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1、阆中市鹤峰医院住院记录 姓名：出生地： 年龄：29岁单位：性别：女性 常住地址：婚况：已婚入院时间：2006年11月14日 10：40AM民族：汉病史采集时间：2006年11月14日 11：30AM 职业：职员 病史陈述者：患者本人发病节气：主诉：头痛，头晕伴左上肢麻木一周。现病史：患者自诉于一周前无明显诱因出现头痛，头晕伴左上肢麻木，当时未能引起重视，故未行任何检查及治疗，后因病症逐渐加重，并出现口唇及舌头麻木，故于2006年11月10日来我院门诊求治，测血压正常，经诊查及X线检查，以“颈椎病收住，入院症见：患者神清，精神可，头晕，头痛伴左上肢麻木，发病前无发热、恶寒、流涕、咽痛等症，亦无潮
2、热盗汗病症，納食可，二便调，夜间休息可。既往史：既往体质较弱，否认有肝炎，肺结核及伤寒病史。B超检查发现慢性胆囊炎病史2年。否认有糖尿病及心血管疾患，否认有地方病及职业病史，否认有外伤史，手术史，输血史及中毒史。个人史：出生于本地，生活工作至今，居住条件尚好，住地无潮湿之癖，性格随和，无地方病区及疫区居住史，无烟酒嗜好，饮食无偏嗜，无毒物，粉尘、放射性物质及传染病接触史。过敏史：否认有药物，食物及花粉过敏史。月经史：15岁初潮， 3-5/28-30天，末次月经11月初，月经量多、质正常，无痛经、崩、漏史，无带下病史。婚育史：适龄结婚，孕0产0，爱人体健。家族史：父母均健康，否认有家族性遗传病史
3、，家庭成员中无传染病史。体 格 检 查T：36.6 P：78次/分 R：19次/分 BP：115/78mmHg神志清楚，发育正常，营养良好，表情自然，双目有神，形体适中，步入病房，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大，舌质淡红，苔薄白，脉弦。双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，鼻翼无煽动，外耳道无疖肿，耳、鼻道通畅，未见异常分泌物溢出。唇红，咽无充血，扁桃体不肿大。颈软无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大，未见颈静脉怒张。胸廓对称，呼吸动度一致，双肺呼吸音清，未闻及干、湿性罗音。心界不正常，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，肝脾未触及，莫菲氏征-，麦氏点无压痛，腹部
4、无压痛、反跳痛及肌紧张，双肾无叩痛，脊柱、四肢见专科，前后二阴未查，排泄物刻下未见，神经系统检查：生理反射存在，病理反射未引出。专科情况： 脊柱外观正常，无明显侧弯及后凸畸形。颈椎无明显压痛，椎间孔挤压试验+，臂丛神经牵拉试验：左+，右，加强试验：左+，右，余肢外观正常无明显畸形，活动灵活。辅助检查： 我院2006年11月10日X线片示：颈椎骨质未见明显异常。其余相关辅助检查单已开出，待回报。初步诊断： 中医诊断：眩晕 气血亏虚 西医诊断：颈椎病 混合型住院医师：主治医师：鹤峰医院首次病程记录2006-11-14 10：40Am患者，女性，29岁，因“头痛，头晕伴左上肢麻木一周余，门诊于200
5、6年11月14日10：40Am以“颈椎病收住我科。 患者自诉于一周前无明显诱因出现头痛，头晕伴左上肢麻木，当时未能引起重视，故未行任何检查及治疗，后因病症逐渐加重，并出现口唇及舌头麻木，故于2006年11月10日来我院门诊求治，测血压正常，经诊查及X线检查，以“颈椎病收住，入院症见：患者神清，精神可，头晕，头痛伴左上肢麻木，发病前无发热、恶寒、流涕、咽痛等症，亦无潮热盗汗病症，納食可，二便调，夜间休息可。既往体健，否认有肝炎，肺结核及伤寒病史，否认有药物，食物及花粉过敏史。体 格 检 查T：36.6 P：78次/分 R：19次/分 BP：115/78MMHG神志清楚，发育正常，营养良好，表情自
6、然，双目有神，形体适中，步入病房，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大，舌质淡红，苔薄白，脉弦。双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，鼻翼无煽动，外耳道无疖肿，耳、鼻道通畅，未见异常分泌物溢出。唇红，咽无充血，扁桃体不肿大。颈软无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大，未见颈静脉怒张。胸廓对称，呼吸动度一致，双肺呼吸音清，未闻及干、湿性罗音。心界不正常，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，肝脾未触及，莫菲氏征-，麦氏点无压痛，腹部无压痛、反跳痛及肌紧张，双肾无叩痛，脊柱、四肢见专科，前后二阴未查，排泄物刻下未见，神经系统检查：生理反射存在，病理反射未引出。专科情况： 脊柱外
7、观正常，无明显侧弯及后凸畸形。颈椎无明显压痛，椎间孔挤压试验+，臂丛神经牵拉试验：左+，右，加强试验：左+，右，余肢外观正常无明显畸形，活动灵活。辅助检查： 我院2006年11月10日X线片示：颈椎骨质未见明显异常。其余相关辅助检查单已开出，待回报。中医辨病辩证依据与鉴别诊断：患者张晓明，女性，29岁，因“头痛，头晕伴左上肢麻木一周余收住。入院症见：患者神清，精神可，头晕，头痛伴左上肢麻木，发病前无发热、恶寒、流涕、咽痛等症，亦无，潮热盗汗，納食可，二便调，夜间休息可。既往体质较弱，月经量多。舌质淡红，苔薄白，脉沉细，四诊合参，本病当属祖国医学“眩晕范畴，患者因素体薄弱，后天调摄缺乏，脾为后天
8、之本，主运化，气血生化之源，脾虚那么气血亏虚，气虚那么清阳不展，血虚那么脑失所养，故而出现头痛，头晕病症，气血亏虚，不能濡养四肢筋脉、肌肉，故而出现左上肢麻木。脾虚，血失所统，故见月经量多。故本病应辨为气血亏虚之症，而舌质淡红，苔薄白，脉沉细均为气血亏虚之象。病位在清窍，病性属虚。 中医鉴别诊断：本病应与头痛相鉴别，眩晕常见伴有头痛，其主次轻重临床当加以区别。一般而言，头晕以头昏眼花为主，而头痛那么以头部疼痛为主要病症，在病因上，眩晕以内伤为主，头痛那么涉及外感、内伤两个方面，在病机性质上，头痛以实证多见，头晕以虚证多见，可以鉴别。 西医诊断依据与鉴别诊断：1头晕头痛伴左上肢麻木一周2颈椎无明
9、显压痛，椎间孔挤压试验+，臂丛神经牵拉试验：左+，右，加强试验：左+，右。3 我院X线片提示：颈椎骨质未见明显异常。本病应与颈部软组织损伤相鉴别，二者均为颈部疾患，但后者有外伤史，有颈部疼痛及颈部活动受限，但无头痛头晕及上肢麻木，二者可从病史、体征给予鉴别。初步诊断：中医诊断：眩晕 气血亏虚 西医诊断：颈椎病 混合型 治疗方案：1 骨科护理常规，二级护理2 普食3 0.9%生理盐水250ml加血塞通15ml 静点，每日1次0.5%葡萄糖 250ml加瑞智宁40ml静点，每日1次4 中医手法治疗 3次/日5 积极完善相关检查6 辩证调护：畅情志，保暖。住院医师：阆中鹤峰医院病程记录2006-11
10、-15 10:20Am 患者一般情况尚好，生命体征平稳，纳食佳，二便自调，夜间休息可，自诉头痛，头晕伴左上肢麻木，余无其他不适.治疗以“营养神经、颈椎床头牵引、益气养血、中医手法治疗综合治疗方案。，续观。 记录2006-11-16 10Am 患者入院第三日，患者一般情况尚好，生命体征平稳，纳食佳，二便自调，夜间休息可。自诉头痛病症已缓解，头晕无明改善，左上肢麻木较前减轻，余无其他不适、继续观擦治疗 记录。 2006-11-17 10Am 今日查房，患者入院7日，患者一般情况尚好，生命体征平稳，纳食佳，二便自调，夜间休息可。自诉头痛病症已消失，左上肢麻木较前明显减轻，仍感头晕，但较前已有减轻，余无其他不适，.诊断明确。中医诊断：眩晕，西医诊断：颈椎病混合型2.治疗以“营养神经、颈椎床头牵引、益气养血、中医手法治疗综合治疗方案。回家继续吃药续观。 记录
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