精力很少有精力有精力(一般)多数有精力完全有精力123458.您有机会进行休闲活动吗？ 根本没机会很少有机会有机会(一般)多数有机会完全有机会123459.您行动的能力如何？ 很差差不好也不差好很好1234510. 您对自己的睡眠情况满意吗？ 很不满意不满意既非满意也非不满意满意很满意1234511. 您对自己做日常生活事情的能力满意吗？ 很不满意不满意既非满意也非不满意满意很满意1234512. 您有消极感受吗? (如情绪低落、绝望、焦虑、忧郁) 没有消极感受偶尔有消极感受时有时无经常有消极感受总是有消极感受1234513. 您的食欲怎么样? 很差差不好也不差好很好1234514. 如果让您综合以上各方面（生理健康、心理健康、社会关系和周围环境等方面） 给自己的生存质量及自我感觉舒适度打一个总分, 您打多少分? (满分为100分) 分
生活质量及舒适度量表
