皮肤淋巴瘤 白血病 AML ALL

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1、皮皮肤肤淋淋巴巴瘤瘤复旦大学附属华山医院肿瘤科复旦大学附属华山医院肿瘤科梁晓华梁晓华01 May 20241NCCN2009v.1NHL指南更新指南更新新增加的内容新增加的内容2CUTB-1原发性皮肤原发性皮肤B细胞淋巴瘤细胞淋巴瘤NHODG-A免疫表型用于鉴别成熟免疫表型用于鉴别成熟B和和T/NK细胞肿瘤细胞肿瘤NHODG-B肿瘤溶解综合征肿瘤溶解综合征NHODG-D美罗华和病毒再激活美罗华和病毒再激活3原原发发皮皮肤肤淋淋巴巴瘤瘤发病率：发病率：1/10万万T细胞：细胞：75%B细胞：细胞：25%4原发皮肤淋巴瘤原发皮肤淋巴瘤primarycutaneouslymphoma(PCL)皮肤皮

2、肤T细胞淋巴瘤细胞淋巴瘤cutaneousT-celllymphomas(CTCLs)皮肤皮肤B细胞淋巴瘤细胞淋巴瘤cutaneousB-celllymphomas(CBCLs)诊断时只有皮肤病变诊断时只有皮肤病变5皮肤淋巴瘤分类皮肤淋巴瘤分类EORTC(Blood.1997;90:354-371)WHO(Lyon,France:IARCPress;2001)WHO-EORTC(Blood.2005;105:3768-3785)前两者在前两者在CBCL的定义和名称方面有所区别的定义和名称方面有所区别6皮肤淋巴瘤的皮肤淋巴瘤的WHO-EORTC分类分类皮肤皮肤T/NKT/NK细胞淋巴瘤细胞淋巴瘤

3、蕈样肉芽肿（蕈样肉芽肿（MF）MF变异型和亚型变异型和亚型嗜滤泡细胞的嗜滤泡细胞的MFPaget样网状细胞增多症样网状细胞增多症肉芽肿性皮肤松弛肉芽肿性皮肤松弛Szary综合征综合征成人成人T细胞白血病细胞白血病/淋巴瘤淋巴瘤7皮肤淋巴瘤的皮肤淋巴瘤的WHO-EORTC分类分类皮肤皮肤T/NKT/NK细胞淋巴瘤细胞淋巴瘤原发皮肤原发皮肤CD30+淋巴增殖性疾病淋巴增殖性疾病原发皮肤间变大细胞淋巴瘤原发皮肤间变大细胞淋巴瘤淋巴瘤样丘疹病淋巴瘤样丘疹病皮下脂膜炎样皮下脂膜炎样T细胞淋巴瘤细胞淋巴瘤结外结外NK/T细胞淋巴瘤，鼻型细胞淋巴瘤，鼻型原发皮肤原发皮肤T细胞淋巴瘤，非特指细胞淋巴瘤，非特指

4、原发皮肤侵袭性嗜原发皮肤侵袭性嗜CD8+T细胞淋巴瘤，暂定细胞淋巴瘤，暂定皮肤皮肤/T细胞淋巴瘤，暂定细胞淋巴瘤，暂定原发皮肤原发皮肤CD4+小小/中间型多形性中间型多形性T细胞淋巴瘤，暂定细胞淋巴瘤，暂定8皮肤淋巴瘤的皮肤淋巴瘤的WHO-EORTC分类分类皮肤皮肤B细胞淋巴瘤细胞淋巴瘤原发皮肤边缘区原发皮肤边缘区B细胞淋巴瘤细胞淋巴瘤（PCMZL）原发皮肤滤泡中心细胞淋巴瘤（原发皮肤滤泡中心细胞淋巴瘤（PCFCL）原发皮肤大原发皮肤大B细胞淋巴瘤，腿型（细胞淋巴瘤，腿型（PCLBCL-LT）原发皮肤大原发皮肤大B细胞淋巴瘤细胞淋巴瘤,其他其他血管内大血管内大B细胞淋巴瘤细胞淋巴瘤造血细胞前体

5、细胞肿瘤造血细胞前体细胞肿瘤CD4+/CD56+皮肤造血细胞肿瘤皮肤造血细胞肿瘤（原始（原始NK细胞淋巴瘤）细胞淋巴瘤）9Senff,N.J.etal.JClinOncol;25:1581-15872007AlgorithmforclassificationandfurthersubdivisionofcutaneousB-celllymphoma(CBCL)10皮肤淋巴瘤的分类皮肤淋巴瘤的分类EORTCWHOWHO-EORTC(WHO2008)免疫细胞瘤免疫细胞瘤(边缘区边缘区B细胞淋巴瘤细胞淋巴瘤)结外边缘区结外边缘区B细胞淋巴瘤细胞淋巴瘤,原发皮肤边缘区原发皮肤边缘区B细胞淋巴瘤细胞淋巴

6、瘤MALT 型型滤泡中心细胞淋巴瘤滤泡中心细胞淋巴瘤滤泡性淋巴瘤滤泡性淋巴瘤原发皮肤滤泡中心淋巴瘤原发皮肤滤泡中心淋巴瘤腿型大腿型大B细胞淋巴瘤细胞淋巴瘤弥漫大弥漫大B细胞淋巴瘤细胞淋巴瘤原发皮肤弥漫大原发皮肤弥漫大B细胞淋巴瘤，细胞淋巴瘤，腿型腿型血管内大血管内大B细胞淋巴瘤细胞淋巴瘤原发皮肤弥漫大原发皮肤弥漫大B细胞淋巴瘤细胞淋巴瘤,其他类型其他类型临床特征临床特征惰性惰性侵袭性侵袭性11EORTC与与WHO-EORTC分类比较分类比较EORTCNoWHO-EORTCNoPCMZL71PCMZL71PCFCCL169PCFCL162PCLBCL-LT7PCLBCL-leg60PCLBCL-

7、LT51PCFCL9Senff,N.J.etal.JClinOncol;25:1581-1587200712WHO与与WHO-EORTC分类比较分类比较WHONoWHO-EORTCNo结外结外MZL71PCMZL71CFCL62PCFCL62DLBCL167PCFCL109PCLBCL-LT58Senff,N.J.etal.JClinOncol;25:1581-1587200713Senff,N.J.etal.JClinOncol;25:1581-15872007300例皮肤淋巴瘤按不同例皮肤淋巴瘤按不同标准分类的生存曲线标准分类的生存曲线(A)EORTC(B)WHO(C)WHO-EORTC1

8、4Senff,N.J.etal.JClinOncol;25:1581-15872007PCFCL和和PCLBCL-LT不同亚型（有无腿部皮损）的生存曲线不同亚型（有无腿部皮损）的生存曲线15Senff,N.J.etal.JClinOncol;25:1581-15872007PCLBCL-LT按皮损范围分组的生存曲线按皮损范围分组的生存曲线16PCMZL-临床特征临床特征红到紫红色丘疹，结节，多位红到紫红色丘疹，结节，多位于躯干，肢体（多上肢）于躯干，肢体（多上肢）常见多个皮损常见多个皮损少有溃疡少有溃疡皮肤易再发，罕见播散到皮肤皮肤易再发，罕见播散到皮肤以外组织以外组织可以自发消退可以自发消退

9、少见自身免疫性疾病少见自身免疫性疾病Willemze,R.etal.Blood2005;105:3768-3785Senff,N.J.etal.Blood2008;112:1600-160917PCMZL组织病理特征组织病理特征小小B细胞：边缘区（中心细胞样）细胞，淋巴浆细胞：边缘区（中心细胞样）细胞，淋巴浆细胞样细胞，浆细胞细胞样细胞，浆细胞边缘区细胞边缘区细胞CD20+,CD79a+,bcl-2+,CD5-,CD10-,bcl-6-反应性生发中心细胞反应性生发中心细胞bcl-6+,CD10+,andbcl-2-浆细胞浆细胞CD138+,CD79a+,CD20-18PCMZL-基因特征基因特

10、征IgH基因重排基因重排t(14;18)(q32;q21)t(3;14)(p14.1;q32)195yDSS接近接近100%PCMZL-预后预后20Willemzeetal.Blood2005;105:3768-3785WHO/EORTCschemaforPCFCLandPCLBCL,legtype21Primarycutaneousfollicle-centerlymphoma（PCFCL）中心细胞（小和大裂滤泡中心细胞）和中心细胞（小和大裂滤泡中心细胞）和中心母细胞（核仁明显的大无裂滤泡中中心母细胞（核仁明显的大无裂滤泡中心细胞）心细胞）滤泡型，滤泡和弥漫型，弥漫型滤泡型，滤泡和弥漫型，弥

11、漫型通常位于头和躯干通常位于头和躯干22Willemze,R.etal.Blood2005;105:3768-3785PCFCL1.(A)浸润性皮肤红斑围绕胸部病灶浸润性皮肤红斑围绕胸部病灶(B)头皮多个肿瘤病灶头皮多个肿瘤病灶2.(C)大的中心细胞和多叶核细胞弥漫性浸润真皮大的中心细胞和多叶核细胞弥漫性浸润真皮(HE,480480)3.(D)CD20染色染色(E)bcl-2染色染色23PCFCL-免疫组化免疫组化CD20+，CD79a+，sIgs，bcl-6+，CD10-/+，CD5-，CD43-，bcl-2-/+，MUM-1/IRF4-24孤立或成簇孤立或成簇头皮，额部或躯干，腿很少头皮，

12、额部或躯干，腿很少红斑样丘疹红斑样丘疹数年逐渐增大数年逐渐增大很少播散至皮肤外很少播散至皮肤外PCFCL-临床特征临床特征1.Willemze,R.etal.Blood2005;105:3768-37852.Senff,N.J.etal.Blood2008;112:1600-1609255yDSS95%皮肤复发率皮肤复发率20%PCFCL-预后预后26PrimarycutaneousdiffuselargeB-celllymphoma,legtype（PCLBCL-LT）中心母细胞和免疫母细胞中心母细胞和免疫母细胞皮损主要在下肢皮损主要在下肢相似的细胞形态学和表型的皮损可相似的细胞形态学和表型

13、的皮损可见于其他部位见于其他部位27PCLBCL-LT-免疫组化免疫组化sIg+，cIg+，CD20+，CD79a+，bcl-2+,Bcl-6+/-，CD10-，MUM-1/IRF4+28Willemze,R.etal.Blood2005;105:3768-3785PCLBCL,legtype(A)右下肢多个皮损右下肢多个皮损(B)中心母细胞和免疫母细胞增生中心母细胞和免疫母细胞增生(HE,x480)(C)(C-D)肿瘤性肿瘤性B细胞细胞bcl-2(C)和和Mum-1/IRF-4(D)强阳性强阳性29PCLBCL，legtype-临床特征临床特征老年多见，尤其女性老年多见，尤其女性快速生长的红

14、色或兰快速生长的红色或兰红色肿块红色肿块单或双下肢单或双下肢易播散至皮肤外组织易播散至皮肤外组织预后不良预后不良5yDSS55%30PCLBCL-预后预后5yDSS55%腿的单发皮损：腿的单发皮损：5yDSS100%单腿或双腿的多发皮损：单腿或双腿的多发皮损：5yDSS45%/36%31皮肤淋巴瘤的皮肤淋巴瘤的TNM分期分期（除外（除外MF/SS）32TNM分期分期-TT1孤立性皮肤累及孤立性皮肤累及T1a：皮损直径：皮损直径5cmT1b：皮损直径皮损直径5cmT2区域性皮肤累及：一个区域性皮肤累及：一个/临近两个区域多个皮损临近两个区域多个皮损T2a：直径：直径15cm的区域的区域T2b：直

15、径：直径15cm，30cm的区域的区域T2c：直径：直径30cm的区域的区域T3广泛皮肤累及广泛皮肤累及T3a：2个非临近区域的多个皮损个非临近区域的多个皮损T3b：3个区域的多个皮损个区域的多个皮损33Kim,Y.H.etal.Blood2007;110:479-484TNM系统推荐的用于确定系统推荐的用于确定T（皮肤累及）的体表区域（皮肤累及）的体表区域341.A：T1a(单一皮损单一皮损5cm),CD30+间变大细胞淋巴瘤间变大细胞淋巴瘤2.B：T1b(单一皮损单一皮损5cm),NK/T细胞，鼻型淋巴瘤细胞，鼻型淋巴瘤Kim,Y.H.etal.Blood2007;110:479-4843

16、5T2a(皮损区域直径皮损区域直径15cm)1.(A)CD30+间变大细胞淋巴瘤间变大细胞淋巴瘤2.(B)滤泡中心细胞淋巴瘤滤泡中心细胞淋巴瘤3.(C)弥漫大弥漫大B细胞淋巴瘤，腿型细胞淋巴瘤，腿型Kim,Y.H.etal.Blood2007;110:479-48436T2b(皮损区域直径皮损区域直径1530cm)A:弥漫大弥漫大B细胞淋巴瘤，腿型细胞淋巴瘤，腿型B,C:滤泡中心细胞淋巴瘤滤泡中心细胞淋巴瘤Kim,Y.H.etal.Blood2007;110:479-48437Kim,Y.H.etal.Blood2007;110:479-484T2c(皮损区域直径皮损区域直径30cm)A,C:

17、弥漫大弥漫大B细胞淋巴瘤，腿型细胞淋巴瘤，腿型B:滤泡中心细胞淋巴瘤滤泡中心细胞淋巴瘤38Kim,Y.H.etal.Blood2007;110:479-484(A)T3a(2个非临近区域的多个皮损个非临近区域的多个皮损),滤泡中心细胞淋巴瘤滤泡中心细胞淋巴瘤(B)T3b(3个区域的多个皮损个区域的多个皮损),CD30+间变大细胞淋巴瘤间变大细胞淋巴瘤39TNM分期分期-NN0无临床或病理淋巴结累及无临床或病理淋巴结累及N1一个皮损引流区外周淋巴结区累及一个皮损引流区外周淋巴结区累及N22个或以上外周淋巴结区累及或个或以上外周淋巴结区累及或任何非皮损引流区淋巴结区累及任何非皮损引流区淋巴结区累及

18、N3中央淋巴结累及中央淋巴结累及40M0无皮外非淋巴结病变无皮外非淋巴结病变M1有皮外非淋巴结病变有皮外非淋巴结病变TNM分期分期-M41PCBCL疗效标准疗效标准完全缓解：皮损全部消失完全缓解：皮损全部消失部分缓解：皮损减少部分缓解：皮损减少50%无无反反应：皮损减少应：皮损减少50%疾病进展：出现新的皮损疾病进展：出现新的皮损42ISCL/EORTC对非对非MF/SS皮肤淋巴瘤的分期建议皮肤淋巴瘤的分期建议详细的病史询问和体检详细的病史询问和体检实验室检查实验室检查血常规，血生化，血血常规，血生化，血LDH；必要时，；必要时，PBMC的流式检测的流式检测影像学检查影像学检查胸腹盆腔增强胸腹

19、盆腔增强CT，或全身，或全身PET；必要时颈部；必要时颈部CT或超声或超声全身全身PET/CT（代替标准的增强（代替标准的增强CT）骨髓穿刺和活检骨髓穿刺和活检临床为中度或侵袭性生物学行为时临床为中度或侵袭性生物学行为时43文献报告的文献报告的PCBCL治疗方法治疗方法一线和二线治疗一线和二线治疗局部放疗局部放疗多药全身化疗多药全身化疗美罗华美罗华瘤可然瘤可然手术切除手术切除抗菌素抗菌素放化疗放化疗探索性疗法探索性疗法-干扰素干扰素病灶注射美罗华病灶注射美罗华腺病毒介导的腺病毒介导的-干干扰素基因转染扰素基因转染个案报告的疗法个案报告的疗法光动力学治疗光动力学治疗顺铂病灶内注射顺铂病灶内注射氮

20、芥氮芥/氯倍他索氯倍他索咪喹莫特局部使用咪喹莫特局部使用十六烷基磷酸胆硷十六烷基磷酸胆硷44各种疗法的效果各种疗法的效果 NCR，n(%)Relapse,n(%)PCMZL放疗放疗132130/132（99）60/130（46）手术手术7574/75（99）32/74（43）-干扰素干扰素88/8（100）2/8（25）美罗华病灶注射美罗华病灶注射98/9（89）5/8（62）美罗华静滴美罗华静滴32/3（67）1/2（50）瘤可然瘤可然149/14（64）3/9（33）抗菌素抗菌素146/14（43）1/5（20）45各种疗法的效果各种疗法的效果 NCR，n(%)Relapse,n(%)PC

21、FCL放疗放疗460457/460（99）216/457（47）多药化疗多药化疗10488/104（85）42/83（51）R-CHOP21/2（50）0/1（0）-干扰素干扰素77/7（100）2/7（29）美罗华病灶注射美罗华病灶注射1210/12（83）4/10（40）美罗华静滴美罗华静滴2821/28（75）4/19（21）手术手术9391/93（98）36/91（40）放化疗放化疗77/7（100）1/7（14）46各种疗法的效果各种疗法的效果 NCR，n(%)Relapse,n(%)PCLBCL,LT放疗放疗10189/101（88）52/89（58）多药化疗多药化疗3226/32

22、（81）14/24（58）R-CHOP1211/12（92）1/11（9）放化疗放化疗64/6（67）1/2（50）美罗华静滴美罗华静滴135/13（39）0/4（0）47N=15例例(FCL10例例,MZL5例例)总缓解率（总缓解率（ORR）87%，完全缓解率（，完全缓解率（CR）60%PCFCLORR100%CR80%PCMZLORR60%中位疾病进展时间（中位疾病进展时间（TTP）24个月个月PCMZL/PCFCL：利妥昔单抗：利妥昔单抗Moralesetal.JAmAcadDermatol2008;59:953-7.48皮肤淋巴瘤皮肤淋巴瘤3种主要类型的治疗建议种主要类型的治疗建议疾病

23、类型疾病类型一线治疗一线治疗其他治疗其他治疗PCMZL孤立孤立/局限局限局部放疗局部放疗病灶注射病灶注射-干扰素干扰素手术切除手术切除病灶注射美罗华病灶注射美罗华抗菌素抗菌素病灶注射激素病灶注射激素多发多发观察观察病灶注射病灶注射-干扰素干扰素局部放疗局部放疗病灶注射美罗华病灶注射美罗华瘤可然瘤可然局部或病灶注射激素局部或病灶注射激素静滴美罗华静滴美罗华49皮肤淋巴瘤皮肤淋巴瘤3种主要类型的治疗建议种主要类型的治疗建议疾病类型疾病类型一线治疗一线治疗其他治疗其他治疗PCFCL孤立孤立/局限局限局部放疗局部放疗病灶注射病灶注射-干扰素干扰素手术切除手术切除病灶注射美罗华病灶注射美罗华多发多发观察

24、观察R-CVP/CHOP局部放疗局部放疗病灶注射美罗华病灶注射美罗华静滴美罗华静滴美罗华PCLBCL,LT孤立孤立/局限局限R-CHOPIFRT局部放疗局部放疗病灶注射美罗华病灶注射美罗华多发多发R-CHOP病灶注射美罗华病灶注射美罗华50原发皮肤原发皮肤B细胞淋巴瘤细胞淋巴瘤病例分享病例分享51女，女，74岁岁主诉：左膝内侧皮肤肿块主诉：左膝内侧皮肤肿块12月月,躯干四肢皮疹伴发热、盗汗、消瘦躯干四肢皮疹伴发热、盗汗、消瘦3月月体征：躯干、四肢可见皮肤红色类圆形肿块，体征：躯干、四肢可见皮肤红色类圆形肿块，大小不等，最大直径大小不等，最大直径8cm，部分破溃，部分破溃525354实验室检查：

25、实验室检查：LDH508U/L2-MG(血血):8.25mg/L2-MG(尿尿):1.32mg/LB超、胸部、上腹部和盆腔超、胸部、上腹部和盆腔CT未见淋巴结未见淋巴结及内脏累及及内脏累及BM(-)55病病理：理：真皮内广泛淋巴细胞、组织细胞样细胞及梭形细胞浸真皮内广泛淋巴细胞、组织细胞样细胞及梭形细胞浸润润免疫组化：免疫组化：CD20(+)CD3(-)CD10(-)BCL6(+)Ki-67(约约90%-)MuM1(-)PAX5(+)BCL-10(-)CD43(-)CD30(-)ALK1(-)CD56(-)TIA-1(-)granzymeB(-)CD68(-)MPO(-)S-1(-)病理诊断：

26、病理诊断：大大B细胞淋巴瘤，形态符合滤泡中心细胞淋巴瘤细胞淋巴瘤，形态符合滤泡中心细胞淋巴瘤56治治疗疗2009.4.28美罗华美罗华100mg静滴（静滴（10分钟后过敏停用）分钟后过敏停用）2009.5.4CTX0.6d1+Pred50mgd1-7治疗后皮疹略有消退，体温恢复正常治疗后皮疹略有消退，体温恢复正常但停激素后体温即上升但停激素后体温即上升2009.5.19美罗华美罗华600mgd0CTX0.6d1+Pred50mgd1-7停激素后再次体温升高停激素后再次体温升高目前瘤可然治疗目前瘤可然治疗3周，破溃皮肤结痂周，破溃皮肤结痂 57皮肤淋巴瘤具有独特的自然病程皮肤淋巴瘤具有独特的自然病程皮肤皮肤“DLBCL”是一个混乱的领域是一个混乱的领域病理医生必需了解原发部位病理医生必需了解原发部位其他部位的分期必须阴性其他部位的分期必须阴性PCMZL、PCFCL:惰性自然病程惰性自然病程常见皮肤复发常见皮肤复发生存状况良好生存状况良好避免避免/最小化毒性的方案最小化毒性的方案XRT用于早期疾病用于早期疾病PCLBCL，腿型，腿型视为预后不良视为预后不良局部病变应用局部病变应用XRT(+化疗化疗)R-CHOP是合理的选择是合理的选择总总结结58谢谢！谢谢！59