产科出血危险因素的预防和评估

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1、 产科出血危险因素的预防和产科出血危险因素的预防和评估评估大兴安林地区妇幼保健院大兴安林地区妇幼保健院大兴安岭地区第二人民医院大兴安岭地区第二人民医院产科出血预防和评估的重要性产科出血预防和评估的重要性产科出血危险因素与出血机理产科出血危险因素与出血机理产科出血的预防措施产科出血的预防措施常见易引发产科出血的产科并发症常见易引发产科出血的产科并发症 产产科科出出血血对对孕孕妇妇危危害害严严重重，处处理理不不及及时时，将将发发生生失失血血性性休休克克、凝凝血血功功能能障障碍碍等等并并发发症症，这这又又会会进进一一步步加加重重产产科出血患者的病情。科出血患者的病情。在未能得到医疗诊治的情况下，在血

2、在未能得到医疗诊治的情况下，在血源缺少的基层医院，严重的产科出血源缺少的基层医院，严重的产科出血还会导致产妇死亡，即使产妇经抢救还会导致产妇死亡，即使产妇经抢救存活，如果休克严重、持续时间长，存活，如果休克严重、持续时间长，也有可能继发垂体前叶功能减退后遗也有可能继发垂体前叶功能减退后遗症等。症等。由于产科出血对产妇危害严重，而且由于产科出血对产妇危害严重，而且绝大多数产科出血通过预防和干预是可绝大多数产科出血通过预防和干预是可以避免的，因此，应开展产科出血危险以避免的，因此，应开展产科出血危险因素的筛查和评估，积极实施预防措施，因素的筛查和评估，积极实施预防措施，进行早期鉴别，及时、恰当地处

3、理与治进行早期鉴别，及时、恰当地处理与治疗，以降低产科出血发生率，并使其对疗，以降低产科出血发生率，并使其对母亲和儿童的影响减至最小化。母亲和儿童的影响减至最小化。（一）全国孕产妇死亡率（一）全国孕产妇死亡率年平均下降速率：年平均下降速率：1990-2000：5.1%2001-2010：5.5%P0.0120002000年年20102010年年全国全国城市城市农村农村全国全国城市城市农村农村第第1 1位位产科出血产科出血(20.8)(20.8)产科出血产科出血(5.6)(5.6)产科出血产科出血(31.4)(31.4)产科出血产科出血(8.3)(8.3)产科出血产科出血(8.0(8.0）产科出

4、血产科出血(8.4)(8.4)第第2 2位位妊高症妊高症(7.6)(7.6)羊水栓塞羊水栓塞(4.7)(4.7)妊高症妊高症(10.9)(10.9)妊高症妊高症(3.7)(3.7)肺炎肺炎(3.4)(3.4)妊高症妊高症(4.3)(4.3)第第3 3位位羊水栓塞羊水栓塞(5.6)(5.6)妊高症妊高症(3.0(3.0）羊水栓塞羊水栓塞(6.2)(6.2)心脏病心脏病(3.3)(3.3)心脏病心脏病(2.8)(2.8)心脏病心脏病(3.4)(3.4)第第4 4位位心脏病心脏病(4.3)(4.3)心脏病心脏病(3.0)(3.0)心脏病心脏病(5.3)(5.3)羊水栓塞羊水栓塞(2.8)(2.8)羊

5、水栓塞羊水栓塞(2.5)(2.5)羊水栓塞羊水栓塞(2.8)(2.8)第第5 5位位产褥感染产褥感染(2.6)(2.6)肝病肝病(2.2)(2.2)产褥感染产褥感染(3.5)(3.5)肺炎肺炎(2.5)(2.5)妊高症妊高症(1.9)(1.9)肺炎肺炎(2.3)(2.3)孕产妇主要疾病死亡率孕产妇主要疾病死亡率(1/10(1/10万万)和顺位和顺位年均下降速率年均下降速率-13.06%，(P0.0001)年均变化速率年均变化速率1.64%，（p=0.433）农村地区农村地区城市地区城市地区产科出血死亡率变化趋势（产科出血死亡率变化趋势（1/10万）万）全省孕产妇死亡率：全省孕产妇死亡率：表表1

6、 2001-2010年全省孕产妇死亡率（年全省孕产妇死亡率（1/10万）万）年份年份2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 20092010全省全省42.1428.7023.9019.0820.6430.8621.5518.7719.222.3城市城市39.6517.8043.918.6634.3612.2113.717.127.019.9农村村43.0433.0018.9621.6917.2133.4524.0422.4323.223.1 2001-2009年孕产妇主要死因别死亡率（1/10万）地区死 因200120022003200420052006

7、2007200820092010全省产科出血科出血18.4813.494.3510.405.1616.794.976.8201.7妊妊 高高 病病4.626.754.353.463.440.003.311.715.233.4羊水栓塞羊水栓塞3.085.066.523.463.444.621.661.713.491.7心心 脏 病病4.621.682.171.730.000.004.971.711.740肝肝 病病1.540.006.520.001.723.081.66000产褥感染褥感染3.080.000.000.000.000.001.66001.7城市产科出血科出血13.200.0010.

8、988.660.006.100.00000妊妊 高高 病病6.6017.8021.960.008.590.000.0007.00羊水栓塞羊水栓塞0.000.0010.980.008.590.000.007.1206.6心心 脏 病病13.200.000.000.000.000.000.00000肝肝 病病6.600.000.000.008.590.000.00000产褥感染褥感染0.000.000.000.000.000.000.00000农村产科出血科出血20.0918.862.718.676.4518.586.568.9702.3妊妊 高高 病病4.022.350.004.332.150.

9、004.372.244.654.6羊水栓塞羊水栓塞4.027.075.424.332.155.572.1904.650心心 脏 病病2.012.352.712.160.000.006.562.242.320肝肝 病病 0.000.008.130.000.003.712.19000产褥感染褥感染4.020.000.000.000.000.002.19000政策的影响政策的影响 住院分娩补助政策住院分娩补助政策 城镇化进程城镇化进程 一、产科出血预防和评估的重一、产科出血预防和评估的重要性要性产科出血分为：产科出血分为：产前出血产前出血产后出血产后出血（一）产前出血危险因素（一）产前出血危险因素流

10、产；流产；异位妊娠；异位妊娠；前置胎盘；前置胎盘；胎盘早剥；胎盘早剥；前置血管等。前置血管等。由于一些患者未婚先孕，就诊时隐瞒由于一些患者未婚先孕，就诊时隐瞒病史，否认性生活史，或一些患者怀孕病史，否认性生活史，或一些患者怀孕后自行药流、盲目保胎等均可造成误诊，后自行药流、盲目保胎等均可造成误诊，从而延误病情，严重者甚至危及生命。从而延误病情，严重者甚至危及生命。（二）产后出血（二）产后出血（PPHPPH）定义）定义:1.1.早期产后出血早期产后出血:24h:24h 24h500ml24h500ml2h400ml2h400ml剖宫产剖宫产24h1000ml24h1000ml血球压积下降大于血球

11、压积下降大于10%10%2.2.晚期产后出血晚期产后出血:24h:24h6w6w（三）产科出血发生率高三）产科出血发生率高产后出血发生率约产后出血发生率约5%-10%5%-10%（四）产科出血后果严重，死亡率高（四）产科出血后果严重，死亡率高并发失血性休克、凝血功能障碍并发失血性休克、凝血功能障碍进一步加重病情严重者死亡进一步加重病情严重者死亡即使存活，将来可继发希恩综合即使存活，将来可继发希恩综合征征我国孕产妇死亡首位原因我国孕产妇死亡首位原因（四）绝大多数产科出血通过预防和（四）绝大多数产科出血通过预防和干预可以避免干预可以避免开展产科出血危险因素的筛查和开展产科出血危险因素的筛查和评估评

12、估实施积极的预防措施实施积极的预防措施早期鉴别早期鉴别及时、恰当的处理与治疗及时、恰当的处理与治疗（五）引起和加重产科出血的（五）引起和加重产科出血的原因原因异常胎盘异常胎盘前置胎盘前置胎盘胎盘早剥胎盘早剥胎盘粘连胎盘粘连/植入植入/穿透穿透异位妊娠异位妊娠葡萄胎葡萄胎分娩创伤分娩创伤外阴切开、撕裂外阴切开、撕裂有合并症的阴道分娩有合并症的阴道分娩低或中位产钳助产低或中位产钳助产剖宫产或子宫切除术剖宫产或子宫切除术子宫破裂子宫破裂以前的子宫瘢痕以前的子宫瘢痕多次妊娠多次妊娠过度刺激过度刺激分娩梗阻分娩梗阻宫腔内操作宫腔内操作中位产钳旋转中位产钳旋转低血容量低血容量低矮妇女低矮妇女孕期血容量增加

13、受限孕期血容量增加受限孕期血容量受限孕期血容量受限严重子痫前期严重子痫前期子痫子痫宫缩乏力宫缩乏力过度扩张的子宫过度扩张的子宫巨大儿巨大儿多胎多胎羊水过多羊水过多凝血块扩张凝血块扩张麻醉或镇痛麻醉或镇痛阻滞麻醉导致低血压阻滞麻醉导致低血压子宫肌过度疲乏子宫肌过度疲乏过快分娩，急产过快分娩，急产产程延长产程延长缩宫素或前列腺素的刺激缩宫素或前列腺素的刺激绒毛膜羊膜炎绒毛膜羊膜炎前次宫缩乏力前次宫缩乏力凝血缺陷（加剧凝血缺陷（加剧因素）因素）胎盘早剥胎盘早剥死胎的长期滞留死胎的长期滞留羊水栓塞羊水栓塞盐水引产盐水引产败血症败血症严重的血管内溶血严重的血管内溶血过量输血过量输血严重子痫前期和子痫严重

14、子痫前期和子痫先天性凝血性疾病先天性凝血性疾病抗凝治疗抗凝治疗其他因素其他因素肥胖肥胖前次产后出血史前次产后出血史二、产后出血危险因素与出血二、产后出血危险因素与出血机理机理（一）产后出血的原因（归纳一）产后出血的原因（归纳4 4“T T”）ToneTone（张力）（张力）:宫缩乏力宫缩乏力 TissueTissue（组织物）（组织物）:胎盘因素胎盘因素 TraumaTrauma（创伤）（创伤）:软产道损伤软产道损伤 ThrombinThrombin（凝血酶）（凝血酶）:凝血功能障碍凝血功能障碍（二）产后出血的危险（二）产后出血的危险因素因素 每一种危险因素均与四个常见产后出每一种危险因素均与

15、四个常见产后出血原因相关血原因相关一种或多种危险因素存在时更容易发生一种或多种危险因素存在时更容易发生产后出血产后出血三、预防三、预防措施措施孕期预防孕期预防产时预防产时预防产后预防产后预防（一）孕期预防（一）孕期预防 1 1、加强宣教，落实避孕措施，减少意外妊加强宣教，落实避孕措施，减少意外妊娠，减少流产、引产和前置胎盘；娠，减少流产、引产和前置胎盘；2 2、积极治疗妊娠相关疾病，不宜继续妊娠积极治疗妊娠相关疾病，不宜继续妊娠的妇女，早孕期终止妊娠；的妇女，早孕期终止妊娠；3、加强产前检查，向孕妇宣传孕期保健知识，加强产前检查，向孕妇宣传孕期保健知识，消除紧张、恐惧情绪；消除紧张、恐惧情绪；

16、4、按时孕期检查；按时孕期检查；5、了解和识别危险征兆；了解和识别危险征兆；6、加强营养和保健；加强营养和保健；7、危险因素评估，高危孕妇重点监测和管理；危险因素评估，高危孕妇重点监测和管理；8、积极治疗疾病，纠正贫血，预防和治疗感染；积极治疗疾病，纠正贫血，预防和治疗感染；9、积极纠正胎位异常，降低剖宫产率；积极纠正胎位异常，降低剖宫产率；10、高危孕妇，建议提前入院待产高危孕妇，建议提前入院待产妊娠期贫血的诊断标准:世界卫生组织：外周血红蛋白110g/L及血细胞比容0.33我国：血红蛋白100g/L红细胞计数3.51012/L 或血细胞比容0.30分度世界卫生组织：轻度：血红蛋白90-10

17、9g/L中度：血红蛋白70-89g/L重度：血红蛋白70g/L我国：轻度：红细胞（3.0-3.5）1012/L，血红蛋白81-100g/L中度：红细胞（2.0-3.0）1012/L，血红蛋白60-80g/L重度：红细胞（1.0-2.0）1012/L，血红蛋白31-60g/L极重度：红细胞1.01012/L，血红蛋白30g/L孕产妇入院后孕产妇入院后询问病史；询问病史；查看孕期记录；查看孕期记录；有高危因素孕妇加强监测和管理；有高危因素孕妇加强监测和管理；关心体贴孕妇，消除孕妇紧张、恐惧情绪关心体贴孕妇，消除孕妇紧张、恐惧情绪对过度紧张或不合作的产妇，必要时给予度对过度紧张或不合作的产妇，必要时

18、给予度冷丁或安定等药物冷丁或安定等药物宫缩间歇时少量多餐，食入高热量、易宫缩间歇时少量多餐，食入高热量、易消化吸收食消化吸收食如牛奶、肉粥、面条等，以保持充足体如牛奶、肉粥、面条等，以保持充足体力力再次对高危因素的筛查，有备无患。再次对高危因素的筛查，有备无患。（二）产时预防（二）产时预防第一产程第一产程密切观察产妇情况，做好产时指导和心密切观察产妇情况，做好产时指导和心理护理，消除紧张情绪，注意孕妇的理护理，消除紧张情绪，注意孕妇的营养及休息；营养及休息；产时监护过程中，要密切注意观察产程、产时监护过程中，要密切注意观察产程、胎心、宫缩变化，随时了解宫口扩张胎心、宫缩变化，随时了解宫口扩张和

19、胎先露下降情况，及时发现并处理和胎先露下降情况，及时发现并处理产程延长、停滞。产程延长、停滞。第二产程第二产程指导产妇适时正确使用腹压，防止胎儿娩出指导产妇适时正确使用腹压，防止胎儿娩出过快，使子宫有收缩、缩复过程；过快，使子宫有收缩、缩复过程；双胎分娩更应适当掌握两个胎儿出生的间隔双胎分娩更应适当掌握两个胎儿出生的间隔时间，一般以时间，一般以1515分钟为宜；分钟为宜；注意保护会阴，掌握会阴切开术的适应证及注意保护会阴，掌握会阴切开术的适应证及手术时机，规范助产操作，防止软产道损伤手术时机，规范助产操作，防止软产道损伤如需行会阴侧切、阴道助产者，切口应严格如需行会阴侧切、阴道助产者，切口应严

20、格止血，术后及时缝合伤口止血，术后及时缝合伤口第二产程第二产程助娩胎儿时动作应轻柔，不能过急、过快，以助娩胎儿时动作应轻柔，不能过急、过快，以免损伤软产道及会阴组织；免损伤软产道及会阴组织；有产后出血倾向者，第二产程应及时建立静脉有产后出血倾向者，第二产程应及时建立静脉通道，以备静脉应用缩宫剂、输液输血、补通道，以备静脉应用缩宫剂、输液输血、补充血容量、纠正休克的治疗使用。充血容量、纠正休克的治疗使用。第三产程第三产程关键时期关键时期胎儿娩出后，即刻检查阴道出血量，并立即胎儿娩出后，即刻检查阴道出血量，并立即应用宫缩剂，严密观察子宫收缩情况；应用宫缩剂，严密观察子宫收缩情况；不要过早、粗暴揉挤

21、子宫和牵拉脐带，待有不要过早、粗暴揉挤子宫和牵拉脐带，待有胎盘剥离征象时，再适力牵拉脐带协助胎胎盘剥离征象时，再适力牵拉脐带协助胎盘娩出；盘娩出；第三产程第三产程胎盘剥离有困难者，切勿强行挖取；胎盘剥离有困难者，切勿强行挖取；胎盘娩出后应仔细检查胎盘胎膜是否完整；胎盘娩出后应仔细检查胎盘胎膜是否完整；术后常规检查软产道有无裂伤或血肿术后常规检查软产道有无裂伤或血肿如有裂伤应及时缝合，注意结扎出血点如有裂伤应及时缝合，注意结扎出血点必要时应行宫内或阴道内填塞纱布或冰敷止必要时应行宫内或阴道内填塞纱布或冰敷止血血（三）产后预防（三）产后预防产后产后2 2小时在产房严密观察小时在产房严密观察常规观察

22、常规观察血压、脉搏、膀胱充盈情况、阴道出血量、血压、脉搏、膀胱充盈情况、阴道出血量、会阴伤口、肛门有无坠胀感会阴伤口、肛门有无坠胀感密切观察密切观察生命体征、全身情况和面色变化，特别是大生命体征、全身情况和面色变化，特别是大出血发生休克的症状出血发生休克的症状检查宫底高度，按摩子宫，将官腔内积血挤检查宫底高度，按摩子宫，将官腔内积血挤出，以促进宫缩出，以促进宫缩鼓励产妇及时排空膀胱，不能排空者应予导鼓励产妇及时排空膀胱，不能排空者应予导尿尿失血过多者应及早补充血容量失血过多者应及早补充血容量鼓励对新生儿早接触、早哺乳；鼓励对新生儿早接触、早哺乳；加强产妇心理引导，缓解产妇不良情绪加强产妇心理引

23、导，缓解产妇不良情绪如对家庭成员不满或对新生儿性别不满的情如对家庭成员不满或对新生儿性别不满的情绪绪危重孕产妇的定义危重孕产妇的定义定义4：患有危急生命的产科合并症或并发症但由 于接受了良好的医疗服务或是偶然的机会而存活下来的孕产妇被称之为危重孕产妇（MNM)病例（WHO,2009)。孕产妇死亡孕产妇死亡 在妊娠期或在妊娠期或妊娠终止后妊娠终止后4242天内天内的妇女，不论妊娠时间和部位，由于任的妇女，不论妊娠时间和部位，由于任何与妊娠或妊娠处理有关的或由此加重何与妊娠或妊娠处理有关的或由此加重了的原因导致的死亡，但不包括意外原了的原因导致的死亡，但不包括意外原因（如车祸、中毒等）导致的死亡。因（如车祸、中毒等）导致的死亡。