卧床患者DVT的预防与护理

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1、卧床患者DVT的预防与护理 预防预防DVT的措施的措施DVT护理措施护理措施 目目 的的DVT及PE的认识142 观察要点5加强宣教宣教 提高患者的警惕性3概述DVT(下肢深静脉血栓形成)是临床上常见的周围血管疾病,指血液在深静脉内异常凝结所致的一种静脉回流障碍性疾病。文献报多发生在下肢，血栓脱落可以起肺栓塞（PE）合称为静脉血栓栓塞症。PTE（肺血栓栓塞症）：指来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致的肺循环功能障碍性疾病。 住院患者大约住院患者大约 1% 1% 死于肺栓塞死于肺栓塞 90%90% PE PE患者血栓来自下肢静脉患者血栓来自下肢静脉 80%80% PEPE患者起病时患者

2、起病时无临床症状无临床症状 2/32/3 PEPE患者死亡在患者死亡在2 2小时内发生小时内发生肺栓塞肺栓塞发病趋势由于存在长期卧床、制动、镇静、血管损伤和(或)血液高凝状态等因素，ICU患者是发生DVT的高危人群。因病情、血栓预防方法和检查手段不同，DVT在ICU患者中的发生率差异很大(590)。由于ICU患者的DVT很多是无症状的，故实际发生率可能更高。在ICU中即使进行预防，DVT仍有较高的发生率5%。下肢深静脉血栓形成肢体制动肢体制动长期卧床长期卧床活动减少活动减少手术手术创伤创伤感染感染妊娠妊娠产后产后外科大手术后外科大手术后病因病因血流缓慢血流缓慢静脉壁损伤静脉壁损伤血液高凝状态血

3、液高凝状态 血管解剖（为什么左侧高于右侧）左下肢深静脉血栓高于右侧,左髂总静脉位于右髂总动脉和骶骨岬之间，易受右髂总动脉骑跨压迫，造成远侧静脉回流障碍而发生血栓所致下肢深静脉血栓形成下肢深静脉血栓形成 混合型混合型 股青肿、股白肿股青肿、股白肿 周围型：周围型： 血栓位于股静脉：大腿肿痛，程度轻血栓位于股静脉：大腿肿痛，程度轻 血栓位于小腿深血栓位于小腿深V小腿疼痛，肿胀，深压痛，小腿疼痛，肿胀，深压痛， 行行 走加剧，走加剧，Homans征阳性征阳性 中央型中央型：髂髂-股股V血栓形成血栓形成 起病急，全下肢肿胀，皮温及体温升高，浅起病急，全下肢肿胀，皮温及体温升高，浅V 曲张，曲张， 髂窝

4、或股三角压痛。髂窝或股三角压痛。临临床床表表现现下肢肿胀、疼痛和浅静脉曲张是下肢DVT的三大症状小腿中部以下水肿病变在腘静脉膝以下水肿疼痛为股浅静脉大腿中部以下水肿为股静脉臀部以下水肿为髂总静脉双侧下肢水肿为下腔静脉二、观察要点观察是重点观察1、患肢有无肿胀:最常见的最主要临床表现是一侧肢体突然肿胀。患肢肿胀对深静脉血栓确诊具有较高的价值，观察患肢肿胀和浅静脉扩张的程度、远端动脉搏动情况、皮肤温度、色泽和感觉等。每班测量比较记录患肢股围。2、观察患肢疼痛：发生时间、部位、程度、如患者感觉肿痛感或胀痛加重，周径明显增大，皮肤发绀、潮红，皮肤温度升高，可能发生静脉血栓。二、观察要点观察是重点重点观

5、察3、每日做1次小腿腓肠肌的扪诊检查，如有压痛，可做腓肠肌局部压痛（Homans征），阳性者提示腓肠肌静脉丛有血栓形成。4、行溶栓病人观察：穿刺处、皮肤、粘膜、鼻、牙龈、脏器、消化道及颅内出血征象。5、肺栓塞（PE）症状：观察有无胸痛、呼吸困难、咳嗽、出汗、咯血、休克、晕厥等肺栓塞（PE）症状6、相当一部分下肢DVT，若未完全阻塞，可不出现或仅出现轻微的腿部症状，而以PTE为首发或主要表现DVT的辅助检查血浆D二聚体测定彩色多普勒超声探查（可作为ICU患者DVT的常规检查方法）静脉造影：是DVT诊断的“金标准” 放射性核素血管扫描检查 螺旋CT静脉造影现代护理的发展方向现代护理的发展方向防治结

6、合防治结合预防在先 加强评估 及时处理预防DVT首先：正确评估病人正确评估病人哪些人有发生DVT的危险？危险的程度如何？预防DVT首先正确评估病人：评估对象评估对象大手术后各种病人评估内容评估询问患者的健康史，既往有无疾病、手术等诱因。评估测量双下肢大、小腿同一部位周径，了解患肢色泽、温度、感觉、脉搏强度，了解有无肺栓塞症状询问患者已卧床时间，如入院时已卧床一段时间，需经相关检查确诊是否已发生DVT，无DVT者，采取预防措施，已形成深静脉血栓者，执行DVT护理措施 危险因素危险因素 由于存在长期卧床、制动、外科手术后、血管损伤和（或）血液高凝状体等因素， ICU患者是发生DVT的高位人群。 有

7、研究表明：重症患者转出ICU后仍属于发生DVT的高危人群，究其原因可能与转出ICU后接受DVT预防的比例下降，住院和制动时间较长有关。故所有卧床患者评估发生DVT的风险并进行预防都是极为重要滴。DVTDVT的护理干预的护理干预预防预防早期发现早期发现参与治疗参与治疗评估评估降低降低DVT发生率发生率三、加强宣教 提高患者的警惕性讲解讲解DVT的病因及后果的病因及后果讲解引起讲解引起DVT的危险因素的危险因素严格禁烟，多饮水，大便通畅，控血糖控脂严格禁烟，多饮水，大便通畅，控血糖控脂早期活动重要性、指导功能锻炼。冬季保温早期活动重要性、指导功能锻炼。冬季保温讲解下肢讲解下肢DVT常见的症状，如有

8、不适及时告知常见的症状，如有不适及时告知四、预防四、预防DVT的措施的措施 基本预防 物理预防 药物预防 深静脉血栓是可以预防的基本预防基本预防物理预防物理预防 药物预防药物预防1抬高患肢，禁止腘窝及小腿下单独垫枕；加强观察2避免下肢静脉穿刺，特别是反复穿刺、尤其是左侧激性药物更要谨慎。3避免脱水4戒烟戒酒 控制血糖血脂5多作深呼吸及咳嗽动作6手术操作轻巧 避免静脉内膜损伤7规范下肢止血带的应用8鼓励患者主动活动 尽早下床遵医嘱：遵医嘱：足底静脉泵足底静脉泵间歇充气加压装置间歇充气加压装置梯度压力弹力袜梯度压力弹力袜下列情况禁用下列情况禁用：充血性心力衰竭，肺水充血性心力衰竭，肺水肿和下肢严重

9、水肿肿和下肢严重水肿下肢深静脉血栓症，血下肢深静脉血栓症，血栓性静脉炎或肺栓塞栓性静脉炎或肺栓塞下肢局部情况异常下肢局部情况异常(皮炎皮炎,坏疽坏疽,近期接受皮肤移植术近期接受皮肤移植术),下肢血管严重硬化或其他下肢血管严重硬化或其他缺血性血管病及下肢严重缺血性血管病及下肢严重畸形等畸形等 遵医嘱正确应用：遵医嘱正确应用：低分子肝素钙等药低分子肝素钙等药物、普通肝素物、普通肝素UFH慎用止血药慎用止血药绝对禁忌症：绝对禁忌症：相对禁忌症相对禁忌症早期功能锻炼早期功能锻炼基本预防措施基本预防措施鼓励患者早期活动 尽早下床被动运动：卧床、术毕即可按摩比目鱼肌和腓肠肌、踝关节被动运动。尤其是左侧主动

10、运动：卧床开始、清醒后或术后6h： 主动做足踝关节旋转运动：方法同前，主动、用力、最大限度、反复的屈伸踝关节加踝绕环。30次/分如病情允许可做膝关节伸屈运动。物理预防方法梯度压力弹力袜梯度压力弹力袜（GCS） 间歇充气加压装置间歇充气加压装置（IPC）足底静脉泵足底静脉泵（ VFP）物理预防方法低压袜（预防型）1.2. 物理预防方法物理预防方法1、Homans征：将患者足向背侧急剧弯曲时，可引起小腿肌肉深部疼痛，为Homans征阳性2、测量部位：髌骨上缘15cm髌骨下缘10cm几个概念几个概念药物预防禁忌证药物预防禁忌证 近期活动性出血及凝血障碍 骨筋膜室综合征 严重头颅外伤或急性脊髓损伤 血

11、小板低于20109/L 肝素诱发血小板减少症（HIT） 禁用肝素孕妇禁用华法林药物预防禁忌证药物预防禁忌证 既往颅内出血 既往胃肠道出血 急性颅内损害/肿物 血小板低于100109/L 类风湿视网膜病患者用抗凝可能眼内出血五、一般护理-DVT护理措施1、环境：室温22-25心理护理饮食护理：给予低脂、高蛋白、高维生素、易消化的饮食，有心力衰竭者应给予低盐饮食保持肠道通畅（大便通畅）1-2小时翻身一次保护静脉,尽量避免下肢输液五、DVT护理措施2、体位：急性期患者应绝对卧床1014天，患肢抬高，高于心脏水平2030cm（患肢抬高20-30），待血栓机化粘附于静脉内壁，制动，禁止按摩、热敷、理疗及

12、做剧烈运动，避免用力排便，以防栓子脱落引起肺栓塞。 五、DVT护理措施3、观察：每班观察下肢肿胀程度及皮肤温度、色泽及足背动脉搏动，每日测量股围并记录，以判断疗效。溶栓溶栓护理 五、DVT护理措施4、溶栓护理:尿激酶能从栓子表面和栓内同时激活纤溶酶原，使其变成纤溶酶，从而使纤维蛋白溶解起到溶栓的作用。 (1）注射部位：静脉溶栓的药物首选患肢静脉。静脉穿刺时止血带不宜捆扎过紧，最好选择静脉留置针，尽量减少注射次数，拔针时局部压迫510min。（2）疗效观察。用药后每2h观察患肢色泽、温度、感觉、脉搏强度1次。注意有无消肿起皱，每日定时精确测量并与健侧肢体对照，以判断治疗效果。如患肢高度肿胀、皮肤

13、苍白或呈暗紫色、皮温降低、足背动脉搏动消失，说明有发生股青肿或股白肿的可能，应立即通知医师。溶栓溶栓护理 DVT护理措施（3）并发症观察：严密观察有无牙龈出血、鼻出血、注射部位及消化道出血倾向。要特别注意有无头痛、呕吐、意识障碍、肢体瘫痪麻木等颅内出血迹象，如有出血倾向及时报告医生、护士。同时监测凝血酶原时间、出凝血时间。（4）为了保证疗效，溶栓药物现配现用，遵医嘱或按要求滴注。（5）观察有无胸痛、呼吸困难、咳嗽、出汗、咯血、休克、晕厥等肺栓塞症状。对突然发生的呼吸困难、紫绀、高度提示肺栓塞（PE）。 五、DVT护理措施5、弹力袜：应注意，包扎弹力绷带或穿弹力袜应在每日晨起床前进行，若患者已起

14、床，则应嘱其重新卧床，抬高肢体分钟，使静脉血排空，然后再包扎。弹力袜大小必须适合患者腿部周径。包扎弹力绷带应从肢体远端开始，逐渐向上缠绕，注意松紧适度，平卧休息时解除。应用期间应注意肢端皮肤色泽及患肢肿胀情况。DVT预防和护理流程患者入院患者入院评估评估危险病人宣教、观察危险病人宣教、观察未发生未发生DVT患者患者DVT患者患者DVT预防措施预防措施DVT治疗、护理措施治疗、护理措施发生肺栓塞发生肺栓塞治愈，未发生肺栓塞治愈，未发生肺栓塞肺栓塞的紧急处理肺栓塞的紧急处理低分子肝素钙注射方法注射前解释药物的注射部位药物的注射部位注射方法注射方法该药物副作用：注射部位疼痛、局部瘀斑和该药物副作用：

15、注射部位疼痛、局部瘀斑和青紫，让病人有心理准备。青紫，让病人有心理准备。注射部位注射部位脐脐左右左右两侧两侧5cm外（外（57cm）左右交替，有利药物吸收不易引起瘀斑左右交替，有利药物吸收不易引起瘀斑皮下注射皮下注射禁止肌肉注射禁止肌肉注射可引起肌肉血肿。可引起肌肉血肿。注射方法注射方法1 用用1 ml 注射器，细针头注射器，细针头2 注射时提起局部皮肤使其成皱褶垂直进针注射时提起局部皮肤使其成皱褶垂直进针3 排气时避免药液从针尖溢出附于针头表面，排气时避免药液从针尖溢出附于针头表面，防止进针后针尖携带的药液随穿刺点渗入皮防止进针后针尖携带的药液随穿刺点渗入皮下使穿刺处血管渗血导致淤斑。下使穿刺处血管渗血导致淤斑。4 注射完毕应适当延长按压时间注射完毕应适当延长按压时间深静脉血栓的误区误区一：按摩热敷减轻深静脉血栓肿胀疼痛。 应严禁按摩热敷，避免血栓脱落，栓子随血流引起肺栓塞，脑栓塞等严重并发症。误区二：多活动以促进血液循环。 早期卧床休息非常重要。因急性期栓子与管壁粘连不牢，加之使用一些溶栓及疏通微循环的药物，栓子极易脱落。