急性胰腺炎pbl教学查房课件

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1、急性胰腺炎pbl教学查房1急性胰腺炎PBL教学查房急性胰腺炎pbl教学查房2患者：患者：xx ， 女性，女性，58岁岁主诉：主诉： 突发中上腹部疼痛突发中上腹部疼痛4天伴恶心、呕吐。天伴恶心、呕吐。现病史：现病史：患者患者2016年年08月月08日晚餐后无明显诱因日晚餐后无明显诱因出现中上腹疼痛，为持续性胀痛并阵发性加剧。出现中上腹疼痛，为持续性胀痛并阵发性加剧。伴恶心、呕吐，呕吐后腹痛无明显缓解，无畏寒、伴恶心、呕吐，呕吐后腹痛无明显缓解，无畏寒、发热，在当地医院行腹部发热，在当地医院行腹部CT检查提示：胆囊结石、检查提示：胆囊结石、胆囊炎，胰腺炎，腹腔少量积液。胆囊炎，胰腺炎，腹腔少量积液

2、。既往史：既往史：患有患有“胆囊结石胆囊结石”病史，其它无特殊，个病史，其它无特殊，个人史及家族史无特殊。人史及家族史无特殊。2病例介绍病例介绍急性胰腺炎pbl教学查房3查体：查体：神清，急性痛苦面容，皮肤巩膜无明显黄染，神清，急性痛苦面容，皮肤巩膜无明显黄染， T：37.8，P：105次次/分，分，R：24次次/分，分，BP：130/60mmHg。中上腹稍左侧及右上腹。中上腹稍左侧及右上腹压痛阳性，压痛阳性，Murphy氏征阴性，氏征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音弱，双下肢无移动性浊音阴性，肠鸣音弱，双下肢无水肿。水肿。辅助检查：辅助检查： 血常规：血常规：WBC：15.4109/L，NEUT

3、%:87.5%，RBC：3.911012/L，Hb：106g/L， PLT：171109/L； 血淀粉酶：血淀粉酶：927U/L；尿淀粉酶：；尿淀粉酶：3500U/L； 腹部腹部B B超超 ：腹部腹部CT检查提示：胆囊结石、胆囊炎，胰腺炎，腹腔少量检查提示：胆囊结石、胆囊炎，胰腺炎，腹腔少量积液。积液。3病例介绍病例介绍急性胰腺炎pbl教学查房4急性胰腺炎pbl教学查房5急性胰腺炎pbl教学查房6急性胰腺炎pbl教学查房7急性胰腺炎pbl教学查房8考虑什么诊断？急性胰腺炎急性胰腺炎急性胰腺炎pbl教学查房9PBL六步提问法急性胰腺炎急性胰腺炎是不是急性胰腺炎是不是急性胰腺炎是什么性质和类型是什

4、么性质和类型是什么原因导致的是什么原因导致的如何治疗和护理如何治疗和护理疾病转归疾病转归什么是急性胰腺炎什么是急性胰腺炎急性胰腺炎pbl教学查房10 急性胰腺炎（急性胰腺炎（AcuteAcute PancreatitisPancreatitis，APAP）：）：多种病因多种病因（主要是胆道疾病和暴饮暴食）（主要是胆道疾病和暴饮暴食）引起胰引起胰酶在胰腺内激活，继以胰腺组织自身消化、水肿、酶在胰腺内激活，继以胰腺组织自身消化、水肿、出血甚至坏死的炎症反应。出血甚至坏死的炎症反应。10（一）什么是急性胰腺炎？（一）什么是急性胰腺炎？急性胰腺炎pbl教学查房11胰腺的生理作用胰腺的生理作用 内分泌功

5、能u 胰岛胰岛A A细胞细胞-胰高血糖素胰高血糖素u 胰岛胰岛B B细胞细胞-胰岛素胰岛素 外分泌功能腺泡细胞腺泡细胞- -消化酶：消化酶：淀粉酶、脂淀粉酶、脂肪酶、核糖核酸酶、肪酶、核糖核酸酶、胰胰/ /糜蛋白糜蛋白酶原、前磷脂酶、前弹性蛋白酶原、前磷脂酶、前弹性蛋白酶、激肽释放酶原等酶、激肽释放酶原等11 十二指肠十二指肠 消化消化 胰腺自身消化胰腺自身消化急性胰腺炎pbl教学查房12 致病因子致病因子 胰腺腺泡细胞损伤胰腺腺泡细胞损伤 激活或释放胰蛋白酶原激活或释放胰蛋白酶原 胆汁、肠激酶胆汁、肠激酶 胰蛋白酶（起始酶）胰蛋白酶（起始酶） 激肽释放酶原激肽释放酶原 弹性蛋白酶原弹性蛋白酶

6、原 磷酯酶磷酯酶 A&B A&B 脂肪酶脂肪酶 （间质型）（间质型） 胆酸胆酸 缓激肽缓激肽, ,激肽激肽 弹性蛋白酶弹性蛋白酶 卵磷脂卵磷脂 脂肪组织脂肪组织 舒血管素舒血管素 液化坏死液化坏死 （坏死型）（坏死型） 溶血卵磷脂、溶血脑磷脂溶血卵磷脂、溶血脑磷脂 血管舒张血管舒张 血管损伤血管损伤 凝固性坏死凝固性坏死 休克、水肿休克、水肿 出血出血 、血栓、血栓 溶血溶血急性胰腺炎pbl教学查房13临床表现和检查临床表现和检查急性胰腺炎pbl教学查房14（二）是不是急性胰腺炎坏死性肠炎坏死性肠炎临床表现临床表现脐周开始，往脐周开始，往往全腹痛，反往全腹痛，反跳痛比压痛显跳痛比压痛显著，有血

7、便时著，有血便时易确诊易确诊 X X线线弥漫性肠胀气弥漫性肠胀气B B超检查超检查往往无特殊所往往无特殊所见见其他其他血清淀粉酶不血清淀粉酶不升高升高临床表现临床表现上腹部持续性上腹部持续性剧烈疼痛，放剧烈疼痛，放射至左背部射至左背部X X线线无特殊所见无特殊所见B B超检查超检查腹腔内渗出性腹腔内渗出性改变改变(急性胰急性胰腺炎表现腺炎表现)、胆囊多发结石胆囊多发结石其他其他血淀粉酶：血淀粉酶：927U/L；尿淀粉酶：尿淀粉酶：3500U/L；急性胰腺炎pbl教学查房15（二）是不是急性胰腺炎十二指肠溃疡穿孔十二指肠溃疡穿孔临床表现临床表现右上腹痛，往右上腹痛，往往蔓延到右下往蔓延到右下腹，

8、肌紧张突腹，肌紧张突出出 常有气腹常有气腹X X线线 有气腹有气腹B B超检查超检查不需做不需做B超超检检查查其他其他 常有溃疡史常有溃疡史临床表现临床表现上腹部持续性上腹部持续性剧烈疼痛，放剧烈疼痛，放射至左背部射至左背部X X线线无特殊所见无特殊所见B B超检查超检查腹腔内渗出性腹腔内渗出性改变改变(急性胰急性胰腺炎表现腺炎表现)、胆囊多发结石胆囊多发结石其他其他血淀粉酶：血淀粉酶：927U/L；尿淀粉酶：尿淀粉酶：3500U/L；急性胰腺炎pbl教学查房16（二）是不是急性胰腺炎化脓性胆管炎化脓性胆管炎临床表现临床表现剑突下痛，黄剑突下痛，黄疸发生早，有疸发生早，有时有右肋下痛时有右肋下

9、痛，放射到肩部，放射到肩部。右肋下压痛。右肋下压痛，肌紧张不很，肌紧张不很显著显著X X线线常无特殊发常无特殊发现现B B超检查超检查胆管可见扩大胆管可见扩大，常可发现有，常可发现有结石等结石等其他其他常无特殊发现常无特殊发现临床表现临床表现上腹部持续性上腹部持续性剧烈疼痛，放剧烈疼痛，放射至左背部射至左背部X X线线无特殊所见无特殊所见B B超检查超检查腹腔内渗出性腹腔内渗出性改变改变(急性胰急性胰腺炎表现腺炎表现)、胆囊多发结石胆囊多发结石其他其他血淀粉酶：血淀粉酶：927U/L；尿淀粉酶：尿淀粉酶：3500U/L；急性胰腺炎pbl教学查房17（二）是不是急性胰腺炎急性肠梗阻急性肠梗阻临床

10、表现临床表现四大症：痛、四大症：痛、胀、吐、闭胀、吐、闭X X线线 胸腹部立位平胸腹部立位平片可见多数液片可见多数液平面平面 B B超检查超检查往往无特殊所往往无特殊所见见其他其他血清淀粉酶不血清淀粉酶不升高升高临床表现临床表现上腹部持续性上腹部持续性剧烈疼痛，放剧烈疼痛，放射至左背部射至左背部X X线线无特殊所见无特殊所见B B超检查超检查腹腔内渗出性腹腔内渗出性改变改变(急性胰急性胰腺炎表现腺炎表现)、胆囊多发结石胆囊多发结石其他其他血淀粉酶：血淀粉酶：927U/L；尿淀粉酶：尿淀粉酶：3500U/L；急性胰腺炎pbl教学查房18（二）是不是急性胰腺炎急性胰腺炎急性胰腺炎临床表现临床表现急

11、性腹痛，恶急性腹痛，恶心、呕吐心、呕吐. .X X线线往往无特殊所往往无特殊所见见 B B超检查超检查胰腺组织形态胰腺组织形态学变化，同时学变化，同时有助于判断有有助于判断有无胆道疾病无胆道疾病其他其他血尿淀粉酶血尿淀粉酶正常值正常值3倍。倍。临床表现临床表现上腹部持续性上腹部持续性剧烈疼痛，放剧烈疼痛，放射至左背部射至左背部B B超检查超检查腹腔内渗出性腹腔内渗出性改变改变(急性胰急性胰腺炎表现腺炎表现)、胆囊多发结石胆囊多发结石其他其他血淀粉酶：血淀粉酶：927U/L；尿淀粉酶：尿淀粉酶：3500U/L；急性胰腺炎pbl教学查房19（三）是什么性质和类型重症胰腺炎重症胰腺炎(SAP)(SA

12、P)少见，病情严重。体征明显，少见，病情严重。体征明显，重病容，烦躁不安，血压下降，重病容，烦躁不安，血压下降，呼吸心跳加快。呼吸心跳加快。腹膜炎三联征，麻痹性肠梗阻，腹膜炎三联征，麻痹性肠梗阻，腹水征腹水征( (血性，淀粉酶升高），血性，淀粉酶升高），G Grey-Turnerrey-Turner征，征，CullenCullen征，腹部征，腹部触及包块（脓肿或假囊肿）触及包块（脓肿或假囊肿）多见，腹部体征较轻，腹胀、多见，腹部体征较轻，腹胀、局部腹肌紧张、压痛，无全腹肌局部腹肌紧张、压痛，无全腹肌紧张压痛和反跳痛，肠鸣音减少紧张压痛和反跳痛，肠鸣音减少70%80%20%30%急性胰腺炎pbl

13、教学查房20（四）是什么原因导致的 1. 1. 囊炎胆石症囊炎胆石症:30%-80%:30%-80% ： 我国最常见 胆石症、胆道感染或胆道蛔虫等 2. 2. 高脂、高钙血症高脂、高钙血症:12%-38%:12%-38%： 甲状旁腺肿瘤、维生素D过多 3. 3. 暴饮暴食暴饮暴食, ,酒精酒精:20%-60%:20%-60%： 乙醇可致胰外分泌增加 4. 4. 血管因素血管因素: :胰腺血运障碍：胰腺血运障碍： 胰管结石或蛔虫、胰管狭窄、肿瘤等均可引起胰管阻塞 5. 5. 感染因素感染因素: : 腹腔、盆腔的感染, 急性流行性腮腺炎肺炎依原体感染 6. 6. 手术及外伤直接伤及胰腺手术及外伤直

14、接伤及胰腺 腹腔手术 ERCP检查 7. 7. 药物药物 噻嗪类利尿剂 磺胺类等急性胰腺炎pbl教学查房21胰管内压力失调胰管内压力失调胰腺胰酶激活胰腺胰酶激活胰腺自身消化胰腺自身消化胆道疾病、酒精、高脂、高钙血症、感染、外伤胆道疾病、酒精、高脂、高钙血症、感染、外伤胰腺及周围组织炎症胰腺及周围组织炎症炎症介质经血循环和淋巴管途炎症介质经血循环和淋巴管途径到全身致多脏器损害径到全身致多脏器损害21急性胰腺炎pbl教学查房22（1 1）非手术治疗）非手术治疗纠正水电紊乱，维持有效血容量减少及抑制胰腺分泌防治并发症（2 2）手术治疗）手术治疗 （五）如何治疗与护理（五）如何治疗与护理急性胰腺炎pb

15、l教学查房231. 监护监护 ： 生命体征、动态腹部检查生命体征、动态腹部检查 动态血常规、生化、血气、淀粉酶动态血常规、生化、血气、淀粉酶 必要时必要时B超、超、CT动态监测动态监测2. 补液扩容：补液扩容： 维持水、电解质平衡维持水、电解质平衡 早期扩容，维持有效血容量早期扩容，维持有效血容量3. 营养支持：营养支持： 胃肠外营养胃肠外营养4. 抗菌药物：抗菌药物：重症常规使用，可预防胰腺坏死合并感染重症常规使用，可预防胰腺坏死合并感染ITUTI201109010323急性胰腺炎pbl教学查房245. 减少胰液外分泌减少胰液外分泌1）禁食、胃肠减压：）禁食、胃肠减压： 减少胃酸与食物刺激减

16、少胃酸与食物刺激 减轻呕吐和腹胀减轻呕吐和腹胀2）PPI(奥美拉唑）奥美拉唑） ： 抑制胃酸分泌抑制胃酸分泌 预防应激性溃疡预防应激性溃疡4）生长抑素：抑制胰酶、胰液合成、分泌）生长抑素：抑制胰酶、胰液合成、分泌6、抑制胰酶活性、抑制胰酶活性 ：加贝酯：加贝酯ITUTI201109010324急性胰腺炎pbl教学查房25（五）如何治疗与护理急性胰腺炎pbl教学查房26（五）如何治疗与护理 肠瘘急性胰腺炎pbl教学查房27（六）疾病转归急性胰腺炎的病程经过及预后急性胰腺炎的病程经过及预后取决于病变程度以及有无并发症取决于病变程度以及有无并发症MSP1MSP1周内恢复，不留后遗症周内恢复，不留后遗症ASPASP病情重而凶险，病死率高病情重而凶险，病死率高急性胰腺炎pbl教学查房28