ACCP美国胸科协会抗栓治疗指南治疗指南

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1、1会计学ACCP美国胸科协会抗栓治疗指南治疗指美国胸科协会抗栓治疗指南治疗指南南提纲提纲 第七届第七届ACCP指南制定背景指南制定背景 动脉系统血栓的预防和治疗动脉系统血栓的预防和治疗 静脉系统血栓的预防和治疗静脉系统血栓的预防和治疗 新型抗凝药新型抗凝药血栓预防循证指南的制定历程血栓预防循证指南的制定历程 NIH Consensus Development Conference (1986) Thromboembolic Risk Factors Group (1992, 1998) European Consensus Statement (1992) WHO Task Force on

2、Pulmonary Embolism (1992) Scottish National Guideline (1995, 2002) International Consensus Statement (1997) American College of Chest Physicians Consensus (1986, 1989, 1992, 1995, 1998, 2001, 2004)N=15 使患者获得最大限度的安全保障使患者获得最大限度的安全保障v 让健康保障更安全让健康保障更安全: A Critical Analysis of Patient Safety Practices Sh

3、ojania (2001) -www.ahrq.gov/clinic/ptsafety/ 使患者获得更显著的临床获益，并降低费用使患者获得更显著的临床获益，并降低费用血栓预防血栓预防血栓预防方法血栓预防方法强烈推荐进行分组血栓预防强烈推荐进行分组血栓预防血栓预防的个体化血栓预防的个体化Seventh ACCP Consensus Conference on Antithrombotic TherapyChest 2004; 126: 338S-400SW. Geerts, chairG. PineoJ. HeitD. BergqvistM. LassenC. ColwellJ. Ray第七届第

4、七届ACCP血栓栓塞预防指南血栓栓塞预防指南 国际前瞻性国际前瞻性 对对23个章节进行的最新的，综合性的回顾个章节进行的最新的，综合性的回顾 最终修订版最终修订版 对每一章节的回顾都进行了合理的延展对每一章节的回顾都进行了合理的延展v来自来自12 个国家的个国家的 70 位专家共撰写了位专家共撰写了82 篇综述篇综述 大量的编者评论大量的编者评论 其观念并不激进，逐渐改变全球的抗凝观念其观念并不激进，逐渐改变全球的抗凝观念 对于不确定的情况，主张临床医师根据具体情况对于不确定的情况，主张临床医师根据具体情况进行判断进行判断v例如：危险因素、特殊药物、剂量、疗程例如：危险因素、特殊药物、剂量、疗

5、程第七届第七届ACCP血栓栓塞预防指南血栓栓塞预防指南第七届第七届ACCP血栓栓塞预防指南血栓栓塞预防指南第七届第七届ACCP血栓栓塞预防指南血栓栓塞预防指南动脉血栓栓塞性疾病动脉血栓栓塞性疾病预防和治疗建议预防和治疗建议抗血小板治疗疗程：抗血小板治疗疗程：普通肝素普通肝素UFH 5070IU/kg，靶靶ACT值值200S（1C）UFH ACT值250300S(1C)按体重调节UFH 60100IU/kg（2C）PCI后常规静脉肝素后常规静脉肝素（证据（证据1A）GPIIb/IIIa抑制剂抑制剂UA/NSTEMI病人病人 LMWH治疗治疗距最后一次距最后一次注射注射12 h 传统抗凝治疗传统抗

6、凝治疗UFH （证据（证据2C）年龄75岁：华法林(INR2.0-3.0）证据级别： 1A 危险因素卒中病史TIA或栓塞病史年龄75岁中度或重度左室 功能受损和/或 充血性心力衰竭高血压病史糖尿病有危险因素华法林（INR2.0-3.0）证据级别：1A无危险因素年龄6575岁：阿司匹林(325mg/d)或华法林(INR2.0-3.0） 证据级别： 1A 年龄65岁：阿司匹林(325mg/d)证据级别： 2B 紧急复律择期复律UFH IV （2C）持续48小时*持续48小时或持续时间未知华法林3周（1C+）UFH IV或华法林至少5天不抗凝不抗凝（2C）UFH IV或LMWH（2C）华法林至少4周

7、（2C）药物/电复律UFH IV: 目标PTT60s范围5070s；VKA：如华法林（目标INR2.5；范围2.03.0）无有抗凝抗凝TEE血栓肝素诱导的血小板减少症肝素诱导的血小板减少症Heparin-induced thrombocytopenia Myth or reality?Pay more attention !静脉血栓栓塞性疾病静脉血栓栓塞性疾病预防和治疗建议预防和治疗建议与与2001版指南的不同：版指南的不同：v74项建议项建议, 18 个表格个表格, 794 篇参考文献篇参考文献v放弃了汇总表格放弃了汇总表格 v新增部分新增部分: 血管外科血管外科 通过腹腔镜进行的手术通过腹

8、腔镜进行的手术 膝关节成形术膝关节成形术 长途旅行长途旅行v最新修改的部分最新修改的部分: 脑卒中、心肌梗死脑卒中、心肌梗死第七届第七届ACCP血栓栓塞预防指南血栓栓塞预防指南静脉血栓预防静脉血栓预防 较较2001年抗凝理论的进展：年抗凝理论的进展：v 新的研究新的研究: 数量众多数量众多v 新的抗凝药物新的抗凝药物: fondaparinux melagatran/ximelagatranv 不再使用的抗凝药物不再使用的抗凝药物: 调节剂量普通肝素调节剂量普通肝素 danaparoid 重组水蛭素重组水蛭素 低分子右旋糖酐低分子右旋糖酐v 强烈的负面评论强烈的负面评论: 阿司匹林阿司匹林,

9、口服维生素口服维生素K拮抗拮抗剂剂第七届第七届ACCP血栓栓塞预防指南血栓栓塞预防指南静脉血栓预防静脉血栓预防VTE: 第第3位最常见的血管疾病位最常见的血管疾病“实际上等于卒中的发生率实际上等于卒中的发生率3单纯单纯DVTPE 伴有或不伴伴有或不伴 DVT年发生率年发生率高达高达 69/100,0003高达高达 145/100,0001,21. Gillum RF. Am Heart. 1987;114:1262-1264. 2. Anderson et al. Arch Intern Med. 1991;151:933-938.3. Silverstein et al. Arch Inte

10、rn Med. 1998;158:585-593.VTE: 经常得不到及时诊断经常得不到及时诊断所有致死性所有致死性PE病例在死亡病例在死亡前得到诊断的不足一半前得到诊断的不足一半 1约约80% DVT病例无临床表现病例无临床表现 2,31.Goldhaber SZ, et al. American Journal of Medicine 1982;73:822-826. 2. Lethen H, et al. American Journal of Cardiology 1997;80:1066-1069.3. Sandler DA, et al. J. Royal Soc. Med. 19

11、89; 82:203-205.DVT致死性致死性PEGoldhaber SZ, et al. Lancet 1999; 353:13861389.急性PE后的累积病死率 (%) *(不包括在尸检时首次发现的PE)0 01010202030304040505060607070808090904 40 02 26 68 81010121214141616距离诊断的时间 (天) VTE : 威胁生命的疾病威胁生命的疾病 明确诊断的明确诊断的PE的病死率的病死率: 3个月个月17% 75% PE死亡发生于首次住院期间死亡发生于首次住院期间THR 术后术后VTE发生率发生率未进行未进行血栓预防血栓预防D

12、VT 50 %近端近端DVT 20 %致死性致死性PE 0.5 %有症状有症状VTE 2-5 %*致死性致死性PE 几乎没有几乎没有* Commonest cause of re-admission已进行已进行血栓预防血栓预防机械性预防主要用于机械性预防主要用于v 高出血危险的患者（证据级别：高出血危险的患者（证据级别：1C）v 抗凝为基础的预防治疗的辅助（证据级别：抗凝为基础的预防治疗的辅助（证据级别：2A） 为保证正确的使用和最佳的依从性，应采取谨为保证正确的使用和最佳的依从性，应采取谨慎的态度慎的态度 （证据级别：证据级别： 1C+）静脉血栓栓塞的预防静脉血栓栓塞的预防一般建议一般建议不

13、建议不建议单独使用阿司匹林用于任何患单独使用阿司匹林用于任何患 者群体者群体VTE的预防（证据级别：的预防（证据级别：1A） 静脉血栓栓塞的预防静脉血栓栓塞的预防一般建议一般建议骨科大手术骨科大手术致死性致死性PE有症状有症状VTE近端近端DVT腓静脉腓静脉DVT 危险水平 DVT， PE， 腓肠肌 近端 临床 致死性 低度危险 40岁、无其它危险因素的小手术患者 20.40.260岁或4060岁但合并其它危险因素（VTE病史、肿瘤、凝血因子高凝状态）的外科手术患者 20-404-82-40.4-1.0极度高危险 有多重危险因素的外科手术患者（40岁、肿瘤、VTE病史） 髋或膝关节置换术，HF

14、S 大的创伤，SCI 4080 1020410 0.25 患者群：患者群： v 内科：无活动障碍内科：无活动障碍, 住院时间短住院时间短v 外科：手术时间外科：手术时间 LMWH OVKAv 临床：临床： LMWH OVKA 可供选择的抗凝药物：可供选择的抗凝药物：LMWH fondaparinux OVKA (INR 2-3) 治疗开始：术后治疗开始：术后 (若若HFS延迟进行，术前即开始预防延迟进行，术前即开始预防) 抗凝时间：抗凝时间： 10 天天 (2-4 周周)高危患者高危患者建议接受外科手术的癌症患者，采取与其当前危险状态建议接受外科手术的癌症患者，采取与其当前危险状态相匹配的预防

15、性抗栓治疗（相匹配的预防性抗栓治疗（1A,参照相关外科手术部分的参照相关外科手术部分的建议建议)由于急性疾病而卧床的癌症住院患者，建议采取与其当由于急性疾病而卧床的癌症住院患者，建议采取与其当前的危险状态相适宜的预防性抗栓治疗（前的危险状态相适宜的预防性抗栓治疗（1A,参照相关内参照相关内科患者处理的相关建议科患者处理的相关建议)对于长期置入中心静脉导管（对于长期置入中心静脉导管（CVCs）的癌症患者，建的癌症患者，建议无需常规预防血栓形成（议无需常规预防血栓形成（2B ）.特别建议不使用特别建议不使用LMWH(2B),并反对使用固定计量的华发林（并反对使用固定计量的华发林（1B)癌症患者的血

16、栓预防癌症患者的血栓预防下列患者建议采取预防措施：下列患者建议采取预防措施：v 住院的急性重症患者住院的急性重症患者v 有充血性心力衰竭或严重呼吸道疾病有充血性心力衰竭或严重呼吸道疾病v 卧床卧床一种或多种危险因素（癌症既往一种或多种危险因素（癌症既往VTE病史、病史、 脓毒病、急性神经系统疾病或炎症性肠病）脓毒病、急性神经系统疾病或炎症性肠病） 建议预防性应用：建议预防性应用：v 低剂量低剂量UHF（证据级别：证据级别：1A）v LMWH（证据级别：证据级别：1A）内科患者的血栓预防内科患者的血栓预防新增建议新增建议静脉血栓栓塞治疗静脉血栓栓塞治疗静脉血栓栓塞治疗静脉血栓栓塞治疗静脉血栓栓塞

17、治疗静脉血栓栓塞治疗静脉血栓栓塞治疗静脉血栓栓塞治疗静脉血栓栓塞治疗静脉血栓栓塞治疗静脉血栓栓塞治疗静脉血栓栓塞治疗癌症患者血栓栓塞的治疗癌症患者血栓栓塞的治疗肾功能正常SC LMWH/IV UFH（1A）；）；至少至少5天（天（1C）联合华发林联合华发林，INR2.0并且稳定，中断肝素治疗（并且稳定，中断肝素治疗（1A）严重肾功能衰竭LMWH优于UFH （2C）IV UFH，持续静脉滴注，根据相应于肝素的0.30.7IU/mL抗Xa因子水平（采用amidolytic 分析）调整剂量，使aPTT达到和维持适当的延长（证据级别：1C+）。需要大剂量UFH而不能达到治疗范围aPTT的患者，推荐测定

18、抗Xa因子水平以指导治疗（证据级别：1B）。证实为非大块肺栓塞证实为非大块肺栓塞高度怀疑诊断性检查同时抗凝治疗（1C）UFH优于LMWH（2C）肺栓塞长期治疗策略肺栓塞长期治疗策略可逆性PE首发首次特发性PE癌症患者PE抗磷脂抗体阳性或具有两个以上血栓形成倾向PE复发抗凝血酶缺乏、蛋白C或蛋白S缺陷因子V Leiden和促凝血酶20210基因突变、同型半胱胺酸血症或因子VIII水平高3个月个月 6个月个月 12个月个月 长期长期*可能需要长期治疗3个月612个月长期*36个月12个月长期*长期*612个月Xa纤维蛋白原IIaFondaparinux IdraparinuxRazaxabanBA

19、Y-597939YM-150凝血瀑布凝血瀑布启动形成凝血酶激活TF/VIIaVIIIaIXaIXXVaIITFPINAPc2Adapted with permission from Weitz J, Hirsh J. Chest 2001;119:95S.XimelagatranDabigatran纤维蛋白抗凝治疗的发展抗凝治疗的发展抗凝治疗的发展抗凝治疗的发展提纲提纲 第七届第七届ACCP指南制定背景指南制定背景 动脉系统血栓的预防和治疗动脉系统血栓的预防和治疗 静脉系统血栓的预防和治疗静脉系统血栓的预防和治疗 新型抗凝药新型抗凝药第七届第七届ACCP血栓栓塞预防指南血栓栓塞预防指南肝素诱导

20、的血小板减少症肝素诱导的血小板减少症Heparin-induced thrombocytopenia Myth or reality?VTE: 经常得不到及时诊断经常得不到及时诊断所有致死性所有致死性PE病例在死亡病例在死亡前得到诊断的不足一半前得到诊断的不足一半 1约约80% DVT病例无临床表现病例无临床表现 2,31.Goldhaber SZ, et al. American Journal of Medicine 1982;73:822-826. 2. Lethen H, et al. American Journal of Cardiology 1997;80:1066-1069.3. Sandler DA, et al. J. Royal Soc. Med. 1989; 82:203-205.DVT致死性致死性PE