三级综合医院评审重点

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1、核心条款分布第一章 坚持医院公益性（4条） 三、承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务1.3.1.1将对口支援县医院和乡镇卫生院（以下简称受援医院）及支援社区卫生服务工作纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，专人负责。（）医务科负总责【C】1.支援下级医院工作纳入院长目标责任制管理，有计划和具体实施方案。（院办） 2.有专门部门和人员负责下级医院支援协调工作。（医务科）3.针对受援医院的需求，制订重点扶持计划并组织实施，在一、二级专业中选择23个重点，实施系统的技术指导、人才培养及管理帮扶。（医务科）4.参与支援下级医院服务纳入各级人员晋升考评内容。 （政工科）1.医院

2、年度工作计划、实施方案；2.见实施方案；3.重点帮扶计划（可并入实施方案）；4.在晋升方案中体现（见医院红头文件或并入实施方案）。 【B】符合“C”，并主管部门加强对口支援工作监督管理，尤其是医院管理、学科建设、医疗质量与安全等方面，定期对受援情况进行实地检查总结，提高帮扶效果。（医务科）监管记录。 【A】符合“B”，并通过三年对口帮扶，使受援县医院整体达到二级甲等医院水平。原来受援医院是二级甲等医院的，通过帮扶，其重点专科建设取得显著成效。（医务科）评估报告。四、应急管理1.4.2.1建立健全医院应急管理组织和应急指挥系统，负责医院应急管理工作。（）院办负总责应急办协助争A【C】（院办）1.

3、有医院应急工作领导小组，负责医院应急管理。2.有医院应急指挥系统，院长是医院应急管理的第一责任人。3.有主管职能部门负责日常应急管理工作。4.有各部门、各科室负责人在应急工作中的具体职责与任务。5.医院总值班有应急管理的明确职责和流程。6.有应急队伍，人员构成合理，职责明确。7.相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。1.医院总应急预案；2.见1；3.见1；4.见1；5.见1加流程图；6.见1；7.考试考核记录。【B】符合“C”，并1.有院内、外和院内各部门、各科室间的协调机制，有明确的协调部门和协调人。（院办）2.有信息报告和信息发布相关制度。（院办1.见C级1；2.信息报告与发布制度（可并入

4、总应急预案）；3.见C级1推荐精选）3.应急队伍组成垂直和水平关系明晰，跨度合理，覆盖应急反应的各个方面，确保应急行动的协调和高效，能够得到后勤系统和医学装备部门的支持。（院办、总务科、设备科）【A】符合“B”，并1.有应急演练或应急实践总结分析，对应急指挥系统的效能进行评价，持续改进应急管理工作。（院办）2.有新闻发言人制度，根据法律法规和有关部门授权履行信息发布。（院办）1.应急演练记录；2.新闻发言人制度（可并入应急预案）。1.4.3.1开展灾害脆弱性分析，明确医院需要应对的主要突发事件及应对策略。（）院办负总责应急办协助【C】组织有关人员对医院面临的各种潜在危害加以识别，进行风险评估和

5、分类排序，明确应对的重点。（院办）潜在风险评估记录。【B】符合“C”，并有灾害脆弱性分析报告，对突发事件可能造成的影响以及医院的承受能力进行系统分析，提出加强医院应急管理的措施。（院办、医务科、护理部、门诊部、总务科、保卫科、设备科、信息科）灾害脆弱性分析报告。【A】符合“B”，并定期进行灾害脆弱性分析，对应对的重点进行调整，对相应预案进行修订，并开展再培训与教育。（院办、医务科、护理部、院感办、门诊部、总务科、保卫科、设备科、信息科）相关应急预案（医疗、后勤等应急预案），应急预案版次，应急预案培训记录。1.4.3.2编制各类应急预案（）院办负总责应急办协助【C】1.根据灾害脆弱性分析的结果制

6、订各种专项预案，明确应对不同突发公共事件的标准操作程序。（各职能科室）2.制订医院应对各类突发事件的总体预案和部门预案，明确在应急状态下各个部门的责任和各级各类人员的职责以及应急反应行动的程序。（各职能科室）3.有节假日及夜间应急相关工作预案，配备充分的应急处理资源，包括人员、应急物资、应急通讯工具等。（各职能科室）1.各专项应急预案和操作流程，有流程图；2.医院总应急预案，部门应急预案及其流程图；3.节假日及夜间应急预案（可并入总应急预案或部门应急预案）；4.总应急预案中要有组织架构图。【B】符合“C”，并编制医院应急预案手册，方便员工随时查阅，各部门各级各类人员知晓本部门和本岗位相关职责与

7、流程。（院办）医院应急预案手册。【A】符合“B”，并定期并及时修订总体预案和专项预案，持续完善。（各职能科室）应急预案版次。推荐精选第二章 医院服务（5条）三、急诊绿色通道管理2.3.2.1加强急诊检诊、分诊，落实首诊负责制，及时救治急危重症患者。（）门诊部负总责，医务科协助【C】1.有专人负责急诊检诊、分诊工作，有效分流非急危重症患者。（门诊部、护理部）2.落实首诊负责制，急危重症患者实行“先抢救、后付费”。（门诊部、医务科、护理部）3.落实急会诊制度，保障急危重症患者得到及时救治。（医务科）4.建立急危重症患者抢救协作协调机制，保障患者优先收住入院，制定急诊科与120急救中心、基层医疗机构

8、急诊患者转接流程，保障患者得到连贯抢救治疗，保持绿色通道畅通。（门诊部、医务科、护理部）1. 检诊、分诊流程，有流程图；2. 首诊负责制，急危重症患者优先处置制度（体现先救治、后付费）；3. 急会诊制度与急危重患者优先处置制度；4.协调机制可并入急危重症患者优先处置制度；转接流程图（急诊科与120急救中心-院前急救科、急诊科与基层医院）。【B】符合“C”，并急诊抢救登记完善，病历资料完整，入院、转诊、转科有病情交接。（门诊部、医务科、护理部）急诊抢救登记记录（见前）；病历资料。【A】符合“B”，并有急诊信息网络支持系统，有急诊与院前急救、急诊与院内各相关科室、急诊与卫生行政部门的信息对接，急诊

9、科能够在患者送达前获取急救中心转送或基层医疗机构转诊患者信息，院内相关各科室在患者收住入院前获取病历资料，提高效率。（门诊部、医务科、信息科）有信息网络支持系统；电话记录；统一协调机制；应急预案。（HIS、LIS、PACS联网）2.3.2.2建立急性创伤、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性脑卒中、急性颅脑损伤、急性呼吸衰竭等重点病种的急诊服务流程与规范。（）医务科负总责【C】（医务科、护理部、门诊部）1.建立急性创伤、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性脑卒中、急性颅脑损伤、急性呼吸衰竭等重点病种的急诊服务流程。2.有重点病种患者紧急会诊和优先入院抢救的相关规定。3.重点病种相关科室及医务人员熟悉本

10、科室重点病种急诊抢救流程和职责。1.重点病种急诊服务流程（有流程图）；2. 重点病种紧急会诊和优先入院抢救规范（可在急会诊制度、优先处置制度中体现）；3.现场提问。推荐精选【B】符合“C”，并有重点病种急诊抢救登记、总结、分析、反馈及持续改进措施。（医务科、护理部、门诊部）1. 重点病种急诊抢救登记；2.自查分析记录。【A】符合“B”，并持续改进重点病种急诊服务有成效。（医务科、护理部、门诊部）评价结果用于持续改进的工作记录六、患者的合法权益2.6.1.1患者及其近亲属对病情、诊断、医疗措施和医疗风险等具有知情选择的权利。医院有相关制度保证医务人员履行告知义务。（）医务科负总责【C】1.有保障

11、患者合法权益的相关制度并得到落实。2.医务人员尊重患者的知情选择权利，对患者或其近亲属、授权委托人进行病情、诊断、医疗措施和医疗风险告知的同时，能提供不同的诊疗方案。3.医务人员熟知并尊重患者的合法权益。1.保障患者合法权益制度；2.病历资料-知情同意书、委托书；3.现场提问。【B】符合“C”，并1.患者或近亲属、授权委托人对医务人员的告知情况能充分理解并在病历中体现。2.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。1.病历资料；2.督导检查记录。【A】符合“B”，并持续改进有成效。整改措施用于持续改进的工作记录七、投诉管理2.7.1.1贯彻落实医院投诉管理办法（试行），实行“首

12、诉负责制”，设立或指定专门部门统一接受、处理患者和医务人员投诉，及时处理并答复投诉人。（）投诉办负总责、满意度调查室协助【C】1.有专门部门统一受理、处理投诉。（投诉办） 2.有投诉管理相关制度及明确的处理流程。（投诉办）3.有明确的投诉处理时限并得到严格执行。（投诉办）1医院应有授权文件；2.投诉管理制度及处理流程（有流程图）；3.见2，投诉处理记录。【B】符合“C”，并1.实行“首诉负责制”，科室、职能部门处置投诉的职责明确，有完善的投诉协调处置机制。2.有配置完善的录音录像设施的投诉接待室。3.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。1.首诉负责制度（院科两级）、投诉协

13、调处置机制，以上可并入投诉管理制度；2.实地查看；3.督导检查记录。【A】符合“B”，并持续改进有成效。前后对比分析记录，患者满意度调查推荐精选2.7.1.2妥善处理医疗纠纷。（）法规科负总责医务科护理部监管【C】1.有医疗纠纷范围界定、处理制度与操作流程，妥善处理医疗纠纷。2.有法律顾问、律师提供相关法律支持。3.相关人员熟悉流程并履行相应职责。（全院人员）1.医疗纠纷范围、制度与流程；2. 有法律顾问的聘任文件；律师参与的事件要有记录；3.现场提问。【B】符合“C”，并1.以多种形式对相关员工进行医疗纠纷案例教育。（法规科）2.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。（医

14、务科、护理部）1.案例警示教育；2.督导检查记录。【A】符合“B”，并1.建立发言人制度。2.持续改进有成效。（法规科）1. 发言人制度；2. 前后对比分析记录。第三章 患者安全（4条）一、确立查对制度，识别患者身份3.1.2.1在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄两项等项目核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。（）护理部负总责【C】1.有标本采集、给药、输血或血制品、发放特殊饮食、诊疗活动时患者身份确认的制度、方法和核对程序。核对时应让患者或其近亲属陈述患者姓名。（护理部、医务科、门诊部）2.至少同时使用两种患者身份识别方式，如姓名、年龄、出生年月、病历号、床号

15、等（禁止仅以房间或床号作为识别的唯一依据）。（护理部、医务科、门诊部）3.相关人员熟悉上述制度和流程并履行相应职责。（护理部、医务科、门诊部）1.2查对制度与流程.3.现场提问、查看【B】符合“C”，并1.各科室严格执行查对制度。2.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。（护理部、医务科、门诊部）监管记录【A】符合“B”，并查对方法正确，诊疗活动中查对制度落实，持续改进有成效。（护理部、医务科、门诊部）自查记录；督导改进记录3.3.3.1有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。 （）医务科负总责【C】1.有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。（医务科）2.实施“三步安全核

16、查”，并正确记录。第一步：麻醉实施前：三方按手术安全核查表依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。 1.手术安全核查与手术风险评估制度与流程（流程图）2.手术安全核查表与手术风险评估表（手术风险评估首先要在术前讨论、术前小结等病历中体现，然后切开皮肤前再评估并填写风险评估表）推荐精选第二步：手术开始前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核

17、查由手术室护理人员执行并向手术医师和麻醉医师报告。 第三步：患者离开手术室前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。（医务科、护理部）3.准备切开皮肤前，手术医师、麻醉师、巡回护士共同遵照“手术风险评估”制度规定的流程，实施再次核对患者身份、手术部位、手术名称、麻醉分级等内容，并正确记录。（医务科、护理部）4.手术安全核查项目填写完整。（医务科、护理部）【B】符合“C”，并职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。(医务科、护理部)监管记录【A】符合“B”

18、，并手术核查、手术风险评估执行率100%。（医务科、护理部）督导改进记录；实地查看；病历资料六、临床“危急值”报告制度3.6.2.1严格执行“危急值”报告制度与流程。（）医务科负总责【C】1.医技部门相关人员知晓本部门“危急值”项目及内容，能够有效识别和确认“危急值”。 （门诊部、医务科、相关科室）2.接获危急值报告的医护人员应完整、准确记录患者识别信息、危急值内容、和报告者的信息，按流程复核确认无误后，及时向经治或值班医师报告，并做好记录。（医务科、护理部、相关科室）3.医师接获危急值报告后应及时追踪、处置并记录。（医务科）1.现场提问；报告记录；2.接获危急值记录；3.接获危急值记录及病历

19、资料。【B】符合“C”，并信息系统能自动识别、提示危急值，相关科室能够通过网络及时向临床科室发出危急值报告，并有语音或醒目的文字提示。实地查看信息平台推荐精选（信息科、医务科、门诊部）【A】符合“B”，并有网络监控功能，保障危急值报告、处置及时、有效。（信息科、医务科）实地查看信息平台九、妥善处理医疗安全（不良）事件3.9.1.1有主动报告医疗安全（不良）事件的制度与工作流程。（）医务科负总责【C】1.有医疗安全（不良）事件的报告制度与流程。2.有对员工进行不良事件报告制度的教育和培训。 3.有途径便于医务人员报告医疗安全（不良）事件。4.每百张床位年报告10件。5.医护人员对不良事件报告制度

20、的知晓率100%。1.医疗安全（不良）事件的报告制度与流程；2.不良事件报告制度培训记录；3.见1；4. 不良事件上报登记；5.现场提问。【B】符合“C”，并1.有指定部门统一收集、核查医疗安全（不良）事件。2.有指定部门向相关机构上报医疗安全（不良）事件。3.对医疗安全（不良）事件有分析，采取防范措施。4.每百张床位年报告15件。5.全院员工对不良事件报告制度的知晓率100%。1.2.见医疗安全（不良）事件报告管理制度与流程；3.医疗安全（不良）事件分析报告；4.不良事件上报登记；5.现场提问。【A】符合“B”，并1.建立院内网络医疗安全（不良）事件直报系统及数据库。（信息科）2.每百张床位

21、年报告20件。3.持续改进安全（不良）事件报告系统的敏感性，有效降低漏报率。1.信息平台；2.不良事件上报登记记录；3.督导改进（信息平台敏感性）记录；实地查看。第四章 医疗质量安全管理与持续改进（27条）三、医疗技术管理4.3.5.1实行高风险技术操作的卫生技术人员授权制度。（）医务科负总责【C】（医务科）1.有实施手术、麻醉、介入、腔镜诊疗等高风险技术操作的卫生技术人员实行授权的管理制度与审批程序。2.有需要授权许可的高风险诊疗技术项目的目录。1.实施高风险技术授权的管理制度与程序；2. 高风险诊疗技术项目目录。【B】符合“C”，并1.主管部门履行监管职责，根据监管情况，定期更新授权项目。

22、（医务科）2.相关人员能知晓本部门、本岗位的管理要求1.监管分析记录；2.访谈推荐精选。（医务科）【A】符合“B”，并（医务科）有医疗技术项目操作人员的技能及资质数据库，定期更新。医疗技术资质及更新名单4.3.5.2 建立相应的资格许可授权程序及考评标准，对资格许可授权实施动态管理。（）医务科负总责【C】1.有诊疗技术资格许可授权考评组织。2.有资格许可授权诊疗项目的考评与复评标准。3.申请资格许可授权，应通过考评认定，根据分级管理原则，经过主管部门审核批准。4.有复评和取消、降低操作权利的相关规定。1. 诊疗技术资格许可授权考评组织架构图；2. 资格许可授权考评与复评标准；3.资格许可授权更

23、新相关规定【B】符合“C”，并主管部门履行监管职责，根据监管情况，对授权情况实施动态管理，有授权管理的完整资料。监管记录分析及动态管理记录【A】符合“B”，并医疗技术分级分类管理执行良好，无越级手术或未经授权擅自开展手术的案例。监管记录及分析报告五、住院诊疗管理与持续改进4.5.7.4对各临床科室出院患者平均住院日有明确的要求。（）医务科负总责【C】1.对各临床科室出院患者平均住院日有明确的要求（医务科）。2.有缩短平均住院日的具体措施。（医务科）有解决影响缩短平均住院日的各个瓶颈环节等候时间的措施（如患者预约检查、院内会诊、检查结果、术前准备等）。（医务科）有提升医院信息化建设,合理配置和利

24、用现有医疗资源的措施。（医务科、信息科）3.应用“临床路径”缩短患者平均住院日。（质控办）1.缩短患者平均住院日管理制度与考核指标；2.预约诊疗服务实施方案、日间手术等；3.临床路径管理制度。【B】符合“C”，并相关管理人员与医师均知晓缩短平均住院日的要求，并落实各项措施。（医务科）监管记录【A】符合“B”，并平均住院日达到控制目标。（医务科）4.5.7.5对住院时间超过30天的患者进行管理与评价C1.对住院时间超过30天的患者进行管理与评价有明确管理规定。（医务科）1.管理规定；2.病历资料及自评记录。推荐精选（）医务科负总责2.科室将住院时间超过30天的患者，作大查房重点，有评价分析记录。

25、（医务科）3.有主管部门监管。（医务科）【B】符合“C”，并：主管部门履行监管职责，有定期监管检查，并有分析、反馈和改进措施。（医务科）监管记录【A】符合“B”，并根据对超过30天住院患者的分析持续改进住院管理质量。（医务科）改进有记录六、手术治疗管理与持续改进4.6.8.2医院对手术科室有明确的质量与安全指标，医院与科室能定期评价，有能够显示持续改进效果的记录。（）医务科负总责各科室实施【C】1.医院对手术科室有明确的质量与安全指标，建立手术质量管理的数据库。（1）住院重点手术总例数、死亡例数、术后非计划重返再次手术例数。 （2）手术后并发症例数。（各科室）（3）手术后感染例数（按“手术风险

26、评估表”的要求分类）。（各科室）（4）围术期预防性抗菌药的使用。（质控办）（5）单病种过程（核心）质量管理的病种。（医务科）2.定期分析本科室手术质量与安全指标的变化趋势，衡量本科室的手术治疗能力与质量水平。（各手术、介入科室实施）1.科室质量安全指标；2.手术科室自查分析记录。（图表）【B】符合“C”，并根据数据分析，采取有针对性的改进措施。（医务科及各手术介入科室）见自查分析记录，监管记录【A】符合“B”，并各项质量与安全指标呈正向变化趋势。（医务科及各手术介入科室）4.6.8.3有“非计划再次手术”的监测、原因分析、反馈、整改和控制体系。（）医务科负总责【C】1.有“非计划再次手术”相关

27、管理制度与流程。2.将控制“非计划再次手术”作为对手术科室质量评价的重要指标。3.把“非计划再次手术”指标作为对手术医师资格评价、再授权的重要依据。4.对临床手术科室医师与护理人员培训。（科室培训）1. “非计划再次手术”管理制度与流程；2.见1及科室自查记录；3.见“医师能力评价与再授权”制度；4.培训记录。【B】符合“C”，并主管部门对“非计划再次手术”有监测、原因分析、反馈、整改。监管记录【A】符合“B”，并有效控制非计划再次手术，持续改进有成效。督导改进记录推荐精选七、麻醉管理与持续改进4.7.5.1麻醉后复苏室合理配置，管理措施到位（）麻醉科负总责医务科监管【C】 1. 麻醉后复苏室

28、床位与手术台比不低于1:3。2.麻醉复苏室配备医护人员满足临床需要，至少有一位能独立实施麻醉的麻醉医师。 3.复苏室每床配备吸氧设备，包括无创血压和血氧饱和度在内的监护设备，复苏室配备足够的呼吸机、抢救用药及必需设备等，满足需求。 1. 麻醉后复苏室床位与手术台比不低于1:3。复苏室管理制度（规范）【B】符合“C”，并1.对麻醉复苏室的医护人员进行定期培训与考核。 2.对设施设备进行定期维护。 1.培训、考核记录；2.设备维护记录单； 【A】符合“B”，并 配置符合规定要求，管理措施到位。 监管记录4.7.5.2有麻醉复苏室患者转入、转出标准与流程。（）麻醉科负总责，医务科监管【C】 1.有麻

29、醉复苏室患者转入、转出标准与流程。2.患者在复苏室内的监护结果和处理均有记录。3.转出的患者有评价标准（全身麻醉患者Steward 评分），评价结果记录在病历中。4.有患者转入、转出麻醉复苏室交接流程与内容规定。5.准确记录患者进、出麻醉术后复苏室的时间。1. 麻醉复苏室患者转入、转出标准与流程（可纳入复苏室管理制度）；2. 3.病历资料，转出患者评价标准； 4.患者转入、转出麻醉复苏室交接流程与规定（可纳入复苏室管理制度）；5.见相关记录单。【B】符合“C”，并1.科室定期自查、分析、整改。2.主管部门进行检查、反馈，有改进措施。1.自查分析记录；2.监管记录【A】符合“B”，并患者的监护和

30、处理记录真实、准确、完整，病历记录完整率100%。见病历资料八、急诊科管理与持续改进4.8.4.3 有保证相关人员及时参加急诊抢救和会诊的相关制度。其他科室接到急诊科会诊申请后，应当在规定时间内进行急诊会诊。【B】1.医院有急诊抢救和会诊的相关制度。2.有明确的会诊时限规定。3.相关科室与人员均能知晓与遵循。1.见前（急诊管理制度、急诊会诊制度）；2.见1；3现场提问推荐精选（）医务科负总责【B】符合“C”，并主管部门履行监管责任，对存在问题与缺陷有改进措施。监管记录【A】符合“B”，并有会诊实施记录，会诊人员具备相应资质，会诊时限符合规定，会诊记录完整，持续改进会诊质量。1.病历资料；资质证

31、书2.对比分析记录。9、 重症医学科管理与持续改进4.9.1.1重症医学科布局、设备设施、人力资源配置符合重症医学科建设与管理指南（试行）的基本要求。（）4.9.1.1.1重症医学科布局、设备设施符合重症医学科建设与管理指南（试行）的基本要求。重症医学科负总责【C】1.重症医学科布局合理，病房配置设备设施符合重症医学科建设与管理指南（试行）的基本设备要求。（重症医学科）2.信息系统有检验、影像等医技检查信息的及时传递。（信息科）1.见重症医学科建设与管理指南（试行）；2. 信息平台，实地查看。【B】符合“C”，并1.重症医学科每床使用面积不少于15平方米，床间距大于1米，最少配备一个单间。（重

32、症医学科）2.有专人负责设备维护，设备、设施处于备用完好状态。（重症医学科、设备科）3.信息系统有支持医疗质量管理和医院感染监控的功能。（信息科）1.实地查看；2.维护记录；3.信息支持。【A】符合“B”，并重症医学科与手术室、输血科、影像科等紧密相关科室距离半径短，为患者诊疗提供及时支持。实地查看4.9.1.1.2重症医学床位设置与人力资源配置符合重症医学科建设与管理指南（试行）的基本要求（护理部）。医务科、护理部负总责重症医学科协助【C】1.重症医学床位占医院总床位的2%5%。2.医师人数与床位数之比不低于0.81，护士人数与床位数之比不低于2.5-31。3.保持适宜的床位使用率，每天至少

33、应保留1张空床以备应急使用。4.医护人员经过专业培训，掌握重症医学的基本技能要求，具备独立工作能力。1.床位数，比例；2.医师与护理数量、床位数，医护人员一览表；3.适宜的床位使用率；4.培训考核记录，现场查看。推荐精选【B】符合“C”，并1.重症医学床位占医院总床位的大于5%且小于8%。2.科主任具有副高级专业技术职务任职资格。3.护士长具有中级以上专业技术职务任职资格。1.床位比；2. 科主任任职资格证书；3. 护士长任职资格证书。【A】符合“B”，并1.重症医学床位占医院总床位的比例达到8%。2.科主任具有主任医师资格。4.9.2有重症医学科工作制度、岗位职责和技术规范、操作规程。重症监

34、护患者入住、出科符合指征，实行“危重程度评分”，定期评价收住患者的适宜性及临床诊疗质量，并能以此评价改进措施的有效性。4.9.2.1 有重症医学科工作制度、岗位职责和技术规范、操作规程。重症监护患者入住、出科符合指征，实行“危重程度评分”。 （）重症医学科负责，医务科、护理部监管【C】1.有重症医学科各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程。2.有重症医学科收住患者的范围、转入和转出标准及转出流程。3.对入住重症医学科的患者实行疾病严重程度评估。4.有抗菌药物使用与管理的相关规定。5.有储备药品、一次性医用耗材管理和使用的规范与流程。6.有对上述制度、职责、规范及标准、流程的培训。工作人

35、员知晓相关岗位职责和履职要求。1.重症医学科规章制度、岗位职责和技术规范、操作规程；2. 有重症医学科收住患者的范围、转入和转出标准及转出流程（流程图）；3.评估表，病历资料；4. 抗菌药物使用与管理规定;5.药品及医用耗材管理使用规范与流程（流程图）；6.培训记录，访谈。【B】符合“C”，并1.科室内有定期质量评价。2.主管部门履行监管职责。1.定期自查记录；2.监管记录【A】符合“B”，并1.转入转出患者与标准的符合率90%。2.抗菌药物合理使用率90%。3.疾病严重程度评估率100%。见质控活动记录，信息平台，病历资料。十五、药事和药物使用管理与持续改进4.15.5.1抗菌药物管理有适当

36、的组织，并制定章程，明确职责，对抗菌药物的不合理使用有检查、干预和改进措施。【C】1.药事管理组织有抗菌药物管理小组，人员结构合理、职责明确。药剂科、质控办2.召开抗菌药物管理小组会议4次/年。质控办、药剂科3.有全院抗菌药物临床应用的管理1.抗菌药物管理小组架构图；2.抗菌药物管理小组会议记录；3.抗菌药物临床应用的管理、监测与评价制度；4.培训记录推荐精选（）药剂科负责，质控办监管、监测与评价制度。质控办、药剂科4.对医务人员进行抗菌药物合理应用培训。质控办、药剂科【B】符合“C”，并1.有医院抗菌药物临床应用的监测与评价分析报告。 药剂科2.参加地区或全国抗菌药物临床应用监测网和细菌耐药

37、监测网。药剂科、检验科3.医院将临床科室抗菌药物合理用药情况纳入医疗质量管理考核指标。质控办1.监管记录；2.查看；3医疗质量管理考核指标，（季度检查标准）【A】符合“B”，并1.根据本院抗菌药物临床应用监测的结果，抗菌药物使用强度和抗菌药物使用率不超过卫生部抗菌药物临床应用监测网平均值。质控办、药剂科（1）门诊患者抗菌药物使用率20%（2）住院患者抗菌药物使用率60%2.有干预前后分析报告，体现改进效果。1.抗菌药物使用强度和抗菌药物使用率；2.督导改进记录4.15.5.2根据指导原则结合本院实际情况制定“抗菌药物临床应用和管理实施细则”和“抗菌药物分级管理制度”，并检查落实情况。（）质控办

38、负责，药剂科协助【C】1.有“抗菌药物临床应用和管理实施细则”,“抗菌药物分级管理制度”，有明确的限制使用抗菌药物和特殊使用抗菌药物临床应用程序，实行责任制管理。质控办、药剂科2.感染专业医师、微生物检验专业技术人员和临床药师能够提供抗菌药物临床应用技术支持。3.有本院检验、院感、药学三方联合完成的细菌耐药情况分析与对策报告，至少每6个月一次。院感办、药剂科、检验科1.抗菌药物临床应用和管理实施细则及程序,“抗菌药物分级管理制度；2. 抗菌药物临床应用技术支持；3.三方联合完成的细菌耐药情况分析报告（质量管理简报）【B】符合“C”，并1.有“特殊管理的抗菌药物”临床应用评价标准，并实施监控和干

39、预，临床应用基本合理。2.抗菌药物治疗住院患者微生物样本送检率30%。3.药学部会同医务科、质量管理和医院感染管理部门对抗菌药物的使用情况进行监管。每月至少抽查门急诊处方100张、住院病历30份1评价标准.，监管记录；2.抗菌药物治疗住院患者微生物样本送检率3.监管记录（质量管理简报）推荐精选，发现问题，及时整改。【A】符合“B”，并抗菌药物合理应用情况作为院、科两级综合目标考核的重要指标。4.15.5.3落实各类手术（特别是类清洁切口）预防性应用抗菌药物的有关规定。（）质控办负责、临床药学科协助【C】1.手术室管理规范，认真落实外科手术部位感染预防和控制技术指南（试行），做好感染预防控制工作

40、。（院感办、手术室）2.有围术期预防性应用抗菌药物管理相关规定，对各类手术围术期预防性应用抗菌药物进行规范管理。3.对外科系统围术期抗菌药物的使用进行常规监控和有效管理，并有月报告制度。（临床药学科）1.实地查看，手术室管理相关制度及外科手术部位感染预防和控制技术指南（试行）的落实措施，工作记录2.围术期抗菌药物管理规定及监管记录3.质量管理简报，监管月报告制度【B】符合“C”，并类切口（手术时间2小时）手术，预防性抗菌药物使用率30%。（临床药学科）实地查看（由信息系统采集）【A】符合“B”，并“围术期预防感染”规范，符合指导原则等要求。 实地查看，抽查病历，调取数据4.15.5.4加强抗菌

41、药物购用管理。（）药剂科负责，审计科监管【C】1.医院抗菌药物采购目录（包括采购抗菌药物的品种、剂型和规格）向核发其医疗机构执业许可证的卫生行政部门备案。2.有特殊感染患者治疗需使用本院采购目录以外抗菌药物，可以启动临时采购程序的制度与程序。1.医院抗菌药物采购目录及备案文件（省市两级备案）2.启动临时采购目录外抗菌药物的制度与程序【B】符合“C”，并对抗菌药物购用有专项监督。监管记录【A】符合“B”，并根据监督结果，分析、改进工作，无违规购用。督导改进记录4.15.6.1实施药品不良反应和用药错误报告制度，建立有效的药害事件调查、处理程序。【C】1.有药品不良反应与药害事件监测报告管理的制度

42、与程序。2.医师、药师、护士及其他医护人员相互配合对1. 有药品不良反应与药害事件监测报告管理的制度与程序2.工作记录，病历资料推荐精选（）临床药学科负责，医务科监管患者用药情况进行监测。重点监测非预期（新发现）的、严重的药物不良反应。有原始记录。医务科、药剂科、护理部、门诊部3.发生严重药品不良反应或药害事件，积极进行临床救治，做好医疗记录，保存好相关药品、物品的留样，并对事件进行及时的调查、分析，按规定上报卫生行政部门和药品监督管理部门。医务科、药剂科4.将患者发生的药品不良反应如实记入病历中。医务科3.病历资料，事件处理记录，上报报告4.病历资料【B】符合“C”，并1.有鼓励药品不良反应

43、与药害事件报告的措施。2.对严重用药错误报告有分析，有整改措施。1.鼓励药品不良反应与药害事件报告的措施2.监管记录【A】符合“B”，并建立药品不良事件报告信息平台，与医疗安全（不良）事件统一管理。医务科、药剂科、信息科实地查看及相关工作记录4.15.6.2有完善的突发事件药事管理应急预案，药学人员可熟练执行。（）药剂科负责，医务科监管【C】1.有完善的突发事件药事管理应急预案，组织层次清晰，人员分工明确，体现良好的合作，各部门无缝隙衔接，对突发事件善后工作及还原应急能力有明确规定。2.有本院的突发事件医疗救治药品目录。1.药事管理应急预案与流程，流程图2.突发事件医疗救治药品目录【B】符合“

44、C”，并1.有突发事件药事管理应急预案执行培训，相关人员熟悉预案流程和岗位职责，可迅速配合临床抢救。2.应急药品具有可及性和质量保证。1.培训记录，提问2.查看，质量检查记录【A】符合“B”，并有针对重大突发事件，大规模调集应急药品的保障方案。有针对重大突发事件，大规模调集应急药品的保障方案（可见应急预案）十九、输血管理与持续改进41943建立输血标本采集流程，执行输血前核对制度。（）输血科负责、护理部协助【】1.有采集血标本的流程。2.采集完成后必须核对标本标识与受血者是否相符。3.输血前，按照规定的流程检查从输血科领出血液，做到准确无误。 1.2.采集血标本流程，查看3.输血核对制度；核对

45、记录，（4）见输血单4.核对记录推荐精选（1）血液发出前，必须核对用于输血的血液，其标签标记的血型与受血者的血型无误。（2）按规定检查领取的血液必须与输血记录单相符，确认受血者是否正确。（3）血液发出时必须附相容性检测的记录。（4）血液发出前，还要检查全血和成分血是否发生溶血、是否有细菌污染迹象，以及其他肉眼可见的任何异常现象。4由输血科发血者和临床科室领血者共同按规定或流程执行核对。5有相关流程的培训与教育，并有记录。5培训记录【】符合“”，并 输血科与临床科室按照制度和流程要求检查落实情况，对存在问题及时整改。监管记录，自查记录【】符合“”，并 职能部门按照制度和流程落实监督检查，对存在的

46、问题与缺陷追踪评价，有改 进成效。督导改进记录41951有血液贮存质量监测与信息反馈的制度。（）输血科负总责，医务科、院感办监管【】1有血液贮存质量监测与信息反馈的制度。2使用血液存放环境符合规定，有监测记录。（1）不同血型的全血、成分血分型分层存放或在不同冰箱存放，标识明显。（2）储血冰箱有不间断的温度监测与记录。（3）血液保存温度和保存期符合要求。（4）贮血冰箱定期消毒，记录保存完整。院感办（5）贮血冰箱定期进行细菌监测，记录保存完整。院感办3输血器械符合国家标准，“三证”齐全。4血袋按规定保存、销毁，有记录。院感办5一次性输血耗材进行无害化处理，有记录。院感办1血液贮存质量监测与信息反馈

47、制度2血液存放环境规定；冰箱温度、消毒、细菌监测记录，现场查看3.三证，现场查看4. 血袋保存、销毁管理制度及记录5一次性无害化处理记录【】符合“”，并科室能按照制度和流程要求，检查落实情况，对存在问题及时整改。自查记录推荐精选【】符合“”，并职能部门按照制度和流程落实监督检查，对存在的问题与缺陷追踪评价，有改进成效。督导改进记录41952有临床输血过程的质量管理监控及效果评价的制度与流程。（）输血科负责，各科室实施，医务科监管【】1医院有输血全过程的血液管理制度。（1）医院有明确规定的流程，确保患者输血过程中的安全。（2）输血前在患者的床旁由两名工作人员准确核对受血者和血液信息。（3）明确规

48、定从发血到输血结束的最长时限。（4）制定使用输血器和辅助设备（如血液复温）的操作规范与流程。（5）在血液输注过程中不得添加任何药物。（6）输血中要监护输血过程，及时发现输血不良反应及时处理。（7）输血全过程的信息应及时记录于病历中。1. 输血管理制度；安全输血流程，流程图；使用输血器和辅助设备（如血液复温）的操作规范与流程；病历资料【】符合“”，并科室能按照制度和流程要求检查落实情况，对存在问题及时整改。自查记录【】符合“”，并职能部门按照制度和流程落实监督检查，对存在的问题与缺陷追踪评价，有改进成效。督导改进记录41954有控制输血严重危害（SHOT）的方案与实施情况记录。（）输血科、各科室

49、实施，医务科、护理部监管 【】1有控制输血严重危害（SHOT）的预案，记录及时、规范。（1）监测输血的医务人员经培训，能识别潜在的输血不良反应症状。（2）有确定识别输血不良反应的标准和应急措施。（3）发生疑似输血反应时医务人员有章可循，并应立即向输血科和患者的主管医师报告。（4）一旦出现可能为速发型输血反应症状时（不包括风疹和循环超负荷），立即停止输血，并调查其原因。要有调查时临床及时处理患者的规范。（5）输血科应根据既定流程调查发生不良反应的原因，确定是否发生了溶血性输血反应。立即查证：1）患者和血袋标签确认输给患者的血是与患者进行过交叉配血的血。2）查看床旁和实验室所有记录，是否可能将患者

50、或血源弄错。1控制输血严重危害（SHOT）的预案（流程）；记录资料；（1）培训记录，提问；（2）输血不良反应应急方案；（3）输血不良反应报告记录，病历资料；（4）见（2）及病历资料；（5）输血科调查输血不良反应工作记录。（6）加做相关试验标准及要求（7）病历资料（8）见（5）（9）现场查看（10）职能部门会同输血科评价反馈记录推荐精选3）肉眼观察受血者发生输血反应后的血清或血浆是否溶血。如果可能，该标本应和受血者输血前的标本进行比较。4）用受血者发生输血反应后的标本做直接抗人球蛋白试验。（6）实验室应制定加做其他相关试验的要求，以及做相关试验的标准。（7）输血科主任负责解释上述试验结果并永久记

51、录到受血者的临床病历中。（8）当输血反应调查结果显示存在血液成分管理不当等系统问题时，输血科主任应积极参与解决。（9）输血后献血员和受血者标本应依法至少保存7天，以便出现输血反应时重新进行测试。（10）职能部门会同输血科对输血不良反应评价结果的反馈率为 100%。2相关部门应根据既定流程调查发生不良反应，有记录。 3相关部门对相关人员进行确定识别输血不良反应的标准和应急措施的再培训与教育。2、不良反应调查记录3、培训记录。【】符合“”，并1科室能按照制度和流程要求检查落实情况，对存在问题及时整改。2有职能部门对相关人员进行培训与教育后考核的记录。3有血液输注无效的管理措施。4有输血传染性疾病的

52、管理措施和上报制度1.科室自查记录2.培训记录3.血液输注无效的管理措施4.输血传染性疾病的管理措施和上报制度及记录【】符合“”，并1相关医务人员熟悉输血严重危害（SHOT）方案、处置规范与流程，知晓率100%。2职能部门按照制度和流程落实监督检查，对存在的问题与缺陷追踪评价，有改进成效。1.现场提问、查看2.督导改进记录二十、医院感染管理与持续改进4.20.3.2有重点环节、重点人群与高危险因素的监测。对下呼吸道、手术部位、导尿管相关尿路、血管导管相关血流、皮肤软组织等主要部位感染有具体预【C】1.有针对重点环节、重点人群与高危险因素管理与监测计划，并落实。2.有对感染较高风险的科室与感染控

53、制情况进行风险评估，并制定针对性的控制措施。3重症医学科导管相关性血源感染（CRBSI）千日感染率；呼吸机相关肺炎（VAP）千日感染率；尿路感染（UTI）千日感染率（工作量，感染率，数据来源追踪）1.针对重点环节、重点人群与高危险因素管理与监测计划及记录2.评估记录及措施。3.数据提供，来源追踪。4.对下呼吸道、手术部位、导尿管相关尿路、血管导管相关血流、皮肤软组织等主要部位感染推荐精选防控制措施并实施。（）院感办负总责。4.有对下呼吸道、手术部位、导尿管相关尿路、血管导管相关血流、皮肤软组织等主要部位感染的预防控制的相关制度与措施，并落实。的预防控制的相关制度与措施；现场查看，病历资料，医院

54、感染病例调查表等【B】符合“C”，并1.科室落实自查情况及存在问题总结、分析、报告机制，有改进措施。2.主管部门对科室监测情况进行定期核查指导，对存在的问题，及时反馈，并提出整改建议。1.自查记录。2.监管记录。【A】符合“B”，并1.手术部位感染（%）按手术风险分类，年手术量，切口感染率数据来源追踪。2.对重点环节、重点人群、主要部位的特殊感染控制有效。3.医院信息系统定期对重点环节、重点人群与高危险因素监测及分析，满足临床工作需要，对医院决策提供支持作用，并取得效果。（信息科）1.手术部位感染（%）按手术风险分类，年手术量，切口感染率数据来源追踪及分析记录2.重点环节、重点人群、主要部位感

55、染控制有效性分析及相关资料3.信息系统支持4.20.5.1 有多重耐药菌医院感染控制管理规范与程序，实施监管与改进。 （）院感办负总责，检验科协助【C】1.针对多重耐药菌医院感染的诊断、监测、预防和控制等各个环节，结合实际工作，制订并落实多重耐药菌感染管理的规章制度和防控措施。2.有对多重耐药菌控制落实的有效措施，包括手卫生措施、隔离措施、无菌操作、保洁与环境消毒的制度等。3.根据细菌耐药性监测情况，加强抗菌药物临床应用管理，落实抗菌药物的合理使用。4.有落实耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）或耐万古霉素肠球菌（VRE）的控制措施。1.多重耐药菌感染管理规章制度；防控措施；2.手卫生措施、隔

56、离措施、无菌操作措施、保洁与环境消毒制度3.细菌耐药监测报告，抗菌药物临床应用管理相关制度（质控简报、药讯等）4.耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）或耐万古霉素肠球菌（VRE）的医院感染预防和控制方案。【B】符合“C”，并1.有对多重耐药菌感染患者或定植高危患者监测，细菌耐药性监测报告及时反馈到医务人员，并方便查询。2.有主管部门对多重耐药菌医院感染情况的监督检查，根据监管情况采取相应改进措施。1.监测报告；与科室反馈记录，简报等2.监管记录【A】符合“B”，并1.多重耐药菌医院感染控制有效，抗菌药物使用合理。2.医院临床微生物实验室能满足临床对多重耐药菌检测及抗菌药物敏感性、耐药模式以及同

57、源性分析的需求1.多重耐药菌医院感染控制分析，院感简报等；2.临床微生物实验室工作记录；查看推荐精选。4.20.5.2有多部门共同参与的多重耐药菌管理合作机制。（）院感办负总责医务科、检验科、药剂科、信息科协助【C】1.有临床科室、微生物实验室或检验部门、医院感染管理部门等在多重耐药菌管理方面的协作机制，并有具体落实方案。2.微生物室定期为临床提供耐药菌的趋势与抗菌药物敏感性报告1.多重耐药菌管理协作机制，落实方案2.耐药菌的趋势与抗菌药物敏感性报告【B】符合“C”，并1.有医院感染管理部门、微生物实验室（检验部门）、药学部门、临床科室对多种耐药菌管理定期联席会制度，有牵头部门，分工明确，职责

58、清楚。2.各部门信息通报渠道畅通，有对存在问题定期分析、反馈，有持续改进措施。1.多种耐药菌管理定期联席会制度（附信息通报流程），会议记录。2.见1，查看。【A】符合“B”，并1.多部门合作机制有效，医院信息系统能够支持相关信息快捷获得。2.至少每季度向全院公布一次临床常见分离细菌菌株及其药敏情况，包括全院和重点部门多重耐药菌的检出变化情况和感染趋势等。1.会议记录，查看，信息系统支持2.临床常见分离细菌菌株及其药敏情况报告（质控简报，院感简报等）。4.20.5.3 有预防多重耐药感染措施培训。（）院感办负总责【C】对临床医务人员和微生物实验室或检验部门的人员进行预防多重耐药菌感染措施的培训制度、培训计划及落实措施。培训方案；培训记录。【B】符合“C”，并有相关人员多重耐药菌感染危险因素、流行病学以及预防与控