CRRT在急诊危重症中的应用

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1、CRRT在急诊危重症中的应用 定义 CRRT(continuousrenalreplacementtherapy)连 续 肾 脏 替 代 疗 法 的 英 文 缩 写 。 又 名CBP(continuebloodpurification)； 床 旁血 液 滤 过 。 定 义 是 采 用 每 天 24小 时 或 接 近 24小 时 的 一 种 长 时 间 ， 连 续 的 体 外 血 液 净 化 疗法 以 替 代 受 损 的 肾 功 能 。 血 液 净 化 是 把 患 者 血 液 引 至 体 外 并 通 过 一 种净 化 装 置 ， 除 去 其 中 某 些 致 病 物 质 净 化 血 液达 到 治

2、疗 疾 病 的 目 的 。 它 主 要 包 括 血 液 透 析 、血 液 滤 过 、 血 液 透 析 滤 过 、 血 液 灌 流 、 血 浆置 换 、 免 疫 吸 附 、 腹 膜 透 析 等 。 目 前 血 液 净化 疗 法 已 不 单 纯 用 于 治 疗 急 、 慢 性 肾 衰 竭 患者 ， 在 急 危 重 症 患 者 的 抢 救 治 疗 中 也 已 得 到了 广 泛 应 用 。 CRRT的工作原理吸附：如碳罐、树脂、A蛋白柱等-对炎症介质、细胞因子、内毒素对流：溶质和溶剂压力差-对小分子物质、中分子物质如各种炎症介质 弥散：溶质浓度差-对小分子物质如尿素、肌酐、Na+、K+ 目前CRRT包

3、括9种技术： 连 续 动 静 脉 血 液 滤 过 (CAVH) 连 续 静 脉 -静 脉 血 液 滤 过 (CVVH) 动 静 脉 连 续 缓 慢 滤 过 (SCUF) 连 续 动 静 脉 血 液 透 析 (CAVHD) 连 续 静 脉 -静 脉 血 液 透 析 (CVVHD) 连 续 动 静 脉 血 液 透 析 滤 过 (CAVHDF) 连 续 静 脉 -静 脉 血 液 透 析 滤 过 (CVVHDF) 连 续 静 脉 -静 脉 血 液 透 析 和 /或 滤 过 -体 外 膜 氧 合(CVVH/DF-ECMO) 连 续 静 脉 -静 脉 血 液 透 析 和 /或 滤 过 静 脉 -静 脉 旁

4、 路(CVVH/DF-VVBP) 特点净超滤率可以很低胶体渗透压变化程度小 CRRT 基本无输液限制 血液动力学稳定符合生理的净化方式更好的维持体液平衡 CRRT不断清除炎性介质维持血液动力学稳定 改善营养支持 清除多余水分纠正水电解质紊乱清除体内代谢废物、毒物 随 着 CRRT 技 术 的 成 熟 ， 广 义 的 CRRT已 不 局 限 于 肾脏 替 代 。 其 临 床 应 用 范 围 也 愈 来 愈 广 ， 目 前 CRRT 技 术 已 应 用 到 多 种 危 重 病 例 的 抢 救 ， 疗 效 日 益 肯定 。 如 严 重 感 染 、 烧 伤 、 外 科 手 术 后 等 多 种 原 因引

5、 起 的 急 性 肾 衰 竭 (ARF)和 多 器 官 功 能 障 碍 综 合 征(MODS)等 重 症 患 者 均 有 较 好 的 疗 效 ， 缓 解 病 情 ，为 下 一 步 治 疗 赢 得 了 宝 贵 的 时 间 ， 取 得 了 满 意 的效 果 。 适应症肾科1.严重高血钾症：血清钾6.5mmol/L2.水中毒：容量负荷过度引起心力衰竭、严重高血压或肺水肿3.严重代谢酸中毒：血pH7.20血HCO3-28.7mmol/L(80mg/dl)或肌酐442umol/L(6mg/dl) 非肾科急性肺水肿慢性心力衰竭 严重液体超负荷 严重水电解质紊乱 药物中毒 严重乳酸酸中毒横纹肌溶解综合症 肝

6、性脑病 重症肌无力急性溶血急性重症胰腺炎急性呼吸窘迫综合征多器官功能衰竭 急性肾功能衰竭 CRRT能 够 有 效 清 除 过 多 的 水 分 ， 改 善 氮 质 血 症 ，纠 正 电 解 质 及 酸 碱 平 衡 紊 乱 ， 适 用 于 伴 有 各 种 原因 导 致 的 急 性 肾 功 能 衰 竭 的 危 重 症 患 者 。 虽 然 与间 断 肾 脏 替 代 治 疗 (intermittent renal replacement therapy， IRRT)相 比 ， CRRT并 不 能显 著 改 善 患 者 肾 功 能 ， 降 低 病 死 率 ， 但 其 对 血 流动 力 学 干 扰 更 小

7、， 能 更 有 效 地 达 到 治 疗 目 标 ， 减少 失 衡 综 合 征 等 并 发 症 ， 因 此 伴 有 急 性 肾 功 能 衰竭 的 危 重 患 者 仍 推 荐 采 用 CRRT。 重症感染及全身炎症反应 在 重 症 感 染 及 伴 有 严 重 全 身 炎 症 反 应 的 重 症 胰 腺炎 、 严 重 创 伤 患 者 中 ， CRRT通 过 吸 附 和 滤 过 来 清除 部 分 中 、 大 分 子 的 促 炎 及 抗 炎 因 子 ， 从 而 调 节全 身 炎 症 反 应 和 抗 炎 反 应 的 平 衡 ， 由 于 炎 症 因 子的 释 放 是 多 次 或 持 续 的 ， 所 以 只

8、有 持 续 的 替 代 治疗 才 能 够 有 效 地 达 到 这 一 目 标 。 另 外 ， C砌 汀 能 较快 地 调 整 电 解 质 和 酸 碱 平 衡 ， 通 过 调 节 液 体 出 入量 保 证 治 疗 及 营 养 液 的 供 给 ， 可 以 降 温 和 抑 制 炎症 反 应 ， 一 定 程 度 上 改 善 高 分 解 代 谢 状 态 ， 恢 复内 环 境 稳 定 ， 实 现 代 谢 调 理 的 目 标 。 顽固性心力衰竭 在 顽 固 性 心 力 衰 竭 患 者 中 ， 采 用 缓 慢 持 续 超 滤 的CRRT模 式 ， 可 以 较 好 地 清 除 液 体 ， 从 而 减 轻 心 脏

9、负 荷 ， 并 且 由 于 缓 慢 持 续 脱 水 ， 对 血 流 动 力 学 状态 干 扰 较 小 ； 另 一 方 面 ， 与 传 统 的 利 尿 药 物 相 比 ，CRRT时 能 更 好 地 调 节 电 解 质 及 内 环 境 的 稳 定 ， 进而 减 少 心 力 衰 竭 伴 心 电 不 稳 定 患 者 心 律 失 常 等 恶性 并 发 症 的 发 生 旧 。 目 前 对 顽 固 性 心 力 衰 竭 行CRRT治 疗 尚 无 明 确 的 指 征 ， 但 对 存 在 传 统 治 疗 效果 不 佳 、 心 功 能 极 差 及 血 流 动 力 学 不 稳 定 等 情 况的 患 者 可 考 虑 行

10、 CRRT治 疗 。 其他 CRRT还 能 够 有 效 地 清 除 横 纹 肌 溶 解 患 者 血 液中 的 肌 红 蛋 白 水 平 ， 减 少 肾 损 伤 的 发 生 。 通过 直 接 清 除 毒 物 及 代 谢 后 的 毒 性 产 物 ， 可 作为 重 症 中 毒 治 疗 的 有 效 支 持 措 施 。 此 外 ，CRRT还 应 用 于 严 重 电 解 质 紊 乱 、 恶 性 高 热 等危 重 症 的 治 疗 。 热量的丢失1 2345 糖平衡的破坏 氨基酸的丢失电解质紊乱多肽与短链蛋白质的丢失 热量的丢失 虽 然 大 多 数 新 型 CRRT操 作 系 统 提 供 了 加 热 装 置 ，

11、 但 它 只 能为 置 换 液 或 透 析 液 加 热 ， 血 液 经 过 体 外 循 环 管 路 后 温 度 会衰 减 。 根 据 交 换 液 量 的 不 同 ， 一 天 的 热 量 丢 失 可 达1500kcal， 从 而 可 导 致 体 温 的 下 降 。 在 某 些 临 床 状 态 下 ：如 多 器 官 功 能 障 碍 伴 高 热 或 血 流 动 力 不 稳 时 ， 低 体 温 可 以降 低 机 体 氧 耗 ， 增 加 心 血 管 的 稳 定 性 ， 减 少 蛋 白 质 的 分 解代 谢 ； 但 另 一 方 面 ， 低 体 温 也 影 响 了 机 体 对 感 染 及 损 伤 的防 御

12、反 应 能 力 。 所 以 在 计 算 病 人 的 能 量 平 衡 时 ， CRRT带 来的 热 量 丢 失 应 考 虑 在 内 ， 相 应 增 加 热 量 的 摄 入 。 糖平衡的破坏 在 急 性 病 理 状 态 下 ， 病 人 对 葡 萄 糖 的 利 用 能 力 降 低 ， 无 糖置 换 液 的 应 用 并 不 能 改 善 病 人 对 葡 萄 糖 的 利 用 ， 根 据 交 换液 体 的 量 不 同 ， 每 日 可 丢 失 葡 萄 糖 40-80克 ， 这 将 进 一 步激 活 体 内 糖 异 生 机 制 ， 从 而 进 一 步 加 重 了 蛋 白 质 的 分 解 ；曾 有 人 将 腹 膜

13、 透 析 液 应 用 于 CRRT治 疗 ， 但 腹 膜 透 析 液 中 葡萄 糖 的 浓 度 为 1240-3600mg/dl， 结 果 造 成 机 体 的 糖 摄 入 量过 高 。 为 了 保 持 血 糖 的 稳 定 ， CRRT替 代 液 的 葡 萄 糖 浓 度 应在 100-180mg/dl之 间 。 氨基酸的丢失 由 于 氨 基 酸 属 于 小 分 子 物 质 （ 平 均 分 子 量 为 145Da） ,其 筛漏 系 数 接 近 1， 在 进 行 后 稀 释 的 CVVH治 疗 时 ， 每 超 滤 1升 液体 将 丢 失 氨 基 酸 0.25克 ， 在 进 行 持 续 血 液 透 析

14、 时 ， 其 丢 失量 更 大 。 根 据 超 滤 量 或 透 析 液 量 的 不 同 ， 每 日 氨 基 酸 的 丢失 量 可 达 6-15克 。 机 体 对 氨 基 酸 的 内 源 性 清 除 率 为 80-1800ml/min， 超 出 CRRT治 疗 时 体 外 清 除 率 的 10-100倍 ， 因此 氨 基 酸 的 输 入 只 轻 度 增 加 血 浆 中 氨 基 酸 的 浓 度 ， 仅 有10-15%的 氨 基 酸 经 透 析 液 或 超 滤 液 丢 失 。 为 了 补 偿 CRRT治疗 时 氨 基 酸 的 体 外 丢 失 ， 建 议 每 日 提 供 的 氨 基 酸 量 增 加0.

15、2g/kg。 多肽与短链蛋白质的丢失 目 前 所 用 血 液 滤 过 膜 的 截 留 分 子 量 大 多 在 20,000-40,000Da， 因 此 ， 小 分 子 蛋 白 ， 如 多 肽 类 激 素 （ 胰 岛 素 、儿 茶 酚 氨 ） 以 及 细 胞 因 子 可 被 超 滤 清 除 。 CRRT对 儿 茶 酚 胺有 较 高 的 清 除 率 ， 但 这 并 不 影 响 血 浆 中 儿 茶 酚 胺 的 浓 度 ，也 不 会 影 响 心 血 管 系 统 的 稳 定 性 ； 同 样 ， 胰 岛 素 也 易 通 过血 滤 膜 ， CRRT治 疗 不 影 响 机 体 对 糖 的 耐 受 能 力 及

16、增 加 机 体对 外 源 胰 岛 素 的 需 求 ， 因 为 这 两 种 激 素 在 体 内 有 很 高 的 更新 率 ， 体 外 循 环 对 它 们 的 清 除 效 率 远 低 于 机 体 内 源 性 的 清除 率 。 在 进 行 持 续 血 液 滤 过 治 疗 时 ， 每 升 超 滤 液 丢 失 蛋 白约 60mg， 持 续 血 液 透 析 时 ， 每 升 透 析 液 丢 失 蛋 白 27mg， 因此 每 日 丢 失 蛋 白 约 为 1.2-7.5克 。 电解质紊乱 大 多 数 用 于 CRRT的 液 体 不 含 磷 酸 盐 与 镁 离 子 ， 这 可 能 会 诱发 或 加 重 病 人 的

17、 低 磷 血 症 与 低 镁 血 症 ， 在 日 常 的 治 疗 中 应注 意 加 以 补 充 。 在 使 用 枸 橼 酸 盐 抗 凝 时 ， 如 补 钙 不 足 会 导致 低 钙 血 症 。 CRRT作 为 一 种 新 的 肾 脏 替 代 治 疗 方 法 ， 具 有 血 液 动 力 学 稳定 、 能 持 续 稳 定 的 控 制 氮 质 血 症 和 水 盐 代 谢 、 不 断 清 除 体内 毒 素 及 炎 性 因 子 、 保 证 营 养 补 充 等 优 点 ， 能 够 为 危 重 症患 者 的 救 治 提 供 重 要 的 、 赖 以 生 存 的 内 环 境 。 经 过 多 年 的临 床 实 践 ， 目 前 其 临 床 应 用 范 围 已 远 远 超 出 肾 脏 疾 病 的 领域 ， 成 为 各 种 危 重 疾 病 救 治 重 要 的 支 持 措 施 ， 具 有 良 好 的应 用 前 景 。 谢谢！