肌松药临床应用的常见问题及处理

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1、郑州大学第二附属医院麻醉科郑州大学第二附属医院麻醉科董董 铁铁 立立肌松药应用安全性肌松药应用安全性 应用肌松剂死亡率增高应用肌松剂死亡率增高5 5倍倍* * 对药理学特性缺乏了解对药理学特性缺乏了解* * 残余作用影响没有认识残余作用影响没有认识* * 没有肌松程度监测指南没有肌松程度监测指南* * 不用药物拮抗残余作用不用药物拮抗残余作用1954 Beecher. Millers Anesthesia, Sixthy. 490 肌松药应用安全性肌松药应用安全性麻醉期间心跳骤停发生率为麻醉期间心跳骤停发生率为4.3/4.3/万万全麻期间心跳骤停发生率全麻期间心跳骤停发生率3.23.2 7.8

2、/7.8/万万区域阻滞心跳骤停发生率为区域阻滞心跳骤停发生率为1.5/1.5/万万麻醉监测心跳骤停发生率为麻醉监测心跳骤停发生率为0.1/0.1/万万 Sprung, JurajSprung, Juraj，et al: Anesthesiology, 2003, 99(2):259269.et al: Anesthesiology, 2003, 99(2):259269.讨论问题讨论问题： 一、一、肌松药与气管插管肌松药与气管插管 二、二、肌松药的不良反应肌松药的不良反应 三、肌松药残余作用与拮抗三、肌松药残余作用与拮抗 四、肌松药应用的选择四、肌松药应用的选择刺激方法：刺激方法：0.1-0.

3、15 Hz, 0.2 ms ,10s重复一次。重复一次。一、一、肌松药与气管插管肌松药与气管插管ED95剂量剂量：Th抑制抑制95%插管剂量插管剂量2ED95一、一、肌松药与气管插管肌松药与气管插管959595 哪种用药方法能满足快速插管的要求？哪种用药方法能满足快速插管的要求？目前常用肌松剂的插管时间目前常用肌松剂的插管时间EDED9595是是0.3mg/kg0.3mg/kg，1mg/kg31mg/kg3倍倍EDED9595的剂量的剂量 起效时间：起效时间： 1 min 15 ng/ml 15 ng/ml 心缩力心缩力 心脏传导阻滞心脏传导阻滞 支气管痉挛支气管痉挛 肺血管收缩肺血管收缩 5

4、0 ng/ml “ 50 ng/ml “组胺性休克组胺性休克”严重发紺严重发紺 心搏骤停心搏骤停维库溴铵各剂量组血浆组胺维库溴铵各剂量组血浆组胺浓度胺浓度胺 (ng/ml, ) (ng/ml, ) sx杭燕南教授提供杭燕南教授提供血浆组胺含量血浆组胺含量 （ng/mlng/ml）正常条件下血浆半衰期大大短于正常条件下血浆半衰期大大短于1min1min正常组胺水平应低于正常组胺水平应低于1ng/ml1ng/ml，超过，超过2ng/ml2ng/ml必然伴有明显的生理变化必然伴有明显的生理变化测定测定 Cisa.Cisa.给予前后的血浆组胺水平给予前后的血浆组胺水平(ng/ml)(ng/ml) 0.

5、15 mg/kg 组和 0.25 mg/kg 组各 20 例 Cisa. 基础值基础值 3 min 5 min 0.15 组组 0.290.38 0.420.49 0.310.39 0.25 组组 0.380.36 0.460.68 0.260.19 Doenicke AW, et al. Anesth Analg. 1998;87(2):434-8.有报道证实：有报道证实：8xED958xED95血组胺浓度仍不血组胺浓度仍不 超过临床界定标准！超过临床界定标准！减轻肌松药的组胺释放减轻肌松药的组胺释放 组胺释放的水平与反应的严重程度呈正相关组胺释放的水平与反应的严重程度呈正相关, ,组胺浓组

6、胺浓度是正常血浆浓度度是正常血浆浓度10-2010-20倍时导致严重的心血管虚脱倍时导致严重的心血管虚脱 1)合理掌握剂量合理掌握剂量 阿曲库铵静注阿曲库铵静注0.3-0.4mg/kg0.3-0.4mg/kg可以可以没有组胺释放的反应。但药量分别增至没有组胺释放的反应。但药量分别增至0.5mg/kg0.5mg/kg、0.6mg/kg0.6mg/kg和和0.8mg/kg0.8mg/kg，则分别有，则分别有30%30%、50%50%和和90%90%的病的病人产生组胺释放反应人产生组胺释放反应 2)2)改变注射方法改变注射方法 减慢静注速度使血药浓度缓慢上升，减慢静注速度使血药浓度缓慢上升，保持肥大

7、细胞兴奋组胺释放的阈值以下保持肥大细胞兴奋组胺释放的阈值以下, ,可减弱肌松可减弱肌松药的组胺释放作用药的组胺释放作用3)3)避免一次性注射避免一次性注射 在若干个半衰期后注射完药在若干个半衰期后注射完药物，即使剂量大于一次性快速注射者，其心血管物，即使剂量大于一次性快速注射者，其心血管反应也会较轻反应也会较轻4)4)正确选择肌松药正确选择肌松药: :顺阿曲库铵没有组胺释放，顺阿曲库铵没有组胺释放，有过敏史的病人有过敏史的病人使用肌松药务必谨慎使用肌松药务必谨慎 5)5)使用使用H1H1和和H2H2拮抗药拮抗药 在静注肌松药前先静注组在静注肌松药前先静注组胺胺H1H1和和H2H2受体的拮抗药可

8、以预防受体的拮抗药可以预防减轻肌松药的组胺释放减轻肌松药的组胺释放胆碱能受体兴奋或抑制作用胆碱能受体兴奋或抑制作用 肌松药均为季铵化合物肌松药均为季铵化合物, ,分子中含荷正电的季铵基分子中含荷正电的季铵基具有乙酰胆碱具有乙酰胆碱(ACh)(ACh)样结构，亲样结构，亲AChACh受体；琥珀胆受体；琥珀胆碱由两个碱由两个AChACh分子组成。肌松药或多或少作用于神经分子组成。肌松药或多或少作用于神经- -肌接头以外的胆碱能受体：肌接头以外的胆碱能受体： 非去极化肌松药非去极化肌松药阻滞阻滞 琥珀胆碱琥珀胆碱兴奋兴奋胆碱能受体兴奋或抑制作用胆碱能受体兴奋或抑制作用琥珀胆碱的胆碱能受体兴奋琥珀胆碱

9、的胆碱能受体兴奋致不同类型的心律失常致不同类型的心律失常小剂量可致负性变力和变时效应，易致小儿小剂量可致负性变力和变时效应，易致小儿心动过缓心动过缓, ,甚至心搏骤停尤其二次甚至心搏骤停尤其二次 静注。静注。强烈持久的运动神经终板去极化强烈持久的运动神经终板去极化 肌肉束颤致颅、眼、胃内压升高和术后肌痛高血肌肉束颤致颅、眼、胃内压升高和术后肌痛高血钾反应钾反应严重干扰神经严重干扰神经- -肌肉兴奋传导生理功能肌肉兴奋传导生理功能 胆碱能受体兴奋或抑制作用胆碱能受体兴奋或抑制作用l 喹啉类喹啉类 箭毒抑制交感神经节箭毒抑制交感神经节N N样胆碱能受体样胆碱能受体血压下降血压下降l 甾类甾类泮库溴

10、铵甾核泮库溴铵甾核A A环上的季铵基环上的季铵基AChACh样结构易抑制样结构易抑制心脏心脏 M M2 2- -胆碱能受体，有明显心率增快和血压升高胆碱能受体，有明显心率增快和血压升高作用。作用。维库溴铵甾核维库溴铵甾核A A环改为叔铵基环改为叔铵基, ,无心血管副反应。无心血管副反应。罗库溴铵改变甾核罗库溴铵改变甾核2,32,3位结构后位结构后, ,起效快但作用弱；起效快但作用弱； 2 2EDED9595量可使心率增加量可使心率增加 6772 bpm 6772 bpm Uyar M,et al.J Cardiothorac Vasc Anesth,1999,13(6)673.Uyar M,e

11、t al.J Cardiothorac Vasc Anesth,1999,13(6)673.胆碱能受体兴奋或抑制作用胆碱能受体兴奋或抑制作用 肌松药大多均有季铵基团肌松药大多均有季铵基团 可引起过敏样反应可引起过敏样反应 琥珀胆碱和阿曲库铵的季铵基团易致明显琥珀胆碱和阿曲库铵的季铵基团易致明显过敏样反应，重者可发生支气管痉挛、甚过敏样反应，重者可发生支气管痉挛、甚至过敏性休克等。至过敏性休克等。 肌松药代谢引起的不良反应肌松药代谢引起的不良反应 肌松药代谢引起的不良反应肌松药代谢引起的不良反应 维库溴铵代谢产物中的羟基维库溴铵维库溴铵代谢产物中的羟基维库溴铵 肌松作用为母药的肌松作用为母药的5

12、0%50%60%60%，若肾排减，若肾排减 少，则易致肌松恢复延迟。少，则易致肌松恢复延迟。 对策：对策：减少用量、恢复期使用对抗剂！减少用量、恢复期使用对抗剂！郑大郑大二附院二附院讨论问题讨论问题 一、肌松药与气管插管一、肌松药与气管插管 二、肌松药的不良反应二、肌松药的不良反应 三、肌松药残余作用与拮抗三、肌松药残余作用与拮抗 四、肌松药应用的选择四、肌松药应用的选择三、肌松药残余作用与拮抗三、肌松药残余作用与拮抗咽喉部肌无力咽喉部肌无力上呼吸道梗阻上呼吸道梗阻返流误吸返流误吸颈动脉体缺氧性颈动脉体缺氧性通气反应抑制通气反应抑制呼吸无力呼吸无力, ,通气不足通气不足缺氧和高碳酸血症缺氧和高

13、碳酸血症咳嗽无力咳嗽无力, ,排痰困难排痰困难肺部并发症肺部并发症Tiret 20万例全麻病人麻醉死亡万例全麻病人麻醉死亡55例例(法国法国) 50%是由于残余肌松呼吸抑制是由于残余肌松呼吸抑制Lunn 11例全麻后呼吸抑制中例全麻后呼吸抑制中(英国英国) 5例与残余肌松作用有关例与残余肌松作用有关Austallari 近近20年麻醉死亡主要原因之一年麻醉死亡主要原因之一 是残余肌松作用拮抗不全是残余肌松作用拮抗不全肌松药残留作用肌松药残留作用200220012000 Eriksson TOF 90% Engboack TOF 80% Ali TOF 70% 肌松药残留作用肌松药残留作用呼吸肌

14、无力呼吸肌无力 、通气不足、通气不足吞咽讲话困难、视觉障碍吞咽讲话困难、视觉障碍 Lars I Eriksson Sweden咽部咽部,食道上段张力协同作用食道上段张力协同作用下降，误吸下降，误吸 , 肺部并发症肺部并发症抑制颈动脉体化学感受器抑制颈动脉体化学感受器缺氧性通气反应缺氧性通气反应下降下降肌松药残留作用 TOF 吞咽染料入气道吞咽染料入气道 肌松药残留作用因素肌松药残留作用因素 个体差异个体差异 老年，肝肾功不全、慢性消耗老年，肝肾功不全、慢性消耗 低体温低体温(34-35)/PH 药物相互作用药物相互作用肌松药残留作用因素肌松药残留作用因素 低体温低体温* 减轻运动神经的传导减轻

15、运动神经的传导* 抑制抑制Ach合成移动释放合成移动释放* 抑制肌松药的代谢和排泄抑制肌松药的代谢和排泄* 新斯的明作用高峰新斯的明作用高峰4.2延至延至5.5min* 协同肌松药效应的药物及病理生理状态协同肌松药效应的药物及病理生理状态 吸入麻醉药、氨基糖甙类、酰胺类抗生素吸入麻醉药、氨基糖甙类、酰胺类抗生素 速尿速尿 阻滞剂、钙阻滞剂、酸血症、低钙、低钾阻滞剂、钙阻滞剂、酸血症、低钙、低钾* 拮抗肌松药效应的药物及病理生理状态拮抗肌松药效应的药物及病理生理状态 内皮激素、去甲肾上腺素、氨茶碱、碱血症、内皮激素、去甲肾上腺素、氨茶碱、碱血症、 高血钙、高血钙、 高血钾、高血钾、 低血镁低血镁

16、常规拮抗常规拮抗肌松药残留作用减少术后肌松药残留作用减少术后24h死亡率死亡率 未拮抗未拮抗肌松残留作用肌松残留作用能够增加手术后的死亡率能够增加手术后的死亡率Anesthesiology 2005肌松药残留作用肌松药残留作用拮抗药拮抗药l新斯的明抑制新斯的明抑制Ach酯酶，增加酯酶，增加Ach浓度浓度l拮抗时机：拮抗时机：TOF有有2个反应或自主呼吸个反应或自主呼吸l拮抗剂量：拮抗剂量：0.04-0.07mg/kg (总量总量5mg) 2min起效，起效，7-15min达峰，达峰，维持维持60min肌松药残留作用拮抗药产生毒蕈碱样乙酰胆碱受体兴奋不良效应产生毒蕈碱样乙酰胆碱受体兴奋不良效应

17、肠蠕动增强肠蠕动增强 分泌物增多分泌物增多 心率减慢心率减慢 支气管收缩支气管收缩联合阿托品（一半剂量），联合阿托品（一半剂量），1030sec1030sec起效起效 1216min 达峰达峰 ，维持，维持 46h婴幼儿婴幼儿 / / 老年人老年人脑损害患儿脑损害患儿心律失常心律失常 / / 心力衰竭心力衰竭 / / 冠心病冠心病 / / 二尖瓣二尖瓣狭窄狭窄反流性食管炎反流性食管炎青光眼患者青光眼患者溃疡性结肠炎溃疡性结肠炎前列腺肥大前列腺肥大阿托品禁忌阿托品禁忌证证肌松药残余阻滞作用的评估肌松药残余阻滞作用的评估 头能够持续头能够持续抬离枕头抬离枕头 5 s5 s握力达到基础值握力达到基础

18、值 80% 80% 以上以上能较有力地能较有力地咬住压舌板咬住压舌板MIPMIP超过超过- 43 cmH- 43 cmH2 2O O自主呼吸自主呼吸 P PETETCOCO2 2 能保持正常水平能保持正常水平 判断肌松药残余阻滞作用判断肌松药残余阻滞作用基本消除较可靠的临床征基本消除较可靠的临床征象象自主呼吸自主呼吸 SpOSpO2 2 能保持正常水平能保持正常水平 MIPMIP最大吸气口腔压最大吸气口腔压讨论问题讨论问题 一、肌松药与气管插管一、肌松药与气管插管 二、肌松药的不良反应二、肌松药的不良反应 三、肌松药残余作用与拮抗三、肌松药残余作用与拮抗 四、肌松药应用的选择四、肌松药应用的选

19、择四、肌松药应用的选择四、肌松药应用的选择 三种选择的情况三种选择的情况1 1、个体化的选择（科学的，参考专家共识）、个体化的选择（科学的，参考专家共识）2 2、医疗资源的选择（无奈）、医疗资源的选择（无奈）3 3、自己熟悉掌握的选择（局限）、自己熟悉掌握的选择（局限）理理想想的的肌肌松松药药作用起效快；作用起效快；有效间期短；有效间期短；药效容易拮抗药效容易拮抗；非去极化阻滞非去极化阻滞无蓄积作用；无蓄积作用；胎盘透过率低胎盘透过率低；无神经节阻滞；无神经节阻滞；无无M M胆碱能受体抑制；胆碱能受体抑制；无组胺释放作用、不无组胺释放作用、不影响内源性儿茶酚胺影响内源性儿茶酚胺的作用；的作用；

20、安全、有效、实惠、安全、有效、实惠、便捷便捷生理生理 pH pH 条件下药条件下药代动力学特征优，代动力学特征优，灭活途径好，产物灭活途径好，产物无活性成份；无活性成份；性价比高；性价比高；常温下长期保存常温下长期保存 效果仍稳定。效果仍稳定。肌松药选用的原则肌松药选用的原则安全安全有效有效实惠实惠便捷便捷熟悉熟悉顺式阿曲库铵顺式阿曲库铵优点：优点：无剂量依赖的组胺释放，血流动力学稳定。无剂量依赖的组胺释放，血流动力学稳定。主要经霍夫曼途径降解，对脏器功能依赖小。主要经霍夫曼途径降解，对脏器功能依赖小。肌松效能强，约是阿曲库铵的肌松效能强，约是阿曲库铵的3-53-5倍。倍。代谢产物代谢产物N-

21、N-甲基罂粟碱是阿曲库铵的甲基罂粟碱是阿曲库铵的1/101/10。应用范围广，适于老年、心脏和肝肾功能异常应用范围广，适于老年、心脏和肝肾功能异常 等特殊患者。等特殊患者。缺点：缺点：起效时间较长起效时间较长( (可加大剂量，缩短起效时间可加大剂量，缩短起效时间 4-8 X ED954-8 X ED95) )。需要冷藏需要冷藏（东英的库泰不需冷藏（东英的库泰不需冷藏。) )麻醉与手术期间多选用中、短时效肌松药麻醉与手术期间多选用中、短时效肌松药追加肌松药的原则追加肌松药的原则 根据根据药物特性药物特性患者病理生理特点患者病理生理特点药物相互作用药物相互作用手术不同阶段手术不同阶段对肌松要求对肌

22、松要求决定追加肌松药决定追加肌松药时间和剂量时间和剂量以最少的肌松药剂量达到临床肌松的要求以最少的肌松药剂量达到临床肌松的要求长时间手术长时间手术体外循环心内直视手术体外循环心内直视手术手术后需行机械通气手术后需行机械通气可选用长时效肌松药可选用长时效肌松药注意术后呼吸抑制延长注意术后呼吸抑制延长剖宫产病人剖宫产病人 肌松药属于水溶性大分子药物肌松药属于水溶性大分子药物 较少透过胎盘屏障较少透过胎盘屏障 应选择起效快、时效短的肌松药应选择起效快、时效短的肌松药 防止产妇返流误吸和对新生儿呼吸影响防止产妇返流误吸和对新生儿呼吸影响 建议用琥珀胆碱插管、顺阿曲库铵维持肌松建议用琥珀胆碱插管、顺阿曲

23、库铵维持肌松 特殊病人肌松药的选择特殊病人肌松药的选择分娩期间麻醉药物选择问题分娩期间麻醉药物选择问题分子量分子量 600 的药物能够通过胎盘屏障影响胎儿的药物能够通过胎盘屏障影响胎儿丙泊酚丙泊酚 178.3咪达唑仑咪达唑仑 325.7吗啡吗啡 285.34哌替啶哌替啶 247芬太尼芬太尼 336.5阿托品阿托品 578.84新斯的明新斯的明 334.39氨茶碱氨茶碱 456.46琥珀胆碱琥珀胆碱泮库溴铵泮库溴铵维库溴铵维库溴铵罗库溴铵罗库溴铵哌库溴铵哌库溴铵筒箭毒碱筒箭毒碱阿曲库铵阿曲库铵米库氯铵米库氯铵顺阿曲库铵顺阿曲库铵 397.34 572.88 527.94 529.79 602.9

24、 645.23 929.48 1003 929.48非去极化类非去极化类 甾甾 类类 苄异喹啉类苄异喹啉类超短时效超短时效 琥珀胆碱琥珀胆碱短短 时时 效效 瑞库溴铵瑞库溴铵 米库氯铵米库氯铵中中 时时 效效 维库溴铵维库溴铵 阿曲库铵阿曲库铵 罗库溴铵罗库溴铵 顺阿曲库铵顺阿曲库铵长长 时时 效效 泮库溴铵泮库溴铵 多库氯铵多库氯铵 哌库溴铵哌库溴铵有效作用时间：有效作用时间：从静注从静注 2 2 倍倍 ED95 ED95 肌松药完毕至肌松药完毕至 T T1 1 恢复到基础值恢复到基础值 25%25% 的时间的时间去极化类去极化类有效作用有效作用 时间时间( 50 min)与其他肌松药的复合

25、应用与其他肌松药的复合应用 符合非去极化肌松药复合应用一般规律符合非去极化肌松药复合应用一般规律化学结构相同者化学结构相同者作用相加作用相加 化学结构不同者化学结构不同者作用协同作用协同 Breslin报道：报道：先给罗库溴铵先给罗库溴铵0.6mg/kg，Th 25%恢复时给顺式阿曲库铵恢复时给顺式阿曲库铵0.03mg/kg，后者临床时效延长后者临床时效延长33%；再次给顺式阿曲库铵时协同作用更明显。再次给顺式阿曲库铵时协同作用更明显。Breslin DS,et al. Anesth Analg,2004,98：107.不仅要掌握肌松药的作用也要知道其不仅要掌握肌松药的作用也要知道其副作用副作用更要学会防治副作用的方法更要学会防治副作用的方法取长补短联合应用取长补短联合应用没有最好的药物只有最好的医生没有最好的药物只有最好的医生安全第一！安全第一！