gina在儿科的应用教学课件

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1、gina在儿科的应用在儿科的应用ppt课件课件56、极端的法规，就是极端的不公。西塞罗57、法律一旦成为人们的需要，人们就不再配享受自由了。毕达哥拉斯58、法律规定的惩罚不是为了私人的利益，而是为了公共的利益；一部分靠有害的强制，一部分靠榜样的效力。格老秀斯59、假如没有法律他们会更快乐的话，那么法律作为一件无用之物自己就会消灭。洛克60、人民的幸福是至高无个的法。西塞罗GINA 2014 在儿科的应用在儿科的应用审批号：122201.022（有效期至2015.7.8）仅供医疗专业人士进行医学科学交流，不用于推广目的涉及药品使用请参考相关说明书关于关于GINA GINA u1993年，国家心、

2、肺及血液研究所（the national heart,lung and blood institute）与世界卫生组织(WHO)合作举办了一个研讨会，该研讨会的报告即：哮喘管理及预防的全球策略（Global Strategy for Asthma Management and Prevention）u随后，全球哮喘倡议组织（the Global Initiative for Asthma,GINA）正式成立。u2000年起，GINA组织将每年5月第一个周二确定为世界哮喘日。u自2002年起，GINA报告（Global Strategy for Asthma Management and Pre

3、vention）每年更新GINA 2014 GINA 2014 的更新要点总览的更新要点总览p 哮喘的哮喘的“新新”定义，提出定义，提出哮喘的异质性（哮喘的异质性（heterogeneous），以可变的症，以可变的症状和多变的呼出气流受限为核心要素。状和多变的呼出气流受限为核心要素。p 强调强调哮喘确诊哮喘确诊，以减少治疗不足或过度治疗。特别添加了关于如何在特殊，以减少治疗不足或过度治疗。特别添加了关于如何在特殊人群（包括已开始治疗人群）中如何确诊哮喘的指导建议。人群（包括已开始治疗人群）中如何确诊哮喘的指导建议。p 提供实用的工具用来同时评估症状控制及不良反应风险，加深对于哮喘控提供实用的工

4、具用来同时评估症状控制及不良反应风险，加深对于哮喘控制的理解：明确制的理解：明确吸入型糖皮质激素是哮喘治疗的基础吸入型糖皮质激素是哮喘治疗的基础，同时也提供基于患者特，同时也提供基于患者特性、危险因素、患者喜好及治疗实际上的性、危险因素、患者喜好及治疗实际上的个体化治疗个体化治疗架构。架构。p 在治疗方案进阶前，在治疗方案进阶前，先弄清并解决治疗相关的其他问题如吸入装置的不正先弄清并解决治疗相关的其他问题如吸入装置的不正确使用或依从性不佳，确使用或依从性不佳，以确认达到药物治疗效果的最大化。以确认达到药物治疗效果的最大化。p 对哮喘控制和加重治疗的延续性，从早期通过对哮喘控制和加重治疗的延续性

5、，从早期通过制订哮喘行动计划进行自我制订哮喘行动计划进行自我管理管理，到症状加重必要时通过初级医疗机构及急诊治疗，到随访。，到症状加重必要时通过初级医疗机构及急诊治疗，到随访。p 应用策略更新，以便于各个医疗体系、多种可用的治疗方案、不同社会经应用策略更新，以便于各个医疗体系、多种可用的治疗方案、不同社会经济状况、健康意识水平和种族都可以有效调整和实际应用济状况、健康意识水平和种族都可以有效调整和实际应用GINA推荐的方案。推荐的方案。GINA 2014 GINA 2014 在儿科的应用在儿科的应用哮喘的定义、描述及诊断哮喘的定义、描述及诊断哮喘的定义、描述及诊断哮喘的定义、描述及诊断哮喘的评

6、估哮喘的评估哮喘的评估哮喘的评估哮喘的治疗哮喘的治疗哮喘的治疗哮喘的治疗努力达到症状控努力达到症状控努力达到症状控努力达到症状控制并使未来风险最小化制并使未来风险最小化制并使未来风险最小化制并使未来风险最小化哮喘加重期的管理哮喘加重期的管理哮喘加重期的管理哮喘加重期的管理哮喘的初级预防哮喘的初级预防哮喘的初级预防哮喘的初级预防Updated 2014Updated 2014 2014异质性疾病异质性疾病通常以慢性气道炎症为通常以慢性气道炎症为特征特征主要依据症状（如喘息、主要依据症状（如喘息、呼吸困难、胸闷和咳嗽，呼吸困难、胸闷和咳嗽，症状发生及严重程度随症状发生及严重程度随时间而改变），以及

7、可时间而改变），以及可变呼出气气流受限。变呼出气气流受限。哮喘的定义2012慢性气道炎症慢性气道炎症由多种炎性细胞及因子参与由多种炎性细胞及因子参与慢性气道炎症引起气道高反慢性气道炎症引起气道高反应，导致反复发生的喘息、应，导致反复发生的喘息、呼吸困难、胸闷和咳嗽呼吸困难、胸闷和咳嗽广泛、多变且可逆的气流受广泛、多变且可逆的气流受限限Source:Peter J.Barnes,MDSource:Peter J.Barnes,MD主要特征：慢性气道炎症主要特征：慢性气道炎症 哮喘通常与气道高反应及慢性气道炎症相关，哮喘通常与气道高反应及慢性气道炎症相关，哮喘通常与气道高反应及慢性气道炎症相关，哮

8、喘通常与气道高反应及慢性气道炎症相关，但以此来判断或诊断哮喘是不够的。但以此来判断或诊断哮喘是不够的。但以此来判断或诊断哮喘是不够的。但以此来判断或诊断哮喘是不够的。Asthma is usually associated with airway hyperresponsiveness and airway inflammation,but these are not necessary or sufficient to make the diagnosis.哮喘的诊断（哮喘的诊断（6 6岁及以上）岁及以上）多变的呼吸系统症状史多变的呼吸系统症状史l通常伴有多种呼吸道症状并存通常伴有多种呼吸道

9、症状并存l症状的发生和严重程度均会随症状的发生和严重程度均会随着时间而变化着时间而变化l症状通常会在夜间或晨起时加症状通常会在夜间或晨起时加重重l症状通常会由运动、大笑、过症状通常会由运动、大笑、过敏原或冷空气诱发敏原或冷空气诱发l症状常在病毒感染后出现或加症状常在病毒感染后出现或加重重确认可变的呼出气气流受限确认可变的呼出气气流受限l支气管扩张剂可逆性试验阳性支气管扩张剂可逆性试验阳性l一日两次的一日两次的PEF检测显示变异率检测显示变异率20%持续超过持续超过2周周l经过四周的抗炎治疗后肺功能经过四周的抗炎治疗后肺功能明显恢复明显恢复l运动诱发试验阳性运动诱发试验阳性l支气管激发试验阳性支

10、气管激发试验阳性l每次就诊时的肺功能差异过大每次就诊时的肺功能差异过大为避免治疗开始后的哮喘确诊困难，诊断相关的病史为避免治疗开始后的哮喘确诊困难，诊断相关的病史为避免治疗开始后的哮喘确诊困难，诊断相关的病史为避免治疗开始后的哮喘确诊困难，诊断相关的病史及检查资料应尽量在治疗开始前收集。及检查资料应尽量在治疗开始前收集。及检查资料应尽量在治疗开始前收集。及检查资料应尽量在治疗开始前收集。诊断相关的其他检测：l支气管激发试验支气管激发试验 尚未使用吸入型糖皮质激素（ICS）治疗的患者如检测阴性有助于排除哮喘诊断，但支气管激发试验阳性并不一定总意味着病人患有哮喘。l过敏原检测过敏原检测 应该通过详

11、细询问病史确认过敏原暴露和患者症状发生之间的关系。哮喘的哮喘的诊断（断（6 6岁及以上）及以上）l呼出气一氧化氮检测（呼出气一氧化氮检测（FENO）在嗜酸性粒细胞性哮喘中FENO会明显升高，但值得注意的是一些非哮喘的情况也会引起FENO的升高，故FENO对于哮喘的诊断价值尚未明确。同时，目前FENO检测值的高低也尚不能用来评价和决定哮喘患者是否适用ICS治疗。l 咳嗽咳嗽:反复发生或持续的干咳；夜间症状加重；活动后、大笑或哭闹诱发；无明确呼吸道感染。l 喘息喘息:复发性；夜间加重或有诱发因素。l 气促或呼吸困难气促或呼吸困难l 活动减少活动减少l 病史及家族史病史及家族史:过敏性疾病；直系亲属

12、中有哮喘病史l 低剂量低剂量ICS+按需使用按需使用SABA试验性试验性治疗有效治疗有效:治疗2-3个月后临床症状明显改善，停药后复发，必要时可重复观察。5 5岁以下儿童的哮喘以下儿童的哮喘诊断断辅助检查：辅助检查：p 过敏原检测:皮肤点刺试验或过敏原特异性IgE抗体检测。p 胸部胸部X线片线片:除外其他诊断p 肺功能检查肺功能检查:部分4-5岁儿童正确指导后或可配合检测，但多数儿童检测困难。p 呼出气一氧化氮:1-5岁儿童的正常参考值已经发表，学龄前儿童上呼吸道感染后反复发生咳嗽和喘息且FENO升高持续大于4周可能对于学龄期哮喘有一定预测价值。5 5岁以下儿童的哮喘以下儿童的哮喘诊断断5 5

13、岁以下儿童的哮喘以下儿童的哮喘诊断断风险预测风险预测阳性阳性：预计：预计6-13岁时哮喘的发生危险度呈岁时哮喘的发生危险度呈4倍升高倍升高阴性阴性：95%的的API阴性儿童长大后未发展为哮喘阴性儿童长大后未发展为哮喘 主要指标主要指标 1.1.父母有哮喘病史父母有哮喘病史2.2.经医生诊断为特应性皮炎经医生诊断为特应性皮炎3.3.有吸入变应原致敏的依据有吸入变应原致敏的依据哮喘预测指数哮喘预测指数(Asthma Prediction Index，API)3 3岁及以下儿童，一年内喘息发作岁及以下儿童，一年内喘息发作4 4次次 阳性阳性 =符合一项主要指标或两项次要指标符合一项主要指标或两项次要

14、指标 次要指标次要指标1.1.有食物变应原致敏的依据有食物变应原致敏的依据2.2.外周血嗜酸性细胞数外周血嗜酸性细胞数 4%4%3.3.与感冒无关的喘息与感冒无关的喘息 6-11 6-11 岁岁慢性上气道咳嗽综合征，异物吸入，支气管扩慢性上气道咳嗽综合征，异物吸入，支气管扩张，原发性纤毛运动障碍，先天性心脏病，支张，原发性纤毛运动障碍，先天性心脏病，支气管肺发育不良，囊性纤维化气管肺发育不良，囊性纤维化儿童哮喘的鉴别诊断儿童哮喘的鉴别诊断12 12 岁岁慢性上气道咳嗽综合征，声带功能异常，过度慢性上气道咳嗽综合征，声带功能异常，过度通气，呼吸功能失调通气，呼吸功能失调,支气管扩张，囊性纤维支气

15、管扩张，囊性纤维化，先天性心脏病，化，先天性心脏病，-抗胰蛋白酶缺乏，异抗胰蛋白酶缺乏，异物吸入物吸入5 5岁及以下儿童哮喘的鉴别诊断岁及以下儿童哮喘的鉴别诊断先天性心脏病先天性心脏病胃食管返流胃食管返流复发性病毒性复发性病毒性呼吸道感染呼吸道感染原发性纤毛原发性纤毛运动障碍运动障碍气管软化气管软化支气管肺发育支气管肺发育不良不良免疫缺陷免疫缺陷血管环血管环囊性纤维化囊性纤维化结核病结核病异物吸入异物吸入 提示除哮喘外其他诊断的特征提示除哮喘外其他诊断的特征:生长发育不良生长发育不良 新生儿期起病或症状出现过早新生儿期起病或症状出现过早 呼吸道症状伴随恶心、呕吐呼吸道症状伴随恶心、呕吐 持续性

16、喘息持续性喘息 抗哮喘治疗无效抗哮喘治疗无效 症状发生无明显诱因诱发症状发生无明显诱因诱发 心肺听诊有局限性杂音或杵状指心肺听诊有局限性杂音或杵状指 低氧血症但无病毒感染征象低氧血症但无病毒感染征象GINA 2014 GINA 2014 在儿科的应用在儿科的应用哮喘的定义、描述及诊断哮喘的定义、描述及诊断哮喘的定义、描述及诊断哮喘的定义、描述及诊断哮喘的评估哮喘的评估哮喘的评估哮喘的评估哮喘的治疗哮喘的治疗哮喘的治疗哮喘的治疗努力达到症状控努力达到症状控努力达到症状控努力达到症状控制并使未来风险最小化制并使未来风险最小化制并使未来风险最小化制并使未来风险最小化哮喘加重期的管理哮喘加重期的管理哮

17、喘加重期的管理哮喘加重期的管理哮喘的初级预防哮喘的初级预防哮喘的初级预防哮喘的初级预防Updated 2014Updated 2014哮喘的评估哮喘的评估1212岁以上青少年岁以上青少年症状控制症状控制(曾被称为曾被称为“当前临床控制当前临床控制”）哮喘症状控制情况哮喘症状控制水平过去4周，患者存在：控制部分控制未控制日间哮喘症状2次/周?是否无存在1-2项存在3-4项夜间因哮喘憋醒？是否使用缓解药次数2次/周是否哮喘引起的活动受限是否未来风险未来风险潜在可改变的易导致哮喘急性发作的独立危险因素未控制的哮喘症状或过量使用SABAICS使用不当：非处方的ICS；依从性差；吸入方法错误低FEV1，

18、尤其当1次/周?是否无存在1-2项存在3-4项活动受限(活动少或容易累)？是否使用缓解药次数1次/周是否夜间觉醒或咳嗽？是否未来风险未来风险未来几个月内发生哮喘急性发作的危险因素未控制的哮喘症状前1年内1次的严重哮喘急性发作儿童喘息高发季节（如秋季）环境暴露：烟草、室内外过敏原、空气污染，特别当合并病毒感染时患儿或家庭中重大的心理及社会经济学问题维持治疗依从性差，或吸入方法不当发展为恒定气流受限的危险因素多次住院的严重哮喘，合并支气管扩张药物副作用的危险因素全身性：频繁OCS,长期高剂量和/或强效ICS局部性：中/高剂量或强效ICS，吸入方法错误，雾化或pMDI吸入激素未及时清理面部并保护眼睛

19、哮喘严重程度评估哮喘严重程度评估在下在下在下在下重度哮喘重度哮喘重度哮喘重度哮喘诊断前需要首先排除以下几点因素诊断前需要首先排除以下几点因素诊断前需要首先排除以下几点因素诊断前需要首先排除以下几点因素:吸入方法不当吸入方法不当(大于大于80%的患者都可能存在此类问题的患者都可能存在此类问题)药物依从性差药物依从性差 哮喘诊断错误哮喘诊断错误 存在合并症或其他复杂情况存在合并症或其他复杂情况 在居住环境中持续存在过敏原或其他诱发因素暴露在居住环境中持续存在过敏原或其他诱发因素暴露GINA 2014 GINA 2014 在儿科的应用在儿科的应用哮喘的定义、描述及诊断哮喘的定义、描述及诊断哮喘的定义

20、、描述及诊断哮喘的定义、描述及诊断哮喘的评估哮喘的评估哮喘的评估哮喘的评估哮喘的治疗哮喘的治疗哮喘的治疗哮喘的治疗努力达到症状控努力达到症状控努力达到症状控努力达到症状控制并使未来风险最小化制并使未来风险最小化制并使未来风险最小化制并使未来风险最小化哮喘加重期的管理哮喘加重期的管理哮喘加重期的管理哮喘加重期的管理哮喘的初级预防哮喘的初级预防哮喘的初级预防哮喘的初级预防Updated 2014Updated 2014哮喘治疗哮喘治疗长期管理的目标长期管理的目标20122012达到并维持症状控制达到并维持症状控制达到并维持症状控制达到并维持症状控制维持正常的活动水平，包维持正常的活动水平，包维持正

21、常的活动水平，包维持正常的活动水平，包括体育锻炼括体育锻炼括体育锻炼括体育锻炼尽可能的维持肺功能在正尽可能的维持肺功能在正尽可能的维持肺功能在正尽可能的维持肺功能在正常水平常水平常水平常水平预防哮喘急性发作预防哮喘急性发作预防哮喘急性发作预防哮喘急性发作避免哮喘治疗药物副反应避免哮喘治疗药物副反应避免哮喘治疗药物副反应避免哮喘治疗药物副反应减少哮喘死亡率减少哮喘死亡率减少哮喘死亡率减少哮喘死亡率2014达到症状良好控制并维达到症状良好控制并维达到症状良好控制并维达到症状良好控制并维持正常活动水平持正常活动水平持正常活动水平持正常活动水平 控制未来风险，将未来控制未来风险，将未来控制未来风险，将

22、未来控制未来风险，将未来急性发作、恒定气流受急性发作、恒定气流受急性发作、恒定气流受急性发作、恒定气流受限和药物副反应的危险限和药物副反应的危险限和药物副反应的危险限和药物副反应的危险降到最低降到最低降到最低降到最低基于症状控制的哮喘管理基于症状控制的哮喘管理调整治疗哮喘治疗药物非药物治疗的管理策略可变危险因素的干预及治疗评估诊断症状控制&危险因素（包括肺功能）吸入方法&依从性患者喜好监测症状急性发作药物副反应患者满意度肺功能 患儿及家长的教育患儿及家长的教育患儿及家长的教育患儿及家长的教育 指导正确使用吸入装置，鼓励维持良好的治疗依从性指导正确使用吸入装置，鼓励维持良好的治疗依从性指导正确使

23、用吸入装置，鼓励维持良好的治疗依从性指导正确使用吸入装置，鼓励维持良好的治疗依从性 症状监测症状监测症状监测症状监测 制定哮喘行动计划制定哮喘行动计划制定哮喘行动计划制定哮喘行动计划哮喘的药物治疗及管理策略哮喘治疗药物类型哮喘治疗药物类型 哮喘控制药物起始治疗的重要性：哮喘控制药物起始治疗的重要性：早期开始低剂量早期开始低剂量ICS治疗治疗与症状出现与症状出现2-4年后再行治疗相比，年后再行治疗相比，可更好的改可更好的改善肺功能。善肺功能。已经出现严重哮喘急性发作后，未已经出现严重哮喘急性发作后，未行行ICS治疗的患者治疗的患者与已经开始与已经开始ICS治治疗的患者相比，疗的患者相比，远期肺功

24、能减低的远期肺功能减低的程度和风险更大程度和风险更大。对于过敏性哮喘的患儿，对于过敏性哮喘的患儿，早期治疗早期治疗并消除过敏原暴露并消除过敏原暴露可更有利于改善可更有利于改善远期预后。远期预后。STEP 1STEP 2STEP 3STEP 4STEP 5按需使用的短效按需使用的短效2受体激动剂受体激动剂(SABA)首选首选治疗治疗备选备选方案方案缓解缓解药物药物低剂量低剂量ICSLTRA低剂量茶碱低剂量茶碱低剂量低剂量ICS/LABA低剂量低剂量ICS对于有急性发作对于有急性发作风险的患儿可考风险的患儿可考虑给予虑给予(Evidence B)中中/高剂量高剂量 ICS低剂量低剂量ICS+LTR

25、A(或或+茶碱茶碱)按需使用的按需使用的SABA 或低剂量或低剂量ICS/福莫特罗福莫特罗（布地奈德（布地奈德/福莫特罗福莫特罗 or 倍氯米松倍氯米松/福莫特罗）福莫特罗）高剂量高剂量ICS+LTRA(或或+茶碱茶碱)添加低剂量添加低剂量OCS中中/高剂量高剂量 ICS/LABA转诊并考虑给予转诊并考虑给予附加药物治疗附加药物治疗e.g.anti-IgE哮喘的阶梯治疗哮喘的阶梯治疗（6岁以上）岁以上）症症状状、急急性性发作作或或未未来来风险未未控控制制症症状状达达到到控控制制并并维维持持3个个月月+急急性性发发作作风风险险低低但但不不建建议议贸贸然然停停用用ICS能快速起效的能快速起效的LA

26、BA福莫特罗，可与福莫特罗，可与SABA一样作为哮喘一样作为哮喘急性发作的缓解药物使用，急性发作的缓解药物使用，但建议应与但建议应与ICS联合使用而不联合使用而不要频繁或长期的单独使用要频繁或长期的单独使用(Evidence A).(Evidence A).STEP 1按需使用按需使用SABA低剂量低剂量ICS对于有急性发对于有急性发作风险的患儿作风险的患儿可考虑给予可考虑给予(Evidence B)STEP 1:按需使用哮喘缓解药物按需使用哮喘缓解药物（6岁及以上）岁及以上）首选治疗首选治疗:按需使用吸入型按需使用吸入型SABA 偶发短期的日间症状 肺功能正常 无夜间觉醒 症状发作较频繁或存

27、在急性发作风险症状发作较频繁或存在急性发作风险 长期维持治疗长期维持治疗(Evidence B).e.g.FEV180%个人最佳或预计值或个人最佳或预计值或过去过去12个月内有过个月内有过急性发作急性发作备选方案备选方案:每日低剂量每日低剂量ICS:对于有对于有急性发作风险急性发作风险的患儿，应在按需使的患儿，应在按需使用用SABA的基础上添加每日低剂量的基础上添加每日低剂量ICS治疗治疗(Evidence B)不推荐常规使用的药物不推荐常规使用的药物:吸入型抗胆碱能药物(e.g.异丙托溴铵)口服SABA 短效茶碱首选首选治疗治疗备选备选方案方案缓解缓解药物药物STEP 2按需使用按需使用 S

28、ABA低剂量低剂量ICSLTRA低剂量茶碱低剂量茶碱 STEP 2:低剂量控制药物低剂量控制药物+按需使用缓解药物按需使用缓解药物（6岁及以上）岁及以上）首选治疗首选治疗:每日低剂量每日低剂量ICS+按需使用按需使用SABA备选方案备选方案:LTRA 的有效性不及ICS(Evidence A).ICS/LABA也可作为起始哮喘控制药物：与单独每日低剂量ICS相比可更好的减少症状并改善肺功能,但治疗费用较高并在减少未来风险方面与每日低剂量相当。不推荐常规使用的药物不推荐常规使用的药物:缓释茶碱 色酮类药物(奈多罗米或色甘酸盐)首选首选治疗治疗备选备选方案方案缓解缓解药物药物STEP 3低剂量低剂

29、量ICS/LABA中中/高剂量高剂量 ICS低剂量低剂量ICS+LTRA(或或+茶碱茶碱)按需使用的按需使用的SABA 或或低剂量低剂量ICS/福莫特罗福莫特罗首选治疗首选治疗(12岁以上岁以上):低剂量低剂量ICS/LABA+按需使用按需使用SABA低剂量低剂量ICS/formoterol联合制剂联合制剂（布地奈德（布地奈德/福莫特罗福莫特罗 或倍氯米松或倍氯米松/福莫特罗）福莫特罗）可同时作为哮喘控制药物及急性可同时作为哮喘控制药物及急性期缓解药物使用期缓解药物使用 显著减少急性发作次数并在相对较低剂量的显著减少急性发作次数并在相对较低剂量的ICS水水平达到与其他治疗方法相当的哮喘控制：平

30、达到与其他治疗方法相当的哮喘控制：与固定剂量ICS/LABA+按需使用SABA和较高剂量ICS+按需使用SABA方法相比(Evidence A)首选治疗首选治疗(6-11 岁岁):中等剂量中等剂量ICS+按需使用按需使用SABA备选方案备选方案:12岁以上患儿也可选择将ICS增加到中等剂量，但有效性不如增加LABA。低剂量ICS+LTRA(或+茶碱):有效性不及首选方案.STEP 3:1-2种控制药物种控制药物+按需使用缓解药物按需使用缓解药物 （6岁及以上）岁及以上）首选首选治疗治疗备选备选方案方案缓解缓解药物药物STEP 4中中/高剂量高剂量 ICS/LABA高剂量高剂量ICS+LTRA(

31、或或+茶碱茶碱)按需使用的按需使用的SABA 或或低剂量低剂量ICS/福莫特罗福莫特罗首选治疗首选治疗(12岁以上岁以上):中等剂量中等剂量ICS/LABA+按需使用按需使用SABA低剂量低剂量ICS/formoterol 联合制剂联合制剂（布地奈德（布地奈德/福莫特罗福莫特罗 或倍氯米或倍氯米松松/福莫特罗）福莫特罗）同时作为哮喘控制药物及急性期缓解药物使用同时作为哮喘控制药物及急性期缓解药物使用 在过去一年中有过在过去一年中有过1 急性发作的患者中急性发作的患者中在减少急在减少急性发作方面更有效性发作方面更有效：与剂量相当的其他：与剂量相当的其他ICS/LABA联联合制剂或更高剂量的合制剂

32、或更高剂量的ICS+按需使用按需使用SABA治疗相比治疗相比(Evidence A).维持治疗的剂量可以按需要增加维持治疗的剂量可以按需要增加.首选治疗首选治疗(6-11 岁岁):儿呼吸专科转诊以便于进一步评估和治疗儿呼吸专科转诊以便于进一步评估和治疗备选方案备选方案:中高剂量的布地奈德，一天分为四次给药可能效果更好。大剂量ICS/LABA:中等剂量ICS+LABA和/或添加第三种控制药物（LTRA或茶碱）仍效果不佳时可试验性给予3-6个月治疗观察疗效。在中高剂量ICS基础上添加LTRA或茶碱:有效性不及首选方案STEP 4:2种或以上控制药物种或以上控制药物+按需使用缓解药物按需使用缓解药物

33、 （6岁及以上）岁及以上）首选首选治疗治疗备选备选方案方案缓解缓解药物药物STEP 5转诊并考虑给予转诊并考虑给予附加药物治疗附加药物治疗e.g.anti-IgE添加低剂量添加低剂量OCS按需使用的按需使用的SABA 或或低剂量低剂量ICS/福莫特罗福莫特罗首选治疗首选治疗:儿呼吸专科转诊以便于进一步评估和治疗，可考儿呼吸专科转诊以便于进一步评估和治疗，可考虑附加治疗方案虑附加治疗方案 治疗选择治疗选择:p Anti-IgEp 痰液细胞学检查并指导治疗痰液细胞学检查并指导治疗p 支气管热成型术（尚仅有成人数据）支气管热成型术（尚仅有成人数据）p 添加低剂量口服激素添加低剂量口服激素STEP 5

34、:专业诊疗并考虑附加治疗专业诊疗并考虑附加治疗（6岁及以上）岁及以上）首选首选治疗治疗备选备选方案方案缓解缓解药物药物STEP 1STEP 2STEP 3STEP 4按需使用按需使用SABA每日低剂量每日低剂量ICSLTRA间歇使用间歇使用ICS加倍使用加倍使用“低剂量低剂量”ICS低剂量低剂量ICS+LTRA 添加添加 LTRA 增加增加ICS频次频次 增加间歇使用增加间歇使用ICS继续控制治疗并及时继续控制治疗并及时转诊至专科进一步诊转诊至专科进一步诊治治5岁及以下儿童哮喘的阶梯治疗岁及以下儿童哮喘的阶梯治疗 可考虑可考虑间歇使用间歇使用 ICS首选首选治疗治疗备选备选方案方案缓解缓解药物

35、药物STEP 1可考虑可考虑间歇使用间歇使用 ICS首选首选治疗治疗备选备选方案方案缓解缓解药物药物按需使用按需使用 SABASTEP 1:按需使用吸入按需使用吸入 SABA首选治疗首选治疗:按需使用吸入按需使用吸入SABA备选方案备选方案:可考虑间歇使用间歇使用ICS:间断病毒诱发的喘息且喘息间期无症状的患儿：吸入SABA效果欠佳时 注意正确使用及护理不推荐使用不推荐使用:口服SABASTEP 2按需使用按需使用SABASTEP 2:起始控制药物治疗起始控制药物治疗+按需使用按需使用SABA首选治疗首选治疗:每日低剂量每日低剂量ICS+按需使用按需使用SABA疗程应至少维持疗程应至少维持3个

36、月，个月，以使疗效得到充分发挥以使疗效得到充分发挥:符合哮喘典型症状特征但控制不佳，或每年符合哮喘典型症状特征但控制不佳，或每年3急性发作急性发作的患的患儿，应给予长期控制药物维持治疗。儿，应给予长期控制药物维持治疗。症状虽不典型但喘息发作频繁（症状虽不典型但喘息发作频繁（e.g.6-8周一次）的患儿，给周一次）的患儿，给予试验性予试验性ICS治疗并至少维持治疗并至少维持3个月。个月。备选方案备选方案:间歇使用间歇使用ICS:频繁发生病毒诱发喘息的学龄前儿童和间断出现哮喘症状的患儿，可考虑按需或间歇使用ICS,但最好在每日规律使用ICS一段时间（试验性治疗）后。LTRA:持续型哮喘:仅在一定程

37、度上减少症状。.复发性病毒诱发喘息:可改善某些症状，但无法减少住院、口服激素治疗，或增加无症状天数(Evidence A)。每日每日低剂量低剂量ICSLTRA间歇使用间歇使用ICS首选首选治疗治疗备选备选方案方案缓解缓解药物药物STEP 3按需使用按需使用 SABA 首选治疗首选治疗:将起始治疗的每日低剂量将起始治疗的每日低剂量ICS加倍加倍维持维持3个月后再评估。个月后再评估。备选方案备选方案:低剂量低剂量ICS基础上再加基础上再加LTRA (Evidence D).STEP 3:增加控制药物治疗增加控制药物治疗+按需使用按需使用SABA加倍使用加倍使用“低剂量低剂量”ICS低剂量低剂量IC

38、S+LTRA 在升阶梯治疗之前应先确认在升阶梯治疗之前应先确认:哮喘诊断是否正确 检查并纠正吸入装置使用方法 确认药物治疗依从性良好 除外环境中危险因素暴露(e.g.过敏原或烟草)首选首选治疗治疗备选备选方案方案缓解缓解药物药物STEP 4按需使用按需使用SABA 首选治疗首选治疗:转诊至专科进一步诊治转诊至专科进一步诊治备选方案备选方案:进一步增加进一步增加ICS剂量剂量(并增加并增加ICS使用频率使用频率)：几周内：几周内 如果急性发作问题突出，可在规律每日如果急性发作问题突出，可在规律每日ICS治疗的基础治疗的基础上上增加间歇增加间歇ICS使用。使用。增加增加LTRA,茶碱茶碱,或低剂量

39、或低剂量OCS.STEP 4:继续控制药物治疗并转至专科诊治继续控制药物治疗并转至专科诊治 添加添加 LTRA 增加增加ICS频次频次 增加间歇使用增加间歇使用ICS继续控制治疗并及时继续控制治疗并及时转诊至专科进一步诊转诊至专科进一步诊治治首选首选治疗治疗备选备选方案方案缓解缓解药物药物ICS每每日日剂剂量量等等级级5岁及以下儿童岁及以下儿童每日每日ICS低剂量低剂量l l 雾化吸入布地奈德药物代谢率儿童快于成人雾化吸入布地奈德药物代谢率儿童快于成人雾化吸入布地奈德药物代谢率儿童快于成人雾化吸入布地奈德药物代谢率儿童快于成人1 1l l 受潮气量影响，患儿经雾化吸入的实际药量随年受潮气量影响

40、，患儿经雾化吸入的实际药量随年受潮气量影响，患儿经雾化吸入的实际药量随年受潮气量影响，患儿经雾化吸入的实际药量随年龄减小而减少龄减小而减少龄减小而减少龄减小而减少2 21、吸入用布地奈德混悬液说明书、吸入用布地奈德混悬液说明书2、Collis GG,et al.Lancet.1990 Aug 11;336(8711):341-3.不同年龄阶段雾化治疗的吸入效率 Collis GG,et al.Lancet.1990 Aug 11;336(8711):341-3.雾化治疗实际吸入与雾化总输出比（Rni）与患者身高的关系 吸入装置选择吸入装置选择压力定量气雾剂（压力定量气雾剂（pMDI）首选吸入装

41、置，首选吸入装置，该推荐基于该推荐基于2-受体激动剂受体激动剂pMDI装置数据。装置数据。pMDI+储雾罐的操作和使用过程可显著影响实际药物输出量储雾罐的操作和使用过程可显著影响实际药物输出量 储雾罐容量储雾罐容量 pMDI喷雾时机和频率喷雾时机和频率 活瓣运动活瓣运动 储雾罐内壁静电对药品的吸附储雾罐内壁静电对药品的吸附雾化吸入治疗的有效性评价McLaughlin T,et al，Curr Med Res Opin.2007;23(6):1319-28.纵向、回顾性临床研究纵向、回顾性临床研究 共观察共观察8岁及以下哮喘患儿合计岁及以下哮喘患儿合计10 176例例 分为：分为：雾化吸入布地奈

42、德组 非雾化吸入的ICS组（含非雾化给药的吸入型倍氯米松、布地奈德、氟替卡松、氟尼缩松、氟替卡松/沙美特罗、莫米松、氟羟氢化泼尼松）白三烯受体拮抗剂组（孟鲁司特、扎鲁司特、齐留通）肥大细胞稳定剂组（色甘酸钠、奈多罗米）长效2受体激动剂组（氟替卡松/沙美特罗、福莫特罗、沙丁胺醇）主要观察终点：主要观察终点：经过经过30天规律治疗后，天规律治疗后，第第31-180天内再次急诊或天内再次急诊或住院住院雾化吸入治疗的有效性评价McLaughlin T,et al.Curr Med Res Opin.2007;23(6):1319-28.结论结论：与其他给药装置及哮喘药物治疗相比，8岁及以下患儿在哮喘相

43、关急诊或住院治疗中给予雾化吸入布地奈德混悬液治疗与反复急诊或住院风险的显著降低相关。非雾化ICS雾化吸入布地奈德肥大细胞稳定剂白三烯受体拮抗剂长效2受体激动剂哮喘管理哮喘管理升阶梯治疗升阶梯治疗哮喘管理哮喘管理降阶梯治疗降阶梯治疗哮喘管理的非药物性干预哮喘管理的非药物性干预 体育锻炼体育锻炼 呼吸训练呼吸训练 控制体重控制体重 减少烟草暴露减少烟草暴露避免室内外过敏原避免室内外过敏原暴露及空气污染暴露及空气污染疫苗接种疫苗接种过敏原免疫治疗过敏原免疫治疗避免可能诱发哮喘急性发作的药物避免可能诱发哮喘急性发作的药物保持心理健康保持心理健康健康饮食健康饮食GINA 2014 GINA 2014 在

44、儿科的应用在儿科的应用哮喘的定义、描述及诊断哮喘的定义、描述及诊断哮喘的定义、描述及诊断哮喘的定义、描述及诊断哮喘的评估哮喘的评估哮喘的评估哮喘的评估哮喘的治疗哮喘的治疗哮喘的治疗哮喘的治疗努力达到症状控努力达到症状控努力达到症状控努力达到症状控制并使未来风险最小化制并使未来风险最小化制并使未来风险最小化制并使未来风险最小化哮喘急性发作期的管理哮喘急性发作期的管理哮喘急性发作期的管理哮喘急性发作期的管理哮喘的初级预防哮喘的初级预防哮喘的初级预防哮喘的初级预防Updated 2014Updated 2014 哮喘急性发作的定义p 呼吸困难、咳嗽、喘息或胸闷症状进行性加重，并肺功能进一步减低。呼吸

45、困难、咳嗽、喘息或胸闷症状进行性加重，并肺功能进一步减低。p 因患者病情改变需要增加治疗药物或剂量。因患者病情改变需要增加治疗药物或剂量。p 通常由外部因子诱发（病毒性上呼吸道感染、花粉或空气污染）和通常由外部因子诱发（病毒性上呼吸道感染、花粉或空气污染）和/或哮或哮喘控制药物维持治疗的依从性差。喘控制药物维持治疗的依从性差。EpisodesAttacksAcute severe asthmaflare-up 5岁以下儿童急性发作岁以下儿童急性发作早期症状早期症状：p 急性或亚急性喘息或呼吸困难。急性或亚急性喘息或呼吸困难。p 咳嗽加重，尤其在夜间。咳嗽加重，尤其在夜间。p 嗜睡或活动耐量减低

46、。嗜睡或活动耐量减低。p 日间活动受影响，包括喂养困难。日间活动受影响，包括喂养困难。p 缓解药物治疗效果不佳。缓解药物治疗效果不佳。早识别早识别早识别早识别 早干预早干预早干预早干预 既往有过严重哮喘发作需要气管插管及机械通气既往有过严重哮喘发作需要气管插管及机械通气既往有过严重哮喘发作需要气管插管及机械通气既往有过严重哮喘发作需要气管插管及机械通气 过去一年中因哮喘住院或急诊治疗过去一年中因哮喘住院或急诊治疗过去一年中因哮喘住院或急诊治疗过去一年中因哮喘住院或急诊治疗 正在口服激素治疗或近期刚刚停用口服激素正在口服激素治疗或近期刚刚停用口服激素正在口服激素治疗或近期刚刚停用口服激素正在口服

47、激素治疗或近期刚刚停用口服激素 目前未使用目前未使用目前未使用目前未使用ICSICS治疗治疗治疗治疗 SABASABA过量使用过量使用过量使用过量使用 有精神疾病病史或心理问题有精神疾病病史或心理问题有精神疾病病史或心理问题有精神疾病病史或心理问题 药物治疗依从性差和药物治疗依从性差和药物治疗依从性差和药物治疗依从性差和/或哮喘行动计划执行不佳或哮喘行动计划执行不佳或哮喘行动计划执行不佳或哮喘行动计划执行不佳 伴食物过敏伴食物过敏伴食物过敏伴食物过敏增加哮喘相关增加哮喘相关 的因素的因素死亡风险死亡风险死亡风险死亡风险识别急性发作高死亡风险患儿哮喘加重的自我（家庭）管理（哮喘加重的自我（家庭）

48、管理（6岁及以上）及以上）重复使用吸入型重复使用吸入型SABA 提高提高ICS剂量：剂量：可提高至日常剂量的四倍可提高至日常剂量的四倍（最高可达（最高可达2000mcg/dayBDP等效剂量）等效剂量）有助于防止哮喘加重进展为严重急性发作有助于防止哮喘加重进展为严重急性发作 显著减少显著减少OCS治疗需要治疗需要 增加低剂量增加低剂量ICS/福莫特罗联合制剂的使用福莫特罗联合制剂的使用:在哮喘加重早期的治疗干预可减少需口服激素和住院的哮喘急性发作。在哮喘加重早期的治疗干预可减少需口服激素和住院的哮喘急性发作。口服激素治疗：口服激素治疗：如果如果PEF或或FEV160%最佳或预计值最佳或预计值,

49、或症状或症状48小时还未改善，可给予强地小时还未改善，可给予强地松松40mg 3-5天。天。5岁及以下患儿哮喘加重的家庭管理及以下患儿哮喘加重的家庭管理吸入吸入SABA2 吸吸*3次，间隔次，间隔20分分钟钟识别早期症状识别早期症状识别早期症状识别早期症状开始早期干预开始早期干预开始早期干预开始早期干预高剂量高剂量ICSl 总量可达总量可达1600 g/天，天，q.i.d给药效果更好给药效果更好l 疗程可达疗程可达10天天l在上呼吸道感染或急性发作的早期症状出现在上呼吸道感染或急性发作的早期症状出现时即开始治疗：时即开始治疗：早识别早干预、预先治疗早识别早干预、预先治疗l 正确使用装置正确使用

50、装置l 密切观察加强护理预防药物副反应。密切观察加强护理预防药物副反应。需紧急就需紧急就医的指征医的指征严重程度严重程度评估评估儿童哮喘急性发作急诊起始药物治疗p 吸氧吸氧:面罩给氧面罩给氧24%24%(1L/minute)(1L/minute)或通过氧气驱动雾化装置同时给予或通过氧气驱动雾化装置同时给予SABASABA雾化吸入。雾化吸入。p SABA:SABA:通过储雾罐给予通过储雾罐给予2-62-6吸或雾化给予吸或雾化给予2.5mg2.5mg沙丁胺醇（或等效剂量其他沙丁胺醇（或等效剂量其他SABASABA），第一），第一小时内每小时内每2020分钟重复一次，然后重新评估。若分钟重复一次，然

51、后重新评估。若3-43-4小时内小时内SABASABA应用超过应用超过1010吸则需住院吸则需住院治疗。治疗。p 全身激素全身激素:口服强地松口服强地松(2(2岁以下岁以下1-2mg/kg1-2mg/kg最大剂量最大剂量20mg/20mg/天；天；2-52-5岁岁30mg/30mg/天；天；5 5岁以上岁以上40mg/40mg/天；疗程天；疗程3-53-5天即可直接停药天即可直接停药),),或在第一天给予静脉输入甲强龙或在第一天给予静脉输入甲强龙1mg/kg1mg/kg，6 6小时一次。小时一次。p ICS 如已经开始控制药物治疗，急性期期间应继续维持治疗如已经开始控制药物治疗，急性期期间应继

52、续维持治疗 如之前未给予如之前未给予ICS，应立刻起始，应立刻起始ICS治疗治疗 儿童儿童ICS起始治疗剂量应为前述表格中每日低剂量的两倍，并维持数周至数月。起始治疗剂量应为前述表格中每日低剂量的两倍，并维持数周至数月。高剂量高剂量ICS可有助于减少可有助于减少OCS。p 异丙托溴铵异丙托溴铵:中中-重度哮喘急性发作的辅助治疗，在第一小时内给予重度哮喘急性发作的辅助治疗，在第一小时内给予2 2喷喷 8080g g（或雾化（或雾化250250 g g），），2020分钟重复一次。分钟重复一次。p 雾化硫酸镁雾化硫酸镁:重度急性发作也可考虑。重度急性发作也可考虑。p LTRA：有效性存在争议。有效

53、性存在争议。GINA 2014 GINA 2014 在儿科的应用在儿科的应用哮喘的定义、描述及诊断哮喘的定义、描述及诊断哮喘的定义、描述及诊断哮喘的定义、描述及诊断哮喘的评估哮喘的评估哮喘的评估哮喘的评估哮喘的治疗哮喘的治疗哮喘的治疗哮喘的治疗努力达到症状控努力达到症状控努力达到症状控努力达到症状控制并使未来风险最小化制并使未来风险最小化制并使未来风险最小化制并使未来风险最小化哮喘急性发作期的管理哮喘急性发作期的管理哮喘急性发作期的管理哮喘急性发作期的管理哮喘的初级预防哮喘的初级预防哮喘的初级预防哮喘的初级预防Updated 2014Updated 2014哮喘的哮喘的预防防p 哮喘的发生发展

54、和持续是哮喘的发生发展和持续是基因基因-环境相互作环境相互作用用的结果。的结果。5岁及以下儿童初级哮喘预防的建议岁及以下儿童初级哮喘预防的建议:孕期及出生后第一年尽量避免烟草暴露孕期及出生后第一年尽量避免烟草暴露 鼓励自然分娩鼓励自然分娩 鼓励母乳喂养鼓励母乳喂养 出生后第一年内尽量避免使用扑热息痛和广谱抗出生后第一年内尽量避免使用扑热息痛和广谱抗生素生素谢谢46、我们若已接受最坏的，就再没有什么损失。卡耐基47、书到用时方恨少、事非经过不知难。陆游48、书籍把我们引入最美好的社会，使我们认识各个时代的伟大智者。史美尔斯49、熟读唐诗三百首，不会作诗也会吟。孙洙50、谁和我一样用功，谁就会和我一样成功。莫扎特