PICC相关的血管解剖及穿刺部位的评估护理实用教案

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1、PICC概况(gikung) PICC的全称： 外周静脉(jngmi)置入中心静脉(jngmi)导管 Peripherally Inserted Central Catheter 为患者提供中、长期的静脉(jngmi)输液治疗（7天至1年） 临床应用20+年第1页/共43页第一页，共44页。 1.1.上腔静脉系上腔静脉系 2.2.下腔静脉系下腔静脉系一、一、PICCPICC相关静脉解剖概述相关静脉解剖概述第2页/共43页第二页，共44页。头颈部静脉(jngmi) 颅内、头面(tu mian)、颈深层静脉 颈内静脉(jngmi)颞枕部、颈浅层静脉 颈外静脉锁骨下静脉 头臂静脉上肢的静脉 手深层静

2、脉 尺静脉桡静脉腋静脉 手浅层静脉 贵要静脉肘正中静脉头静脉胸部的静脉胸前壁（上腹部）的静脉 浅层静脉 深层静脉胸腹壁静脉胸廓内静脉 胸后壁、食管、支气管静脉 半奇静脉、副半奇静脉奇静脉上腔静脉肱静脉第3页/共43页第三页，共44页。腹部(f b)静脉 腹后壁、腹腔(fqing)成对脏器静脉 腹腔不成(bchng)对脏器（肝除外）静脉 腹前壁下部、外阴部静脉 肝门静脉肝肝静脉下腔静脉下肢静脉 浅静脉 大隐静脉 小隐静脉深静脉 胫前静脉 胫后静脉腘静脉股静脉 髂外静脉髂总静脉盆部静脉 盆壁静脉 盆腔脏器、外生殖器静脉 髂内静脉第4页/共43页第四页，共44页。 上腔静脉(jngmi)系1、头颈部

3、静脉(jngmi)2、上肢静脉(jngmi)3、胸部静脉(jngmi) 主干(zhgn)为上腔静脉，在右侧第一胸肋结合处后方由左、右头臂静脉合成。头臂静脉又称无名静脉，左、右各一，在胸锁关节后方由同侧的颈内静脉和锁骨下静脉合成。收集头颈部、上肢和胸部（心和肺除外）等上半身的静脉血。按部位分有：第5页/共43页第五页，共44页。 1、头颈部静脉(jngmi)深静脉(jngmi)包括颅内静脉(jngmi)、颈内静脉(jngmi)和锁骨下静脉(jngmi)浅静脉(jngmi)包括面静脉(jngmi)、颞浅静脉(jngmi)、颈前静脉(jngmi)和颈外静脉(jngmi)第6页/共43页第六页，共44

4、页。颈内静脉颈内静脉(jngmi)(jngmi) 头颈部的深静脉，在颈静脉孔处续于乙状窦，沿颈内动脉和颈总动脉外侧下行(xixng)，至胸锁关节后方与锁骨下静脉汇合而成头臂静脉。 静脉角：指颈内静脉与锁骨下静脉汇合角，有左、右淋巴导管注入。第7页/共43页第七页，共44页。头颈部静脉(jngmi) 续于腋静脉(jngmi)，在胸锁关节后方与颈内静脉(jngmi)汇合而成头臂静脉(jngmi)。锁骨锁骨(sug)(sug)下静脉下静脉第8页/共43页第八页，共44页。颈外静脉颈外静脉(jngmi)(jngmi)颈部最大的浅静脉，由下颌后静脉的后支与耳后静脉在下颌角处汇合而成，沿胸锁乳突肌表面下行

5、(xixng)，在锁骨上方穿深筋膜，注入静脉角。第9页/共43页第九页，共44页。 2 2、上肢(shngzh)(shngzh)静脉 上肢浅静脉：包括(boku)贵要静脉、头静脉、肘正中静脉及其属支。 上肢深静脉：与同名动脉伴行，肱静脉汇成腋静脉。第10页/共43页第十页，共44页。贵要静脉贵要静脉(jngmi)(jngmi) 起自手背静脉网的尺侧，沿前臂尺侧上行，于肘部转至前面，在肘窝处接受(jishu)肘正中静脉，再经肱二头肌内侧沟行至上臂中点平面，穿深筋膜注入肱静脉，或伴肱静脉上行，注入腋静脉。收集手和前臂尺侧浅层结构的静脉血。上肢(shngzh)静脉第11页/共43页第十一页，共44页

6、。头静脉头静脉(jngmi)(jngmi) 起自手背(shubi)静脉网的桡侧，沿前臂下部的桡侧和肘部的前面以及肱二头肌外侧沟上行，再经三角肌与胸大肌间沟行至锁骨下窝，穿深筋膜注入腋静脉或锁骨下静脉。收集手和前臂桡侧浅层结构的静脉血。第12页/共43页第十二页，共44页。肘正中肘正中(zhngzhng)(zhngzhng)静静脉脉 头静脉在肘窝处通过(tnggu)肘正中静脉与贵要静脉交通。上肢(shngzh)静脉第13页/共43页第十三页，共44页。3、胸部(xin b)静脉 主要(zhyo)有头臂静脉、上腔静脉、奇静脉及其属支。胸部(xin b)静脉示意图第14页/共43页第十四页，共44页

7、。下腔静脉系1 1下腔静脉：第4 45 5腰椎右侧(yu c)(yu c)由左右髂总静脉汇合而成，穿膈的腔静脉孔入胸腔，注入右心房。2 2髂总静脉：骶髂关节前方由髂内静脉和髂外静脉汇合而成。（1 1）髂内静脉：主要收集盆部的静脉，包括脏支和壁支，多起于盆内静脉丛（直肠静脉丛、膀胱静脉丛、子宫阴道静脉丛）。脏支：直肠下静脉、阴部内静脉、子宫静脉等。壁支：臀上静脉、臀下静脉、闭孔静脉、骶外侧静脉等。第15页/共43页第十五页，共44页。（2 2）髂外静脉(jngmi)(jngmi)：是股静脉(jngmi)(jngmi)的直接延续，其属支为腹壁下静脉(jngmi)(jngmi)。（3 3）下肢静脉(

8、jngmi)(jngmi)：深静脉(jngmi)(jngmi)：与下肢的同名动脉伴行，胫前、后静脉(jngmi)(jngmi)腘静脉(jngmi)(jngmi)股静脉(jngmi)(jngmi)。浅静脉(jngmi)(jngmi)：大隐静脉(jngmi)(jngmi)和小隐静脉(jngmi)(jngmi)。大隐静脉(jngmi)(jngmi)：起于足背静脉(jngmi)(jngmi)弓内侧内踝前方膝关节内后方大腿前面隐静脉(jngmi)(jngmi)裂孔股静脉(jngmi)(jngmi)。大隐静脉(jngmi)(jngmi)的5 5大属支：旋髂浅静脉(jngmi)(jngmi)、腹壁浅静脉(j

9、ngmi)(jngmi)、阴部外静脉(jngmi)(jngmi)、股内侧浅静脉(jngmi)(jngmi)、股外侧浅静脉(jngmi)(jngmi)。小隐静脉(jngmi)(jngmi)：起于足背静脉(jngmi)(jngmi)弓外侧外踝后方小腿后面腘窝穿深筋膜腘静脉(jngmi)(jngmi)。第16页/共43页第十六页，共44页。 全身最长的V，在足内侧缘起自足背V弓，经内踝前方，沿小腿内面、膝关节内后方(hufng)、大腿内侧面上行，穿阔筋膜的隐V裂孔，于腹股沟韧带下方注入股静脉，在临床上，它是输血、补液或注入药物常用部位。 大隐V收集足、小腿和大腿的内侧部以及大腿前部浅层结构的V血。大

10、隐大隐(d yn)(d yn)静脉静脉第17页/共43页第十七页，共44页。 在足外侧缘起自足背静脉弓，经外踝后方，沿小腿后面上行(shngxng)，至腘窝下角处穿深筋膜，注入腘静脉。 小隐静脉收集足外侧部和小腿后部浅层结构的静脉血。小隐小隐(xio yn)(xio yn)静脉静脉第18页/共43页第十八页，共44页。二、PICC的静脉(jngmi)选择与评估 主要有肘部静脉 贵要静脉-首选 肘正中(zhngzhng)静脉-次选 头静脉-第三选择 其他选择有： 桡静脉 颈静脉 股静脉 大隐静脉 贵要静脉(jngmi)头静脉肘正中静脉第19页/共43页第十九页，共44页。贵要静脉(jngmi)P

11、ICC的首选静脉(jngmi) 粗、直、短。长度约33cm,33cm,在前臂中部管径，男性约1.90 mm1.90 mm，女性约1.85 mm1.85 mm；接肘正中静脉处管径，男性约2.35 mm2.35 mm，女性约2.26 mm2.26 mm；末端管径，男性约2.90 mm2.90 mm，女性约2.60 mm2.60 mm。经肱二头肌内沟上行至上臂中点附近穿深筋膜以小于1010度锐角汇入肱静脉或伴随肱静脉向上(xingshng)(xingshng)注入腋静脉。当肩关节外展时时，为最直和最直接的途径，经肱静脉、腋静脉、锁骨下、头臂静脉，达上腔静脉 变异少，较恒定 静脉瓣较少 90%90%的

12、PICCPICC放置于此。第20页/共43页第二十页，共44页。肘正中(zhngzhng)静脉-PICC次选静脉 管径大，位置(wi zhi)(wi zhi)表浅 理想情况下，肘正中静脉加入贵要静脉，形成最直接的途径，经腋静脉、锁骨下、无名静脉，达上腔静脉 个体差异较大，静脉瓣较多 汇入头静脉或贵要静脉的变异较多, , 汇入角度较大 , ,不利于穿刺第21页/共43页第二十一页，共44页。PICC静脉的第三(d sn)选择-头静脉 在肘关节下附近管径较大, 位置表浅 前粗后细，头静脉在行经三角胸肌间沟处管径明显变窄. 头静脉行程较贵要静脉长。 头静脉多以大于 20度的锐角汇入腋静脉,进入腋静脉

13、处有较大角度，可能有分支与颈静脉或锁骨(sug)下静脉相连，引起推进导管困难。 头静脉在臂部缺如的现象也比较常见, 这会导致穿刺插管的失败 第22页/共43页第二十二页，共44页。三条静脉三条静脉(jngmi)之间的比较（一）之间的比较（一）肘正中静脉在肘窝肘正中静脉在肘窝(zhuw)下管径虽然较大下管径虽然较大, 位置亦但其汇入头静脉或贵要静脉的变易较多位置亦但其汇入头静脉或贵要静脉的变易较多, 汇入角度较大汇入角度较大, 故非首选故非首选 第23页/共43页第二十三页，共44页。三条(sn tio)静脉之间的比较（二）头静脉在肘关节下穿刺点附近管径较大头静脉在肘关节下穿刺点附近管径较大,

14、位置位置表浅表浅,但头静脉在行经三角胸肌间沟处管径明显但头静脉在行经三角胸肌间沟处管径明显变窄变窄, 且头静脉在穿经锁胸筋膜后多以大于且头静脉在穿经锁胸筋膜后多以大于 20度的锐角汇入腋静脉度的锐角汇入腋静脉, 头静脉行程较贵要静脉头静脉行程较贵要静脉长长,这些都给导管进入增加这些都给导管进入增加(zngji)了难度了难度, 增增大了发生机械性静脉炎和血栓性静脉炎的几率，大了发生机械性静脉炎和血栓性静脉炎的几率，故也非首选。故也非首选。第24页/共43页第二十四页，共44页。三条三条(sn tio)静脉之间的比较（三）静脉之间的比较（三）贵要静脉相对管径较大贵要静脉相对管径较大, 行程较短、直

15、行程较短、直, 注入深静注入深静脉角度较小脉角度较小,未发现明显变异未发现明显变异(biny), 这些因素这些因素均利于成功置管均利于成功置管,同时发生机械性静脉炎和血栓性同时发生机械性静脉炎和血栓性静脉炎的机会较小静脉炎的机会较小,因此可作为因此可作为PICC穿刺时外周穿刺时外周血管的首选血管的首选 第25页/共43页第二十五页，共44页。Some other choices,（桡静脉(jngmi)，颈静脉(jngmi)，股静脉(jngmi)，大隐静脉(jngmi)）(一)桡静脉(jngmi)患者血管条件差，选择上述穿刺部位失败(shbi)因导管全长一般 65cm，导管全部置入血管后，也无法

16、达到上腔静脉 ,一般情况下，右侧腕关节处的桡静脉置入PICC 管后导管头端位于右锁骨下静脉处。第26页/共43页第二十六页，共44页。Some other choices,（桡静脉(jngmi)，颈静脉(jngmi)，股静脉(jngmi)，大隐静脉(jngmi)）（二）颈静脉手臂静脉条件不好，不适宜手臂静脉穿刺(chunc)的患者 先评估其颈外静脉 ，若颈外静脉显露明显则采用穿刺(chunc)颈外静脉PICC插管，若颈外静脉显露不明显的患者可麻醉后颈内静脉穿刺(chunc)插管。第27页/共43页第二十七页，共44页。颈外静脉(jngmi)穿刺术的解剖学基础颈外静脉是颈部最粗大的浅静脉，由下颌

17、后静脉的后支和耳后静脉、枕静脉汇合而成，沿胸锁乳突(r t)肌浅面斜行向下，至该肌后缘处穿浅筋膜注入锁骨下静脉。该静脉行径浅表，位置较固定易于穿刺。第28页/共43页第二十八页，共44页。颈内静脉(jngmi)穿刺术的解剖学基础及注意点 颈内静脉的体表投影是以乳突尖和下颌角连线中点至胸锁关节中点的连线，是上腔静脉系的主要属支之一，离心较近，当右心房舒张时官腔压力较低，故穿刺插管时要注意防止空气进入形成气栓。穿刺时穿刺针进入方向不可过于偏外，因静脉角处有淋巴导管（右侧）或胸导管（左侧）进入，以免损伤。穿刺针不可向后过深，以免损伤静脉后的胸膜顶造成气胸。选右侧颈内静脉比左侧安全幅度大，且易于成功(

18、chnggng)，因右侧颈内静脉与右头臂静脉、上腔静脉几乎成垂直位，插管插入颈内静脉后可继续向下垂直推进。第29页/共43页第二十九页，共44页。Some other choices,（桡静脉(jngmi)，颈静脉(jngmi)，股静脉(jngmi)，大隐静脉(jngmi)）（三）股静脉 上腔静脉狭窄(xizhi)、肘部血管穿刺部位皮肤过敏或异常的患者 ,不能经颈部、锁骨下、肘部血管导管将 P ICC管置入上腔静脉时。 第30页/共43页第三十页，共44页。经股静脉(jngmi)插管的解剖学基础及优点 1 股静脉官腔粗大，血流量大，位置固定，血管走形直，因而容易穿刺，穿刺成功率高 2 周围无重

19、要的结构，远离心脏，为正压静脉，置管安全系数高，穿刺引起并发症少，气胸的发生率低。 3 静脉置管，患者安全可以承受，导管质地柔软，不影响患者翻身活动，使患者感觉舒适。 4 股静脉较粗，可使导管在血管中漂浮，对血管无损伤，如果一旦穿刺失败，还可用另一侧静脉，符合老年患者长时间抢救(qingji)及补液，也符合危重患者的急救。 老年患者血管硬化，萎缩，很难达到PICC血管穿刺条件，可考虑将PICC管经股静脉插入。经股静脉穿刺置管，使导管前端到达下腔静脉，操作简单，安全方便，更适合老年人的血管条件。第31页/共43页第三十一页，共44页。股静脉(jngmi)插管的注意点 股静脉的体表解剖特点 ,距离

20、肛门、会阴部较近 ,易被汗水、排泄物污染 ,导管感染(gnrn)和深静脉血栓形成机会增加，故以下三种患者不适合股静脉穿刺：A穿刺部位皮肤有炎症感染(gnrn)的患者B腹内压增高的患者（腹水、腹部肿瘤等）、骨盆骨折的患者C凝血功能严重异常的患者第32页/共43页第三十二页，共44页。Some other choices,（桡静脉(jngmi)，颈静脉(jngmi)，股静脉(jngmi)，大隐静脉(jngmi)）（四）大隐静脉 通常大隐静脉与下腔静脉的距离较长，不适合穿刺PICC插管，但对于特殊群体，如长期应用静脉高营养的患儿，采用(ciyng)经下肢置入 PICC导管保留时间长于上肢置管。 第3

21、3页/共43页第三十三页，共44页。注意(zh y)点！ 以上四处穿刺点用于无法进行上肢浅静脉( jngmi)插管或特殊病例。第34页/共43页第三十四页，共44页。肘上穿刺与肘下穿刺比较探讨 肘下置管采取的是传统PICC置管方法，对血管肉眼直视要求比较高。 肘上置管则因超声引导下改良塞丁格技术(jsh)的帮助多选择贵要静脉为置管静脉第35页/共43页第三十五页，共44页。According to some study, 肘窝以下穿刺 ,手臂(shu b)屈伸时增加了导管与血管壁的机械性摩擦 ,引起机械性静脉炎。 肘窝以上穿刺,可将导管固定于上臂 ,可避免手臂(shu b)活动时导管的弯曲 ,

22、减少了导管与血管壁的机械性摩擦 ,从而降低了机械性静脉炎的发生率。第36页/共43页第三十六页，共44页。According to some study, PICC的常规穿刺点位于肘关节以下二横指处，有研究表明此部位不但影响患者手臂的屈伸动作(dngzu)，而且影响患者的睡眠及日常生活，易导致患者不舒适感，给患者带来较大不便。 肿瘤患者因长期治疗需反复静脉采血，肘上置管可以为临床操作预留出更多可供选择的空间。第37页/共43页第三十七页，共44页。 Anatomy will still provide more and more clues and new therapies for clin

23、ical work!第38页/共43页第三十八页，共44页。谢谢(xi xie)！第39页/共43页第三十九页，共44页。思考：从头静脉注入药物，可经哪些途径到达心壁？ 头静脉腋静脉锁骨下静脉头臂静脉上腔静脉右心房右心室肺动脉肺肺静脉左心房左心室升主动脉左、右冠状动脉(gunzhung-dngmi)分支心壁第40页/共43页第四十页，共44页。思考：从颈外静脉注入药物，可经哪些途径到达阑尾(lnwi)？ 颈外静脉锁骨下静脉头臂静脉上腔静脉右心房右心室肺动脉肺肺静脉左心房左心室升主动脉主动脉弓胸主动脉腹主动脉肠系膜上动脉回结肠动脉阑尾(lnwi)动脉阑尾(lnwi)第41页/共43页第四十一页，

24、共44页。思考(sko)：从大隐静脉(jngmi)注入药物，可经哪些途径到达肺？ 大隐静脉(jngmi)股静脉(jngmi)髂外静脉(jngmi)髂总静脉(jngmi)下腔静脉(jngmi)右心房右心室肺动脉干肺动脉肺第42页/共43页第四十二页，共44页。感谢您的观看(gunkn)！第43页/共43页第四十三页，共44页。NoImage内容(nirng)总结PICC概况。颈部最大的浅静脉，由下颌后静脉的后支与耳后静脉在下颌角处汇合而成，沿胸锁乳突肌表面下行，在锁骨(sug)上方穿深筋膜，注入静脉角。起自手背静脉网的尺侧，沿前臂尺侧上行，于肘部转至前面，在肘窝处接受肘正中静脉，再经肱二头肌内侧沟行至上臂中点平面，穿深筋膜注入肱静脉，或伴肱静脉上行，注入腋静脉。理想情况下，肘正中静脉加入贵要静脉，形成最直接的途径，经腋静脉、锁骨(sug)下、无名静脉，达上腔静脉第四十四页，共44页。