康复医院护理质量评价标准

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1、厚德精业博爱奉献湘雅博爱康复医院护理质量评价标准湘雅博爱康复医院护理部二O二年九月修订护理质量评价标准修订说明为了更好地落实优质护理服务工作，促进护理管理的科学化、规范化、标准化，对照卫生部医院实施优质护 理服务工作标准（试行） 三级综合医院评审标准 医院消毒技术规范医院病历书写规范（2010版）护士条 例湖南省医院护理工作规范及相关法律法规，护理部组织全院护士长，在原有护理质量评价标准的基础上， 结合我院临床护理工作需要及发展趋势，对护理质量评价标准再次进行了修订。此次标准的修订旨在使护理质量评 价标准的覆盖更加全面、 标准更加细化、 可操作性更强、 权重值更加合理， 达到全面提高医院护理质

2、量水平的目的。 修订的标准与以往的不同点有：一是新增了专科护理技术质量评价标准，如静脉治疗护理质量评价标准 伤口 （压疮）、造口管理护理质量评价标准 疼痛管理护理质量评价标准 糖尿病管理护理质量评价标准 护士职业 安全管理质量评价标准 ，规范及提升全院专科护理质量；二是增加了优质护理服务示范病房考核要求，如合理排 班、责任包干、 绩效考核、 出院回访等内容， 全面落实优质护理服务； 三是加强了对护理质量薄弱环节的考核力度， 如增加了基础护理落实、晚夜班护理人力等薄弱环节的督查力度及权重值，确保患者护理安全。修订后的标准按照 试行修改批准培训执行的程序进行，指导全院护理质量的持续改进。护理部20

3、12 年 9 月护理质曾吉英、病室管理 护士素质危娓、护理安全医院感染健康教育基础护理控小组第一篇普通病室护理质量评价标准、病室管理护理质量评价标准、基础护理质量评价标准-三、护理安全质量评价标准-四、医院感染护理质量评价标准五、健康教育护理质量评价标准六、护士素质质量评价标准-七、晚夜班护理质量评价标准-五、手术室护理质量评价标准第三篇专项护理技术质量评价标准一、静脉治疗质量评价标准二、伤口（压疮）管理护理质量评价标准 三、造口管理护理质量评价标准 四、疼痛管理护理质量评价标准五、糖尿病管理护理质量评价标准六、护士职业安全管理质量评价标准第二篇 特殊护理单元护理质量评价标准一、急诊科护理质量

4、评价标准二、门诊护理质量评价标准三、监护室（ICU）护理质量评价标准-四、消毒供应中心（CSSD护理质量评价标准-附1护理电子病历书规范及要求附2:护理文书书写质量评价标准附3:住院患者满意度调查表 第一篇普通病室护理质量评价标准病室管理护理质量评价标准（100分）项目标准要求分值评分方法计分布局设施（10 分）病区床位设置合理， 设有不同规格的房间，无男女混住现象；走道和卫生间有扶手或栏杆、呼叫设施；病室有平车、轮椅、护栏；各项设施完好。1查看现场，一项不符合扣0.5分病区安静、整洁、舒适、安全、有序，陪护管理符合要求，监护室不留陪人。2查看现场，走访患者或陪护，一项不符合扣0.5分抢救室：

5、设单人间，抢救药品、抢救设备等用物齐全，功能良好，有抢救流程。2查看现场，一项不符合扣 1分治疗室：布局合理，无菌区、清洁区分区合理，药物分类放置、标识清楚，有“三查八对一注 意”和药物配伍禁忌表。1查看现场及护士操作，不符合要求扣0.5分处置间：治疗车、发药车用物摆放符合要求，车轮无噪音；有洗手设施、用物初步处理设施、 垃圾分类存放容器等，符合院感要求。1查看现场，一项不符合扣0.25分换药室、库房；物品分类放置，摆放有序。1查看现场，不符合扣0.25分办公室、值班室；整洁有序。1查看现场，一项不符合扣0.25分卫生间、浴室：地面防滑、无积水、无异味、无污垢，卫生工具分类挂放。1查看现场，一

6、项不符合扣0.25分护士长工作10分有年计划、月计划、年终总结；每年进行科室理论和技能考核2次。指导护士开展新业务、新技术。4查看记录，缺一次记录扣 0.5分护士长每日检查（五查）护理工作，评估重点患者（新、危重、手术、情绪不稳定、需要特殊 护理等）；参加危重患者的抢救及复杂护理技术操作；每周工作有重点、晨会有小结，每月有 护理质量讲评及持续改进措施，有护理不良事件登记报告及讨论。6查看记录本，缺每日工作检查及周重点一次扣0.5分，不良事件未登记报告及讨论扣 2分，缺质量讲评扣2分护理模式15分实行责任制整体护理，每名责任护士平均负责患者数量不超过8个，每名患者均有相对固定的责任护士对其全程全

7、面负责。8查看病房排班及责任护士职责，未体现责任制整体护理模式 全扣有资质护士独立分管患者，根据患者病情、护理难度和技术要求，对护士合理分工。4询问一个护士对责任制分工方式、工作内容和流程掌握情 况，一人未掌握或2分，掌握不全扣1分护士排班体现患者需要和尊重护士意愿，减少交接班次数；保证中、晚夜班及节假日的护理人力。3查看排班、询问护士，一项不合要求扣1分岗位职责5分有各级、各班护士岗位职责、工作标准，护士熟悉并落实。5抽查护士，一人不熟悉岗位职责、 工作标准扣0.5分，一人职 责未落实扣0.5分护理员管理2分及时选送未培训的护理员参加专业培训，有岗位职责且落实到位。2查看现场和询问护理员，科

8、室未及时选送护理员参加专业培 训扣1分；护理员从事护理技术工作全扣工作制度5分有护理工作核心制度、病区管理制度和探陪管理制度，及时整理护理部下发的护理管理资料， 护士全面掌握并落实到位。5检查护理制度或护理管理管理资料，缺一项扣1分。抽查各级职称护士各一名，一人不熟悉制度与管理资料扣0.5分项目标准要求分值评分方法计分应急预案4分具有专科特色的护理应急预案，护士掌握并落实到位。4查看资料、提问护士、现场模拟，了解应急预案掌握情况及 应急状态下护士紧急处理情况，一项不符合要求扣0.5分护理常规4分有专科常见的护理常规并及时修订，护士掌握并能熟练运用。4查看资料，抽查护士进行询问，一人不熟悉扣0.

9、5分操作标准4分具有专科特色的护理技术操作规程及标准。4现场查看资料，护理常规不全面扣0.5分。现场抽查护士进行 询问，一人不熟悉扣0.5分。现场抽查患者进行询问，一名患 者护理未落实或有缺陷扣 0.5分工作流程4分有护理工作关键流程， 包括患者岀入院流程、 患者交接流程、转科转院流程、外岀检查流程等， 护士熟悉并落实。4查看资料，内容存在缺陷扣0.5分。现场抽查护士进行询问，一人不熟悉扣0.5分。现场抽查患者进行询问，一名患者护理 流程有缺陷扣0.5分质量控制15分有质量管理小组、兼职质控员、质量控制标准。2查看资料或询问兼职质控员，一项不符合扣0.5分质量管理小组每月对科室护理质量进行自查

10、，对自查结果进行分析、提岀整改措施，有记录。5查看记录，缺一项扣1分护士长参与和指导各项护理制度的落实及护理措施的实施，及时发现和解决临床护理工作中存在的问题，护士长对科室工作做到“九知道”；原则上护士长上午、节假日后第一天不外岀处理事务性工作。4现场询问护士，了解护士长科室护理管理情况，提问护士长 对本科室工作动态的掌握情况，不了解或了解不够扣1分；查看现场或电话，不在病区扣 1分护士长应加强对特殊时段、节假日、晚夜班质量管理，配二线班并随机进行相关检查。2有节假日和晚夜班查房记录，排班合理，有缺陷酌情扣分有完善的护理查房制度，危重病例查房或病例讨论每月一次，特殊情况申请护理会诊。2查看资料

11、，缺一项扣1分，缺乏针对性或指导性酌情扣分绩效考核5分科室有完善的绩效考核方案，应与护理工作数量、质量、技术难度、患者满意度等挂钩，每月 对护士进行绩效考核。5查看资料和询问护士，科室无绩效考核细则扣5分，未体现多劳多得、优劳优酬酌情扣分业务水平5分护士熟练掌握专科常见冷疾病的理论知识、各项护理技术及危重患者抢救配合技术、专科常见仪器设备的使用、专科常用药物及抢救药物的作用、不良反应、效果观察及注意事项。5抽查护士，考核专科护理理论和技能，一人一项不合格扣1分。教学培训4分有培训组织、各级人员培训计划并组织实施，有专科特点的业务学习每月一次，有护士培训学分手册、技术档案；有护理教学计划、教学组

12、长、授课内容、岀科考核及岀科鉴定。4查看记录，缺一次业务学习扣0.5分，未体现专科特点、无培 训、教学计划，一项扣0.5分；无护生岀科考试和岀科鉴定扣 0.5分/人。护理文书4分护理文书按照卫生部卫医政发（2010） 125号文件、省卫生厅及我院制订的要求书写，做到及 时、准确、真实、完整。4随机抽查在架病例和岀院病历，护理文书书写一项不符合要 求其它4分护士长参加科内大查房每周一次，科室论文发表按下达任务完成，及时、保持完成医院及护理 部布置的临时性任务。4查看资料，未完成规定论文扣2分，缺一次查房扣0.5分，未及时、保质完成医院及护理部布置的临时性任务扣2分基础护理质量评价标准（100分）

13、项目标准要求分值评分方法计分环境设施10分病房安静、整洁、安全、舒适、有序，陪护管理符合要求，监护室不留陪人。5现场查看，一项不符合要求扣0.5分病房定时通风，污物处理及时，无吸烟、无异味、无乱挂现象；窗帘、隔帘整洁；地面清洁、 防滑、无污垢。2设备带装置完好（呼叫装置、 中心供氧、中心负压吸引、电源插座、照明装置等），有警示标识。3床单位管理15分床上用品整洁，无污迹、血迹，干燥平整；每周定期更换，有污湿随时更换，患者手术当日全 套更换；使用的布类质量符合要求。3现场查看，一项不符合要求扣0.5分；物品放置一人不规范扣0.5分，食品与物品未分开放置扣0.5分；查看排班无人力保障扣2分床周物品

14、摆放有序，床下无杂物；便器、脸盆放置规范。3床头柜台面、柜内物品放置有序；食品与物品分开放置，无变质食品和存药。3壁柜及直饮水柜患者用物定位放置，标识清楚。2床头摇手、护栏等设施完好，定期检查。3床头折叠椅放置规范。1患者清洁20分按分级护理要求做好基础护理，落实晨晚间护理。4现场查看，未穿病服一人扣 0.5分；物品放置一人不规范扣 0.5 分，食品与物品未分开放置扣 0.5分；查看排班无人力保障扣 2 分患者穿病服，定时更换。1根据各专科情况落实患者口腔护理、排泄护理、床上擦浴、床上洗头等。5效果未达到要求一人一项扣 1分；查看排班无人力保障扣 2分头发、五官、手足、会阴、肛门、皮肤清洁无异

15、味。8无长胡须、无长指（趾）甲，有特殊要求者除外。2患者安全42分患者的护理级别与患者病情和自理能力相符，不依赖患者或家属自聘护工护理患者。4依靠患者家属或家属自聘护工护理患者一人一项扣1分；现场抽查特级护理、一级护理患者是，不符合要求每人次扣0.5分；对压疮患者未采取相应的措施，扣1分，发生压疮扣3分；发生由护理不当引起的并发症扣3分；抽查患者外岀检查治疗过程中护理措施，1人不恰当扣1分；危重患者无医护人员陪检 扣1分；现场查危重患者安全措施及床旁抢救用物准备情况， 不符合要求扣1分/分；现场查看，其他一处不符合要求扣0.5分根据各专科情况落实患者气道护理、管饲饮食护理、管道护理、卧位护理等

16、；患者饮食护理（尤其治疗饮食）到位。5压疮患者上报制度落实，有预防和治疗压疮的护理措施，压疮发生率为零（难免压疮除外）。4有预防各种并发症的护理措施，无因护理不当引起的并发症，如肺炎、泌尿系感染、烫伤、冻 伤、坠床、足下垂、窒息等。6患者体位、输液速度与病情相符。3各种管道标识清楚，引流通畅，倾倒引流物及时。4留置针的使用符合要求，有时间标识；中心静脉置管、PICC置管的贴膜及时更换，并有更换时间标识。3患者安全接触患者导线、电极等洁净，无脱落、扭曲、受压。3危重患者、意识障碍等特殊患者有约束带、扶栏、手腕牌等安全措施。4患者外岀检查、治疗时护理措施恰当；危重患者有专人陪检；危重患者床旁配备必

17、要的抢救用 物，性能良好，使用方便。3床头药物过敏标记醒目，跌倒高危患者有防跌倒的标识，滴注式鼻饲、膀胱冲洗和伤口冲洗时 挂有警示标识。3病情观察（8分）主动巡视患者，及时接应红灯，加强护患沟通，主动征求意见，解决患者焦虑、疼痛、便秘、尿潴留等护理问题。4现场询问患者，一项未落实扣0.5分；对患者存在护理问题未及时解决扣1分按分级护理要求严密观察病情，发现患者病情危急时，立即通知医生，在紧急情况下，应当先 行实施必要、正确的紧急救护，护理记录及时、真实。4查看护理记录，询问医生，一人不符合要求扣2分，记录不符合要求扣0.5分科室质控（5分）科室每月对基础护理质量进行自查，对自查结果进行分析、提

18、岀整改措施，有记录。5查看记录或询问兼职质控员，一项不符合扣1分三、护理安全质量评价标准（100分）项目标准要求分值评分方法计分制度与预案10分安全制度齐全：查对制度：医嘱处理查对、口头医嘱执行、输血查对、手术安全核查等制度；告知制度： 安全告知、操作前、保护性约束等制度；危急值报告制度；护理安全管理制度、护理不良事件处理及报告 制度、护理投诉管理制度；应急预案：突发事件应急预案、专科疾病应急预案；护士、护士长年度签订护 理安全责任状。10查看资料，缺一项扣1分安全标识10分安全标识清楚、齐全：消防疏散图；消防栓安全使用示意图； 灭火器、防毒面具常规操作说明； 氧气、 吸引装置安全标识：区分接

19、口标识、用氧“四防”；防滑、防跌倒标识、紧急报警等警示标识；水、电、气安全使用标识：冷、热水标识，微波炉使用事项。10现场查看一处不符合要求扣1分药物管理20分普通药物10分药品有专人管理，药品柜清洁，药瓶清洁无破损；药品标识、标签清晰；无变质、过期、积压； 定期清理，及时补充，并有记录。4现场查看一处不符合要求扣1分外用、口服、注射、静脉用药分开放置，分类摆放，符合要求；保存方法正确，无散在的注射 药、口服药，所有注射药用原包装盒盛装。4现场查看一处不符合要求扣1分开瓶药物有开瓶日期、时间、用法并在有效期内。2现场查看一处不符合要求扣0.5分麻醉药物5分依法进行毒、麻、限剧药品及精神一类药品

20、的管理和登记，做好“五专”。即专人负责、专柜加锁（单独的钥匙随身携带）、专用处方、专本登记、专用帐册。2现场查看一处不符合要求扣1分基数与实数相符，使用后及时登记、补充，班班交接，交接班登记清楚。3现场查看一处不符合要求扣0.5分高危药物3分高浓度电解质制剂（如浓氯化钠、10%氯化钾针、肌肉松弛剂（如25%硫酸镁针）、细胞毒性（如 化疗药物）等高危药品应单独存放，并有醒目标识。3现场查看一处不符合要求扣1分冷藏药物2分冰箱内无过期失效药品；冰箱温度维持在2 8 C,每月定期清洁除霜并记录。2查看现场，一处不符合要求扣0.5 1分抢救设施15分抢救车5分抢救药品及用物齐全，做好“四定、三及时”，

21、完好率100%，编号统一，抢救车封条规范。5查看抢救车，一处不符要求扣0.5分药物过敏抢救盒4分治疗室、治疗车备有药物过敏抢救治疗盘，其内备有药物过敏抢救盒，并定位放置，专盘专用。2现场查看，一处不符合要求扣0.5分盒内药物、用物完好，无过期、变质、破损；无标签缺失或不清现象。2现场查看，一处不符合要求扣0.5分抢救仪器设备6分抢救仪器清洁、定位；有简易操作流程、编号（多台以上）；有专用检修登记本（异常者另注明）， 专人管理；急诊抢救室抢救仪器每日检查一次，监护室每周检查一次，普通病房每月一次。3查看现场及记录，一处不符合要求扣0.5分氧气终端、负压终端、氧气表、吸痰器和红灯等装置保持完好，每

22、月检查一次，有检修记录。3查看现场及记录，一处不符合要求扣0.5分医嘱执行及时准确执行医嘱并签名和记录时间。2未按时执行医嘱、未签执行者或时间扣0.5分/次项目标准要求分值评分方法计分医嘱 执行15分严格遵守操作规程与给药原则；进行各种治疗时严格执行三查八对。2一项不符合要求扣0.5-1分/次药物准备后有第2人核对并签名，麻醉药用后登记并保留药瓶备查。2备药后无人核对签名扣0.5分，麻醉药用后无登记及保留药瓶扣1分在紧急抢救急危重症患者时， 执行口头医嘱应向医生复述， 双方确认无误后方可执行。2现场抽查护士，一人不知晓扣0.5分；查护士在抢救时未复述扣1分患者危急情况下自行做岀紧急施救处理后及

23、时记录并报告医生补开医嘱。1紧急情况下做岀急救处理却未及时记录与报告者每次扣0.5分输血有2人核对并签名，输后保留 24h血袋备查。2无2人核对签名扣1分，未保留空血袋扣 0.5分医嘱执行后观察效果及反应。2执行医嘱后，患者岀现不良反应未及时报告医生并记录，每次扣1分医嘱本每班查对，无缺页并装订保留；每页有执行人、核对者签名、时间。2未核对者，每漏1次扣1分，漏签名或时间，每处扣0.5分；未进行查对全扣。安全措施 落实30分严格执行交接班制度，每班对患者实行逐个床头交接，掌握病室动态及患者的病情与 心理状态；按要求书写交班志和填写各项护理记录。2查看现场及资料，抽查护士回答不全面扣0.5分；未

24、及时书写，扣 0.5分/次急诊与病房、急诊与手术部、急诊与ICU产房与病房之间等交接有流程，交接规范有记录。急、危、重患者有专人护送。2现场查看，接班不规范扣 1分护士长参与、指导危重患者、压疮患者的护理，有压疮的预防措施，并及时上报。2检查措施的落实情况，未落实扣1分；未上报扣1分有危急值报告专用登记本，并及时按要求处理和记录。2查看资料，无登记本扣0.5分，漏登记或登记内容不全，每处扣0.5分护理投诉、不良事件有登记、讨论分析和整改措施，极重度不良事件应为零。4有极重度不良事件全扣；对护理纠纷、投诉的处理不符合制度要求者扣0.5分；对发生事故的责任人未追究相应责任者扣1分有效实行操作前后、

25、保护性约束等安全告知。2现场查看不符合要求，扣0.5 分/人平车、轮椅等配备约束带，转科、外岀诊治有人护送。护栏、扶手等设施完好，定期 检查，有防跌倒、防坠床、防烫伤等措施，高危患者有相应的标识。2查看现场，一处不符合要求扣0.5分有患者身份识别，小儿、手术、交流障碍、无自主能力、重症患者等佩带腕带，且信 息项目齐全。2未按要求佩戴腕带者，一人扣1分；腕带内容不全一人一处扣0.5分手术部护士在接患者时与病房护士进行核对交接，患者进手术室后，麻醉医生、手术医生、手术室护士进行三方核对，确认患者和手术部位、手术方式及体表标识无误并 签名。2三方核查不符合要求（未签名或代签名、提前签名）扣1 分/次

26、，术前未再次进行三方核对全扣药物过敏患者床头、病历牌、医嘱单、三测单上有标识，管道标识清楚。2现场查看，一项不符合要求扣0.5分护士熟悉专科应急预案；熟悉抢救药物的用法、作用及不良反应。4抽查护士，每一位护士回答出90%的内容不扣分，回答出70%-90%扣 0.5分，回答内容少于70%扣 1分护士掌握常见抢救流程、抢救仪器的使用。4现场抽查一名护士，酌情扣分0.5-1分四、医院感染护理质量评价标准（100分）项目标准要求分值评分方法计分制度监测与布局20分科内设有兼职监测员并有相应的职责。2查记录本，一项不符合要求扣0.5分有符合专科特点的预防医院感染的制度和措施。2各项消毒措施的监测记录（每

27、月、毎周、每日）登记全面、真实。4院感监测项目的反馈单按时间、项目有序存档，对超标的项目有原因分析、 整改措施和复查记录。4根据院感目标监测的科室与项目，查反馈单和整改记录，一项不 符合要求扣0.5分治疗室、处置室、换药室布局合理、分区清楚，物品摆放有序，符合要求。4现场查看，一项不符合要求扣0.5分洁净区域布局合理，“人、物、洁、污”流线分明，工作流程符合卫生部洁净区管理规范。4无菌 物品20分无菌物品与非无菌物品分开放置；无菌物品有序摆放，标识清晰。3查无菌柜，一项不符合要求扣0.5分无菌柜距地20-25cm，距天花板50cm，距墙5cm，内外平面清洁干燥。3无菌柜内一次性物品无外包装盒。

28、2无菌物品保质期在有效期内：棉布包装材料和开启式容器为7d （环境的温度、湿度达到 WS310.1规定时为14d）； 一次性无纺布或纸塑包装材料为半年；一次性使用的注射、输液等器具按包装使 用说明。4现场查看，一项不符合要求扣1分无菌容器标有消毒、失效、开启时间，启用后24小时内有效，干筒、无菌盘 4小时内有效。4无菌液体有开瓶时间、用途，在使用期限内。注射药物现配现用，静脉用溶酶不超过2小时，其它启封的溶酶不超过 24小时。4无菌技术10分无菌技术操作规范，无菌观念强。4现场查看，违反原则酌情扣1-5分治疗车物品摆放有序：上层为消毒清洁物品和速干手消毒剂；下层为污染层：放置使用后的压脉 带、

29、锐器盒及医用垃圾等。3现场查看，一项不符合要求扣0.5分手卫生符合操作规范（洗手、卫生手消毒、外科手消毒）。3医院 感染 措施35分换药室、处置室等洗手设施符合规范要求。2现场查看洗手液、水龙头、干手设施等，一项不符合要求扣0.5分治疗车、护理车、换药车等备有速干手消毒剂。2现场查看，一项不符合要求扣0.5分消毒剂避光、密封、防潮、阴凉、干燥处保存，分类标识。2皮肤消毒剂标开启时间，有效期7d;皮肤消毒剂容器每周灭菌更换2次，标识清楚；手消毒剂标开启时间，易挥发性的醇类开启后的使用期限不超过30d,不易挥发性的非醇类开启后的使用期3医院感染措施标准要求分值评分方法计分限不超过60d。现场查看，

30、一项不符合要求扣0.5分使用戊二醛浸泡有标识，配制方法正确，记录消毒灭菌起止时间；持物筒内戊二醛液每周过滤、 毎半月更换，有记录。2清洁治疗台、治疗车等毛巾分开且干净。2床头柜抹布和床刷套一人一用一消毒或使用一次性床刷套。2血压计袖带毎周清洗，干净无血迹。2担架、推车、车罩、病历夹干净，毎周清洁并记录。2体温表一人一用一消毒。2氧气湿化瓶清洁干燥、消毒保存备用，连接管一人一用一消毒；一次性输氧管存储符合要求，一 用一废弃，使用时间不超过 3d。2负压吸引瓶清洁干燥保存备用，有效期7d；连接管一人一用一消毒或废弃，吸痰管一用一废弃。2隔离技术规范，防护用品使用得当。2特殊感染器械（朊毒体、气性坏

31、疽及突发原因不明的传染病病原体）按WS/T310.2-2009规范处置。3现场查看是否用黄色双层封闭包装并标明疾病名称，单独回收处 理。一项不符合要求全扣患者岀院或死亡及时进行床单位终末料理：清理和擦拭墙壁、床架、床头桌椅等，床褥可用床单 位消毒机消毒，特别情况行终末消毒。3现场查看，一项不符合要求扣0.5分卫生工具放置合理。拖把悬挂、有分区标记。2医用垃圾10分垃圾严格按要求分类：黄色一医用垃圾；黑色一生活垃圾；红色一放射性垃圾。3现场查看，一项不符合要求扣0.5分锐器盒使用规范，要求盖严，无针头外露，及时更换。3医疗垃圾回收有记录。2垃圾柜台面摆放规范。2现场查看锐器盒、血袋盒、压脉带盒及

32、供应室回收箱摆放。一项不符合要求扣0.5分科室质控5分科室毎月对消毒隔离质量进行自查，对自查结果进行分析、提岀整改措施，有记录。5查看记录或询问兼职质控员，一项不符合扣1分五、健康教育护理质量评分标准（100分）项目标准要求分值评分方法计分健教计划10分病区有健康教育制度，有单病种健康教育单、专科健康教育书面资料等。5查看资料和现场，无资料全扣，资料不全、无专科特点酌情扣 分有健康教育宣传栏，内容丰富，贴近临床，定期更新。5健教 形式10分每月召开护理（陪人）沟通会征求意见并进行健康宣教（含规章制度）等，有PPT课件或文字资料记录。2查看记录，询问患者，发现一人未接受两种以上教育形式口1分，无

33、健康指导单一人扣 1分健康教育形式多样，患者接受两种以上形式的教育指导，如口头、文字资料、多媒体等，有健 康指导单发给患者。2查看资料，询问患者，发现一人未接受两种以上教育形式口1分，无健康指导单一人扣 1分健康教育应融入护理工作中，根据患者疾病的不同时段及护理内容进行及时的相应的健康教育。6未按要求进行健康教育，一人扣1分健教技巧10分根据患者（或陪人）的具体情况选择宣教内容、宣教形式，如个别指导、集体讲解、召开座谈 会。内容正确，具有针对性、科学性。3抽查护士现场演示，宣教内容不全面或/和缺乏针对性酌情扣分，宣教方法不当扣0.5分语言清晰、流畅，有良好的语言表达能力和沟通交流技巧。4切合实

34、际，通俗易懂，方法恰当，患者及家属易接受。3入院宣教18分责任护士或接诊护士作自我介绍，并介绍主管医生、护士长和同室病友。3询问患者/陪人，一人一项未介绍扣1分；患者/陪人知晓率应为0%,未达到一人一项扣 0.5分（扣分率可视询问病人数而定）病房配备设施及使用方法的介绍：如呼叫系统、摇床及护栏、饮水设施、电视空卫生间设施等。3日常生活指导：就餐及生活用品、作息时间、便民措施等。2常规工作时间介绍：医生查房、护士治疗与护理的时间。2相关规章制度介绍：探视及陪护制度、外岀请假制度、患者的权力和义务等。2相关安全知识介绍：如禁止使用自带电器、正确使用微波炉、禁止吸烟、消防设施及疏散路线 等。2病房环

35、境介绍：配餐室、卫生间、医护办公室等。2护士长主动作自我介绍。2住院宣教30分疾病知识宣教：向患者及家属介绍疾病相关知识。4询问患者/陪人，一人一项未介绍扣1分；患者/陪人知晓率应为0%，未达到一人一项扣 0.5分（扣分率可视询问病人数而定）药物宣教：向患者介绍用药目的、药物作用及注意事项。4检查、治疗宣教：向患者讲解检查、治疗的目的、注意事项等。3手术前后宣教：手术前后向患者及家属介绍术前准备（含个人卫生、心理准备、肠道准备、体 位训练等）及术后注意事项（含饮食、体位、休息、运动等）。4饮食宣教：根据不同的病种及患者的具体情况，制定合理的饮食计划，向患者介绍治疗饮食的 作用、注意事项。3住院

36、宣教运动及康复宣教：针对患者病情的不同时期，介绍体位、活动、功能锻炼的方法。3管道知识宣教：介绍相关管道的护理要求及注意事项。3心理指导：指导患者及家属保持良好的心理状态、能配合治疗和护理。及时做好情绪不稳定患 者思想工作，预防发生自杀等意外。2护理安全指导：介绍预防压疮、坠床、跌倒、烫伤等并发症的相关事宜。4办理岀院结账的手续。2岀院宣教12分饮食要求、疾病的康复（如功能锻炼）及注意事项。2出院后生活方法及自我护理方法。2岀院用药的方法与注意事项。2复查时间等相关事宜；预防疾病复发相关知识。3护士长或责任护士主动征求意见。1出院回访10分科室有回访制度。0.5查看相关资料、记录，一项不合格扣

37、除相应分值；回访比率低于50%全扣回访管理4分专用的回访记录本，记录内容全面，包括饮食、用药、运动、休息。2有专人进行回访、每次回访有记录、签名。1回访的时间安排合理（对病人回访的时间和护士排班）。1回访率100%。1有定期的回访总结及改进措施（每月至少一次）。1回访方式2分任选一到两种（包括电话随访、有热线随访；短信随访、信邮随访、病人复诊时回 访、出院患者座谈等）。2检查记录、询问护士，回访方式不恰当扣1分回访效果4分随访内容全面、针对性强，病人（或家属）满意。1询问所回访的病人或抽 1名护士进行回访，一项不满意者、回 答问题态度不诚恳或对解决问题不满意者扣1分（特殊情况除外）回访护士的语

38、言亲切、热情，态度诚恳，病人（或家属满意）。1护士能及时解决或分时段解决病人提岀的问题。1能体现对病人和医院的保护1六、护士素质质量评价标准（100分）项目标准要求分值评分方法计分仪表规范10分着装规范、整洁，夏装衣袖、衣领、裤脚边及裙摆不外露，冬装不穿大领毛衣。2现场查看，一例不符合要求扣 0.5分，（进修生，实习同学按同样 标准）服务卡佩戴规范，上班戴手表或挂表，服务卡、挂表及口罩放置规范。2现场查看，一人不佩戴服务卡或手表扣1分头发前不过眉、后不过领口，长发宜戴统一发夹（黑色或白色）、发网，长发发髻紧实，不蓬松无碎发，不扎陀。2现场查看，一人不符合要求扣0.5分不化浓妆，不戴耳环（钉）、

39、戒指、手（脚）链及涂指甲油。2现场查看，一人不符合要求扣0.5分统一的软底白工作鞋、工作裤和肉色或白色袜。2现场查看，一人不符合要求扣0.5分行为规范40分工作积极，团结协作，不闹无原则纠纷。3现场查看，询问护士，一人不符合要求酌情扣分服从工作安排，不私自换班。3查排班表，有一例私自换班扣1分遵守劳动纪律，不无故迟到、早退、矿工。2现场查看，一人不合要求扣0.5分，旷工全扣主动观察病情，记录真实、准确。4查医嘱执行与记录情况，提前书写记录的一例扣1分，做假记录全扣关心爱护患者，执行保护性医疗制度，不泄露患者隐私。2现场查看、询问患者，一例不符合要求酌情扣分履行岗位职责，工作严谨、慎独，对个人职

40、业行为负责。2现场查看，一例不符合要求扣0.5分对患者一视同仁，尊重患者，维护患者的健康权益。2查看现场，询问患者，一例不符合要求扣0.5分及时接应红灯，解决患者所需，不滞留护士站。3现场查看，接应红灯在 1分钟内不扣分、1-2分钟内扣1分、2-3 分钟扣2分、3分钟全扣上班时间将手机调至震动档，给患者做治疗、护理、健康宣教等工作时，不接听私人电话。2现场查看，一例不符合要求扣0.5分做到“四轻”：说话轻、走路轻、开关门轻、操作轻。2现场查看，一人不符合要求扣0.5分做到“十不”：不擅自离开工作岗位、不违反护士仪表规范、不带私人用物入工作场所、不在 工作区吃东西、不接待私人会客和接打私人电话（

41、非急事）、不做私事、不打瞌睡或闲聊、不与患者及探陪人员争吵、不接受患者礼物、不利用工作之便谋私利。10现场查看，一例不符合要求扣1分，第二项不重复扣分坐、站、行符合职业规范，进入治疗室、换药室戴口罩；更换液体端治疗盘，遇见行人则礼让。2现场查看，一人不符合要求扣0.5分不穿工作服进食堂、阅览室、商场、会议室、银行等非医疗场所。3现场查看，一人不符合要求扣1分项目标准要求分值评分方法计分礼仪规范25分服务态度10分服务态度和蔼，解释耐心，热情周到，与患者及家属沟通到位，对问路病人热情和蔼 地给予指引。5现场查看，一人不符合要求扣0.5分；访问患者，查看意见本，一人不符合要求扣 1分无推诿患者现象

42、。5接待礼仪8分非本科室工作人员进入办公室时护士应有礼貌的打招呼。2现场查看，一人不符合要求扣0.5分热情接待来访者，主动地询问来意，并协助解决。2接待新入院患者热情、积极，妥善安排床位。4电话礼仪7分接听电话速度在5声之内。2电话查询，一人不符合要求扣0.5分主动道“您好”；主动自报科室名称。2连接在30秒之内，主动回复。1回答问题耐心；有礼貌结束语。2业务素质（25 分）熟悉各项制度、职责、工作程序。4询问护士，一处不符合要求扣1分熟悉专科及常见疾病护理常规。3询问护士，一人不符合要求扣1分掌握急救知识及抢救药品、抢救技术。4询问护士，一人不符合要求扣1分熟悉风险预案，掌握各项防护措施，确

43、保患者及自身安全。3询问护士，一人不符合要求扣1分按要求完成三基及专科培训。4查看记录，一处不符合要求扣0.5分掌握常用护理及专科护理操作技术。4现场抽查护士，一人不符合要求扣0.5分当班护士熟悉动态，掌握危重、手术等患者的病情，落实各项护理措施。3询问护士，现场查看，一人不符合要求扣0.5分七、晚夜班护理质量评价标准（100分）项目标准要求分值评分方法计分病室环境10分病室安静、安全，无闲杂人员；按时熄灯，锁大门；无浪费水、电现象；监护室无陪人。5查看现场，病室不安静、陪人太多、高声谈话扣0.5分，未按时锁门、熄灯扣0.5分办公室、治疗室、处置室、换药室、走道及病房等清洁整齐，垃圾及时处理。

44、5查看现场，一处不清洁扣0.5分仪表着装5分仪表端庄，着装整洁，头发符合要求，穿软底工作鞋，佩戴胸卡及手表，不戴首饰。5查看现场，一项不符合要求扣0.5分在岗情况10分待人接物有礼貌，严格执行“四轻、十不交接、十不准”。5现场查看，一项不符合要求或未落实扣1分不私自换班，无陪班现象。不看小说、电视、不玩游戏。5现场查看，一项不符合要求扣1分病室动态15分准确掌握本班患者动态，如住院人数、入院人数、出院人数、危重患者人数，当日和次 日特殊检查患者人数、手术患者人数等，并了解患者病情。10询问护士，一项不清楚扣 1分掌握患者心理状况，防止意外（如自杀、走失等）发生，发现异常及时报告。5询问护士，不

45、符合要求扣0.5-1分工作质量40分按规定巡视病房，观察患者病情变化，发现异常及时报告医生并配合处理。5查看记录及现场，一项不符合要求扣1分准确执行医嘱，按时治疗，操作规范。5查看记录及现场，一项不符合要求扣0.5分静脉输液现配现用，输液病人无液体外渗。4现场查看，一人不符合要求扣0.5分，液体外渗扣1-3分按照分级护理要求落实基础护理，尤其是落实危重患者护理。6查看现场，基础护理未落实扣0.5-1分/人，依赖陪人扣1-2分/人各种管道通畅、标识清楚，倾倒引流物及时。留置针、PICG CVC等使用符合要求。5现场查看，一项不合格扣0.5分床头卡与病人情况相符；危重患者、意识障碍者等有安全保护措

46、施。4现场查看，一人一项不合格扣0.5分及时、准确、客观书写护理记录。4记录一处不符合要求扣0.5分，提前书写护理记录单扣1分/例遵守无菌操作规程及消毒隔离制度，一次性用物处理得当，无过期用物。5查看现场，一人不符合要求扣 0.5分；一次性用物处理不正确扣0.5分；发现过期用物扣1分；注射药物无开瓶时间扣1分医疗垃圾分类正确。2现场查看，一处不符合要求扣0.5分药品管理8分药品管理规范，分类放置，贵重药品等交接清楚。3查看现场，一处不符合要求扣0.5分麻醉药品做到“五专”管理，帐药相符，交接记录及时、准确、无涂改，钥匙随身携带。5查看记录，未做到“五专”管理扣 1分，钥匙未随身携带扣1分，帐、

47、 药不符合扣1分，交接班、使用记录缺一次扣0.5分，剩余药液处理未 记录扣0.5分，记录有涂改扣 0.5分冰箱管理4分冰箱清洁无积霜，温度维持在2-8 C,每月定期清洁除霜并记录。2查看现场，一处不符合要求扣0.5-1分冰箱内无非医用物品、无过期失效药品。1查看排班资料及实际情况，不符合要求酌情扣1-2分；无证护士单独值班全扣降温用冰袋、冰块等冰敷用具有标识。1人力安排8分执证上岗，护理人力的安排能满足患者需要。8第二篇特殊护理单元护理质量评价标准、急诊科护理质量评价标准（100分）项目标准要求分值评分方法计分护理 管理 质量（56 分）布局 设施（14 分）设有救护车专用通道及停车处，入口通

48、畅无障碍，平车、轮椅进岀运转方便。各种标识 醒目，有急诊就诊流程图，方便和引导患者就诊，夜间有灯光。2查看现场布局、流程、标识及急诊就诊流程图，一项不符合扣0.5分分区明确，人、物流向合理，消防通道通畅。室内通风采光良好，急诊儿科、感染科、 发热门诊单独设立。1一项不符合扣0.5分预检分诊处：设于急诊科入口最明显处，有通信（电信、传呼、对讲机）装置、候诊椅 和简单的医疗检查器械，患者就诊登记本。2查看现场设施，一项不全扣0.5分抢救室：靠近预检分诊处，设有隔离单间，配备隔帘及洗手消毒设施。抢救室内备有急 救药品、器械及心电监护仪、除颤仪、气管插管设备、简易呼吸器、呼吸机等抢救设备； 急救盘内备

49、有气管切开包、开胸包、静脉切开包，有条件者备深静脉置管包等；抢救车 内抢救物品、药品数量充足并按序摆放。3查看现场设备是否齐全，功能是否完好，各种物品定位放置， 处于备用状态，有无操作流程图，缺一项设备或未处于备用状 态扣0.5分监护室（EICU）:参照急诊抢救室配置，有条件的医院应配备中央监护站、血气分析仪 及无创心功能测定等仪器设备。2查看现场，缺一项设备扣0.5分诊室：配备诊查床、隔帘及洗手消毒设施，根据专科特点配备检查器械及物品。1查看现场，缺一项设施扣 0.5分清创室：配有手术台、无影灯、立灯、器械台、器械柜，备有各种无菌手术包、无菌器 械和敷料、外科手消毒及空气消毒设备等。用物按洁

50、污分区，标识清晰。1查看现场设备、物品分类标识，缺一项或无标识扣0.5分洗胃室：配备洗胃机和各种型号的胃管、洗胃药物、温度计、冷热开水等，并处于备用 状态1查看现场，设备使用状态不符合要求扣0.5分留观室：设备与要求同普通病区。1查看现场，不符合要求一项扣0.5分人员 要求（12 分）急诊抢救室、监护室床护比1 : 22.5，留观室实际开放床护比1： 0.50.8 ;保证24小时人力充足；配备副高以上职称护士，有护理人力资源调配方案。3现场查看人员配备和排班，不符合要求扣0.5分经急诊专科培训，培训率达到卫生厅要求，工作5年以上护士占护士总数的 30%以上；预检分诊护士由在急诊科工作 5年以上

51、护士担任。2查看资料，一项不符合要求扣0.5分具有较强应急能力，熟练掌握各种应急预案、抢救程序、各项急救技能、急危重症患者 疾病护理知识。4现场考核护士的专业知识和技能操作，一人一项不符合要求扣0.5分仪表行为规范、佩卡上岗，服务态度好，知晓工作职责、核心制度，上班做到“四轻、 十不准、十不交接”。3现场查看和询问，一人一项不符合要求扣0.5分科室 管理（30 分）有工作制度、急诊患者登记鉴别制度、抢救制度、值班、交接班制度、查对制度、口头 医嘱执行制度、分级护理制度、护理查房、护理病例讨论制度、患者转岀制度、特殊用 药管理制度、告知制度、危重患者上报制度等并落实。2查看资料，提问护士及现场查

52、看一处不符合要求扣0.5分有质控小组及评价标准，有年计划、月计划、周重点、年终总结；每日检查护理工作有 记录；每月有质量检查、护理不良事件登记，每月召开护士会进行护理质量讲评。3查看资料，提问护士，一项不符合要求扣1分有体现专科特点的护理教学、分层次护士培训计划并落实。2查看资料，一项不符合扣 1分有突发事件应急预案与抢救流程，有与相关科室护理交接流程并落实。2查看现场和资料，一处不符合要求扣1分项目标准要求分值评分方法计分护理 管理 质量（56 分）科室 管理（30 分）预检分诊护士按患者轻重缓急分诊，做到接诊及时。2查看现场和资料，一处不符合要求扣0.5分各类药物分类放置，标识清晰，保存、

53、保管方法正确，无过期、变质。高危药品单独存 放，标识醒目。2查看现场，一处不符合要求扣0.5分依法进行毒、麻、取、剧药品及精神一类药品的管理和登记，做到“五专”，交接记录和使用登记符合要求。2查看资料，一处不符合要求扣0.5分抢救药品及用物齐全，做“四定、三及时”，抢救仪器有简明操作流程，保养和维护符合要求，完好率100%。3查看抢救车、仪器，一处不符合要求扣1分抢救中执行口头医嘱时，应向医生复述，双方确认无误方可执行，抢救完毕督促及时补 开医嘱。2查看记录，一处不符合要求扣1分落实查对制度、护理安全管理制度、不良事件报告制度。2查看现场及资料，不符合要求扣 1分有“危急值登记本，记录符合要求

54、。2查看资料，未登记全扣，记录不全一处扣1分危重患者转诊、入院及检查有专人护送，备相应急救用物。2查看现场，一处不符合要求扣0.5分有安全防护措施，护栏、约束带等使用正确，无并发症。2查看现场，一处不符合要求扣0.5分有过敏药物抢救盒，抢救盒内药物、用物齐全。药物过敏者急诊病历、注射单上标识。 对输液患者主动巡视，及时更换液体。2查看现场，一处不符合要求扣0.5分护理 工作 质量（32 分）院前 急救（4分）设院前急救队，抢救设施、药物及用物（呼吸囊、除颤仪、心电监护仪、氧气装置、吸 引器等）齐全，完好备用。2查看抢救设施配备，一项不符合要求扣0.5分人员熟悉院前急救知识的技能，出诊迅速。2模

55、拟现场，一项不符合要求扣0.5分接诊 分诊（4分）救护车到达时主动迎接，及时接诊并引导就诊，严格执行“首诊负责制，积极配合各诊室急救，急诊患者分科鉴别准确，预检分诊正确率95%。2查看现场护士的鉴诊情况，一处不符合要求扣0.5分为病情危重患者开通绿色通道，按照“先及时救治，后交费用的原则积极处理。2查看现场，危重患者无护士陪同扣1分，无绿色通道、处理不及时扣1分急救 监护（16 分）抢救措施及时、到位，能迅速进行紧急救护，如建立静脉通道、输氧、吸痰等，并迅速 正确地呼叫医生。3查看现场和护理记录，一项不符合要求扣1分急救技能掌握率达100%。2现场抽护士进行急救技能考核，一人一项不符合要求扣1

56、分保持抢救室患者及床单位整洁，基础护理落实到位。2抢救记录和监护记录真实准确。2查看护理记录，一处不符合要求扣0.5分密切观察患者病情变化，发现问题及时处理。保护患者隐私，维护抢救工作秩序，严格 控制非工作人员进入抢救室内。3现场查看，一人未严格执行扣1分病情观察不及时，处理不及时扣 1分/人急诊监护室质量要求参照 ICU系列质量评价标准。4留观 护理（8分）主动巡视病房，加强护患沟通，熟悉患者病情、护理问题、治疗措施与效果、心理状况 等。发现异常及时报告医生并做好各项记录。4查看现场、提问护士、询问患者、查看资料，一处不符合要求 扣0.5分遵医嘱落实分级护理制度，保持床单位整洁；患者个人卫生符合要求：两短（胡须、指（趾）甲短），六洁（头发、五官、手足、会阴、肛门、皮肤清洁），有特殊要求者除外；体位正确、舒适；接触患者的导线、电极等洁净；无因护理不当引起的并发症。4现场抽查分级护理落实情况，一名患者护理措施不落实、效果 达不到上述要求扣0.5分项目标准要求分值评分方法计分医院 感染 控制（