常见心律失常诊断治疗

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1、严 重 心 律 失 常 的 识 别 与 治 疗 心 脏 传 导 系 统窦 房 结正 常 心 电 冲 动 起 源结 间 束房 室 结希 氏 束左 、 右 束 支普 肯 耶 氏 纤 维心 电 传 导 系 统 波 形 代 表 的 意 义P波 心 房 去 极PR间 期 房 室 传 导 时 间QRS波 群 心 室 去 极ST段 心 室 缓 慢 复 级T波 心 室 快 速 复 级QT间 期 心 室 肌 去 极 和 复 级 全 过 程长 短 与 心 率 快 慢 有 关心 电 图 临 床 诊 断 思 路l 有 没 有 心 律 失 常 ？l 什 么 类 别 ？l 发 生 机 制 是 什 么 ？l 可 能 病 因

2、 是 什 么 ？l 如 何 诊 断 ？l 是 否 需 要 治 疗 ？ 如 何 治 疗 ？ 如 何 护 理 ？ 病 例l 某 女 ， 49岁 ， 发 作 性 心 慌 并 头 晕 5年 。门 诊 测 血 压 116/68mmHg， 心 率 76次 /分 ， 律 齐 ， 无 杂 音 。 门 诊 心 电 图 大 致 正常 。 拟 诊 更 年 期 综 合 症 ， 调 节 植 物 神 经等 治 疗 无 效 ， 症 状 发 作 似 较 前 频 繁 ， 发作 持 续 时 间 延 长 。 拟 “ 心 律 失 常 ” 收 入院 进 一 步 检 查 治 疗 。心 慌 、 头 晕 有 没 有 心 律 失 常 ？l 心

3、 律 失 常 是 指 心 脏 跳 动 的 起 源 （ 部 位 ） 传 导 节 律 频 率 等 的 任 何 一 项 异 常 。 病 例l 该 患 者 入 院 补 充 询 问 病 史 ， 于 半 年 前 绝经 ， 体 检 无 异 常 发 现 ， 心 电 图 检 查 抓 到偶 发 的 室 性 早 搏 ， 其 他 如 ST/T均 无 异 常 ，早 搏 发 生 时 患 者 无 心 慌 头 昏 等 症 状 。l 该 病 人 有 没 有 心 律 失 常 ？ 当 然 有 ， 但 肯定 不 是 单 纯 的 室 性 早 搏 。 那 到 底 是 什 么类 别 的 心 律 失 常 呢 ？ 什 么 类 别 ？心 律 失

4、 常 按 病 理 生 理 分 类l （ 一 ） 冲 动 起 源 异 常l 1 窦 性 心 律 失 常 l 2 异 位 心 律l （ 二 ） 冲 动 传 导 异 常 l 1 生 理 性 l 2 病 理 性 l 3 房 室 间 传 导 途 径 异 常 窦 性 心 动 过 速窦 性 心 动 过 缓窦 性 心 律 不 齐窦 性 停 搏窦 房 阻 滞 什 么 类 别 ？心 律 失 常 按 病 理 生 理 分 类l （ 一 ） 冲 动 起 源 异 常l 1 窦 性 心 律 失 常 l 2 异 位 心 律l （ 二 ） 冲 动 传 导 异 常 l 1 生 理 性 l 2 病 理 性 l 3 房 室 间 传

5、导 途 径 异 常 （ 1） 被 动 性 异 位 心 律 逸 搏 （ 房 性 房 室 交 界 性 、室 性 ） ； 逸 搏 心 律 （ 房 性 、 房 室交 界 性 、 室 性 ） 。（ 2） 主 动 性 异 位 心 律 过 早 搏 动 （ 房 性 、 房 室交 界 性 、 室 性 ） ； 阵 发 性 心 动 过 速 （ 室 上性 、 室 性 ） ； 心 房 扑 动 、 心 房 颤 动 ； 心 室 扑 动 、 心 室 颤 动 。 什 么 类 别 ？心 律 失 常 按 病 理 生 理 分 类l （ 一 ） 冲 动 起 源 异 常l 1 窦 性 心 律 失 常 l 2 异 位 心 律l （ 二 ）

6、 冲 动 传 导 异 常 l 1 生 理 性 l 2 病 理 性 l 3 房 室 间 传 导 途 径 异 常 干 扰 及 房 室 分 离 什 么 类 别 ？心 律 失 常 按 病 理 生 理 分 类l （ 一 ） 冲 动 起 源 异 常l 1 窦 性 心 律 失 常 l 2 异 位 心 律l （ 二 ） 冲 动 传 导 异 常 l 1 生 理 性 l 2 病 理 性 l 3 房 室 间 传 导 途 径 异 常 窦 房 传 导 阻 滞心 房 内 传 导 阻 滞房 室 传 导 阻 滞心 室 内 传 导 阻 滞 右 束 支 传 导 阻 滞 左 束 支 传 导 阻 滞 左 束 支 分 支 传 导 阻

7、滞 什 么 类 别 ？心 律 失 常 按 病 理 生 理 分 类l （ 一 ） 冲 动 起 源 异 常l 1 窦 性 心 律 失 常 l 2 异 位 心 律l （ 二 ） 冲 动 传 导 异 常 l 1 生 理 性 l 2 病 理 性 l 3 房 室 间 传 导 途 径 异 常 预 激 综 合 征房 室 结 双 径 路从 传 导 异 常 看 失 常 ：指 令 存 在 不 合 理 之 处指 令 下 传 存 在 障 碍越 级 传 达 指 令 冲 动 起 源 异 常 窦 性 心 律 异 常 ： 过 速 、 过 缓 、 不 齐 、 停 搏异 位 心 率 自 动 异 位 心 律被 动 性 异 位 心 律

8、 ： 逸 搏 及 逸 搏 心 律 （ 房 性 、 交 界 性 、 室 性 ） 病 理 性 ： 窦 房 阻 滞 、 房 内 阻 滞 、 室 内 阻 滞 房 室 阻 滞 （ 第 一 度 、 第 二 度 、 第 三 度 ）冲 动 传 导 异 常 生 理 性 ： 干 扰 及 房 室 分 离 房 室 间 附 加 途 径 的 传 导 ： 各 种 类 型 的 预 激 综 合 征 1、 期 前 收 缩 ： 房 性 、 交 界 性 、 室 性2、 阵 发 性 心 动 过 速 ： 室 上 性 、 室 性3、 扑 动 和 颤 动 ： 心 房 、 心 室心律失常分类 病 例l 补 充 询 问 病 史 ， 心 慌 头

9、昏 等 症 状 呈 发 作性 ， 突 发 突 止 。 分 析 以 下 诊 断 最 可 能 ： 阵 发 性 室 上 性 心 动 过 速 。 阵 发 性 房 速 、 房 扑 、 房 颤 。 阵 发 性 室 性 心 动 过 速 。 肾 上 腺 嗜 铬 细 胞 瘤 并 阵 发 性 窦 性 心 动 过 速l 那 么 ， 这 些 心 动 过 速 发 生 机 制 是 什 么 ？ 心 律 失 常 发 生 机 制l 冲 动 形 成 异 常 1、 自 律 性 增 高 2、 触 发 活 动l 冲 动 传 导 异 常 1、 传 导 阻 滞 2、 折 返 （ reentry） 折 返 机 制 （ reentry） 折

10、返 是 快 速 心 律 失 常 的 最 常 见 发 生 机 制 ， 产生 折 返 的 基 本 条 件 是 传 导 异 常 ： 存 在 折 返 环 其 中 一 条 通 道 发 生 单 向 传 导 阻 滞 另 一 条 通 道 传 导 缓 慢 ， 先 前 阻 滞 的 通 道 再 次 激 动 发 生 机 制 是 什 么 ？l 冲 动 形 成 异 常l 冲 动 传 导 异 常 异 常 自 律 性 增 高 ： 窦 房 结 、 异 位 起 搏 点 以 下 病 理 生 理 状 态 常 见 ： 内 源 性 或 外 源 性 儿 茶 酚 胺 增 多 ； 电 解 质 紊 乱 （ 如 高 血 钙 、 低 血 钾 ） 缺

11、 血 缺 氧 及 再 灌 注 机 械 性 效 应 （ 如 心 脏 扩 大 ） 药 物 ： 如 洋 地 黄 等 。触 发 活 动 ： 发 生 机 制 是 什 么 ？l 冲 动 形 成 异 常l 冲 动 传 导 异 常 异 常 自 律 性 增 高 ：触 发 活 动 ：局 部 儿 茶 酚 胺 浓 度 增 高低 血 钾高 血 钙洋 地 黄 中 毒 等-细 胞 内 钙 的 积 累 -动 作 电 位 后 的 除 极 化 -称为 后 除 极 -后 除 极 化 的 振 幅 继 续 增 高 -达 到 阈 水 平 -重 复 的 激 动 -连 续 触 发 激 动 -形 成 阵 发性 心 动 过 速 。 发 生 机

12、制 是 什 么 ？l 冲 动 形 成 异 常l 冲 动 传 导 异 常 折 返 形 成 折 返 激 动 的 条 件 是 ： 两 个 或 多 个 部 位 的 电 生 理 的 不 均 一性 ） ， 形 成 一 个 潜 在 的 闭 合 环 ； 一 条 通 道 内 发 生 单 向 阻 滞 ； 可 传 导 通 道 的 传 导 减 慢 ,使 最 初 阻滞 的 通 道 有 时 间 恢 复 其 兴 奋 性 ； 最 初 阻 滞 的 通 道 的 再 兴 奋 ， 完 成 一次 折 返 发 生 机 制 是 什 么 ？l 冲 动 形 成 异 常l 冲 动 传 导 异 常 传导阻滞 ： 度 AVB 度 型 AVB 度 型

13、 AVB 度 AVB完 全 性 右 束 支 传 导 阻 滞完 全 性 左 束 支 传 导 阻 滞左 前 分 支 传 导 阻 滞左 后 分 支 传 导 阻 滞 可 能 的 病 因 是 什 么 ？1、 心 脏2、 神 经3、 体 液 各 种 心 脏 病 心 脏 结 构 功 能炎 症 、 电 解 质 紊乱 、 缺 血 缺 氧 损伤 、 肿 瘤植 物 神 经 紊 乱甲 亢病 因 如 何 诊 断 ？l 病 史l 体 格 检 查l 心 电 图 检 查l 动 态 心 电 图 记 录l 运 动 试 验l 食 管 心 电 图l 临 床 电 生 理 检 查 病 史 和 体 征 作 出 初 步 诊 断 ：发 作 时

14、 心 率 、 节 律 （ 规 则 与否 、 漏 搏 感 等 ） ， 发 作 起 止与 持 续 时 间 。发 作 时 有 无 低 血 压 、 昏 厥 或近 乎 昏 厥 、 抽 搐 、 心 绞 痛 或心 力 衰 竭 等 表 现 ，以 及 既 往 发 作 的 诱 因 、 频 率和 治 疗 经 过 ， 如 何 诊 断 ？l 病 史l 体 格 检 查l 心 电 图 检 查l 动 态 心 电 图 记 录l 运 动 试 验l 食 管 心 电 图l 临 床 电 生 理 检 查 判 断 心 律 失 常 的 性 质对 血 流 动 力 状 态 的 影 响听 诊 心 音 了 解 心 室 搏 动 率的 快 、 慢 和

15、规 则 与 否结 合 颈 静 脉 搏 动 所 反 映 的心 房 活 动 情 况 如 何 诊 断 ？l 病 史l 体 格 检 查l 心 电 图 检 查l 动 态 心 电 图 记 录l 运 动 试 验l 食 管 心 电 图l 临 床 电 生 理 检 查 是 确 诊 心 律 失 常 的 重 要 依 据 。应 包 括 较 长 的 或 V1导 联 记 录 。注 意 P和 QRS波 形 态 、 P-QRS关系 、 PP、 PR与 RR间 期 ， 判 断基 本 心 律 是 窦 性 还 是 异 位 。P波 不 明 显 时 ， 加 大 电 压 或 加 快纸 速 ， 还 可 用 食 管 导 联 或 右 房 内电

16、图 显 示 P波 。 如 何 诊 断 ？l 病 史l 体 格 检 查l 心 电 图 检 查l 动 态 心 电 图 记 录l 运 动 试 验l 食 管 心 电 图l 临 床 电 生 理 检 查 动 态 心 电 图24小 时 连 续 记 录 可 能 记 录 到心 律 失 常 的 发 作自 主 神 经 系 统 对 自 发 心 律 失常 的 影 响自 觉 症 状 与 心 律 失 常 的 关 系 ，并 评 估 治 疗 效 果 如 何 诊 断 ？l 病 史l 体 格 检 查l 心 电 图 检 查l 长 时 间 心 电 图 记 录l 运 动 试 验l 食 管 心 电 图l 临 床 心 电 生 理 检 查 可

17、 能 在 心 律 失 常 发 作 间 歇时 诱 发 心 律 失 常 ， 因 而 有助 于 间 歇 发 作 心 律 失 常 的诊 断 如 何 诊 断 ？l 病 史l 体 格 检 查l 心 电 图 检 查l 长 时 间 心 电 图 记 录l 运 动 试 验l 食 管 心 电 图l 临 床 心 电 生 理 检 查 左 房 后 壁 比 邻 食 道 。记 录 到 比 体 表 心 电 图 更 清 晰 的 心 房电 位 。心 房 快 速 起 搏 或 程 序 电 刺 激 ， 以 利于 心 律 失 常 的 诊 断 和 治 疗 。 食 管 心 电 图 如 何 诊 断 ？l 病 史l 体 格 检 查l 心 电 图

18、检 查l 动 态 心 电 图 记 录l 运 动 试 验l 食 管 心 电 图l 临 床 电 生 理 检 查 有 创 ， 心 腔 内 心 电 图 ， 希 氏 束 电 位确 诊 心 律 失 常 的 性 质判 断 窦 房 结 和 房 室 传 导 系 统 功 能诱 发 室 上 性 和 室 性 快 速 心 律 失 常确 定 心 律 失 常 起 源 部 位评 价 药 物 与 非 药 物 治 疗 效 果以 及 为 手 术 、 起 搏 或 消 融 治 疗 提供 必 要 的 信 息 。 是 否 需 要 治 疗 ？ 如 何 治 疗 ？l 致 命 性 心 律 失 常 紧 急 治 疗l 易 形 成 致 命 性 心 律

19、 失 常 积 极 治 疗l 非 致 命 有 症 状 者 需 要 治 疗l 非 致 命 无 症 状 者 积 极 观 察 心 律 失 常 的 治 疗l 病 因 、 物 理 治 疗l 药 物 治 疗l 电 复 律 、 除 颤l 手 术l 起 搏 器 一 、 物 理 治 疗 （ 兴 奋 迷 走 神 经 ） (一 ) 刺 激 咽 喉 (二 ) 屏 气 (三 ) 压 迫 眼 球 (四 ) 颈 动 脉 窦 按 摩 分 类 作 用 原 理 代 表 药 物 类 阻 断 快 速 钠 通 道 A B C 减 慢 动 作 电 位 0相 上 升 速 度 (Vm ax)延 长 动作 电 位 过 程不 减 慢 Vm ax，

20、 缩 短 动 作 电 位 时 程减 慢 Vm ax， 减 慢 传 导 、 轻 微 延 长 动 作 电位 时 程 奎 尼 丁普 鲁 卡 因 胺丙 吡 胺美 西 律苯 妥 英 钠利 多 卡 因氟 卡 尼恩 卡 尼普 罗 帕 酮抗 心 律 失 常 药 物 二 、 药 物 治 疗 分 类 作 用 原 理 代 表 药 物 类 阻 断 肾 上 腺 素 能 受 体 美 托 洛 尔阿 替 洛 尔比 索 洛 尔 类 阻 断 钾 通 道 ， 延 长 复 极 胺 碘 酮索 他 洛 尔 类 阻 断 慢 钙 通 道 维 拉 帕 米地 尔 硫 卓抗 心 律 失 常 药 物 三 . 电 学 治 疗(一 ). 心 脏 电 复

21、 律(二 ). 人 工 心 脏 起 搏 (一 ). 心 脏 电 复 律 l 以 瞬 间 高 压 电 流 终 止 快 速 异 位 节 律 1. 非 同 步 : 室 颤 、 室 扑 2. 同 步 : 房 颤 、 房 扑 、 室 速 等l 心 内 低 能 量 电 复 律l 埋 藏 式 自 动 心 脏 除 颤 器l 心 脏 起 搏 转 复 除 颤 器 (二 ). 人 工 心 脏 起 搏l单 心 腔 起 搏 器l双 及 多 心 腔 起 搏 器l频 率 应 答 起 搏 器l抗 心 动 过 速 起 搏 器 四 外 科 治 疗 （ 一 ） 手 术 切 断 旁 道 传 导 束 治 疗 预激 综 合 征 。 （

22、二 ） 手 术 切 除 室 壁 瘤 治 疗 室 性心 律 失 常 （ 三 ） 心 房 迷 宫 术 治 疗 房 颤 。 我 不 要 开 刀 ! 五 .消 融 治 疗 (Ablation) 经 导 管 应 用 物 理 或 化 学 方 法 以毁 损 心 律 失 常 相 关 组 织 。 导 管 射 频 消 融 ： 采 用 500KHz的射 频 电 流 ， 仅 有 加 热 作 用 ， 故 损 伤小 ， 无 痛 苦 ， 并 发 症 少 ， 可 根 治 多种 快 速 性 心 律 失 常 。 射 频 消 融 ： 仪 器 和 技 术 阵 发 性 室 上 性 心 动 过 速（ paroxysmal suprave

23、ntricular tachycardia）l 是 一 类 以 折 返 为 发 生 机 制 的 心 律 失 常 的 总 称l 根 据 折 返 的 部 位 分 为 4种 ， 其 中 后 二 者 占 90%以 上 窦 房 折 返 性 心 动 过 速 房 内 折 返 性 心 动 过 速 房 室 结 内 折 返 性 心 动 过 速 （ AVNRT） 房 室 折 返 性 内 心 动 过 速 （ AVRT） 房 室 折 返 性 心 动 过 速l 发 生 机 制 为 房 室 旁 路 折 返l 房 室 旁 路 分 显 性 旁 路 和 隐 匿 性 旁 路 （ 仅具 有 逆 传 功 能 ） 。 可 分 为 顺 向

24、 性 房 室 折返 性 心 动 过 速 （ 90%） 和 逆 向 性 房 室 折 返性 心 动 过 速 房 室 旁 路 折 返 示 意 图 室 上 性 心 动 过 速病 因 多 见 于 无 器 质 性 心 脏 病 者（ 折 返 机 制 为 最 常 见 发 生 机 制 ）心电图 心 率 150-240次 /分 ， 节 律 规 则 ； QRS波 形 态 与 时 限 多 正 常 ， 伴 差 异 传 导 时 异 常 逆 行 性 P波 ， 不 宜 辨 认 。 起 始 突 然临 床 特 点 心 动 过 速 突 然 发 作 与 终 止 ， 持 续 时 间 长 短 不 一 可 有 心 悸 、 头 晕 、 焦

25、虑 不 安 ， 甚 至 晕 厥 第 一 心 音 恒 定 ， 心 律 绝 对 规 则 室 上 性 心 动 过 速治疗 急 性 发 作 期 ：1、 剌 激 迷 走 神 经 ： 颈 动 脉 窦 按 摩 、 Valsalva动 作 等2、 药 物 ： 首 选 腺 苷 。 无 效 改 用 静 脉 维 拉 帕 米 或 地 尔 硫 卓 洋 地 黄 是 伴 心 功 能 不 全 的 首 选 。3、 食 管 心 房 调 搏 术 能 有 效 终 止 发 作4、 直 流 电 复 律 ： 血 流 障 碍 者 立 即 电 复 律 。 已 使 用 洋 地 黄 者 除 外预 防 复 发 ： 取 决 于 发 作 频 繁 程 度

26、 及 严 重 性 药 物 首 选 洋 地 黄 、 长 效 钙 拮 抗 剂 、 受 体 阻 滞 剂 。 导 管 消 融 术 可 根 治 心 动 过 速 。 l 阵 发 性 室 上 性 心 动 过 速 的 发 生 机 制 主 要 是l A 心 肌 缺 血l B 折 返 机 制l C 高 血 压 病l D 感 染 性 心 内 膜 炎l E 洋 地 黄 中 毒 答 案 ： B真 题 精 练 男 ， 35岁 。 阵 发 性 心 悸 3年 ， 发 作 时 按 摩 颈 动 脉 窦 心 悸 可突 然 终 止 。 发 作 时 心 电 图 示 ： 心 室 率 190次 分 ， 逆 行 P波 ,QRS波 群 形 态

27、 与 时 限 正 常 。 该 患 者 最 可 能 的 诊 断 是A 心 房 颤 动B 窦 性 心 动 过 速C 窦 性 期 前 收 缩D 阵 发 性 室 性 心 动 过 速E. 阵 发 性 室 上 性 心 动 过 速真 题 精 练 答 案 ： E 男 ， 45岁 ， 有 高 血 压 史 。 因 阵 发 性 心 悸 2天 来 诊 ， 体 检 ： 血 压120/70 mmH9， 心 率 180次 /分 ， 律 齐 ， 心 音 正 常 ， 无 杂 音 。 1分 钟后 心 率 降 至 80次 /分 ， 律 齐 。 30秒 后 又 回 复 至 180次 /分 最 可 能 的 诊 断为 A 窦 性 心 动

28、 过 速B 阵 发 性 心 房 颤 动C 阵 发 性 室 上 性 心 动 过 速D 阵 发 性 心 房 扑 动E 第 三 度 房 室 传 导 阻 滞 答 案 ： C真 题 精 练 阵 发 性 室 上 性 心 动 过 速 不 伴 有 心 力 衰 竭 者 首 选A 静 滴 利 多 卡 因B 静 注 维 拉 帕 米C 口 服 苯 妥 英 钠D 静 滴 10%氯 化 钾E 口 服 美 西 律 答 案 ： B真 题 精 练 为 根 治 由 旁 路 引 发 的 折 返 性 室 上 性 心 动 过 速 ， 应首 选A 外 科 手 术B 射 频 消 融 治 疗C 抗 心 动 过 速 起 搏 器D 长 期 服

29、用 有 效 药 物E 自 动 心 脏 复 律 除 颤 器 答 案 ： B真 题 精 练 房 颤 -病 因l 正 常 人 可 发 生l 心 脏 与 肺 部 疾 病 患 者l 多 生 生 于 原 有 心 血 管 疾 病 者 ， 如 风 心 病l 发 生 在 无 心 脏 病 的 中 青 年 ， 孤 立 性 房 颤 心 房 颤 动 最 常 见 于A 冠 心 病B 风 心 病 二 尖 瓣 狭 窄C 高 心 病D 甲 亢 性 心 脏 病E 缩 窄 性 心 包 炎真 题 精 练 答 案 ： B 房 颤 -临 床 表 现l 特 征 ： 三 个 不 一 致 （ 心 音 ， 心 律 ， 脉 短 绌 ）l 临 床

30、症 状 轻 重 受 心 室 率 快 慢 影 响 房 颤 时 心 排 血 量 比 正 常 减 少 25%以 上 心 室 律 150次 /分 可 发 生 心 绞 痛 、 心 衰l 房 颤 并 发 体 循 环 栓 塞 的 危 险 性 很 大l 房 颤 患 者 心 室 律 变 规 则 多 为 洋 地 黄 中 毒 房 颤 -心 电 图l f波 取 代 P波 ， 频 率 300-600次 /minl 心 室 律 极 不 规 则 ， 通 常 100-160次 /minl QRS波 群 形 态 通 常 正 常 房 颤 -治 疗（ 一 ） 急 性 房 颤初 次 发 作 +24-48小 时 内 =急 性 房 颤治

31、 疗 目 标 ： 减 慢 快 速 的 心 室 率（ 1） 静 脉 注 射 II、 IV类 ； 必 要 时 加 用 洋 地 黄（ 2） 心 衰 与 低 血 压 者 忌 用 II、 IV类（ 3） 合 并 WPW者 ： 禁 用 洋 地 黄 、 II、 IV类 ， 用 III类（ 4） 药 复 律 无 效 者 ， 用 电 复 律 房 颤 -治 疗（ 二 ） 慢 性 房 颤1、 阵 发 性 同 急 性2、 持 续 性 药 物 复 律 +预 防 血 栓 电 复 律3、 永 久 性 慢 性 房 颤 经 复 律 与 维 持 窦 性 心 律 治 疗 无 效 者 。 药 物 控 制 心 室 率 ： 首 选 地

32、高 辛 、 受 体 阻 滞 剂 、 CCB 阵 发 性 房 颤 的 治 疗 原 则 是A 预 防 复 发 ， 发 作 时 控 制 室 率B 抗 凝 治 疗 ， 发 作 时 控 制 室 率C 抗 凝 治 疗 ， 发 作 时 转 复 窦 律D 转 复 窦 律 ， 发 作 时 控 制 室 率E 预 防 复 发 ， 发 作 时 转 复 窦 律真 题 精 练 答 案 ： A 房 颤 -预 防 栓 塞 并 发 症1、 首 选 华 法 林 ， 凝 血 酶 原 时 间 维 时 在 2.0-3.0 INR2、 不 宜 用 华 法 林 并 无 危 险 因 素 者 ， 用 阿 司 匹 林2、 急 性 房 颤 复 律

33、 前 不 需 抗 凝 治 疗 ， 否 则 接 受 3周 华 法 林 治疗 ， 转 复 后 再 治 疗 3-4周 。4、 紧 急 复 律 前 用 肝 素 心 房 颤 动 患 者 服 用 华 法 林 ， 凝 血 酶 原 时 间 的 国 际 标 准 化率 （ INR)应 控 制 在A 1 0 1 9B 2 0 3 0C 3 1 3 5D 3 6 4 0E 4 0 真 题 精 练 答 案 ： B l 适 宜 使 用 洋 地 黄 类 药 物 的 情 况 是l A 快 速 心 房 颤 动l B 三 度 房 室 传 导 阻 滞l C 预 激 综 合 征 伴 心 房 颤 动l D 病 态 窦 房 结 综 合

34、征l E 二 度 型 房 室 传 导 阻 滞答 案 ： A真 题 精 练 房 颤病 因 正 常 人 ； 常 见 于 器 质 性 心 脏 病 ；孤 立 性 房 颤心电图 1、 P波 消 失 ， f波 出 现 ， 350-600次 /分2、 心 室 率 极 不 规 则 ， 100-160次 /分 。3、 QRS波 正 常 或 增 宽 。临 床 表 现 1、 症 状 受 心 室 率 快 慢 的 影 响2、 易 并 发 体 循 环 栓 塞3、 体 征 （ 三 个 不 一 ） :第 一 心 音 强 弱 不 等 ；心 律 极 不 规 则 ； 脉 搏 短 绌治 疗 降 低 心 室 率 ， 复 律 ， 预 防

35、 栓 塞 强 心 甙 治 疗 心 房 纤 颤 的 机 制 主 要 是A 缩 短 心 房 有 效 不 应 期B 减 慢 房 室 传 导C 抑 制 窦 房 结D 直 接 抑 制 心 房 纤 颤E 延 长 心 房 不 应 期真 题 精 练答 案 ： B【 解 析 】 一 般 治 疗 剂 量 下 ， 洋 地 黄 抑 制 心 脏 传 导 系 统， 对 房 室 交 界 区 抑 制 最 明 显 ， 从 而 降 低 房 室 律 ， 可 用于 房 颤 的 治 疗 。 ( 内 科 学 第 7版 Pl76) A 异 搏 定 B 洋 地 黄 C 阿 托 品 D 利 多 卡 因 E 胺 碘 酮下 列 疾 病 时 宜 选

36、 择 的 治 疗 药 物 为1 急 性 心 肌 梗 死 并 发 室 性 心 动 过 速2 急 性 前 壁 心 肌 梗 死 并 发 加 速 性 室 性 自 主 律3 预 激 综 合 征 合 并 快 速 心 房 颤 动答 案 D、 C、 E【 解 析 】 加 速 性 室 性 自 主 心 律 ， 也 称 为 缓 慢 型 室 速 ， 发 生 机 制与 自 律 性 增 加 有 关 ， 心 动 过 速 的 开 始 与 终 止 呈 渐 进 性 ， 是 由 心室 和 窦 房 结 两 个 起 搏 点 轮 流 控 制 心 室 节 律 。 如 果 影 响 血 流 动 力学 ， 应 用 阿 托 品 加 快 窦 性 心

37、 律 或 心 房 起 搏 点 频 率 ， 可 消 除 此 种心 律 失 常 。 ( 内 科 学 第 7版 P209)真 题 精 练 l 女 性 ， 32岁 ， 有 心 脏 病 4年 ， 最 近 感 到 心 悸 ， 听 诊 发现 心 率 100次 分 ， 律 不 齐 ， 第 一 心 音 强 弱 不 等 ， 心尖 部 有 舒 张 期 隆 隆 样 杂 音 。答 案 ： D、 A2 为 进 一 步 检 查 心 律 失 常性 质 应 首 选 、A 心 电 图 检 查B 超 声 心 动 图C X线 胸 片D 嘱 病 人 左 侧 卧 位 听 诊E 嘱 病 人 屏 气 后 听 诊1 听 诊 的 发 现 最 可

38、 能 是A 房 性 早 搏 B 室 性 早 搏C 糜 性 心 律 不 齐D 心 房 颤 动E 窦 性 心 动 过 速真 题 精 练 l 男 ， 56岁 ， 心 房 颤 动 患 者 ， 突 然 发 一 过性 黑 朦 。 二 周 来 共 发 生 过 5次 ， 每 次 持 续2 15s。 查 体 无 神 经 系 统 异 常 。 脑 CT无 异常 。 1 可 能 的 诊 断 是 A 脑 动 脉 瘤 B 脑 血 栓 形 成 C 脑 出 血 D 脑 血 管 畸 形 E 短 暂 性 脑 缺 血 发 作 答 案 ： E真 题 精 练 l 2 主 要 累 及 的 血 管 是l A 基 底 动 脉 系 B 椎 动

39、 脉 系l C 颈 内 动 脉 系 D 大 脑 后 动 脉l E 大 脑 前 动 脉l 3 最 适 宜 的 预 防 治 疗 是l A 阿 司 匹 林 B 低 分 子 右 旋 糖 酐l C 丙 戊 酸 钠 D 胞 二 磷 胆 碱l E 降 纤 酶 答 案 ： C、 A真 题 精 练 病 因 生 理 ： 吸 烟 、 喝 酒 、 咖 啡 、 失 眠 、 疲 劳 。 机 械 刺 激 ： 心 脏 导 管 、 手 术 。 药 物 ： 洋 地 黄 病 理 ： 低 钾 、 缺 氧 、 肝 胆 疾 病 等 。 心 脏 病 ： 室 性 早 搏 正 常 人 及 各 种 心 脏 病 患 者 都 可 见P P P 治

40、疗室 性 期 前 收 缩 l无 器 质 性 心 脏 病 ： 去 除 病 因 和 诱 因l急 性 心 肌 缺 血 ： 首 选 利 多 卡 因 。 可 早 期 用 受 体 阻滞 剂 （ 减 少 室 颤 发 生 ）l慢 性 心 脏 病 变 ： 受 体 阻 滞 剂 （ 降 低 死 亡 率 ） 。 避免 应 用 I类 药 物 治 疗 心 肌 梗 死 后 室 性 期 前 收 缩 陈 旧 性 心 肌 梗 死 患 者 ， 心 电 图 示 频 发 室 性 期 前收 缩 ， 首 选 药 物 是A 慢 心 律B 普 罗 帕 酮 (心 律 平 )C 奎 尼 丁D 受 体 阻 滞 剂E 钙 拮 抗 剂答 案 D 【 解

41、 析 】 急 性 心 肌 梗 死 患 者 发 生 室 性 期 前 收 缩 ， 首 选 药 物 是 利 多 卡因 ； 而 陈 旧 性 心 肌 梗 死 患 者 发 生 室 性 期 前 收 缩 ， 首 选 药 物 是 受 体 阻滞 剂 (可 降 低 心 梗 后 猝 死 发 生 率 )。 ( 内 科 学 第 7版 P295)真 题 精 练 对 于 无 器 质 性 心 脏 病 无 症 状 的 室 性 期 前 收缩 患 者 ， 应 采 取 的 治 疗 是A 去 除 病 因 和 诱 因B 胺 碘 酮C 维 拉 帕 米D 普 罗 帕 酮E 美 西 律 答 案 ： A真 题 精 练 室 性 心 动 过 速 室

42、性 心 动 过 速病 因 多 见 于 各 种 器 质 性 心 脏 病 ，最 常 见 是 冠 心 病 ， 特 别 是 心 肌 梗 塞临 床特 点 非 持 续 性 室 速 ： 常 无 症 状持 续 性 ：（ 发 作 时 间 30秒 ， 需 药 物 或 电 复 律 始 能 终 止 ） 可 伴 明 显 血 流 动 力 学 障 碍 与 心 肌 缺 血 ， 出 现 低 血 压 、 少 尿 、 晕 厥 、 气 促 、 心 绞 痛 等 室 性 心 动 过 速 室 性 心 动 过 速心电图 连 续 出 现 室 早 3个 心 室 率 100-250次 /分 QRS波 形 态 畸 形 ， 时 限 大 于 0.12秒

43、 房 室 分 离 心 室 夺 获 与 室 性 融 合 波 :有 助 诊 断 突 然 开 始 室 性 心 动 过 速治 疗 终 止 室 速 发 作 ：1、 无 血 流 动 力 学 障 碍 者 ： 首 选 利 多 卡 因 或 普 鲁 卡 因 胺 . 无 效 者 选 用 胺 碘 酮 或 直 流 电 复 律2、 有 血 流 动 力 学 障 碍 者 ： 电 复 律 （ 洋 地 黄 中 毒 除 外 ）预 防 复 发 ： 治 疗 病 因 ， 避 免 诱 因 。1、 胺 碘 酮 、 受 体 阻 滞 剂 ： 降 低 AMI后 猝 死 发 生 率2、 QT间 期 延 长 者 首 选 IB类 ： 美 西 律3、 维

44、 拉 帕 米 可 用 于 “ 维 拉 帕 米 敏 感 室 速 患 者4、 普 鲁 卡 因 胺 ： 引 起 药 物 性 红 斑 狼 疮5、 药 物 与 埋 藏 式 心 室 起 搏 装 置 合 用 ： 复 发 性 心 动 过 速 特 殊 类 型 心 动 过 速尖 端 扭 转 型 室 速 ：l 多 形 性 室 性 心 动 过 速 的 特 殊 类 型l QRS波 群 的 振 幅 和 波 峰 呈 周 期 性 改 变 ，l 频 率 200-250次 /分 。 QT间 期 超 过 0.5s， U波 显 著l 可 进 展 为 心 室 颤 动 和 猝 死l 治 疗 ： 去 除 导 致 QT间 期 延 长 病 因

45、 和 停 用 相 关 药 物 首 选 静 脉 注 射 镁 盐 。 心 率 缓 慢 者 起 搏 治 疗 l 对 药 物 治 疗 无 效 的 反 复 发 作 室 性 心 动 过 速 /心 室 颤 动 的 心 力 衰 竭 患 者 ， 最 适 宜 的 治 疗为l A 服 用 阿 托 品l B 植 入 型 心 脏 转 复 除 颤 器l C 服 用 奎 尼 丁l D 安 置 房 室 顺 序 起 搏 器l E 静 脉 维 拉 帕 米 答 案 ： B真 题 精 练 室 性 心 动 过 速 心 电 图 诊 断 的 最 主 要 依 据 是A QRS波 群 形 态 宽 大 畸 形B 心 室 率 l00 200次 分

46、C 心 室 律 稍 微 不 规 则D 心 室 夺 获 和 室 性 融 合 波E 房 室 分 离 ， 房 率 室 率答 案 ： D真 题 精 练 l 血 流 动 力 学 不 稳 定 的 持 续 性 室 性 心 动 过 速 患者 首 选 的 治 疗 是 A利 多 卡 因 B胺 碘 酮 C心 律 平 D直 流 电 转 复 律 E安 置 永 久 性 人 工 心 脏 起 搏 器答 案 ： D真 题 精 练 洋 地 黄 中 毒 所 致 的 室 性 心 动 过 速 忌 用A 利 多 卡 因B 普 罗 帕 酮C 苯 妥 英 钠D 氯 化 钾E 直 流 电 复 律 答 案 ： E真 题 精 练 室 性 心 动

47、过 速病 因 多 见 于 各 种 器 质 性 心 脏 病心电图 连 续 出 现 室 早 3个 心 室 率 100-250次 /分 QRS波 形 态 畸 形 ， 0.12s 房 室 分 离 心 室 夺 获 与 室 性 融 合 波 突 然 开 始临 床 特 点 持 续 性 可 伴 明 显 血 流 动 力 学 障 碍与 心 肌 缺 血治 疗 1、 无 血 流 动 力 学 障 碍 者 ： 利 多 卡 因 或 普 鲁 卡 因 胺2、 有 血 流 动 力 学 障 碍 者 ： 电 复 律 l A 心 房 扑 动l B 心 房 颤 动l C 窦 性 心 动 过 速l D 阵 发 性 室 上 性 心 动 过 速

48、l E 持 续 性 室 性 心 动 过 速l 1 突 然 发 作 突 然 终 止 ， 按 摩 颈 动 脉 窦 可 终止 发 作 ， 最 可 能 的 是l 2 最 易 引 起 血 流 动 力 学 异 常 的 是 答 案 ： D、 E真 题 精 练 鉴 别 室 速 与 阵 发 性 室 上 速 最 有 力 的 证 据 是A QRS波 群 宽 大 畸 形 的 程 度B 是 否 存 在 房 室 分 离C 心 室 率 的 快 慢D 静 脉 应 用 普 罗 帕 酮 是 否 可 终 止E 对 迷 走 神 经 刺 激 的 反 应答 案 ： E【 解 析 】 刺 激 迷 走 神 经 可 减 慢 或 终 止 室 上

49、 性 心 动 过 速 。 心 电生 理 检 查 对 确 立 室 速 的 诊 断 有 重 要 价 值 。真 题 精 练 室 扑 与 室 颤 心 肌 呈 快 速 而 不 协 调 的 扑 动 或 乱 颤 原 发 性 室 颤 ： 无 循 环 衰 竭 基 础 上 发 生 的 室 颤 。 继 发 性 （ 临 终 前 ） 室 颤 ： 循 环 衰 竭 基 础 上 发 生的 室 颤 。 病 因1.冠 心 病 ， 尤 其 是 急 性 冠 脉 综 合 征 、 室 壁 瘤 、 心 肌 梗 死后 EF小 于 40%者 。2. 心 肌 炎 和 心 肌 病 ： 扩 张 性 和 肥 厚 梗 阻 性3. 瓣 膜 病 ： 尤 其

50、 是 主 动 脉 瓣 病 变 合 并 心 绞 痛 或 心 衰 者 。4. Q-T间 期 延 长 综 合 征 。5. 病 窦 综 合 征 或 AVB所 致 的 严 重 心 动 过 缓 。6. 低 血 钾 。 病 因7.电 击 或 雷 击8. 低 温9. 药 物 ： 洋 地 黄 中 毒 ； 抗 心 律 失 常 药 , 特 别 是 引起 Q-T间 期 延 长 的 药 物 ；10. 预 激 综 合 征 ， 尤 其 是 合 并 房 颤 ， 旁 道 不 应 期10分 钟 ， 药 物 和低 温 保 护 能 量 和 位 置 的 选 择l 电 复 律 50-100Jl 电 除 颤 200-360Jl 位 置 :

51、 前 尖 位 尖 后 位 前 后 位 室 颤 200-360J房 颤 100-150J室 速 及 室 上 速 100J左 右房 扑 50-100J 根 据 病 人 肥 胖 、 心 脏 大 小 、肺 气 肿 等 实 际 情 况 酌 情 增 减 。步 骤 1选 择 能 量 elect energy 2充 电 charge 3放 电 shock 冲 动 从 心 房 到 心 室 的 传 导 异 常 第 一 度房 室 传 导 阻 滞 第 二 度房 室 传 导 阻 滞 第 三 度房 室 传 导 阻 滞 房 室 传 导 时 间 延 长部 分 冲 动 受 阻不 能 下 传 心 室房 室 传 导 完 全 受 阻

52、 房 室 传 导 延 长 ， PR间 期 0.20秒 PR间 期 恒 定 不 变 ， P波 呈 比 例 脱 落 全 部 P波 不 能 下 传 ， P波 与 QRS波 无 固 定 关 系 PR间 期 进 行 性 延 长 ， 直 至 一 个 P波 不 能 下 传 型 房 室 传 导 阻 滞P-R间 期 固 定 ， P波 呈 比 例 脱 落 ， 下 传 的 QRS波 正 常 1.P-P间 期 相 等 ,R-R间 期 相 等2.P波 与 QRS波 群 无 固定 时 间 关 系 (P-R间 期不 等 )3.心 房 率 快 于 心 室 率(P-P间 期 R-R间 期 ) 房 室 传 导 阻 滞 度 房 室

53、 传 导 阻 滞特 征 : P波 与 QRS波 无 固 定 关 系 ,前 者 频 率 较 后 者快 ,QRS频 率 在 30-50次 /分 ,形 态 可 正 常 或 增 宽 畸 形 . 治 疗 ：l 第 一 度 、 第 二 度 型 房 室 传 导 阻 滞 ： 无 症 状 者 不 必 治 疗 ；l 第 二 度 型 或 第 三 度 房 室 传 导 阻 滞1、 起 搏 ： 症 状 明 显 、 心 室 率 显 著 缓 慢 ， 伴 明 显 症 状 或 血 流 动力 学 障 碍2、 阿 托 品 ： 阻 滞 部 位 在 房 室 结 者3、 异 丙 肾 上 腺 素 ： 任 何 部 位 阻 滞 。 起 搏 器

54、治 疗 指 征l SSSl II度 II型 以 上 AVBl 长 R R间 期l 伴 有 血 流 动 力 学 异 常 的 表 现 A 临 时 心 脏 起 搏 器 植 入 B 肾 上 腺 素C 直 流 电 复 律 D 毛 花 苷 丙 (西 地 兰 ) E 阿 托 品下 列 各 例 治 疗 应 首 选1 男 ， 45岁 ， 风 湿 性 心 脏 瓣 膜 病 史 20年 ， 心 房 颤 动 5年 。 就 诊 时 ， 心 率l60次 分 ， 心 房 颤 动 ， 血 压 100 70 mmHg2 男 ， 65岁 ， 急 性 下 壁 心 肌 梗 死 第 2天 ， 心 电 监 测 示 第 二 度 I型 房 室

55、 传 导阻 滞 ， 心 室 率 50次 分 ， 血 压 110 70 mmHg3 男 ， 50岁 ， 不 明 原 因 晕 厥 ， 心 电 图 示 宽 QRS波 型 心 动 过 速 ， 心 室 率l50次 分 ， 血 压 60 45 mmHg4 女 ， 30岁 ， 发 热 3天 ， 晕 厥 l次 ， 心 电 图 显 示 第 三 度 房 室 传 导 阻 滞 ， 心室 率 40次 分 答 案 ： D、 A、 C、 A真 题 精 练 房 颤尖 端 扭 转 型 室 速 阵 发 性 室 上 速房 扑室 扑室 颤 总 结 -6种 药 物 n 阿 托 品n 洋 地 黄n I类IA 奎 尼 丁IB 利 多 卡

56、因 苯 妥 英 钠 美 心 律IC 普 罗 帕 酮n II类 阻 断 肾 上 腺 素 能 受 体n III类 胺 碘 酮 n IV类 维 拉 帕 米 地 尔 硫 卓 总 结 -3种 器 械 治 疗 手 段 n 电 复 律n 起 搏 器n 射 频 总 结 -3种 器 械 治 疗 手 段 n 电 复 律 ：同 步 电 复 律 ： 除 室 颤 外 快 速 型 心 律 失 常 非 同 步 电 复 律 ： 心 室 颤 动能 量 选 择 ： 心 律 失 常 能 量 （ J） 心 律 失 常 能 量 （ J）心 房 扑 动 50100 室 上 性 心 动 过 速 100150 心 房 颤 动 100200

57、室 性 心 动 过 速 100200心 室 颤 动 200360 心 室 颤 动 电 除 颤 应 首 选 直 流 电A 150 J非 同 步 除 颤B. 200300 J同 步 除 颤C 200300 J非 同 步 除 颤D 300 J同 步 除 颤E 300 J非 同 步 除 颤真 题 精 练 答 案 ： C l 下 列 疾 病 时 宜 选 择 的 治 疗 药 物 为l A 地 尔 硫 卓 （ 硫 氮 卓 酮 ） B 洋 地 黄l C 阿 托 品 D 利 多 卡 因l E 胺 碘 酮l 1 急 性 前 壁 心 肌 梗 死 并 发 加 速 性 室 性 自 主律l 2 预 激 综 合 征 合 并

58、 快 速 心 房 颤 动l 3 肥 厚 型 梗 阻 性 心 肌 病l 4 前 壁 心 肌 梗 死 并 发 短 阵 室 速答 案 ： C、 E、 A、 D真 题 精 练 一 、 二 、 护 理 诊 断l 活 动 无 耐 用 力 与 心 律 失 常 导 致 心 排 血 量 减 少 有 关l 潜 在 并 发 症 猝 死 三 、 护 理 措 施 1、 基 础 护 理 ： 活 动 与 休 息 (身 心 ) ： 据 病 情 （ 有 无 器 质 性 心 脏 病 ） 制 定 活 动 计 划 ， 避 免 左 侧 卧 位 晕 厥 史 者 避 免 驾 驶 、 高 空 作 业 等 饮 食 ： 戒 烟 酒 ， 避 免

59、刺 激 性 食 物 如 咖 啡 、 浓 茶 等 ， 避 免 饱 餐 。 保 持 大 便 通 畅 三 、 护 理 措 施 病 情 监 测 ：A、 心 电 监 护 ： 心 律 失 常 的 类 型 、 电 极 位 置 、 皮 肤 清 洁 、 更 换 B、 监 测 电 解 质 、 酸 碱 平 衡 状 况C、 生 命 体 征 ： 意 识 丧 失 、 抽 搐 、 大 A搏 动 消 失 ， 立 即 抢 救 三 、 护 理 措 施2、 用 药 护 理 ： 不 可 自 行 减 量 、 停 药 或 擅 自 改 药 。 口 服 药 按 时 、 按 量 、 静 脉 药 用 速 度 缓 慢 ， 最 好 在 心 电 监 护 中 ， 注 意 不 良 反 应 ； 迅 速 建 立 V通 道 ， 备 好 药 物 三 、 护 理 措 施3、 症 状 体 征 的 护 理 -心 脏 骤 停 (dardiac arrest)（ 1） 保 证 给 氧 ， 保 持 呼 吸 道 通 畅（ 2） 建 立 静 脉 通 道 ， 准 确 、 迅 速 、 及 时 给 药 。 （ 3） 脑 缺 氧 时 间 较 长 者 ， 头 部 可 置 冰 袋 或 冰 帽 。 （ 4） 注 意 保 暖 ， 防 止 并 发 症 。 （ 5） 配 合 抢 救 ， 备 好 除 颤 器 （ defibrillation） 谢 谢 ！