《心脏移植》PPT课件

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1、一、历史与概论1905 年 Carrel 和 Guthrie 进行狗异位心脏移植，术后供心脏收缩了 1 小时。1964 年 Hardy 等将黑猩猩的心脏移植到人体，但因供心太小，术后仅仅活 1小时。1967 年南非的 Barmard 施行了人类第一例同种异体原位心脏移植，术后存活 18 天，死于感染，但他的初步成功，使心脏移植历史翻开了崭新的一页。1980 年以前，排斥药物仅有激素和硫唑嘌呤等，由于副作用大，移植结果不理想，心移植进入低潮期，从 19691979 年，全世界不足 50 例。1981 年由英国剑桥大学的 Sir RoyCalne 教授发表临床应用 CsA 报告，提供了一种重要抗排

2、斥药物，使心脏移植成功率大大提高。在中国上海瑞金医院张世泽教授 1978年开展我国第一例心脏移植，存活 109天（亚洲第 2 例）。以后北京安贞医院陈宝田教授，1992、3、20，存活 213 天。哈医大二院夏求明教授，92、4、26，存活 6 年。上海市胸科医院，97、8、20，存活 242天。实行心移植的原因，成人心肌病占 50，冠心病 43，瓣膜病 4，先心 2，在儿童 1 岁以内先心为主 81，118 岁心肌病为主 64。现在发达国家和地区心移植 1 年生存率近 90，5 年生存率 7075，10年生存率 55以上。影响生存率的因素有年龄、术前心功能状态及全身情况，术后采取排异方案，以

3、及术后排异、感染、心脏原因、技术性原因、恶性肿瘤、神经系统并发症、肝肾并发症等。世界上存活最长的换心人是法国人，已存活 20 年，我国最长的是台湾的魏峥教授的病人，已超过 10 年，大陆是哈医大二院，存活 8 年多。术后病人心功能 95达 I 级，而术前级73，级 24，级 2，级 1。1、供心者应具备的备件1）符合脑死亡各项标准，且家属同意捐献2）年龄：男35 岁，女40 岁（可适当放宽）3）ABO 血型相同4）心脏正常：A、无心脏病史和可能累及心脏的胸外伤史。 B、心脏检查正常 C、心功能正常。无严重低血压（超过 5 分钟），无心跳骤停，未作过心内注射药。5）正性肌力药物用量：多巴胺10u

4、g/Kg.min(CVP5-10cmH2O或 0.49-0.98Kpa 时）即能维持正常血压。6）没有下列情况：A、恶性肿瘤（脑瘤除外） B、感染病灶 C、心脏损伤 D、心电图病理 Q 波 E、HIV 抗体（）7）体重与受心者相差208）预计供心总缺血时间不超过 5 小时 2、对供心者的支持治疗：有针对性处理1）低血压：血容量不足 酸中毒 PEEP 使用不当 胸腔压力升高2）高血压：颅内压升高 交感神经递质释放3）心率过快：血容量不足 低氧血症 体温过高4）心律失常：酸中毒 电解质紊乱 低氧血症5）肺水肿：输液过快，渗透压失衡 大量交感神经递质释放6）肺不张：呼吸道分泌物阻塞7）呼吸道感染：呼

5、吸道分泌物过多8）尿崩 下丘脑功能衰竭9）体温过低3、供心的采取与保护 心肌保护液：现有两类 细胞内液（UW 液） 细胞外液（Stanford 液和 St.Thomas 液） 供心采取液：开胸切断右肺 V 放血阻断升主 A主根部注入心肌保护液结扎上腔静脉切断上、 下腔 V切断主 A切断肺 A切断肺 V检查供心再注保护液放入冰盐水容器或塑料袋放入低温箱运输。4、心肌保护基本原则1）降低心肌对能量的要求。2）维持心脏于舒张期停搏。3）增加氧供，减少心肌酸中毒。4）稳定细胞膜，防止线粒体破坏。5）增加心肌能量贮备。6）减少缺血再灌注损伤。三、受心者的选择与处理需要作心脏移植的病人都是用常规内外科治疗

6、无效、心衰不能控制的未期心脏病患者。大多数是特发性心肌病，尤其是扩张性心肌病。也有些是晚期缺血性心肌病，因多发性心肌梗塞而致心室功能衰竭。扩张性心肌病的病变是不能逆转的，常规内科疗法无济于事，特别是一旦出现室性心律失常和充血性心衰，预后恶劣。冠状动脉硬化性心脏病，如冠脉广泛狭窄阻塞，药物治疗无效。冠脉内导管气囊扩张、镟切术、置入支架以及冠脉旁路移植也不适于这种病人。如反复心衰，不作心脏移植难以维持生存。少数心脏瓣膜病患者，由于多个瓣膜严重受损，或心肌已有广泛病变、心脏巨大，不能用一般人工瓣膜替换术治疗时，也可考虑行心脏移植。某些复杂的先天性心脏病，因心脏畸形严重，不能用一般外科手术矫治者，如左

7、心发育不良综合症（hypoplastic left heartsyndrome）、复杂的单心室伴主动脉瓣下狭窄、严重的Ebstein 畸形、心内膜弹力纤维增生症等，可在婴幼儿期或儿童期行心脏移植。表1 心脏移植的手术适应症内外科均无法治愈的终末心脏病人内外科均无法治愈的终末心脏病人年龄在年龄在 60 岁以下岁以下（亦可放宽为稍大于（亦可放宽为稍大于 60 岁）岁）完善的内科治疗后，心功能仍为级级，预期寿完善的内科治疗后，心功能仍为级级，预期寿命命18 个月个月除心脏病外，其它脏器功能正常除心脏病外，其它脏器功能正常精神状态稳定，不愿长期内科治疗精神状态稳定，不愿长期内科治疗家属同意，并能提供各

8、种支持家属同意，并能提供各种支持表2 预心肌病预后恶劣的因素年龄年龄50 岁岁LVED2.7kpa(20mmHg)充血性心力衰竭充血性心力衰竭射血分数射血分数20大心脏大心脏最大耗氧最大耗氧14ml/Kg/min心脏指数心脏指数2.5L/min/m心律失常：房性及或室心律失常：房性及或室性性(LVEDP左室舒张终末压力左室舒张终末压力)表3 心脏移植的禁忌证绝对禁忌证绝对禁忌证相对禁忌证相对禁忌证全身有活动性感染病灶全身有活动性感染病灶老年老年（65 岁）患者岁）患者恶性肿瘤恶性肿瘤肺梗塞肺梗塞肺、肝、肾有不可逆性功能减退肺、肝、肾有不可逆性功能减退活动性胃肠溃疡活动性胃肠溃疡全身性疾患，生存

9、时间有限全身性疾患，生存时间有限糖尿病糖尿病（I 型）型）肺动脉平均压肺动脉平均压8Kpa(60mmHg)全肺阻力全肺阻力8Wood 单位单位周围血管病或无症状的脑血管病周围血管病或无症状的脑血管病吸毒成瘾，或吸毒成瘾，或 HIV 抗体阳性抗体阳性精神和心理状态不稳定精神和心理状态不稳定活动性精神病活动性精神病慢性活动性肝炎慢性活动性肝炎憩室炎憩室炎 表4 心脏移植病人术前常规实验室检查血液学与凝血机制有关检查血液学与凝血机制有关检查血全查与分类计数血全查与分类计数血小板计数血小板计数网织红细胞计数网织红细胞计数凝血酶原时间凝血酶原时间部分促凝血酶原时间部分促凝血酶原时间纤维蛋白原纤维蛋白原生

10、化检查 电介质测定电介质测定血尿素氮和肌酐血尿素氮和肌酐空腹胆固醇，甘油三酯空腹胆固醇，甘油三酯脂蛋白电泳脂蛋白电泳空腹及进食后空腹及进食后 2 小时血糖小时血糖尿液分析及肌酐清除率尿液分析及肌酐清除率T3，T4，TSH免疫学有关检查ABO 血腥型测定血腥型测定淋巴细胞毒性抗体筛选实验淋巴细胞毒性抗体筛选实验（PRA）HLA 分型分型下列疾病或病原体的血清学检查病毒性肝炎病毒性肝炎（HBsAg,HbsAB,Hbcab 等等,）组织胞浆菌病，球孢子菌病，弓形体病组织胞浆菌病，球孢子菌病，弓形体病巨细胞病毒巨细胞病毒（CMV） ，） ，HIV，疱疹病毒，疱疹病毒 Ebstein-Barr 病毒病毒

11、咽喉部、尿、痰细菌培养咽喉部、尿、痰细菌培养 PPD、流行性腮腺炎皮肤试验、流行性腮腺炎皮肤试验大便常规和潜血实验大便常规和潜血实验（3 次）次）（女病人）阴道细胞学检查（女病人）阴道细胞学检查表5 心脏移植病人其他检查及会诊检检 查查 项项 目目左左 、 右右 心心 导导 管管 检检 查查 及及 冠冠 状状 动动 脉脉 造造 影影心心 内内 膜膜 心心 肌肌 活活 检检肺肺 功功 能能 测测 定定动动 脉脉 血血 气气 分分 析析二二 维维 超超 声声 心心 动动 图图胸胸 部部X线线 片片12导导 联联ECG及及 连连 续续 心心 电电 图图 描描 记记 监监 测测静静 息息 及及 运运

12、动动 时时 (如如 情情 况况 允允 许许 )放放 射射 性性 核核 素素 扫扫 描描（ 查查 射射 血血 分分 数数 及及 室室 壁壁 运运 动动 ） 及及 氧氧 耗耗 量量 测测 定定会诊心血管内科心血管内科麻醉科麻醉科传染科传染科心理学和精神科心理学和精神科牙科、眼科牙科、眼科(如有糖尿病如有糖尿病)护理护理（ICU 及病室）及病室）受心者等待供体期间的治疗1）利尿剂应用2）血管扩张剂应用3）加强心肌收缩功能药物应用4）抗心律失常药应用5）抗凝治疗6）IABP 和其它辅助装置应用7）尽量避免输血，防止激活免疫系统。四、手术方法：1、原位心脏移植1）病心切除：肝素化后建立体外循环，阻断腔

13、V，阻断主 A，在靠半月瓣处切断主 A 和肺 A，近房室沟处剪下心脏，修剪两心耳部分。2）供心修剪：右房从下腔对心耳剪，左房贯通四支肺 V 开口，然后按左房房隔右房主 A肺 A 顺序缝合，开放主 A 前排气。 手术前灌注 500ml 保护液，以后每缝一个吻合口灌 500ml。 上述方法有一些缺点：1）心房腔扩大 2）受、供心房收缩不同步，产生涡流。3）左、右房室瓣启闭不同步。为解决上述问题有学者采用完全切除受体心房、室的移植术，临床应用少，操作困难，但值得注意。2、异位心脏移植术：实际上是增加 一个生物性辅助循环装置，将供心与病变心脏并列。 优点：适用于 1）重度肺动脉高压 2）有助于克服移植

14、心脏发生急、慢 性功能失常。 3）某些心脏病只要给予充分时间 完成自然病程，可自行恢复。 4）弥补供心不足（如体重过重） 5）如某些免疫学问题解决，异种移 植，以异位为好。 缺点：1）留下患心，功能不同，血流分布不均。2）术后需终生抗凝（病心易血液瘀积形 成血栓）3）由于血流缓慢，患心易感染。4）排斥反应易被掩盖5）病心原发病可继续发展，如心绞痛加 重，仍需处理。 手术方法：（略）由于术后处理更复杂，结果并不令人满意，故应慎重对待。五、术后监护1、监护：EKG、桡动脉测压、漂浮导管（或左房测压）、CVP 测压、胸管引流量、尿量、血气、电介质、床旁胸片、体温等常规监护。针对性检测有：WBC、PL

15、T、T 淋巴细胞、肝肾功能、血镁、钙、环孢血浓度、EKG、UCG 等。2、处理：1）循环系统：保证足够血容量（全血除 WBC、血浆、白蛋白等），酌情使用正性药物与血管扩张药物（异丙肾可加大到 45ug/kg），安置临时起搏器保护。2）呼吸系统：早期呼吸机支持，根据血气报告调节。当病人清醒，循环稳定，无活动性出血，氧合满意后尽早拔管。3）泌尿系统：合理使用利尿剂，注意测定血清肌酐、尿素氮值，保证 15002000ml 尿量日（早期）4）消化系统：主要是预防应激性溃疡发生，使用泰胃美、洛赛克等。六、预防与控制感染 据文献报导，心脏移植后感染在死亡原因中列第一位（20），故预防措施尤为重要。手术过程

16、中参与人员需严格无菌操作，术后最好有层流监护病房。每日定时消毒，工作人员进入穿隔离衣，戴口罩、帽子、换鞋等，有感冒或其它呼吸道感染者严禁入内。食品、衣物需消毒后进入。此外定期做细菌、霉菌培养及病毒血清学检查，特别是巨细胞病毒。尽早拔除所有插管（动脉、静脉、气管、导尿管、胸管等），合理使用抗菌素，抗 G与 G菌各一种，抗霉菌一种，抗病毒一种。七、其它护理循序渐进地促进心功能恢复，注意加强心理护理，给予必要的术后指导。八、排斥反应的监测与防治 排斥反应是心脏移植后最严重的并发症之一，是机体（受体）的免疫机制对抗外来脏器（供心）的结果，分超急性、急性和慢性。超急性是受体血中存在已致敏抗体，导致心缩无

17、力；急性是 T 淋巴细胞活化引起细胞免疫，导致心肌坏死，而发生低排死亡；慢性排斥以冠状动脉硬化为主要表现。 目前监测手段中，虽有无创的 QRS波标准差、彩超的心肌重量比、EF 值测定等，但都与操作经验与技术有关，尚无法作为诊断依据。最有效的方法只有心内膜活检。心内膜活检时间与排斥分级见另表。1、心脏移植免疫学基础 心脏移植后体内免疫反应有 T 细胞引起的细胞免疫和 B 细胞引起的体液免疫，两者源自骨髓，均在胸腺分化。 T 细胞分为 Thelper、T-Killer、T-suppressor 三种，Th 细胞在抗原入侵时会发动 T、B 细胞增生，并刺激 Tk 细胞成熟为 Tcytotoxic 细

18、胞而毒杀外来之抗原。 Ts细胞则抑制上述反应。Th 细胞还会产生一些物质活化 Tc 细胞、B 细胞及吞噬细胞。2、抗排斥药物1）环孢素 A：作用机制是抑制 Th 细胞的激活，从而抑制一系列连锁反应过程。对 Ts细胞、B 细胞、巨嗜细胞无影响，无骨髓抑制。 主要副作用：肾、肝、神经、高血压、低镁、低钙、高钾、骨质疏松等。2）皮质类固醇：主要作用 T 淋巴细胞增生受阻，对抗原反应性降低；副作用增加感染发生率、骨质疏松、高血糖、消化道溃疡等。3）硫唑嘌呤：抗代谢药物，抑制骨髓功能。4）抗胸腺球蛋白（ATG、ALG 为多株抗体）：杀 T 淋巴细胞，只可短期使用，否则会诱发感染或恶性肿瘤。会有多关节痛和

19、肌痛。同时需检测 T 淋巴细胞与血小板计数。5）OKT3是单株抗体，它选择性与 T3淋巴细胞表面的 CD3抗原结合，使 T 细胞失去活性，以至 T 淋巴细胞不能识别移植物。副作用，少数有低血压和低氧血症。6）FK506：结构与 CsA 不同，但作用相似，抑制 Th 合成与释放 IL2（白细胞介素），抑制细胞免疫。同时抑制 B 细胞生长因子和分化因子产生，从而抑制体液免疫。毒副作用轻少，疗效优于 CsA，费用高。3、免疫抑制剂的应用：原则1）联合用药。2）即重视防止排斥反应，又注意避免药物毒副作用。3）按照排斥反应发生规律增减药量。4）注意个体差异，适当调整用药方案。 观察药物副作用方法：WBC

20、计数、PLT计数、TLC计数、肝肾功能、电介质测定（钾、钙、镁）、CsA血浓度等。4、急性排斥反应的处理：指对中度以上排斥反应的处理。多数主张甲基强的松龙1000mg/日，用3天，也有用ATG、OKT、FK506等。排斥的等级等级等级新的定义新的定义旧的定义旧的定义0无排斥无排斥无排斥无排斥1A：局部血管周围或心肌：局部血管周围或心肌间隙有为数不多间隙有为数不多 的淋巴球浸润，但无的淋巴球浸润，但无心肌坏心肌坏B：弥漫性但为数不多的：弥漫性但为数不多的心肌间隙的淋巴心肌间隙的淋巴 球浸润，但无心肌坏球浸润，但无心肌坏死死轻度排斥轻度排斥2在某一病状灶有为数甚在某一病状灶有为数甚多的淋巴球浸润，

21、合并多的淋巴球浸润，合并或不合并有心肌坏死或不合并有心肌坏死局部中度排斥局部中度排斥排斥的等级3A：一个以上之病灶有为：一个以上之病灶有为数甚多的淋巴球数甚多的淋巴球 浸润，合并或不合并浸润，合并或不合并有心肌坏死有心肌坏死B、弥漫性淋巴球浸润，、弥漫性淋巴球浸润，合并有心肌坏死合并有心肌坏死程度轻度的中度排斥程度轻度的中度排斥中度至重度排斥中度至重度排斥4弥 漫 性 中 性 白 血 球 浸弥 漫 性 中 性 白 血 球 浸润，及心肌坏死，合并润，及心肌坏死，合并或 不 合 并 有 淋 巴 球 浸或 不 合 并 有 淋 巴 球 浸润、心肌水肿、出血及润、心肌水肿、出血及血管发炎血管发炎重度排斥

22、重度排斥第一年第一年1、手术后第一个、手术后第一个月，至少月，至少 2 次。次。停用停用 ATG 后，后， 7-10天天2、第、第 13 个月，个月，每月每月 1 次。次。3、第、第 36 个月，个月，一个半月一次。一个半月一次。4、6 个月后，每个月后，每三个月一次。三个月一次。(二二个月个月)心内膜切片时间表心内膜切片时间表满一年满一年3 个月个月第二年第二年每每 4 个月一次。个月一次。第三年第三年每每 6 个月一次。个月一次。第四年第四年1 年一次心导管及心内膜年一次心导管及心内膜切片。切片。注意事项注意事项如如 BIOPSY RESULTMOD.,则打完则打完SOLUMEDROL 后后 2星期再行星期再行 BIOPSY。