三级综合医院评审标准参考学习

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1、说 明为推进现代化医院管理，促进医疗机构加强自身建设，不断提高医疗质量，保证医疗安全，改善医疗服务，提高医疗行业整体服务水平与服务能力，遵照医疗机构管理条例和医院评审暂行办法要求，依据国家卫生行政部门发布的三级综合医院基本标准、医院评审标准、医院评审标准实施细则和医疗服务能力指南，根据当前医疗卫生工作重点、医院管理实际和卫生政策导向，结合实际，制定市三级综合医院评审标准（2018年版）。本标准由四类标准组成：第一类为必备标准，为医院评审的必备条件。评价医院公益性、依法执业和落实医改要求等内容，共20条，被评审医院必须逐条通过，为“一票否决”指标。第二类为准入标准，评价医院运行、医疗服务能力、人

2、员结构、重点学科与人才梯队、科研教学能力等内容。三级甲等与三级乙等综合医院标准分开制定，满分均为100分。合格线：三级甲等综合医院90分，三级乙等综合医院85分。第三类为管理标准，评价医院的质量、安全、服务、管理等内容。共包括七个章节：医院功能与任务、医院服务、患者安全、医疗质量安全管理与持续改进、护理管理与质量持续改进、医院管理与医院管理统计指标。第一章至第六章共67节253条442款，用于医院现场评价。现场评价采用“ABCDE”的表述方式，A为优秀、B为良好、C为合格、D为不合格、E为不适用（指卫生行政部门根据医院功能任务未批准的项目或同意不设置的项目）。评价原则：全部符合C级要求者，方可

3、进行B级评价；全部符合B级要求者，方可进行A级评价。合格要求：三级甲等综合医院为“C级90%，B级60%，A级25%”，三级乙等综合医院为“C级80%，B级50%，A级15%”。第七章共7节，为医院管理统计指标，采用医院上报及数据复核的方法，用于对医院管理相关指标的监测与追踪评价。第四类为技术标准，评价医院的医疗服务能力。评价方法分为专科能力评价和病种、技术项目覆盖率评价。专科能力评价满分1000分，合格线：三级甲等综合医院800分，三级乙等综合医院600分。病种、技术项目覆盖率评价合格线：三级甲等综合医院75%，三级乙等综合医院60%。具体评价办法见技术标准的“评价方法说明”。专科能力评价和

4、病种、技术项目覆盖率评价均达标方为技术标准合格。 在必备标准通过的基础上，第二、三、四类标准均通过三级甲等综合医院合格要求的医院方可被评为三级甲等综合医院，均通过三级乙等综合医院合格要求的医院方可被评为三级乙等综合医院。 II目 录第一类 必备标准1第二类 准入标准2三级甲等综合医院2三级乙等综合医院6第三类 管理标准10第一章 医院功能与任务10一、依据医院的功能任务，确定医院的发展目标和中长期发展规划10二、坚持公立医院公益性，把社会效益放在首位，履行相应的社会责任和义务11三、完成公立医院东西部扶贫协作与基层医疗机构对口支援等政府指令性任务13四、应急管理14五、承担突发公共卫生事件和重

5、大事故灾害的紧急医疗救援与紧急救治16六、开展健康教育与科普宣传，普及疾病预防等相关知识16第二章 医院服务17一、门诊服务管理17二、预约诊疗服务18三、入院、出院、转科、转院服务流程管理19四、基本医疗保障服务管理20五、患者的合法权益21六、投诉管理22七、就诊环境管理23第三章 患者安全25一、确立查对制度，识别患者身份25二、确立特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤26三、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误27四、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求27五、高警示药物的管理，提高用药安全28六、临床“危急值”管理29七、防范与减少患者跌倒、坠床等意

6、外事件发生29八、防范与减少患者压疮发生30九、医院安全（不良）事件管理31十、患者参与医疗安全31第四章 医疗质量安全管理与持续改进32一、质量与安全管理组织32二、医疗质量管理与持续改进33三、医疗技术管理35四、临床路径与单病种质量管理与持续改进37五、住院诊疗管理与持续改进38六、手术治疗管理与持续改进41七、麻醉管理与持续改进45八、急诊管理与持续改进48九、重症医学科管理与持续改进52十、感染性疾病管理与持续改进54十一、中医管理与持续改进55十二、康复治疗管理与持续改进57十三、疼痛诊疗管理与持续改进59十四、精神类疾病的管理与持续改进（可选）60十五、药事和药物使用管理与持续改

7、进62十六、临床检验管理与持续改进70十七、病理管理与持续改进76十八、医学影像管理与持续改进84十九、输血管理与持续改进87二十、医院感染管理与持续改进93二十一、介入诊疗管理与持续改进98二十二、血液净化管理与持续改进100二十三、临床营养管理与持续改进104二十四、医用氧舱管理与持续改进（可选）105二十五、放射治疗管理与持续改进（可选）107二十六、其他特殊诊疗管理与持续改进110二十七、病历（案）管理与持续改进112第五章 护理管理与质量持续改进116一、确立护理管理组织体系116二、护理人力资源管理117三、临床护理质量管理与持续改进119四、护理安全管理121五、特殊护理单元质量

8、管理与监测122第六章 医院管理127一、依法执业127二、明确管理职责与决策执行机制，实行管理问责制129三、人力资源管理131四、临床医学教育管理133五、科研管理134六、信息与图书管理135七、财务与价格管理138八、医德医风管理141九、后勤保障管理142十、医学装备管理147十一、院务公开管理153十二、医院社会评价153第七章 医院管理统计指标154第四类 技术标准173iv第一类 必备标准项 目主 要 内 容通过服务范围服务范围覆盖多个区域，为国家级、市级或区级医疗中心，承担一定数量的外省或周边区域诊疗任务。医院功能承担急危重症和疑难疾病的诊疗，是所在区域急危重症和疑难疾病的主

9、要依托诊疗机构。三级甲等综合医院应立足本市、服务全国，面向世界。规模与设置医院规模和基本设置符合医疗机构管理条例、医疗机构基本标准（试行）和医疗机构设置规划指导原则（2009版）所要求的三级综合医院标准。医院公益性1. 执行国家基本药品制度，按国家有关规定优先使用基本药物，全面实现药品零加成。2. 参加医疗紧急救治体系，完成突发公共事件的紧急医疗救援任务。3. 承担各级卫生行政部门指定的公共卫生任务。4. 积极参与落实分级诊疗政策，参与医联体建设。5. 执行政府指令，承担东西部扶贫协作、对口支援及援外医疗或国际紧急医疗救治任务。6. 积极落实各项控费措施，严格控制医药费用不合理增长。7. 特需

10、床位的比例不超过总床位数的10%，特需门诊诊次不超过门诊总诊次的10%。8. 在社会评价随机抽样中获得较高满意度，上一年度第三方评估的患者满意度85%。依法执业1. 医院年度校验合格，无暂缓校验情况。无公立医院绩效考核不合格情况。2. 医院向社会提供服务的诊疗科目与执业许可证相一致，无对外出租、承包科室或仪器设备等情况。3. 卫生技术人员执业、大型医疗设备配置与使用、医疗技术应用无重大违规情况。4. 无重大违规收费情况。5. 无利用职务之便索取、非法收受患者财物或牟取其他不当利益等不正之风事件，并造成重大社会影响的行为。6. 无因违反规定被市医疗保障部门中止定点医院医保结算关系或取消医保定点资

11、格的情况。7. 实施患者安全目标，无火灾、放射源泄漏、医院感染等被通报或处罚的重大安全事故。8. 无虚假医疗广告或属于组织行为的出具虚假医疗文书情况。9. 无一级甲等完全责任医疗事故或瞒报、漏报重大医疗过失事件的行为。第二类 准入标准三级甲等综合医院（100分）编号评审项目分值评审标准1核定床位数51.500 5分2.500 0分2床位使用率101.93% 10分2.90% 8分3.90% 0分3出院患者平均住院床日101. 9天 10分2. 9.5天 9分3. 10天 8分4. 10天 0分4年门急诊人次：开放床日数101. 3.0：1 10分2. 3.0：1 0分5病例组合指数（CMI）5

12、1. 1.20 5分2. 1.05 4分3. 0.95 3分4. 0.95 0分6卫技人员配备比例5 全院卫技人员总数：开放床位数1.1.26：1 5分2.1.20：1 4分3.1.15：1 3分4.1.15：1 0分3全院护理人员总数：开放床位数1.0.6：1 3分2.0.6：1 0分2病区护理人员总数：开放床位数1.0.4：1 2分2.0.4：1 0分7临床医技科室科主任职称配备和高级职称医师比例5 1.临床科室科主任正高职称比例 （1）正高职称90% 3分 （2）正高职称80% 2分 （3）正高职称70% 1分 （4）正高职称70% 0分 2.医技科室科主任正高职称比例 （1）正高职称7

13、0% 2分 （2）正高职称60% 1分 （3）正高职称60% 0分5 临床医技科室医师高级职称比例 1.高级职称20% 5分 2.高级职称18% 4分 3.高级职称16% 3分 4.高级职称16% 0分8硕士及以上医师比例6 1.硕士以上70% 6分 2.硕士以上60% 5分 3.硕士以上50% 4分 4.硕士以上40% 3分 5.硕士以上40% 0分9重点学（专）科和专业质控中心7 重点学（专）科 1.国家级重点学科1个或国家级临床重点学（专）科3个 7分 2.国家级临床重点学（专）科或市医学重点学科2个 6分 3.市医学重点学科或市临床医学中心1个 5分 4.市医学重点专科3个 4分 5.

14、市医学重点专科2个 3分3 有市级专业技术质量控制中心 3分编号评审项目分值评审标准10医学教育2 为所在地区高等医学院校附属医院 2分 (教学医院不得分)2 承担博士研究生教学工作 1.独立承担博士研究生教学工作，博士点数10个 2分 2.独立承担博士研究生教学工作，博士点数5个 1分2 有市级专科医师或住院医师规范化培训基地 1.市级专科医师培训基地（含临床药师培训基地）5个 2分 2.市级专科医师培训基地或住院医师规范化培训基地10个 1分2 近3年承担国家级医学继续教育项目数 1.承担国家级医学继续教育项目数60个 2分 2.承担国家级医学继续教育项目数30个 1分2 承担高等学校教材

15、（教科书）编撰 1.副主编及以上 2分 2.编委 1分编号评审项目分值评审标准11科研项目与成果3 近5年获得科研立项数（第一负责人为本单位） 1.国家级科研立项100项 3分 2.国家级科研立项50项 2分 3.国家级科研立项30项或市部级科研立项50项 1分5 近5年获得科研成果奖项数（第一负责人为本单位） 1.国家级奖1项或市、部级一等奖2项 5分 2.市部级一等奖1项或二等奖2项 4分 3.市、部级二等奖1项或市、部级三等奖2项 3分2 国家药物临床试验机构 1.有国家药物临床试验机构，科室数5个且5年内作为牵头单位开展I-III 期以上临床试验5项或作为合作单位参与开展I-III期以

16、上临床试验20 项 2分 2.有国家药物临床试验机构 1分2 市级及以上医学实验室 1.有市、部级医学重点实验室 2分 2.有市级医学实验室 1分2 近5年获得专利项目数（第一获得者为本单位） 1.获发明专利3项 2分 2.获发明专利1项或实用新型专利5项 1分加分项 近5年发明专利转化率超过50% +2分（三级甲等综合医院准入标准合格线为90分）三级乙等综合医院（100分）编号评审项目分值评审标准1核定床位数5 1.500 5分 2.500 0分2床位使用率10 1.93% 10分 2.90% 8分 3.85% 6分 4.85% 0分3出院患者平均住院床日10 1. 9天 10分 2. 9.

17、5天 9分 3. 10天 8分 4. 10天 0分4年门急诊人次：开放床日数10 1.3.0：1 10分 2.3.0：1 0分5病例组合指数（CMI）51. 0.89 5分2. 0.85 4分 3. 0.80 3分 4. 0.80 0分6卫技人员配备比例5 全院卫技人员总数：开放床位数 1.1.26：1 5分 2.1.20：1 4分 3.1.15：1 3分 4.1.15：1 0分3 全院护理人员总数：开放床位数 1.0.6：1 3分 2.0.6：1 0分2 病区护理人员总数：开放床位数 1.0.4：1 2分 2.0.4：1 0分7临床医技科室科主任职称配备和高级职称医师比例5 1.临床科室科主

18、任正高职称比例（3分） （1）正高职称90% 3分 （2）正高职称80% 2分 （3）正高职称70% 1分 （4）正高职称70% 0分 2.医技科室科主任正高职称比例（2分）（1）正高职称70% 2分 （2）正高职称60% 1分 （3）正高职称60% 0分5 临床医技科室医师高级职称比例 1.高级职称20% 5分 2.高级职称18% 4分 3.高级职称16% 3分 4.高级职称16% 0分8硕士及以上医师比例6 1.硕士以上50% 6分 2.硕士以上40% 5分 3.硕士以上30% 4分 4.硕士以上20% 3分 5.硕士以上20% 0分9重点学（专）科7 重点学（专）科 1.国家级重点学科或

19、国家级临床重点学（专）科1个 7分 2.市医学重点学科2个 6分 3.市医学重点学科1个或市医学重点专科3个 5分 4.市医学重点专科2个 4分 5.市医学重点专科1个 3分编号评审项目分值评审标准10医学教育2 为附属医院与教学医院 1.为所在地区高等医学院校附属医院 2分 2.为所在地区高等医学院校教学医院 1分2 承担研究生教学工作 1.独立承担博士研究生教学工作 2分 2.独立承担硕士研究生教学工作 1分2 有市级住院医师规范化培训基地 1.市级住院医师规范化培训基地科室数5个 2分 2.有市级住院医师规范化培训基地 1分2 近3年承担国家级医学继续教育项目数 1.承担国家级医学继续教

20、育项目数30个 2分 2.承担国家级医学继续教育项目数15个 1分2 承担高等学校教材（教科书）编撰工作 1.副主编及以上 2分 2.编 委 1分编号评审项目分值评审标准11科研项目与成果3 近5年获得科研立项数（第一负责人为本单位） 1. 国家级科研立项10项 3分 2. 国家级科研立项5项 2分 3. 国家级科研立项1项或市、部级科研立项10项 1分5 近5年获得科研成果奖项数（第一负责人为本单位）1.国家级奖项或市、部级二等奖及以上1项 5分2.市、部级三等奖2项 4分3.市、部级三等奖1项或局级二等奖2项或三等奖3项 3分2 有国家药物临床试验机构 2分2 有市级医学实验室 2分2 近

21、5年获得专利项目数（专利第一获得者人为本单位） 1.发明专利1项 2分 2.实用新型专利10项 1分3 近5年发表SCI论文数（第一或通讯作者为本单位） 1.发表SCI论文数80篇 3分 2.发表SCI论文数50篇 2分 3.发表SCI论文数30篇 1分加分项 近5年SCI论文篇均影响因子超过全市三级乙等综合医院平均线 +2分（三级乙等综合医院准入标准合格线为85分）287第三类 管理标准第一章 医院功能与任务一、依据医院的功能任务，确定医院的发展目标和中长期发展规划1.1.1医院的功能与任务，符合本区域卫生发展规划。1.1.1.1医院功能任务与目标符合区域卫生规划。1.1.1.1.C.1医院

22、的功能与任务符合区域卫生发展规划和医疗机构设置规划。1.1.1.1.C.2发展规划和管理目标能体现医院宗旨与愿景。1.1.1.1.B.1医院应用多种途径向全体员工、患者及社会宣传医院的宗旨、愿景、目标和功能任务。1.1.1.1.A.1持续改进有成效，医院的宗旨、愿景员工知晓，患者能感受，功能任务与区域发展规划同步。1.1.2制定医院中长期规划与年度计划，医院规模和发展目标与医院的功能任务一致。1.1.2.1根据医院的功能任务，制定医院中长期规划及年度计划。1.1.2.1.C.1医院制定中长期规划（内容包括：目标、实施方法、实施步骤、工作分工、相关预算以及年度安排等）及年度计划。1.1.2.1.

23、C.2根据医院计划制定各部门、科室的年度计划。1.1.2.1.C.3医院的中长期规划及年度计划征求职工意见，经过集体讨论，由各部门参与共同制定。1.1.2.1.C.4医院中长期规划及年度计划经过职工代表大会讨论通过。1.1.2.1.B.1对年度计划进行分析、总结，并提出改进措施。1.1.2.1.A.1持续改进有成效，中长期规划得到落实。1.1.3医院有承担服务区域内急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处置能力。1.1.3.1医院具备服务区域内急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处置能力。1.1.3.1.C.1医院具备本区域急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处置能力。1

24、.1.3.1.C.2重症医学科负责全院重症医学患者的诊治。1.1.3.1.C.3提供24小时急危重症诊疗服务。1.1.3.1.B.1主管部门对急危重症和疑难疾病诊疗服务有监管。1.1.3.1.A.1持续改进有成效，医院对急危重症和疑难疾病诊治服务能力不断提升。二、坚持公立医院公益性，把社会效益放在首位，履行相应的社会责任和义务1.2.1坚持公立医院公益性，把社会效益放在首位，履行相应的社会责任和义务。公立医院资源主要用于公众服务，控制公立医院特需服务规模。1.2.1.1坚持公立医院公益性，把社会效益放在首位，履行相应的社会责任和义务。1.2.1.1.C.1有保障基本医疗服务的相关制度与规范，有

25、“以患者为中心”，优化质量、改进服务、降低成本、控制费用的措施并执行。1.2.1.1.C.2完成法定和政府指定的公共卫生服务、突发事件紧急医疗救援、援外、国防卫生动员、支农、支边和支援社区等任务。1.2.1.1.B.1科室对基本医疗服务、政府指令性任务完成情况有自查。1.2.1.1.B.2主管部门有检查与监管。1.2.1.1.A.1持续改进有成效,医院住院床位有专门部门统一管理。1.2.1.1.A.2特需床位的比例不超过总床位数的10%，特需门诊诊次不超过门诊总诊次的10%。1.2.2根据中华人民共和国传染病防治法和突发公共卫生事件应急条例等相关法律法规承担传染病的发现、救治、报告、预防等任务

26、。1.2.2.1根据中华人民共和国传染病防治法和突发公共卫生事件应急条例等相关法律法规，有健全的传染病防治组织架构，承担传染病的发现、救治、报告、预防等任务。1.2.2.1.C.1有传染病防治组织架构，有工作领导组织、重点传染病防治和突发公共卫生事件救治专家组，有专门部门负责传染病管理工作。1.2.2.1.C.2有专门科室承担本单位和责任区域内的传染病预防与控制工作。1.2.2.1.C.3有传染病预检、分诊制度，对传染病患者、疑似传染病患者引导至相对隔离的分诊点进行初诊，门诊、住院诊疗信息登记完整。1.2.2.1.C.4按照传染病防治有关规定及时报告疫情,有指定人员负责传染病疫情监控、报告以及

27、传染病预防工作。1.2.2.1.C.5对发现的法定传染病患者、病原携带者、疑似患者的密切接触者采取必要的治疗和控制措施。1.2.2.1.C.6对本单位内被传染病病原体污染的场所、物品实施消毒和无害化处置。1.2.2.1.B.1主管部门对传染病管理定期监督检查、总结分析。1.2.2.1.A.1持续改进有成效，传染病防治管理工作规范，无传染病漏报，无管理原因导致传染病播散事件。1.2.2.2定期对全体医务人员进行传染病防治知识和技能的培训与传染病处置演练。1.2.2.2.C.1有传染病防治知识和技能培训计划，并组织相关培训。1.2.2.2.C.2医务人员知晓传染病防治相关知识，并能遵循。1.2.2

28、.2.C.3根据传染病疫情，适时开展传染病处置演练。1.2.2.2.B.1主管部门对培训有管理，对培训效果有评价、分析。1.2.2.2.A.1持续改进有成效，全体员工对传染病处置能力不断提升。1.2.3按照基本药物临床应用指南和基本药物处方集及医疗机构药品使用管理有关规定，规范医师处方行为，优先合理使用基本药物。1.2.3.1按照基本药物临床应用指南基本和药物处方集及医疗机构药品使用管理有关规定，规范医师处方行为，优先合理使用基本药物。1.2.3.1.C.1有贯彻落实基本药物临床应用指南和基本药物处方集，优先使用基本药物的相关规定及监督体系。1.2.3.1.C.2基本药物目录中的品种优先纳入“

29、药品处方集”和“基本用药供应目录”，有相应的采购、库存量。1.2.3.1.C.3使用基本药物的比例符合市级卫生行政部门的规定。1.2.3.1.B.1科室对医师使用基本药物情况有自查。1.2.3.1.B.2主管部门定期对使用基本药物情况有检查、分析、反馈。1.2.3.1.A.1持续改进有成效，基本药物在医院能够优先合理使用。1.2.4实行分级诊疗，建立与实施双向转诊制度与相关服务流程。1.2.4.1实行分级诊疗，医院应建立与实施双向转诊制度与相关服务流程。1.2.4.1.C.1实行分级诊疗，建立与实施双向转诊制度与服务流程，并落实。1.2.4.1.C.2有与基层医疗机构双向转诊协议。医院门诊总服

30、务台应设立“签约居民服务专窗”，为签约居民提供咨询、协调等服务。1.2.4.1.C.3建立基层医疗机构双向转诊信息平台，通过信息平台规范开展与基层医疗机构双向转诊工作。1.2.4.1.B.1主管部门对分级诊疗及双向转诊的管理有检查、分析、反馈。1.2.4.1.A.1持续改进有成效，分级诊疗及双向转诊工作落实到位，为本市“1+1+1”签约居民提供的“两个50%”专家（专科）门诊号源落实到位。1.2.4.1.A.2 与基层医疗机构建立双向转诊“绿色通道”，市级医院在落实号源管理的基础上，为经由家庭医师转诊的签约居民提供“优先预约、优先就诊、优先检查、优先住院”等便利措施。三、完成公立医院东西部扶贫

31、协作与基层医疗机构对口支援等政府指令性任务1.3.1将对口支援县医院和乡镇卫生院（以下简称受援医院）和支援社区卫生服务工作纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，专人负责。1.3.1.1将东西部扶贫协作、对口支援县医院和乡镇卫生院（以下简称受援医院）及支援社区卫生服务工作纳入院长目标责任制，有实施方案，有专人负责。1.3.1.1.C.1对口支援下级医院工作纳入院长目标责任制管理，根据受援医院的实际情况，双方制定具体的技术指导、人才培养及管理帮扶目标和实施方案，签订协议书。1.3.1.1.C.2将受援医院考核结果纳入绩效考核与医师定期考核，并与晋升、聘任、任用、评优等挂钩。1.3.1.

32、1.B.1主管部门对计划、方案和协议的落实有检查、分析、反馈。1.3.1.1.A.1持续改进有成效，实现对口支援责任目标。1.3.1.2将社区慢性病管理纳入医院目标管理。1.3.1.2.C.1将帮助社区开展慢性病管理纳入医院年度工作计划。1.3.1.2.C.2有帮助社区开展慢性病宣传及管理的具体实施方案。1.3.1.2.B.1帮助对口社区建立人口的慢性病健康档案。1.3.1.2.A.1帮助对口社区实现慢性病网络管理。1.3.2承担政府为下级医院卫生技术人员培养的指令性任务，制订相关的制度、培训方案，并有具体措施予以保障。1.3.2.1承担政府为下级医院卫生技术人员培养的指令性任务，制订相关的制

33、度、培训方案，并有具体措施予以保障。1.3.2.1.C.1对政府指令的县级骨干医师培训，社区、农村人才培养任务，有相关制度和具体措施予以保障。1.3.2.1.C.2有每年为县级骨干医师培训，社区、农村培养人才项目的实施计划和培训方案，并组织实施。1.3.2.1.C.3有完整的项目培养资料，包括学员名单、授课课件、学时、考核和评价等。1.3.2.1.C.4到社区或农村服务医师人数占符合晋升条件人数比例60%。1.3.2.1.B.1主管部门对培养效果有检查、分析、反馈。1.3.2.1.B.2到社区或农村服务医师人数占符合晋升条件人数比例70%。1.3.2.1.A.1持续改进有成效，培养任务有效完成

34、，培训效果达到相关要求。1.3.2.1.A.2到社区或农村服务医师人数占符合晋升条件人数比例90%。四、应急管理1.4.1成立医院应急工作领导小组，建立医院应急指挥系统，落实责任，建立并不断完善医院应急管理的机制。1.4.1.1建立健全医院应急管理组织和应急指挥系统，负责医院应急管理工作。1.4.1.1.C.1有医院应急指挥系统，院长是医院应急管理的第一责任人。指定专门部门和人员，负责卫生应急管理工作。1.4.1.1.C.2有各部门、各科室负责人在应急工作中的具体职责与任务。1.4.1.1.C.3医院总值班有应急管理的明确职责和流程。1.4.1.1.C.4有院内、外和院内各部门、各科室间的协调

35、机制，有明确的协调部门和协调人。1.4.1.1.C.5相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。1.4.1.1.C.6有信息报告和信息发布相关制度。1.4.1.1.B.1主管部门对应急管理有检查与监管。1.4.1.1.A.1持续改进有成效，应急管理责任落实到位。1.4.2明确医院需要应对的主要突发事件策略，制定和完善各类应急预案，提高快速反应能力。1.4.2.1开展灾害脆弱性分析，明确医院需要应对的主要突发事件及应对策略。1.4.2.1.C.1有灾害脆弱性分析报告，制订医院应对各类突发事件的总体预案和部门预案，明确各个部门及相关人员职责以及应急反应行动的程序。1.4.2.1.B.1主管部门定期进行

36、灾害脆弱性分析、评估，有监管。1.4.2.1.A.1持续改进有成效，及时完善应急预案和调整应对策略。1.4.3开展应急培训和演练，提高各级、各类人员的应急素质和医院的整体应急能力。1.4.3.1开展全员应急培训和演练，提高各级、各类人员的应急素质和医院的整体应急能力。1.4.3.1.C.1医院有应急技能培训及考核计划，定期对各级各类人员进行应急相关法律、法规、预案及应急知识、技能和能力的培训，组织考核。1.4.3.1.C.2各科室（部门）每年至少组织一次系统的应急演练。1.4.3.1.C.3开展各类突发事件的总体预案和专项预案应急演练。1.4.3.1.C.4培训考核的内容涵盖了本地区、本院需要

37、应对的主要突发事件。1.4.3.1.C.5相关人员掌握主要应急技能和防灾技能。1.4.3.1.B.1主管部门对应急培训和演练中存在的问题有检查与监管。1.4.3.1.A.1应急预案与流程的员工知晓率达到100%。1.4.3.1.A.2持续改进有成效，医院应急能力不断提升。1.4.3.2医院有停电事件的应急对策。1.4.3.2.C.1医院有停电的总体对策，主管部门及重点科室有应急预案。1.4.3.2.C.2明确应急供电的范围、实施应急供电的演练，确保手术室、ICU等主要场所应急用电。1.4.3.2.C.3员工知晓停电时的对策程序。1.4.3.2.C.4供电部门24小时值班制，有完整的交接班记录。

38、有停电及应急处理的完整记录，记录时间精确到分，有处理人员的签名。1.4.3.2.B.1对本院备置的应急发电装置与线路要定期进行检查维护和带负荷试验，并有记录。1.4.3.2.B.2定期检查接地系统，对手术室、ICU、医技科室大型设备、计算机网络系统等重要部门的接地有常规维护记录。1.4.3.2.B.3主管部门定期检查与监管。1.4.3.2.A.1持续改进有成效，停电应急管理工作落实到位，预案有可操作性。1.4.4合理进行应急物资和设备的储备。1.4.4.1制订应急物资和设备储备计划，且有严格的管理制度及审批程序，有适量应急物资储备，有应对应急物资设备短缺的紧急供应渠道。1.4.4.1.C.1有

39、应急物资和设备的储备计划与紧急供应保障措施。1.4.4.1.C.2有应急物资和设备的管理制度、审批程序。1.4.4.1.C.3有必备物资储备目录，有应急物资和设备的使用登记。有定期维护，确保效期，自查有记录。1.4.4.1.B.1主管部门定期对应急物资和设备储备有检查与监管。1.4.4.1.A.1持续改进有成效，应急物资和设备储备管理能够满足医院应急需求。五、承担突发公共卫生事件和重大事故灾害的紧急医疗救援与紧急救治1.5.1遵守国家法律、法规，严格执行各级政府制定的应急预案，承担突发公共卫生事件和重大事故灾害的紧急医疗救援与紧急救治。1.5.1.1遵守国家法律、法规，严格执行各级政府制定的应

40、急预案，承担突发公共卫生事件和重大事故灾害的紧急医疗救援与紧急救治。1.5.1.1.C.1根据各级政府制定的应急预案及医院在应对突发事件和重大事故灾害中的功能和承担的任务，制定本单位应急预案。1.5.1.1.C.2遵守国家法律、法规，严格执行各级政府制定的应急预案，承担突发公共卫生事件和重大事故灾害的紧急医疗救援与紧急救治。1.5.1.1.C.3根据卫生行政部门指令，承担突发公共卫生事件相关工作。1.5.1.1.C.4相关人员知晓应急预案相关内容。1.5.1.1.C.5定期组织应急预案培训与演练。1.5.1.1.B.1主管部门对培训和演练有检查与监管。1.5.1.1.A.1持续改进有成效，应急

41、预案不断完善，相关人员应急管理工作能力和水平得到提升。六、开展健康教育与科普宣传，普及疾病预防等相关知识1.6.1开展健康教育与科普宣传，普及疾病预防等相关知识。1.6.1.1针对本地区人群健康状况特点，开展健康教育、慢性病管理与科普宣传，普及疾病预防等相关知识。1.6.1.1.C.1实行医防结合，有健康教育、慢性病管理与科普宣传制度。1.6.1.1.C.2医院与科室采取多种形式开展健康教育、慢性病管理与科普宣传，普及疾病预防、器官组织捐献、无偿献血等知识。1.6.1.1.C.3有医院自发组织或与社会团体合作开展的健康教育、慢性病管理与科普宣传社会公益活动。1.6.1.1.B.1主管部门对健康

42、教育、慢性病管理与科普宣传工作有检查与监管。1.6.1.1.A.1持续改进有成效，健康教育、慢性病管理与科普宣传工作落实到位。第二章 医院服务一、门诊服务管理2.1.1优化门诊布局结构，落实便民措施，减少就医等待，改善患者就医体验。2.1.1.1优化门诊布局结构，落实便民措施，减少就医等待，改善患者就医体验。2.1.1.1.C.1门诊布局科学、合理，流程有序、连贯、便捷。2.1.1.1.C.2有门诊管理制度；有措施保障门诊重点区域和高峰时段诊疗的秩序和连贯性，缩短患者等候时间；有便民措施。2.1.1.1.C.3有信息系统支持门诊分层挂号或科室、诊室直接挂号、缴费或自助挂号、缴费等服务。2.1.

43、1.1.B.1主管部门对改善患者就医体验工作有检查、分析、反馈。2.1.1.1.A.1持续改进有成效，患者对就医环境和就医过程满意。2.1.2公开出诊信息，保障医务人员按时出诊，遇有医务人员出诊时间变更应当提前告知患者。提供咨询服务，帮助患者有效就诊。2.1.2.1公开出诊信息，保障医务人员按时出诊。提供咨询服务，帮助患者有效就诊。2.1.2.1.C.1以多种方式向患者提供出诊信息，并及时更新。2.1.2.1.C.2医务人员按时出诊，特殊情况无法出诊应有替代方案并及时告知患者。2.1.2.1.C.3为患者提供咨询服务。2.1.2.1.B.1主管部门对出诊情况有检查与监管。2.1.2.1.A.1

44、持续改进有成效，患者能及时有效获知出诊变更信息。2.1.3根据门诊就诊患者流量和突发事件调配医疗资源，做好门诊各科室之间的协调配合。2.1.3.1根据门诊就诊患者流量调配医疗资源，做好门诊各科室之间的协调配合。2.1.3.1.C.1有根据门诊就诊患者流量，调配医疗资源的方案并落实。2.1.3.1.B.1主管部门定期检查、分析、反馈。2.1.3.1.A.1持续改进有成效，门诊流量实时监测，并得到有效控制。2.1.3.2有门诊突发事件处置预案，并有效实施。2.1.3.2.C.1有门诊突发事件应急处置预案，包括：人员职责、处理程序、通讯方式、保障措施等。2.1.3.2.C.2门诊医护人员熟悉相关处理

45、程序，有演练。2.1.3.2.C.3抢救设施设备、物（药）品处于备用状态。2.1.3.2.B.1科室对抢救设施设备、物（药）品备用状态有自查。2.1.3.2.B.2主管部门对门诊突发事件管理有检查与监管。2.1.3.2.A.1持续改进有成效，门诊突发事件处置能力不断提升。2.1.4开展多学科综合门诊，方便患者就医。2.1.4.1开展多学科综合门诊，方便患者就医。2.1.4.1.C.1有开展多学科（含药学）综合门诊的相关制度与流程，并落实。2.1.4.1.B.1主管部门对多学科综合门诊工作有检查与监管。2.1.4.1.A.1持续改进有成效，多学科综合门诊服务能力不断提高。二、预约诊疗服务2.2.

46、1有预约诊疗工作制度和规范，有操作流程，逐步提高患者预约就诊比例。2.2.1.1有预约诊疗工作制度和规范，有可操作流程，逐步提高患者预约就诊比例。2.2.1.1.C.1有预约诊疗工作制度和流程，并有具体的管理措施。2.2.1.1.C.2方便患者及时获取预约诊疗信息，对变动出诊时间提前公告。2.2.1.1.C.3有专门部门和专职人员负责统一预约管理和协调工作。2.2.1.1.B.1有信息化预约管理平台，实现预约号源统一管理与动态调配。2.2.1.1.B.2主管部门对预约诊疗工作有检查、分析、反馈。2.2.1.1.A.1三级医院预约诊疗率30；复诊预约率60；口腔、产前检查复诊预约率70。2.2.

47、1.1.A.2持续改进有成效，患者预约就诊比例逐步提高。2.2.2实施多种形式的预约诊疗与分时段预约服务，对门诊和出院复诊患者实行中长期预约。2.2.2.1实施多种形式的预约诊疗与分时段服务，对门诊和出院复诊患者实行中长期预约。2.2.2.1.C.1医院至少提供两种以上形式的预约诊疗服务，如电话、网络、现场、诊间预约等形式。2.2.2.1.C.2门诊实行分时段预约。2.2.2.1.C.3专家门诊、专科门诊、普通门诊均开展预约诊疗服务，出院复诊患者实行中长期预约。2.2.2.1.B.1主管部门对预约诊疗与分时段服务有检查、分析、反馈。2.2.2.1.A.1持续改进有成效，多种形式预约有效落实，分

48、时段预约比例不断提升。三、入院、出院、转科、转院服务流程管理2.3.1完善患者入院、出院、转科、转院服务管理工作制度和标准，改进服务流程，方便患者。2.3.1.1完善患者入院、出院、转科、转院服务管理工作制度和标准，床位统筹管理，改进服务流程，方便患者。2.3.1.1.C.1有入院、出（转）院、转科管理制度与流程，并落实。提供24小时服务。2.3.1.1.C.2能分时段或床边办理出（转）院。2.3.1.1.C.3能为特殊患者（如新生儿、残疾患者、无近亲属陪护、行动不便患者等）提供多种服务及便民措施。2.3.1.1.C.4有部门或专人负责协调全院床位。体现“以患者为中心”，增加入院患者管理的透明

49、度。2.3.1.1.B.1主管部门对入院、出院、转科、转院工作有检查与监管。2.3.1.1.A.1持续改进有成效，全院床位做到信息化统筹管理，优化服务流程，方便患者。2.3.2为急诊患者入、出院制定合理、便捷的入院相关制度与流程。急诊、危重患者应优先及时办理入院手续。2.3.2.1为急危重症患者提供办理入、出院手续个性化服务和帮助。2.3.2.1.C.1有急诊、危重患者优先及时办理入院的制度与程序。2.3.2.1.C.2危重患者应先抢救并及时办理入院手续。2.3.2.1.B.1主管部门对急危重症患者入、 出院工作有检查与监管。2.3.2.1.A.1持续改进有成效，优化急危重症患者入、 出院服务

50、流程，方便患者。2.3.3加强转科、转院患者的交接管理，及时传递患者病历与相关信息，为患者提供连续医疗服务。2.3.3.1加强转科、转院患者的交接，及时传递患者病历与相关信息，为患者提供连续医疗服务。2.3.3.1.C.1有转科、转院流程，实施患者评估，履行知情同意。2.3.3.1.C.2有病情和病历等资料交接。2.3.3.1.C.3相关医务人员熟悉并执行上述流程。2.3.3.1.B.1主管部门有检查与监管。2.3.3.1.A.1持续改进有成效，保障转科（院）患者获得连续性医疗服务。2.3.4加强出院患者健康教育和随访预约管理，提高患者健康知识水平和出院后医疗、护理及康复措施的知晓度。2.3.

51、4.1加强出院患者健康教育和随访管理，提高患者健康知识水平和出院后医疗、护理及康复措施的知晓度。2.3.4.1.C.1有出院患者健康教育（含用药教育）相关制度，并落实。2.3.4.1.C.2有出院患者随访管理相关制度，利用电话、电子邮件、信函和必要的面谈等多种形式开展随访。2.3.4.1.C.3患者或近亲属能知晓出院后医疗、护理和康复措施。2.3.4.1.B.1主管部门对上述工作有检查、分析、反馈。2.3.4.1.A.1持续改进有成效，出院患者随访率不断增加。四、基本医疗保障服务管理2.4.1有各类基本医疗保障管理制度和相应保障措施，严格服务收费管理。2.4.1.1有各类基本医疗保障管理制度和相应保障措施，严格服务收费管理。2.4.1.1.C.1有基本医疗保障管理制度和相应措施。2.4.1.1.C.2有相关部门负责基本医疗保障管理工作。2.4.1.1.C.3相关人员熟悉并遵循上述制度和措施。2.4.1.1.B.1主管部门对上述工作进行检查与监管。2.4.1.1.A.1持续改进有成效，基本医疗保障管理制度得到有效落实。2.4.1.2保障各类参加基本医疗保障人员的权益，公开医疗价格收费标准和基本医疗保障支付项目，强化参保患者知情同意。2.4.1.2.C.1公开基本医疗保障服务收费标准。2.4.1.2.C.2公开医疗保险支付项目和标准。2.4