医学复习资料：消化-IBD

《医学复习资料：消化-IBD》由会员分享，可在线阅读，更多相关《医学复习资料：消化-IBD（24页珍藏版）》请在装配图网上搜索。

1、肠结核1 肠结核的好发部位在哪儿？2 肠结核的常见传播途径？3 肠结核的病理类型分为什么？4 肠结核的常见症状和体征？5 肠结核常见并发症？6 肠结核需要做什么实验室检查？7 胃肠道多发溃疡的鉴别诊断：白塞、TB、淋巴瘤、CD1 肠结核的好发部位在哪儿？答：回盲部靠近结肠段。2 肠结核的常见传播途径？答：经口吞咽；饮用未经充分消毒的牛奶；血行感染；直接蔓延。3 肠结核的病理类型分为什么？答：溃疡型、增生型、混合型。4 肠结核的常见症状和体征？答：腹痛：多为隐痛或钝痛，好发于回盲部，可向脐周或上腹放射，进餐可诱发，增生型肠结核并发肠梗阻时可有腹绞痛。腹泻便秘：腹泻是溃疡型肠结核的主要表现，3-4

2、次至10余次不等，可含少量粘液，脓血便少见，可与便秘胶体出现；增生型以便秘为主；广泛肠系膜淋巴结结核者淋巴引流受阻而有腹泻。腹部肿块：右下腹，比较固定，可有压痛，见于增生型或溃疡型有粘连者。全身症状和肠外结核表现：发热、盗汗、乏力、消瘦、食欲不振、营养不良等，肠外结核特别是活动性肺结核的表现。5 肠结核常见并发症？答：肠出血、肠梗阻、肠穿孔、腹腔脓肿、瘘管形成。6 肠结核需要做什么实验室检查？答：（1）一般检查：血沉、血象、便常规等；（2）结核证据：PPD试验强阳性、抗结核抗体阳性、ADA阳性，RT-PCR阳性，TB-SPOT阳性（3）肠道结核证据：X线：溃疡型结核激惹现象，回盲部粘膜皱襞粗乱

3、不规则，可见跳跃征，升结肠挛缩；增生型结核肠腔狭窄和近端肠腔扩张；纤维结肠镜：观察回盲部和回肠末端并活检：孤立、环形溃疡和回盲部靠近结肠处是三大特点。（4）真正能确诊只有三种：抗酸染色、干酪性肉芽肿、动物实验7 胃肠道多发溃疡的鉴别诊断：白塞、TB、淋巴瘤、CD参见IBD总结部分结核性腹膜炎1. 传播途径？2. 病理类型？3. 典型临床表现？4. 常见并发症？5. 典型腹水表现？6. 腹水的鉴别诊断？1. 传播途径？答：腹腔内结核病灶直接蔓延为主。2. 病理类型？答：渗出性、粘连性、干酪性。3. 典型临床表现？答：腹痛、腹水、腹块、全身表现+结核表现4. 常见并发症？答：肠梗阻、肠瘘等。5.

4、典型结核腹水表现？答：草黄色，自然凝固，TP25g/L，SAAG500*106/L，淋巴为主，ADA阳性。6. 腹水的鉴别诊断？答：对于腹水来说，SAAG是重要的区分门脉高压性和非门脉高压性的重要数据。【血清白蛋白-腹水白蛋白】；消化科能遇到的腹水，门脉高压性最常见的估计是肝性的（心源性的估计不太会收进来）；非门脉高压性最常见的估计是结核（肾源性的估计会在肾内科吧。）。有肝硬化的患者：SBP：短期内腹水迅速增大，伴腹痛、腹胀、发热、腹水检查白细胞500*106/L或中性粒250*106/L，如能除外继发感染，可诊断SBP；继发性腹膜炎：腹水中性粒10000*106/L，糖10g/L，抗生素治疗

5、无效，腹水可分离出2种以上病原体，以及不常见病原体加厌氧菌及真菌。结核腹水的典型表现：同上所述。腹泻的诊断鉴别诊断by Olivia# 腹泻的鉴别诊断面试应该不会考那么详细，因为很复杂。但是腹泻的定义、分类尤其是按发病机制的分类及各类的特点要知道。应该不会单拎一个只有腹泻症状的人来考的。定义： 大便次数3次/天； 大便性状：稀薄，含水量85%，含有粘液脓血或未消化食物； 大便量200g/天。 分类： 急性腹泻：4周； 慢性腹泻：4周 按发病机制分类： 分泌性腹泻 渗透性腹泻 炎症性/渗出性腹泻 动力性腹泻 分泌性腹泻渗透性腹泻渗出性腹泻动力性腹泻病因1.外源性或内源性促分泌物：细菌肠毒素；AP

6、UD瘤（VIP、胃泌素瘤、类癌综合征、甲状腺髓样癌）2.先天性离子吸收缺陷：氯泻3.广泛肠粘膜病变：乳糜泻、小肠淋巴瘤1.不能吸收溶质：硫酸镁、乳果糖等；2.糖类吸收不良：乳糖不耐受；3.小肠粘膜面积：短肠综合征4.肠道淤血；5.肝胆胰疾病1.炎症；2.IBD1.肠腔内容物增加引起反射性肠蠕动加快； 2.促动力性激素或介质释放：5-HT、P物质、前列腺素等； 3.神经异常：如DM、甲亢特点1.水样便1L/d；2.禁食水腹泻依然存在，仍700ml/d3.大便PH呈中、碱性4.大便渗透压差50mOsm/kg/H2O；5.无腹痛或轻微1.禁食后腹泻停止或显著减轻； 2.粪便渗透压差扩大； 3.粪便常

7、为酸性、高渗； 4.无腹痛或轻微腹痛 1.大便性状：粘液脓血便2.伴随症状 腹泻的诊断流程Step1：History-taking1.是否腹泻？2.急性？慢性？3.性状：水样泻？脂肪泻？炎症性腹泻？（此为慢性腹泻3种大便性状） 1）水样泻 渗透性； 分泌性。 2）炎症性腹泻： 感染性疾病：伪膜性结肠炎；侵袭性细菌、寄生虫感染等 IBD； 憩室炎； 缺血性结肠炎； EG嗜酸细胞胃肠炎； 肿瘤 3）脂肪泻：吸收不良综合征的突出表现。粪便脂肪定性试验（+）（苏丹III染色） 消化不良：胰腺外分泌不足、胆酸缺乏（肝内外胆道阻塞） 吸收不良：短肠综合征、麦胶性肠病（即乳糜泻）、whipple病、肠系膜缺

8、血、小肠淋巴管扩张等 内分泌疾病：甲低、肾上腺皮质功能减退4. 部位：小肠型？结肠型？1）小肠型：量大次数少；无里急后重；一般无粘液脓血；疼痛多在脐周，便后缓解不明显 2）结肠型：少量多次；伴里急后重；多粘液脓血；腹痛多在左下腹，便后可缓解 ；5.伴随症状：发热、恶心、呕吐、腹痛、里急后重、一般情况 Step2：PE 一般情况：脱水、营养不良、贫血；皮肤潮红、皮疹？、色素沉着； 颈部：甲状腺肿块 肺部：哮鸣音？ 心脏：杂音 腹部：肝脾肿大、腹水、压痛 肛门：肛周脓肿、瘘管 四肢：关节炎、水肿 Step3：Lab tests 便常规+OB+便培养； 粪便脂肪定性检测：苏丹III染色； 其他 自身

9、免疫性肝病&肝硬化病毒性肝炎不考、肝癌不考、肝性脑病不考、脂肪肝不考；药物性肝炎、酒精性肝炎病房少见。1自身免疫性肝病：会考，以黄疸的鉴别出现主要包括：自身免疫性肝炎（AIH）、原发性胆汁肝硬化（PBC）、原发性硬化性胆管炎（PSC）、重叠综合征。2AIH：特征：病因不明，以高免疫球蛋白血症（-球蛋白或IgG正常上限1.5倍）、循环自身抗体、组织学上有界面性肝炎、汇管区浆细胞浸润为特征。临床表现：一般类似慢性病毒性肝炎，约有1/3病例类似急性病毒性肝炎。主要症状包括消化道症状、黄疸相关症状、早期肝大（常见）、脾大、晚期肝硬化症状、可有肝外自身免疫性疾病症状（提示处于活动期）。实验室检查：a.

10、肝酶（ALT/AST）升高较胆红素和胆酶（ALP）更明显b. 主要特征：血清-球蛋白和IgGc. 常规抗体检查：ANA及SMA，anti-LKM1，pANCA（不具有诊断特异性）ANA：抗核抗体；SMA：平滑肌抗体；anti-LKM1：1型肝肾微粒体抗体；pANCA抗中性粒细胞胞浆抗体；anti-LC1抗1型肝细胞溶质抗原抗体；AMA：抗线粒体抗体临床分型：1型、2型、3型、重叠综合征分型特征性抗体对免疫抑制剂治疗反应1型（占AIH 80%）ANA（+）和（或）SMA（+）效果较好2型（占AIH 4% ）抗LKM1（+）和（或）抗LC1（+）效果差，复发率高3型抗-SLA（+）及抗-LP（+）

11、效果较好重叠综合征：分型血清学检查肝组织学检查AMA阳性AIHAMA（+），ALP、GGT不升高AIH病理特征自身免疫性胆管炎（AMA阴性PBC）AMA（-），ALP、GGT升高胆管异常表现AIH/PBCAMA（+），ALS/ALT、ALP/GGT均升高既有PBC也可有AIH表现AIH/PSC有AIH抗体显示PSC特征，胆管造影也显示PSC特征鉴别诊断：a. 与PBC、PSC：AIH的汇管区炎症一般不侵犯胆管系统（除重叠综合征外）。b. 与HCV鉴别：HCV可诱发AIH，且血清HCV抗体偶有假阳性，故鉴别靠HCV RNA。治疗：主要手段为免疫抑制剂（糖皮质激素多用）3PBC特征：肝内中小胆管慢

12、性进行性非化脓性炎症而导致的慢性胆汁淤积性自身免疫性疾病。常见临床症状：乏力（原因尚不清楚）和瘙痒（胆汁淤积）实验室检查：a. 胆红素轻、中度升高（CB为主）b. ALP、GGT升高（正常上限5倍有重要诊断意义）c. 自身抗体：AMA（，即1:100）（9095%可检测到，具有诊断特异性）满足b+C可诊断PBC治疗首选药物：熊去氧胆酸（UDCA），可加用或不加用激素4. PSC特征：肝内外胆管炎症炎症及纤维化为特征的慢性胆汁淤积性疾病。（胆管周围纤维化及小胆管丧失是其组织学特征。诱因：遗传、免疫、感染（PSC有与IBD共存现象提示感染可能位PSC）临床症状：乏力、瘙痒，其次为黄疸和消瘦实验室检

13、查：a. ALP3倍正常值上限b. 血清pANCA、ANA、SMA共存时更具有诊断意义。诊断金标准：间接或直接的胆管造影（MRCP位首选）可显示PSC的典型特征（通常累及全部胆管，呈“串珠样”改变）治疗：首选熊去氧胆酸（UDCA），效果不佳可加用免疫抑制剂。4AIH、PBC、PSC鉴别：AIH与PBC、PSC：AIH的汇管区炎症一般不侵犯胆管系统（除重叠综合征外）PBC与PSC鉴别点PSCPBC性别多见于男性多见于女性临床表现可有乏力、瘙痒及肝脾肿大乏力、瘙痒及肝脾肿大更为突出AMA（）（）胆管造影肝内外胆管多发性狭窄与扩张、串珠样改变正常肝活检：胆管损伤肉芽肿+伴随疾病常同时合并溃疡性结肠炎

14、很少合并溃疡性结肠炎肝硬化重点，但病房一般较少见1. 病因：病毒性肝炎：乙、丙、丁型肝炎病毒。慢性酒精性肝病非酒精性脂肪型肝病：危险因素包括肥胖、糖尿病、药物、全胃肠外营养等。长期胆汁淤积：包括PSC和继发性胆汁淤积性肝硬化。药物或毒物肝脏血液循环障碍：慢性右心衰、缩窄性心包炎和各种肝静脉阻塞综合征等。遗传和代谢性疾病：肝豆状核变性（Wilson病）、血色病、肝糖原累积症、1-AT缺乏症等。免疫紊乱：自身免疫性肝炎。血吸虫病隐源性肝硬化2. 病理：肝脏：肝细胞坏死基础上，小叶结构塌陷，弥漫性纤维化及肝脏结构破坏，代之以纤维包绕的异常肝细胞结节及肝内血管解剖结构的破坏。a. 小结节性肝硬化：酒精

15、性及淤血性肝硬化常见。b. 大结节性肝硬化：慢性乙肝、丙肝、血色病、Wilson病多见。c. 大小结节混合性肝硬化：1-AT缺乏症，部分Wilson病和乙肝。脾：常中度肿大，慢性淤血性改变胃肠道：食管、胃底、直肠黏膜下层静脉曲张。3病理生理：门静脉高压症：门静脉压力持续升高10mmHg（正常压力56mmHg），临床上肝静脉压力梯度HVPG=肝静脉楔入压肝静脉游离压a. 门静脉压力：取决于门静脉血流量、门静脉阻力。b. 门静脉阻力增加：肝结构改变相关的机械因素为主c. 门静脉血流增加：肝硬化时肝对去甲肾上腺等物质清除能力降低，致交感兴奋，心输出量增加，肝硬化时血管对缩血管物质低反应性，致内脏小动

16、脉扩张，形成内脏高动力循环。侧支循环形成：a. 食管下段、胃底静脉曲张（HVPG10mmHg，静脉才会曲张，12mmHg，才可能出血）b. 腹壁静脉显露和曲张c. 直肠下端静脉丛容易造成消化道出血。腹水a. 机制：门静脉高压（主要原因）、血清白蛋白减少（重要因素）、内脏动脉扩张b. 自发性细菌性腹膜炎：肠道细菌过度生长、肠壁通透性增加、肠道局部免疫力下降其他各系统变化a. 内分泌：性激素紊乱（肝掌、蜘蛛痣、男性乳房发育）b. 呼吸系统：肝性胸腔积液：（右侧多见，也有双侧，仅左侧积液少见）机制1: 腹压增高、膈肌腱索变薄、胸腔负压，造成腹腔积液进入胸腔。机制2: 低蛋白血症肝肺综合征（HPS）：

17、三联征进展性肝病、肺内血管扩张、低氧血症肺泡动脉氧梯度增加（20mmHg）c. 泌尿系统：肝肾综合征（HRS）终末期肝硬化严重并发症d. 血液系统：脾大、脾亢（外周全血细胞减少）、凝血酶原时间延长e. 神经系统：肝性脑病4临床症状：代偿期：无特异性，同慢性肝炎。失代偿期：a. 消化道症状（最常见）：食欲减退、乏力、腹胀、腹痛、腹泻b. 血液系统：出血倾向（女性月经过多）c. 内分泌系统：男性性功能减退、乳房发育、低血糖（严重肝衰时）d. 并发症表现：食管胃静脉出血、自发性细菌性腹膜炎、原发性肝癌、肝肾综合征、肝肺综合征、肝性脑病、门静脉血栓（发生率10%）肝肾综合征：顽固性腹水患者出现少尿、无

18、尿、氮质血症、低血钠、低尿钠。肝肺综合征：立位呼吸室内空气时动脉氧分压20mmHg。肝性脑病：肝功能衰竭或门体分流引起的中枢神经系统精神综合征，主要表现为人格改变、行为失常、扑翼样震颤、意思障碍、昏迷等。5体征：肝病面容、面部毛细血管扩张、肝掌、蜘蛛痣、胸、腹皮下静脉显露、黄疸（提示病程到中期）、早期肝脾大、晚期肝缩小（肋下不易触及）。6实验室检查：血常规：可在正常范围，可有出血、营养不良、脾亢、感染表现尿常规：一般正常便常规：潜血肝功能：胆红素、白蛋白、凝血、ALT、AST、GGT、ALP血清免疫学：AFP、病毒性肝炎指标、血清抗线粒体抗体、抗平滑肌抗体、抗核抗体肝脏储备功能诊断：child

19、-Pugh分级临床生化指标分数123肝性脑病（级）无1234腹水无轻度中重度胆红素SB（umol/l）51白蛋白（g/l）35283528INR或PT较正常延长（s）1.513466A级 6分（1年生存率95%） B级 7-9分（1年生存率75%95%） C级10分（1年生存率50%80%）7影像学检查： 超声、CT：肝、肝静脉、门静脉（扩张、血栓）、脾上消钡餐：（静脉曲张）食管静脉呈虫蚀状或蚯蚓状充盈缺损，胃底静脉呈菊花样缺损。MRA：清楚显示门脉血管8特殊检查：胃镜：食管、胃静脉曲张诊断门脉高压最可靠的指标肝活检门静脉压（HVPG）测定：评价降门静脉压力药物疗效金标准。腹腔积液检查：常规、

20、培养、SAAG（11g/l提示门脉高压性腹水）9治疗原则：一般治疗：a. 休息：代偿期：可参加轻工作；失代偿期应卧床休息（立位激活RAAS及交感兴奋引起肾小球滤过减少和钠潴留）b. 饮食：高维生素、易消化饮食、严禁烟酒，禁食坚硬粗糙食物（静脉曲张）c. 药物：无有效逆转肝硬化药物。d. 腹腔积液：控制水钠摄入（2g/d的钠盐，利尿剂首选罗内酯，可合用速尿），输血浆、白蛋白等e. 难治性腹腔积液对大量利尿剂（螺内酯400mg/d,速尿160mg/d）缺少反应或小剂量利尿剂就出现肝性脑病、低钠、高钾等(1) 排腹水、输白蛋白(2) 自身腹腔积液浓缩回输(3) 经颈静脉肝内门体分流术（TIPS）(4

21、) 肝移植f. 胃底静脉出血：重症监护、控制出血（药物：垂体后叶素；三腔管气囊压迫术；内镜治疗；急诊手术；介入手术）、预防再出血（1年内再出血约为70%；首选内镜套扎；药物普萘洛尔）预防首次出血首选普萘洛尔g. 自发性腹膜炎：首选头孢曲松2g qd vh. 肝肾综合征：治疗原则为增加动脉有效血容量和降低门静脉压力黄疸的鉴别诊断思路：1. 什么是黄疸和高胆红素血症？2. 黄疸的病因和发病机制？3. 黄疸的问诊和查体要点？4. 黄疸的血清学检查？5. 瘀胆性疾病常见原因及其特点6. 影像学检查7. 三种黄疸的鉴别诊断要点汇总1. 什么是黄疸和高胆红素血症？答：胆红素正常值34.2mol/L出现黄疸

22、。黄疸是指高胆红素血症使巩膜、皮肤、粘膜以及其他组织和体液发生黄染的现象。2. 黄疸的病因和发病机制？答：考试重点为鉴别溶血性、肝细胞性、梗阻性（肝内瘀胆、肝外瘀胆）黄疸三种，主要疾病为溶血、病毒性肝炎、肝硬化、自免肝病（AIH、PBC、PSC）、胆系结石、胰腺癌。（溶血参见血液科总结，肝硬化及自免肝病可参见消化科-肝炎总结，胆系结石和胰腺癌对于检查方法和治疗手段的选择是重点可参见下文）。【一般以黄疸收入消化科的病例估计都是梗阻性的吧。】病因上：分为胆红素生成过多、转化不足、排出不畅三种。UBC和BC的区别是重点，即是否水溶、怎么排泄、透BBB和胎盘的能力以及与白蛋白结合的半衰期。关于肝肠循环

23、泌尿这条通路要熟知，粪便及尿液中的胆原、胆素怎么变化及其意义？3. 黄疸的问诊和查体要点？问诊：体重减轻、食欲减退、恶心呕吐等不是特异性诊断；右季肋不适病毒性肝炎；Charcot三联征化脓性胆管炎；瘙痒胆汁淤积；查体：注意黄疸色泽及皮肤表现，注意腹部体征；溶血者贫血+柠檬黄；肝损浅黄或金黄；肝病肝病面容、肝掌、蜘蛛痣；瘀胆暗黄、黄绿或黄褐色；肝大、脾大、胆囊大；Courvoisier征；腹水、静脉曲张；其他：既往史、输血史、个人生活史、酒精、药物、肝病家族史，既往血清生化检查、病毒学检查、肝胆胰脾的超声等都是线索。4. 黄疸的血清学检查？答：分为非结合胆红素血症和结合胆红素血症（怎么区分？检查

24、单上可见的是TB和CB，比值以0.2为界）。非结合胆红素为主会收在消化科吗？找溶血证据！溶血证据代偿增生血细胞异常改变病因找寻“膜酶蛋，生化机脾抗）膜（细胞膜缺陷如球红）酶（细胞内酶异常如G6PD）蛋（血红蛋白异常如地中海贫血）、生（生物因素如病毒感染）化（化学破坏）机（机械性如TTP）脾（脾大）抗（抗体介导如自免溶贫）。结合胆红素为主一线指标：ALT/AST及ALP，区别肝细胞性和瘀胆性二线指标：评价梗阻、自身免疫性、其他特殊病因三线指标：评价肝功能 UCB还是CB为主UCB升高为主CB升高为主比例CB小于20%CB大于20%尿中胆红素水平高尿中UBG高AST&ALT+肝脏有损伤，肝酶升高

25、肝细胞性还是胆汁淤积性肝细胞性疾病胆汁淤积比例结合胆红素比例不会太高CB可以比例很高ALT&AST肝细胞破坏为主ALP&GGT胆道破坏为主PTN延长延长，对VitK有反应粪便颜色正常白陶土样大便 胆汁淤积性肝内的还是肝外的胆汁淤积性黄疸肝内性肝外性病变位置微胆管，胆小管，肝细胞肝外胆管US，CT，MRCP，ERCP胆管正常胆管扩张，阻塞，或狭窄ALP&GGT5. 瘀胆性疾病常见原因及其特点（1）肝内胆汁淤积： 肝炎-发热、畏寒、乏力、纳差、厌油、恶心、呕吐、腹痛、黄疸，病毒性肝炎可查HAV抗体、乙肝5项、抗HCV、抗HEV，酒精性肝炎者有大量饮酒史、AST2ALT，免疫性肝炎女性多见、ANA、

26、SMA、LKM1等自身抗体阳性、活检可见汇管区碎屑样坏死，药物性肝炎有药物史。 PBC-中年以上女性、搔痒、肝大、IgM明显升高、M2型AMA(+)、肝穿确诊。（2）肝外胆汁淤积： 胆石症-高热、寒战、黄疸、右上腹绞痛、Bus提示肝内外胆管扩张（正常6-8mm）、胆总管内见结石。 胰腺癌-腹痛、纳差、消瘦、黄疸，CA19-9,BUS、CT、ERCP、MRCP可有阳性发现，必要时细针穿刺活检。 壶腹周围癌-腹痛、纳差、消瘦、波浪式黄疸、胆囊肿大、OB(+)、ERCP12指肠乳头处活检。 PSC-持续性无痛性黄疸、肝脾大、ERCP-胆管不规则多发性狭窄、狭窄后扩张为串珠样改变。6. 影像学检查MR

27、CPERCPPTC1) 无创检查2) 提供良好的胆管树整体图像3) 观察病变形态、信号特点4) 评价肿瘤侵犯范围、远处转移及手术可切除性优于后两个缺点：不具备引流和介入操作1) 清晰显示胰胆管结构，显示十二指肠降部及乳头形态2) 活检3) 引流4) 取石、支架缺点：插管失败完全梗阻时不显示梗阻以上的部位诱发胆道感染引流或放置支架缺点：成功率较低胆道完全梗阻时只显示梗阻以上的胆管，不能显示梗阻病变的长度和肿瘤远端的边界ERCPPTC（PTBD）适应症1.怀疑有胆系疾病：梗阻性黄疸；胆囊切除术后上腹疼痛；胆管外科术后症状又复发；急性胆管炎；胆石所致的急性胰腺炎；其他影像诊断胆系有病变。2.怀疑有胰

28、腺病变：梗阻性黄疸；原因不明的上腹痛；新近发现的糖尿病；脂肪泻；原因不明的消瘦；原因不明的腹水及胸水；其他影像诊断胰腺有病变。3.外科手术前准备：胰腺假性囊肿；慢性胰腺炎。4.其他：收集纯胰液或胆汁；Oddi 括约肌压力测定；为内镜下治疗胰胆疾病作准备。(1)了解梗阻性黄疸病人的梗阻原因、部位、程度及范围。(2)经过其他各种方法的检查仍不能确定黄疸的原因而需要除外梗阻性黄疸者。(3)对胆道梗阻完全、黄疸严重；或合并有严重胆道感染而又不能耐受手术，崐需要进行置管引流减黄。(4)需要通过胆道置管作各种操作者，如活检、碎石、内放疗、内引流、或因手术的需要。(5)虽无黄疸但高度疑有胆系疾病，或需了解某

29、些肝脏病变与胆道的关系，或要了解肝内胆管结石的分布情况等。禁忌症1) 有严重心肺功能不全或近期发生的急性心肌梗塞、哮喘发作期2) 非胆石所致的急性胰腺炎3) 发生在十二指肠乳头以上的消化道狭窄(1)对碘剂有过敏反应的患者(2)肝肾功能衰竭的病人(3)有大量腹水者(4)凝血机制明显障碍，有出血倾向者7. 三种黄疸的鉴别诊断项目溶血性黄疸（肝前性）肝细胞性黄疸（肝性）胆汁淤积性黄疸（肝后性）TB增加（5.0mg/dl）增加增加CB正常增加明显增加CB/TB0.20.20.50.5尿胆红素尿胆原增加轻度增加减少或消失ALT、AST正常明显增高可增高ALP正常增高明显增高GGT正常增高明显增高PT正常

30、延长延长对VitK反应*无差好胆固醇正常轻度增加或降低明显增加血浆蛋白正常Alb降低，Glb升高正常血红蛋白网织红细胞病因凡能引起溶血的疾病均可各种使肝细胞广泛损伤的疾病均可肝内性或肝外性发病机制1）大量红细胞破坏，形成大量的UCB，超过肝细胞的摄取、结合与排泄能力；2）由于溶血造成的贫血、缺氧和红细胞破坏产物的毒性作用，削弱了肝细胞对胆红素的代谢功能，使UCB在血中潴留，超过正常水平而出现黄疸由于肝细胞的损伤致肝细胞对胆红素的摄取、结合及排泄功能降低，因而血中的UCB增加。而未受损的肝细胞仍能将UCB转变为CB。CB一部分仍经毛细胆管从胆道排出，一部分经已损害或坏死的肝细胞反流入血中；亦可因

31、肝细胞肿胀、汇管区渗出性病变与水肿以及小胆管内的胆栓形成使胆汁排泄受阻而反流入血中，致血中CB亦增加1）机械因素引起：由于胆道阻塞，阻塞上方的压力升高，胆管扩张，最后导致小胆管和毛细胆管破裂，胆汁中的胆红素反流入血；2）非机械因素引起：胆汁分泌功能障碍，毛细胆管的通透性增加，胆汁浓缩而流量减少，导致胆道内胆盐沉淀与胆栓形成。临床表现黄疸程度轻度（TB5.0mg/dl）轻、中度（TB：1.010.0 mg/dl）中、重度（不完全梗阻：10.020.0；完全梗阻：20）皮肤粘膜颜色浅柠檬色浅黄至深黄色暗黄色，完全阻塞者颜色更深，甚至呈黄绿色尿液颜色加深（尿胆原）急性溶血：酱油色或茶色（血红蛋白尿）

32、加深（尿胆原胆红素）加深（尿胆原0；胆红素）粪便颜色加深（尿胆原）变浅（尿胆原或N）变浅或呈白陶土色（尿胆原0）其他急性溶血时可有高热、寒战、头痛、呕吐、腰痛，并有不同程度的贫血和血红蛋白尿，严重者可有急性肾衰竭。慢性溶血多为先天性，除贫血外尚有脾肿大。疲乏、食欲减退，严重者可有出血倾向皮肤瘙痒（胆汁酸高刺激皮肤末梢神经），心动过缓*指注射维生素K后PT的恢复情况（阻塞性黄疸时，胆汁无法排入肠道，乳糜微粒无法形成，导致VitK吸收困难，PT延长）消化道出血病史：出血：呕血、黑便、便血时间、性质（颜色，形状）、量、诱因（进食硬食、饮酒、应激、剧烈呕吐）伴随：失血相关：心悸、头晕、大汗、乏力、口渴

33、、休克消化系统症状：纳差、吞咽困难、恶心、腹痛、腹胀、腹泻、里急后重、黄疸等全身及其他系统症状：发热、消瘦、皮肤黏膜出血及其它内脏出血既往史：肝病史、饮酒史、药物、创伤、手术史查体要点：（杨老师提示：腹部查体要详细，重视指诊）生命体征：心率、呼吸、血压、指氧神智、意识、反应皮肤黏膜苍白、紫绀、湿冷、出血点、黄染、肝掌、蜘蛛痣、淋巴结肿大腹壁静脉曲张、腹部压痛、反跳痛、腹部包块、肝脾肿大、肠鸣音直肠指诊：有无出血辅助检查：血常规：WBC 、HGB、 PLT血生化：肝功、肠源性氮质血症、凝血便常规（OB）、呕吐物OB内镜(胃、结肠、小肠、胶囊)*急诊内镜：2448h内，8094%可明确诊断，禁忌：

34、休克，不能配合者、急性重症咽部疾病者；钡餐：急性期不做，出血停止3d后DSA：使用止血药、血管收缩药物后阳性率下降核素显像诊断思路：明确是GIB-评估量、活动性-定位定性（1） 是否为GIB：结合病史、查体、辅助检查诊断排除鼻、口、咽喉、支气管、肺等出血： 呕血VS口腔内咽喉部出血、咯血：内容物、伴随、OB 黑便VS铁剂铋剂动物内脏食用：OB（2） 评估出血量尤其对急性大量重要，对小量不那么重要呕血：300ml黑便：50-100mlOB：5-10ml 头晕、心悸、大汗、口渴、乏力：500ml血压下降、休克：1000ml*休克状态：神智不清、烦躁、面色苍白、四肢湿冷、口唇发绀、呼吸急促、收缩压8

35、0mmHg、脉压120/min；血色素1g=400ml（3）评估活动性a) 出血表现：频繁、量多、色深、肠鸣音亢进b) Hgb持续下降c) 循环衰竭：难以被补液纠正d) 氮质血症持续存在：补液充足、尿量足够时*内镜见红色征*治疗后12、24、48h评估再出血（4）定位：上消化道：Treitz韧带以上 食管、胃、十二指肠、肝、胆、胰下消化道：小肠、结肠、直肠呕血：上消化道黑便：上消化道、小肠、右半结肠便血：结肠、上消化道大量活动性出血肠鸣音亢进和血BUN升高：上消化道；大便常规见到RBC：下消化道 （5）定性：消化道疾病常见疾病：上-消化性溃疡、胃食管静脉曲张、应激性胃溃疡、Mallory-We

36、iss下-结直肠癌、息肉、炎性肠病、血管畸形按部位：食管：食管静脉曲张、食管炎、食管癌，食管异物，贲门粘膜撕裂胃、十二指肠：消化性溃疡，胃粘膜糜烂(药物、应激、酒精相关),胃癌,胃粘膜脱垂肝、胆：肝硬化、肝癌、肝动脉瘤、胆结石、胆寄生虫、胆管癌，壶腹癌胰腺：急性胰腺炎脓肿破裂、胰腺癌小肠：结核，伤寒，急性出血性坏死性肠炎，IBD，憩室结肠：菌痢，阿米巴痢疾,UC，结肠癌,息肉, 憩室直肠肛门：痔疮,肛裂系统性疾病：血液病：TTP，白血病，血友病，遗传性毛细血管扩张症感染性疾病：流行性出血热，暴发性肝炎其他：尿毒症，血管炎（结节性多动脉炎）等(6) 治疗：1. 静脉曲张性一般治疗：监护、保持气道

37、通畅、禁食、建立静脉通路、监测生命体征 扩容、输血（目标HGB80g/L）药物治疗：抑酸、止血、抗生素、血管活性药（生长抑素及类似物；血管加压素）特殊治疗：三腔二囊管；内镜（套扎或硬化剂）；介入治疗：PTE， TIPS 手术治疗：分流术（仅用于child A）；断流术2. 非静脉曲张性一般治疗、补充血容量药物治疗：抑酸、止血内镜治疗、手术：3. 下消化道一般治疗药物：生长抑素、垂体后叶素（合用硝酸甘油）内镜治疗、手术急性胰腺炎 by Olivia# 转过的尽量掌握细致一些，没转过的你懂的【病因】1.常见病因：胆源性（70%80%），酒精性、高脂血症（发病时血TG11.1mmol/L或1000m

38、g/dL）、注射性（ERCP术后）；*我院TG参考范围：0.451.70mmol/L，TC 2.855.70mmol/L2.少见原因：代谢性疾病（甲旁亢、高钙血症）、药物（磺胺类、速尿、硫唑嘌呤等）、自身免疫病（SLE、RA等）、乳头及周围疾病（Oddi括约肌功能不良等）、感染（腮腺炎病毒、柯萨奇病毒、HIV等）、其他（1-抗胰蛋白酶缺乏症、胰腺分裂/副胰管）【诊断标准】1. 症状：急性发作的剧烈持续上腹痛，可伴恶心、呕吐；2. 实验室检查：血清AMY或LIP大于正常值上限的3倍；3. 影像学（BUS或CT）：提示有/无胰腺形态学改变。满足以上3条中任意两条（第2条很重要，但并非必须），并排除

39、其他急腹症（可行腹平片）时，可诊断为急性胰腺炎。*并非所有急性胰腺炎AMY均升高，例外见于： 极重症AP； 极轻AP； 慢性胰腺炎基础上急性发作； 急性胰腺炎恢复期； 高脂血症相关性AP（TG升高可使AMY抑制物升高）；*妊娠妇女的AMY是不可靠的，一般偏低，因此孕妇剧烈上腹痛而AMY升高未达3倍时，注意LIP的升高；*我院AMY指血清总AMY，包括唾液AMY和胰AMY；AMY：起病后612hr开始升高，48hr达峰，持续35d。LIP起病后24hr内升高，持续时间710天；*AMY升高并非只见于胰腺炎，但其他急腹症时升高程度比胰腺炎低；*尿AMY一般无参考价值，但在巨淀粉酶血症时，血AMY升

40、高显著但尿AMY正常。【重症急性胰腺炎SAP】定义：1）满足急性胰腺炎AP诊断标准；（这条不要忘(o)） 2）出现局部并发症： 急性液体积聚； 胰腺假性囊肿； 胰腺脓肿（起病4周后）； 胰腺坏死感染（2周后）； * 主要根据CT来判断，一般起病后37天增强CT评估胰腺坏死情况，CT分级、CTSI（见表1.） 3）全身器官功能不全： 呼吸：ARDS突发、进行性呼吸窘迫、发绀、严重低氧血症； 肾脏：急性肾衰竭； 心脏：心律失常、心衰； GI：消化道出血； 凝血：高凝、血栓形成DIC; CNS：胰性脑病（起病后10天内出现意识障碍），迟发性意识障碍Wernickle 脑病（VitB1缺乏）； 水电解

41、质、酸碱平衡紊乱：脱水、低钙； 血糖：高血糖。 4）各种评分预测病情严重程度：Ranson评分=3项，APACHE-II评分=8分，CT分级为D、E级，CTSI=3分。 满足1），同时具备2）3）4）中之一即可诊为SAP，否则为MAP。【治疗】1.核心：让胰腺休息！ *对胰酶分泌促进/刺激最强的物质：蛋白质（刺激CCK分泌，进而促进secretin分泌）、胃酸（直接刺激secretin分泌）2.MAP：禁食、水（不需PN/EN），监护、支持治疗(不推荐使用生长抑素)，一般1周内好转；胆源性MAP也推荐应用抗生素：三代头孢/喹诺酮+甲硝唑.* 剧烈腹痛镇痛禁用吗啡（胆绞痛、肾绞痛时也禁用，会收缩

42、胆道平滑肌、Oddi括约肌），可选用哌替啶（度冷丁）。3.SAP： 1）维持生命体征：监护、吸氧、鼻胃管持续胃肠减压等；液体复苏（Hct可反应循环血量是否足够，hct一般要维持在30%左右）2）营养支持：推荐PNEN。先PN（肠外），尽量在1周以内就过渡到EN（肠内），利于肠粘膜屏障保护，防止菌群易位肠源性感染。注意监测血糖，可同时胰岛素泵入。* SAP的EN强调：循序渐进。 途径：空肠管（放置treitz韧带以下30cm，减少对胰酶分泌的刺激）； 制剂：短肽/小分子氨基酸：常用维沃，低脂； 泵速：维沃高渗，一般低速20ml/h起泵，逐渐增加至80100ml/h。* SAP出现腹泻时：考虑EN

43、（温度、速度、污染），或者广谱抗生素下难辨梭菌感染。* 可予益生菌调节肠道菌群。3）抗生素：我国常规推荐预防性应用抗生素，首选喹诺酮+甲硝唑，三代头孢（头孢他啶、曲松）次之，疗程2周；国外首推碳青霉烯类（亚胺培南等，透血胰屏障好）。4）抑制胰腺外分泌和胰酶活性：推荐尽早应用（SIRS期即用，后期用效果不大，损害易造成）。1）生长抑素：思他宁、善宁；停药指征：腹痛消失、症状改善、AMY正常。2）胰酶抑制剂：加贝酯。不主张单用。* PPI、H2受体拮抗剂如替丁类主张用于SAP，预防应激性溃疡。5）内镜治疗：胆源性SAP，紧急胆道减压引流及去除嵌顿结石。6）中医：腹胀、不全肠梗阻。7）手术治疗：AC

44、S腹腔间隔室综合征（膀胱测压腹内压35mmH20急诊减压）；胰腺坏死感染内科治疗无效；胰腺脓肿引流；胰腺假性囊肿（起病2周后形成，46周成熟。常与胰管相连，胰源性腹水、胸水）。 【预后】SAP死亡率2030%。CRP是SAP独立的预后相关危险因素，150mg/L，预后差。附：1. 病程分期：1）急性炎症期：2周；2）全身感染期：2周2月；3）残余感染期：2月。2. CT分级+CTSI. 表1.CT分级A级：正常0B级：胰腺肿大1C级：胰周轻微渗出2D级：胰周明显渗出、单个液体积聚3E级：胰周广泛渗出、液体积聚4坏死范围无01/321/31/241/26注：CTSI=CT分级+坏死积分，=3分提

45、示重症。3. Ranson评分. 表2.（真遇到SAP，这个标准肯定会问的，大家自求多福！）入院时入院48h后年龄55WBC16x109/L血糖11.1mmol/LLDH350U/LAST250U/LHct10%BUN1.79mmol/LCa2mmol/LPaO260mmHg碱缺乏4mmol/L液体需要6L4. 完整的AP诊断包括：轻/重型、病因、并发症一、IBD（inflammatory bowel disease）包括：溃疡性结肠炎（ulcerative colitis,UC）、克罗恩病（Crohns disease,CD）和不定型/过渡型IBD（indeterminate colitis

46、,IC）*当临床特征、影像学、实验室检查不能区别开来的时候，尤其要考虑IC的诊断。IBD的病因：遗传、免疫、感染、环境。关于免疫平衡状态：UC更偏向Th1，CD更偏向Th2二、溃疡性结肠炎UC1、典型症状：腹痛腹泻伴黏液脓血便a.腹痛：多为左下腹、下腹阵痛，有腹痛-便意-便后缓解的规律，常有里急后重b.腹泻：大便的次数与便血的程度反映病情轻重，详见病情分度。c.肠外表现：外周关节炎、结节性红斑、坏疽性脓皮病、眼部受累、口腔复发溃疡；骶髂关节炎、强直性脊柱炎、原发性硬化性胆管炎PSC（均与免疫相关）d.其他症状：低热、低蛋白血症、水电解质紊乱等2、累及部位：连续性、弥漫性分布。多数在直肠、乙状结

47、肠，一般从肛端直肠开始逆行向上扩展，全结肠均可受累，也可累及回肠末端，称为“倒灌性结肠炎”3、病理：弥漫性慢性炎症，多发性浅溃疡，一般限于累及黏膜及黏膜下层，可见大量炎性细胞浸润。肉眼可见黏膜弥漫性充血、水肿，表面呈细颗粒状，肠壁变硬，肠管缩短、变细。少数暴发型及重症患者病变涉及结肠全层，可发生中毒性巨结肠。keyword：隐窝结构紊乱、隐窝脓肿、杯状细胞减少4、实验室检查+影像学a、血常规、血培养；便常规、便培养；ESR，CRP；b、自身抗体：p-ANCA+ / ASCA -c、腹平片：排除肠穿孔的可能性d、肠镜并取病理：所见如前“累及部位”、“病理”等部分所述，keyword：多发性、连续

48、性、弥漫性浅表溃疡；黏膜粗乱、颗粒样变；隐窝炎、隐窝脓肿；杯状细胞减少；炎性息肉。e、钡剂灌肠：黏膜粗乱、颗粒样变；管壁边缘毛糙，可有小的充盈缺损；炎性息肉；铅管样变，结肠袋消失，肠壁变硬，肠管缩短、变细。5、诊断格式相关（很重要）UC的完整诊断格式包括：临床类型、病情严重程度、病变范围、病情分期例如：溃疡性结肠炎，初发型、重度、直乙状结肠受累、活动期。a.临床类型：初发型、慢性复发型、慢性持续型、急性暴发型b.病情严重程度：（腹泻、便血是否明显、体温、脉搏、HGB/HCT%、体重、ESR、Alb）轻度中度重度大便（次/日）6脉搏（次/分）90100HCT%正常30-4030体重下降（%）无1

49、0体温正常37.5ESR30Alb正常30-3530c.病变范围：直肠炎、直肠乙状结肠炎、左半结肠炎、全结肠炎等等d.病情分期：活动期、缓解期6、诊断标准：1）临床症状：反复发作腹泻、腹痛、里急后重、黏液脓血便，伴全身症状（一般需6周以上病程）2）结肠镜检查所见的典型改变中1项，加上黏膜活检的组织学证据3）X线钡灌肠的征象其中，1+2为最可靠的诊断，若无条件进行2的检查，1+3也可诊断。若1不典型，2典型，也可诊断。总之，一切诊断最可靠的是病理。7、鉴别诊断a.感染菌痢、CMV、结核等等，可取便培养（便培养至少三次），或TB-SPOT、CMV等进行筛查b.克罗恩病（见后，有对比表）c.癌症通常

50、可通过组织活检以确诊d.与肠结核、淋巴瘤、白塞的鉴别见后对比表8、治疗a.一般治疗：富营养、少渣饮食。营养支持十分重要，可给予肠内/外营养支持（优先肠内）。病情严重时应禁食禁水b.药物治疗（与累及范围、严重程度、病情分期相关）活动期：视病情程度：轻度：SASP（柳氮磺吡啶、美沙拉嗪等），4g/d中度：SASP+口服泼尼松40mg/d重度：监测一般情况、HGB等指标，并采用足量激素（氢化可的松300mg/d或甲泼尼龙40mg/d），IV用药，7-14天以后评估疗效，疗效佳则改为口服用药，不佳则考虑换方案/加用免疫抑制剂（CsA、硫唑嘌呤、TNF-a抑制剂等）视累及范围：直肠炎：SASP、激素灌肠

51、，可以辅以SASP口服轻中度结肠炎：口服SASP，必要时可辅以SASP及激素灌肠缓解期：见后c.手术治疗（若需手术，及早手术）紧急手术指征：并发大出血、肠穿孔、中毒性巨结肠等经积极内科治疗无效者；择期手术指征：并发癌变、慢性持续型病例内科治疗无效并严重影响生活质量，又不能耐受激素者。d.缓解期维持治疗： SASP（有效治疗量的半量）+硫唑嘌呤（特别是慢性持续型患者）三、克罗恩病CD1、典型症状：腹痛腹泻伴黏液脓血便（类似于UC）a.腹痛：多为左下腹、下腹阵痛，有腹痛-便意-便后缓解的规律，常有里急后重b.腹泻：大便的次数与便血的程度反映病情轻重，详见病情分度。c.肠外表现：外周关节炎、结节性红

52、斑、坏疽性脓皮病、眼部受累、口腔复发溃疡；骶髂关节炎、强直性脊柱炎、原发性硬化性胆管炎PSC（均与免疫相关）d.其他症状：低热、低蛋白血症、水电解质紊乱等e.瘘管形成：CD特征性症状，可区分于UCd.肛门周围病变：瘘管、脓肿、肛裂等2、累及部位&病理：全消化道可受累。同时累及回肠末段与邻近右侧结肠者多见。大体：节段性、跳跃性病变；黏膜溃疡较深，呈鹅口疮样，尔后逐渐形成纵行溃疡，使黏膜呈铺路石样变；累及肠壁全层，肠壁变厚变硬、肠腔狭窄严重。组织学：非干酪坏死性肉芽肿；深达黏膜下层甚至肌层的裂隙样溃疡；肠壁各层炎症。（注意，肠镜的病理不能确诊CD，因为取病理不可能达到黏膜全层。除非用手术取病理）k

53、eyword：累及全层、深溃疡、节段性3、影像学：结肠镜：节段性分布病变，见纵行溃疡，溃疡周围粘膜正常或增生呈鹅卵石样，可见肠腔狭窄，炎性息肉。深凿活检有时可在黏膜固有层发现非干酪坏死性肉芽肿。X线钡灌肠：节段性分布，纵行性溃疡、裂沟、鹅卵石征、多发性狭窄、瘘管形成。跳跃征、线样征。CT小肠重建：可见系膜侧增厚和节段性病理变化。小肠镜：有创操作胶囊内镜：可见小肠多节段性多发性小肠糜烂、溃疡以及小肠狭窄病变。禁忌症为明显的小肠狭窄、肠梗阻。4、诊断（主要通过临床症状、X线、内镜综合判断，并排除感染等因素）克罗恩病诊断要点临床X线内镜活检切除标本1、非连续性或节段性病变+2、铺路石样表现或纵行溃疡

54、+3、全壁性炎症病变+(腹部包块)+(狭窄)+(狭窄)+4、非干酪性肉芽肿+5、裂沟、瘘管+6、肛门病变+具有上述1、2、3者为疑诊，再加上4、5、6任一项可作出临床诊断。有4者，再加上1、2、3中任两项亦可诊断。Harvey简化CADI计算法（评价CD活动度）临床表现评分一般情况0良好、1稍差、2差、3不良、4极差腹痛0无、1轻、2中、3重腹泻稀便每日1次记1分腹块0无、1可疑、2确定、3伴触痛并发症（关节痛、巩膜炎、结节性红斑、坏疽性脓皮病、阿佛他溃疡、新瘘管及脓肿等）每个记1分升结肠空肠横结肠降结肠阑尾十二指肠乙状结肠3、常见症状：a.结核相关症状：低热、盗汗、消瘦、乏力、贫血等b.消化

55、道相关症状：腹痛、腹泻（糊状）、便秘、腹部肿块c.其他全身表现：结核性腹膜炎相关症状（揉面感）4、实验室检查a.血常规：轻中度贫血；便常规：OB（+）b.ESRc.结核相关检查：PPD、TB-SPOT5、影像学表现：a.X线：钡影跳跃征象（钡剂于病变肠段呈现激惹征象，排空快，充盈不佳，而上下肠段则充盈良好）；黏膜皱襞粗乱、肠管变形、多发肠腔狭窄、盲肠上提、病变部位粘膜紊乱b.结肠镜、小肠镜：于病变部位有溃疡、水肿、充血c.CT：环形增厚6、诊断a.典型的临床症状：消化道症状+结核毒血症状b.影像学征象：跳跃征等c.结肠镜检查发现回盲部的病变d.肠外结核的证据：PPD、其他部位的结核等e.活检中

56、发现干酪性肉芽肿、或抗酸染色阳性d.抗结核治疗后症状改善以上均可提示肠结核五、对比表1、UC vs CD克隆氏病溃疡性结肠炎大便性状黏液脓血便少黏液脓血便多直肠受累少受累多回肠末端受累多受累少病变连续性节段性连续性瘘管形成多少内镜表现裂隙状溃疡、鹅卵石表现溃疡表浅、粘膜脆、假息肉镜下表现全层炎症炎症于粘膜层、隐窝脓肿2、CD vs 结核克隆氏病肠结核无肠外结核的表现，有多系统受累有肺结核的表现出血、瘘管、脓肿多出血、瘘管、脓肿少病变可位于回肠，狭窄部位长，跳跃性狭窄部位短纵行溃疡、铺路石改变环形溃疡抗结核无效抗结核有效有缓解复发趋势无缓解复发趋势3、肠道疾病鉴别比较项目结核性腹膜炎肠结核克罗恩病溃疡性结肠炎大肠癌病变部位腹膜回盲部回肠末端临近结肠直肠+乙状结肠直肠+乙状结肠腹痛脐周和下腹持续性钝痛右下腹餐后重便后轻右下腹和脐周