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1、基本诊疗路径讲稿南昌大学第二付属医院朱培谦一：皮下蜂窝织炎（门诊）一：皮下蜂窝织炎（门诊）1.诊断要点（1）患处皮肤肿痛甚至出现水泡或破溃化脓、边缘界线不清、近端淋巴结肿痛，炎症重者出现寒战发热等全身重度感染症状。（2）患处皮肤红肿、坏死、压痛明显、有化脓者皮下可扪及波动感。（3）血常规检查白细胞计数增多，皮肤创面分泌物细菌培养及药物敏感试验有助诊断。 根据病菌的种类与毒性、病人的状况、感染原因和部位的不同，临床可有以下几种不同类型: 、一般性皮下蜂窝织炎； 、产气性皮下蜂窝织炎； 、新生儿皮下坏疽； 、颌下急性蜂窝织炎。 2.鉴别诊断 （1）新生儿皮下坏疽初期有皮肤质地变硬时，应与硬皮病区别
2、，后者皮肤不发红，体温不增高。 （2）小儿颌下蜂窝织炎引起呼吸急促、不能进食时，应与急性咽峡炎区别。后者颌下肿胀稍轻，而口咽内红肿明显。 （3）产气性皮下蜂窝织炎应与气性坏疽区别，气性坏疽是由产气杆菌所致，多有外伤原因，导致肌肉坏死。进入路径标准进入路径标准 1.第一诊断必须符合皮下急性蜂窝织炎（不伴有并发症）（ICD-10疾病编码:L03.0）。 2.当患者同时具有其他疾病诊断，但不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。治疗方案的选择及依据治疗方案的选择及依据 1.局部处理 （1）早期用50%硫酸镁湿敷，或敷贴金黄散（以植物油调成糊状涂抹于患处）、鱼石脂膏等。 （2
3、）对产气皮下蜂窝织炎伤口应以3%过氧化氢液冲洗后湿敷处理，并采取隔离治疗措施。 2.切开引流 若形成脓肿应切开引流，在切开的脓腔内留置浸有消毒药液的湿纱条引流。药物治疗药物治疗按抗菌药物临床应用指导原则（卫医发2004285号）选用抗生素。有脓液培养及药敏实验结果后调整抗生素。病情开始较轻口服头孢拉定片一次0.25-0.5g，一日4次。病情无好转或加重、出现发热建议用头孢噻肟钠2.0g静脉点滴2次/天。皮肤红肿消退或体温正常3天后停药。 对症处理对症处理 注意改善病人全身状态，高热时可行物理降温；进食困难者输液（氨基酸、脂肪乳、葡萄糖、钠、钾等）维持营养和体液平衡；呼吸急促时给予吸氧或辅助通气
4、等。门诊期间检查项目门诊期间检查项目 1.血常规； 2.创面有分泌物必要时行细菌培养及药敏实验，有利于选择抗生素； 3.考虑产气性皮下蜂窝织炎时应行X线摄片检查； 4.有寒战发热时做血培养及药敏实验，有利于选择抗生素。变异及原因分析变异及原因分析 1.感染严重导致全身中毒症状较重病人，如高热、感染性休克、呼吸困难、进食困难、免疫力低下者建议住院治疗。 2.伴有其他基础疾病或并发症，需进一步诊断及治疗或转至其他相应科室诊治。皮下急性蜂窝织炎双向转诊流程（一）向上级医院转诊指征 具备下列任一指征可转上级医院： 1.感染严重导致全身中毒症状较重病人，如高热、感染性休克、呼吸困难、进食困难、免疫力低下
5、者； 2.合并糖尿病且控制效果不佳。转回基层医疗机构诊治转回基层医疗机构诊治 1.病情稳定，感染创面红肿消退、体温正常、饮食能满足自身营养需要； 2.合并糖尿病，血糖控制平稳。二：腹股沟疝基本诊疗路径二：腹股沟疝基本诊疗路径(试行试行)适用对象适用对象 第一诊断为腹股沟疝（ICD-10：K40.2,K40.9）行择期手术治疗(ICD-9-CM-3：53.0-53.1) 诊断依据诊断依据 根据临床诊疗指南-外科学分册（中华医学会编著，人民卫生出版社），成人腹股沟疝、股疝修补手术治疗方案（修订稿）（中华外科分会疝与腹壁外科学组，2003年） 1.症状：腹股沟区可复性肿块，可伴有局部坠胀感、消化不良
6、和便秘症状。 2.体征：病人站立时，可见腹股沟区肿块，可回纳或部分不能回纳。 鉴别诊断：阴囊鞘膜积液，交通性鞘膜积液，精索鞘膜积液，睾丸下降不全等。 （1）睾丸鞘膜积液：鞘膜积液所呈现的肿块完全局限于阴囊内，其上界可以 清楚摸到；而腹股沟斜疝来自于腹腔，在体外模不到上界。鞘膜积液透光试验为阳性；而疝气不透光，其透光试验为阴性。腹股沟疝时，可在肿块后方触摸到具有实 质感的睾丸；而鞘膜积液时，睾丸在积液中间，故各方位均呈现囊性感，而不能触及具有实质感的睾丸。 （2）交通性鞘膜积液：肿块的外形与鞘膜积液相似，但往往在起床数小时后才缓缓地出现并增大。挤压肿块，因积液被挤入腹腔内，其体积可以减小。 （3
7、）精索鞘膜积液：精索鞘膜积液的肿块位于睾丸上方，边缘较清楚，不能回纳到腹腔内，肿块较小，触之有囊性感，牵拉睾丸时肿块随之上下移动，阴囊透光试验阳性。而腹股沟斜疝睾丸位于肿块后方，肿块边缘不清晰，阴囊透光试验阴性。 （4）睾丸下降不全：睾丸下降不全的肿块比较小，边界清晰，用手挤压肿块时，有一种比较特有的睾丸胀痛感。同时，在同侧的阴囊内摸不到睾丸。而腹股沟斜疝患者用手挤压肿块时，无睾丸胀痛感，同时在同侧阴囊内可触及到睾丸。 进入路径标准进入路径标准 1.第一诊断必须符合腹股沟疝（疾病编码ICD-10：K40.2,K40.9）腹股沟疝疾病代码。 2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需特殊处
8、理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。 治疗治疗1.非手术治疗：1周岁以内的婴儿可暂不手术，可用棉织束带捆绑法堵压腹股沟管内环；年老体弱或其他原因而禁忌手术者，可使用医用疝带。2.手术治疗：（1）疝囊高位结扎。（2）疝修补术。（3）疝成形术。 （五）标准住院日为5-7天（六）住院期间检查项目1.术前准备1-2天（指工作日）（1）必检项目血常规、尿常规、大便常规；肝肾功能、电解质、血糖、血型、凝血功能、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等，视当地条件）；心电图及正位胸片。2.根据患者病情可选择检查项目：肺功能、超声心动图、立位阴囊和腹股沟B超及CT检查。 预防性抗菌药物 按
9、照抗菌药物临床应用指导原则（卫医发2004285号）执行，并结合患者的病情决定选择抗菌药物，预防性用药时间为手术前0.5小时。 由于腹股沟疝修补术为清洁手术，故对于无人工植入物的腹股沟疝修补术，一般无须使用抗菌药物，若患者存在手术部位感染高危因素（年龄70岁、糖尿病、免疫功能低下、术中植入补片），可预防性使用抗菌药物，用药时机应为术前0.5-2小时或麻醉开始诱导时，由于腹股沟疝修补术手术部位感染的病原菌主要为金黄色葡萄球菌和凝固酶阴性葡萄球菌，故其预防性使用抗菌药物推荐选用头孢唑啉术前0.5-2小时给药1g，手术后每6-8小时给药0.5-1g，至手术后24小时止。 手术日为入院第2-3天 (1
10、)麻醉方式：局部浸润麻醉联合监测麻醉（MAC），或硬膜外麻醉。 (2)手术内固定物：人工合成疝修补网片。 (3)术中用药：麻醉常规用药。 (4)输血：通常无需输血。 术后住院恢复2-4天 (1)必须复查的检查项目：根据患者症状体征而定。 (2)术后用药：按照抗菌药物临床应用指导原则（卫医发2004285号）执行，一般术后24小时应停止使用抗菌药物。 出院标准： 1.切口对合好，无红肿、渗液、裂开及大面积皮下淤血情况。 2.没有需要住院处理的手术并发症。变异及原因分析变异及原因分析 1.腹股沟嵌顿疝和绞窄疝因病情严重且变化快，可能有疝内容物坏死，须急诊手术治疗，进入其他相应路径。 2.合并其他疾
11、病 如有影响腹股沟疝手术治疗实施的疾病（例如前列腺增生致排尿困难、慢性支气管炎致剧烈咳嗽、严重便秘等），或发生其他严重疾病（例如难以控制的高血压、严重心律失常、心功能不全、肺功能不全、肝功能不全等），退出本路径。 3.出现手术并发症，需要进行相关的诊断和治疗，可导致住院时间延长和费用增加。 腹股沟疝基本诊疗路径双向转诊流程腹股沟疝基本诊疗路径双向转诊流程（一）向上级医院转诊指征 1.复发疝、腹壁缺损较大、年老腹壁薄弱，考虑传统修补手术方式容易复发而需要行无张力腹股沟疝修补术者，而当地医院无条件施行该类手术时。 2.术前检查发现严重的基础病，当地医院难无条件治疗或不能得到良好控制时。 3.术后出现严重的并发症（如肠瘘、膀胱损伤、巨大阴囊血肿）可能需要再次手术时，可转送上级医院。（二）安全转诊方法、步骤（二）安全转诊方法、步骤 1.落实转诊交通工具、人力，通知上级转诊中心做好接诊准备 2.向家属说明病情、转诊的必要性和途中可能发生的问题并签署知情同意书。 3.到达上级医院后，上交详细的转诊记录单。 （三）转回基层医疗机构诊治（三）转回基层医疗机构诊治 经上级医院治疗，好转出院的病人，可以回当地医院切口拆线或换药治疗。 谢 谢
皮下蜂窝织炎腹股沟疝基本诊疗路径
