临床医学论文255例重症手足口病的临床分析

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1、255例重症手足口病的临床分析 沈南平,吉山宝,华颍(江苏省无锡市人民医院儿童医院儿急诊科, 214000)摘要:目的探讨225例重症手足口病患儿的临床特点及诊治体会。方法分析了255例重症手足口病住院病例临床资料,总结了7例危重症患儿临床特点及诊治情况。结果危重症患儿特点是,年龄小,持续高热,皮疹不典型,数量少、陈旧,呼吸快、心率快、手脚凉,精神差、嗜睡、肌震颤,三高即高血压、高血糖、高白细胞。7例危重病人均出现了神经原性肺水肿, 5例抢救成功, 2例死亡。结论对危重手足口病患儿要早期甄别、早期干预,积极降颅压,掌握早期气管插管指征,大剂量甲泼尼龙冲击等积极治疗可以阻止病情进展,降低危重症的

2、病死率。 关键词:重症手足口病;临床特点;诊治 手足口病是以婴幼儿发病为主的常见传染病,大多数患者症状轻微,以发热和手、足、口腔等部位的皮疹或疱疹为主要特征。重症患者可并发无菌性脑膜炎、脑炎、急性迟缓性麻痹、心肌损害。危重症可出现神经源性肺水肿、肺出血、循环衰竭等,病情进展快,病死率高,以EV71感染引起的重症患者比例较大。2008年5月-2009年10月,我院门诊收治手足口病患者5930例,收住院的重症手足口病255例,其中出现心血管功能衰竭7例,现将住院255例重症手足口病临床特点及诊治情况总结如下。 资料与方法 1·一般资料住院255例,男152例,女106例,男女1·

3、;431。年龄最小1月6天,最大15岁,平均年龄2岁9月。 其中1岁36例,构成比占14·11%, 2岁96例,占37·64%, 3岁47例,占18·43%, >3岁76例,占29·80%,小于3岁发病人数占70·19%。 2·诊断标准重症病人诊断标准:符合卫生部制定的手足口病诊治指南(2010年版)标准。出现神经系统受累表现。如:精神差、嗜睡、易惊、谵妄;头痛、呕吐;肢体抖动,肌阵挛、眼球震颤、共济失调、眼球运动障碍;无力或急性弛缓性麻痹;惊厥。体征可见脑膜刺激征,腱反射减弱或消失。 危重症诊断标准:按Chang等根据

4、手足口病的临床表现不同,将其分四期:第一期:手足口病/疱疹性咽峡炎。第二期:脑炎、脑脊髓炎。第三期:心血管功能衰竭(神经源性):又分3A期:表现为高血压、心动过速、高血糖及肺水肿、肺出血等; 3B期:表现为循环衰竭,出现低血压。第四期:逐渐恢复期(神经后遗症)。3期以上为危重症。 3·临床表现(1) 248例符合重症诊断标准,临床表现,发热与皮疹,其中发热的238例,平均发热天数5·15天。 250例入院时均有不同部位皮疹(手、足、臀、口), 5例入院后出现皮疹。神经系统受累情况, 248例均存在不同程度的神经系统受累,包括脑膜脑炎164例,脑炎52例,脑干脑炎31例,脑脊

5、髓炎1例。我们对有发热、皮疹、精神差或嗜睡即腰穿,几乎100%合并病毒性脑膜脑炎。(2)7例符合心血管功能衰竭(神经源性)诊断标准:其中男5例、女2例,最小年龄5个月,最大3岁,平均年龄1岁4个月。7例危重病人中除2008年2例来院时已进入3B期,出现神经源性肺水肿、肺出血、循环衰竭死亡外。另外5例为2009年5月-9月入院的病人,其中2例是从基层医院转来病程已第3天,来时1例已进入3B期, 1例3A期,另3例为本院住院病人,住院期间从2期转变到3A期。 4·实验室检查(1)脑脊液检查242例进行了脑脊液检查,外观均为无色透明,压力升高,其中白细胞数<10×1

6、0633例, <500×106193例, >500×10616例(其中有1例白细胞数>3000×106)。(2)病原学检查255例血柯萨奇病毒抗体(混合)、埃可病毒抗体检测, 189例呈阳性。危重症的7例均经市疾控中心经咽拭子、手足疱疹液取材检测肠道病毒EV71特异性核酸均为阳性。 5·治疗情况(1)重症248例病人经过利巴韦林抗病毒,激素,甘露醇脱水剂,丙种球蛋白等综合治疗。(2)7例危重病人治疗强力脱水控制颅高压,即刻予甘露醇、甘油果糖1·02·0 g/kg各6 h或4 h 1次交替(即3

7、 h或2h 1次脱水)。静脉注射免疫球蛋白, 1g/kg·d,连用2天。大剂量甲泼尼龙15 mg/kg·d冲击治疗。即刻气管插管迅速接入呼吸机,呼吸机初调参数: FiO280% 100%, PIP 2030cmH2O, PEEP 8-15cmH2O, f 2040次/min,潮气量68 ml/kg左右,若有出血,予立止血0·5-1g。限制液体入量:在中心静脉压的检测下给予液体复苏。伴心率增快给予米力农0·5g/kg·min(微泵给予)。高血糖处理>15·0 mmol/L使用胰岛素0·05-0·1 u/

8、kg并30 min一次监测,控制糖输入速度。抗病毒治疗:利巴伟林、热毒宁静点。其他对症:如降温、镇静、止惊(安定、鲁米那钠、水合氯醛等)。严密观察病情变化,密切监护,注意严重并发症。 6·转归重症248例均治愈出院,平均住院天数10·5天。危重症7例, 2例死亡。死亡2例中,均为2008年6月由基层医院转来,来时已进入3B期,分别于入院后3、13h后死亡。2009年5例由于在省手足口病专家组的指导下,加强了监护、早期干预,改进了治疗措施,全部抢救成功, 4例痊愈出院, 1例遗留严重神经系统后遗症。统计死亡2例占总发病人数的0·03% (2/5930),死亡2例占危

9、重症病例的28·57% (2/7),死亡2例占重症病例的0·78% (2/255)。 讨论 手足口病是一种由肠道病毒引起的急性传染病,传染性强,传播途径复杂,在短期内即可造成大流行。新型肠道病毒EV71是引发重症手足口病的主要病原。主要发生在<5岁的儿童,而死亡病例多是<3岁儿童,重症患儿的病死率约为10% -25%,死亡原因主要为神经源性肺水肿,脑干脑炎与脑疝及循环功能衰竭3。探讨重症手足口病EV71病毒感染的发病特点、提高改进综合救治技术是目前降低病死率,减少并发症急需解决的问题。因我院为无锡市手足口病病例集中定点救治单位,即从2008年5月

10、-2009年10月,诊治了255例重症手足口病人,其中抢救了7例危重症,尤其2009年在省手足口病专家组喻文亮博士指导下, 5例危重症全部抢救成功,也从中取得一些经验和体会总结如下。 1·早期识别危重症我们的体会危重症患儿特点(1)年龄<3岁。(2)持续高热, >4天。高热提示中枢性发热,多伴有肛一腋温差增大,为重症的早期征兆。(3)皮疹不典型,大部分危重症病例皮疹细小且数量少、陈旧、顶端有黑痂,需仔细查找才能发现。(4)心率快、手脚凉、高血压为最常见的重症表现,心率可达160-240次/min,并与体温升高、缺氧和循环灌注无关,与交感神经高度兴奋有关,而

11、四肢末稍循环差,手脚凉、大理石样花纹,指(趾)发绀;毛细血管再充盈时间明显延长,此类表现是由于延髓血管运动中枢严重受损,提示已进入3A期(交感神经亢奋)。(5)精神差、嗜睡、肌震颤(惊跳、肢体抖动提示脑干受累),意识障碍严重或快速加重,是由于全脑细胞功能严重受抑制或中脑被盖区上行激动系统受损,GCS评分可3-8分。(6)呼吸急促或呼吸困难,节律不规整,X线胸片提示肺部改变。呼吸急促,最先出现,最易发现,提示早期间质性肺水肿,肺泡扩张受限,神经源性肺水肿即刻发生,是插管机械通气的指征。呼吸节律不规则提示脑干脑炎。(7)外周血白细胞升高,可20·0×109/L,中性粒细胞比例也

12、达0·6-0·7以上,系强烈应激,成熟池释放。危重症病例白细胞计数均明显升高,与血糖增高构成神经源性肺水肿的高危因素。血糖明显升高。重症病例血糖可升高,凡肺出血者几乎无一例外存在有血糖增高。 上述早期 表现主要存在于重症和危重症病例中,是进展为3A期的特征,如不予干预可能在数小时内发展。我们的体会是在临床判断中应密切观察每一个特点,重症病例往往几个特点同时存在,随着上述特点的加重或增多,提示疾病的进展。 2·密切监测生命指征、早期发现、早期干预是降低病死率的关键由于从重症进入危重症即由第二期发展为3A期及进入3B期往往只有数小时,时间很短,出现意识改变、体温明显升

13、高、心率增快、血压升高、呼吸急促。这些临床常用生命指征的监测既有利于提示疾病的严重性,同时有利于进行疾病分期,及早期干预4。我们对住院病人中有高危因素的病例强调密切观察生命体征(T、P、R、BP)、GCS评分、末梢循环/毛细血管再充盈时间、血糖、动态拍摄X线胸片等的严密监测,危重症全部收入PICU监护,进行中心静脉压、有创动脉压血压等血液动力学监测,每天摄片,直至病程满七天。 3·早期干预治疗阻止2期向3期进展由于神经源性肺水肿进展十分迅速,一旦患儿出现呼吸急促、困难或胸片异常,将很快出现肺出血,我们体会是一旦发现患儿出现呼吸频率增快、呼吸困难、节律不规整,胸片出现间质性肺水肿或两侧

14、不对称肺部改变,提示神经源性肺水肿即刻发生,应积极考虑上呼吸机治疗。即刻气管插管,呼吸机初调参数:PEEP 8-15cmH2O,潮气量68 ml/kg左右,迅速接入呼吸机,若有肺出血,予立止血0·5-1支,气管内滴入,用复苏囊通气5-10次。若出血仍有,再予Y型接口给11000肾上腺素0·1 ml/kg,气管内滴入,用复苏囊通气5-10次,同时将PEEP调12-16cmH2O。若出血停止,可维持通气6h不吸痰。注意呼吸机FiO2开始设定为100%,出血停止后,宜根据病情尽快下调至60%以下。通气频率20-40次/min,维持潮气量在6-8 ml/kg,维持PaO2在80-1

15、00mmHg, PaCO2在30-35 mmHg。治疗手足口病肺出血所需PEEP要略低于肺炎或ARDS所致肺出血。 4·大剂量甲泼尼龙冲击治疗大剂量激素可以抑制过度炎症反应,阻止病情进展。而在肺水肿期,早期大剂量和短疗程使用糖皮质激素可降低毛细血管的通透性,提高细胞缺氧的耐受力,降低肺泡膜的通透性,有助于水肿液的吸收和消退,以阻止体循环血容量再分布至肺循环5。因此一旦病情进入3期,即将甲泼尼龙调至15-20mg/kg,静点两小时,或8-12h分次静点,同时监测血压,并给予洛赛克保护胃肠道粘膜,大剂量甲强龙连用三天后改为2 mg/kg,连用3-5天。 5·大剂量丙种球蛋白治疗

16、静脉人丙种球蛋含有广谱抗病毒、细菌或其他病原体的IgG抗体,采用大剂量丙种球蛋白治疗重症手足口病,可早期阻止病毒在体内复制,中和脑内病毒抗原,减少脱髓鞘的程度,及早缓解高浓度病毒血症对机体的损伤6。我们7例危重症病例和部分重症病例常规使用大剂量丙种球蛋白治疗,总量2g/kg,分两天使用。 6·限制液量2期病例治疗中限制液体输入是关键。 在计算补液量时,可选择补液范围的最低量,控制在1000ml/m2/d,保证患儿不脱水,但也不能给予多余的液体,过多和过快的补液可导致肺水肿。对于出现循环障碍时,由于心血管病变是神经源性因素引起,对液体复苏和血管活性药反应不佳,因此不能采用常规液体复苏,

17、否则可加快肺出血发生。 我们一般在CVP监测下,将CVP维持在15mmHg左右,动态调整液体复苏的量和速度,采用慢补快脱的方法。 7·心血管保护根据目前提出的机制, EV71感染心肺功能异常为交感神经亢进,血浆和神经末梢儿茶酚胺堆积,心脏存在神经源性损害。因此当心率增快,安静状态下达180-270次/分,尤其是在血压偏高的情形下,我们没有采用多巴胺/多巴酚丁胺治疗,而首选米力农, 0·5g/kg·min维持,相对安全,但起效可能相对较慢。 8·应激性高血糖处理当血糖>15·0 mmol/L使用静脉胰岛素0·05-0·1 u/kg·h(注意慢速,并30 min一次监测),控制糖输入速度。持续高糖预后不良。低血糖时即补充葡萄糖。 综上所述:手足口病危重症病例目前采用的治疗方案总体上以对症治疗为主,关键的治疗措施: (1)早期甄别、早期干预。(2)积极降颅压、适当限制液量。(3)掌握早期气管插管指征。(4)大剂量甲泼尼龙冲击。(5)大剂量丙种球蛋白治疗。(6)心血管保护等对症支持治疗。手足口病危重症经以上积极治疗可以阻止病情进展,降低危重症的病死率