常见继发性高血压筛查

《常见继发性高血压筛查》由会员分享，可在线阅读，更多相关《常见继发性高血压筛查（65页珍藏版）》请在装配图网上搜索。

1、继 发 性 高 血 压 的 诊 治 流 程 难 治 性 高 血 压 定 义 难 治 性 高 血 压 ， 或 称 顽 固 性 高 血 压 ， 是 指 在 改 善生 活 方 式 的 基 础 上 ， 使 用 了 足 量 的 利 尿 剂 和 其 他两 种 不 同 类 别 的 降 压 药 物 （ 但 不 一 定 包 括 醛 固 酮受 体 拮 抗 剂 ） ， 仍 不 能 使 SBP和 DBP控 制 在 目 标 水平 ， 即 140/90mmHg， 糖 尿 病 或 肾 病 患 者 血 压 仍 不能 控 制 在 130/80mmHg 。 血 压 达 标 ， 但 已 服 用 4种 或 更 多 种 降 压 药 物

2、 ， 该 情况 也 被 列 为 顽 固 性 高 血 压 。 H ypertension. 2013;51:1403-1419 鉴 别 和 逆 转 生 活 方 式 因 素 常 见 ： 肥 胖 （ 最 常 见 原 因 ） 、 高 盐 、 低 纤维 素 饮 食 、 吸 烟 饮 酒 等 如 果 经 过 生 活 方 式 的 改 善 （ 如 限 盐 、 高 纤维 素 饮 食 、 戒 烟 、 限 酒 、 控 制 体 重 、 运 动 、心 理 放 松 等 ） 血 压 得 到 控 制 则 不 必 进 入 下一 个 步 骤 。 减 少 或 终 止 可 以 引 起 血 压 升 高 的物 质 和 药 物 升 高 血

3、压 ： 甘 草 、 麻 黄 、 口 服 避 孕 药 、 类固 醇 、 非 甾 体 抗 炎 药 、 可 卡 因 、 安 非 他 命 、促 红 细 胞 生 成 素 、 环 孢 菌 素 和 精 神 病 药 物（ 抗 抑 郁 三 环 类 和 单 胺 氧 化 酶 抑 制 剂 ） 等 。 干 扰 降 压 ： 消 胆 胺 等 。 寻 找 继 发 性 高 血 压 （ 常 见 ）一 、 肾 实 质 性 高 血 压二 、 肾 血 管 性 高 血 压三 、 原 发 性 醛 固 酮 增 多 症四 、 神 经 精 神 因 素五 、 大 动 脉 疾 病六 、 库 欣 综 合 征七 、 嗜 络 细 胞 瘤八 、 睡 眠 呼

4、 吸 暂 停 综 合 征九 、 药 物 性十 、 Liddle综 合 征 、 G ordon综 合 征十 一 、 先 天 性 肾 上 腺 疾 病其 他 继 发 性 高 血 压 的 诊 断 线 索 肥 胖 体 型 、 颈 部 短 粗 、 库 欣 外 貌 、 多 血 质 外 貌 顽 固 性 高 血 压 血 压 呈 发 作 性 升 高 ， 伴 汗 多 、 心 悸 低 血 钾 、 高 血 钾 肌 酐 升 高 、 血 红 蛋 白 异 常 、 蛋 白 尿 腹 部 有 杂 音 或 颈 部 有 杂 音 或 双 上 肢 血 压 不 对 称 下 肢 血 压 低 于 上 肢 肾 上 腺 影 像 学 有 异 常 患

5、者 的 性 格 特 征 、 经 历 临 床 无 任 何 特 征 主 要 检 查一 、 体 格 检 查二 、 ABPM三 、 心 理 评 估四 、 尿 液 检 查五 、 血 液 检 查六 、 眼 底 检 测七 、 影 像 学 检 查八 、 PSG九 、 动 脉 功 能十 、 基 因 检 测 体 格 检 查视 ： 皮 肤 色 泽 、 形 体 胖 瘦 、 下 颌 、 颈 部 、 甲 状 腺 是否 肿 大 、 库 欣 或 多 血 质 外 貌 、 第 二 性 征 发 育 情 况等触 ： 肿 物 、 结 节 、 足 背 动 脉 搏 动 等听 ： 颈 、 腹 部 、 下 肢 血 管 杂 音 等四 肢 血 压

6、 测 定 ： 有 无 双 上 肢 血 压 不 对 称 或 下 肢 血 压低 于 上 肢 血 压 腹 部 血 管 杂 音 特 征 ABPM 诊 断 高 血 压 诊 断 及 鉴 别 白 大 衣 高 血 压 诊 断 隐 匿 性 高 血 压 勺 型 或 非 勺 型 血 压 可 靠 评 价 降 压 疗 效 体 位 与 血 压 波 动 的 关 系 焦 虑 、 抑 郁 高 血 压 的 “ 测 压 反 射 ” 心 理 评 估会 谈 ： 评 估 情 绪 、 情 感 最 常 用 的 方 法 观 察 与 医 学 检 测 ： 观 察 与 测 量 病 人 情 绪 与 情 感 的 外 部 表 现 与 生 理 变 化 评

7、定 量 表 测 评 ： 评 估 情 绪 与 情 感 较 客 观 的 方 法 （ 焦 虑 、 抑 郁 状 态 自 评 量 表 ） 有 助 于 精 神 因 素 的 高 血 压 诊 断 尿 液 检 查尿 常 规 、 微 量 蛋 白 、 钾 、 VMA、 HVA、 CA及 尿 肾 上 腺 皮 质 激 素 中 间 及 代 谢 产 物 ， 包括 ： 尿 17-羟 皮 质 类 固 醇 （ 17-OHCS） 、 17-酮 类 固 醇 （ 17-KS） 、 17-生 酮 类 固 醇 （ 17-KGS） 及 尿 孕 三 醇 测 定 等诊 断 肾 性 高 血 压 、 嗜 络 细 胞 瘤 及 其 他 内 分 泌高 血

8、 压 等 血 液 检 查 血 常 规 、 电 解 质 、 肾 功 等 各 种 激 素 测 定 （ 性 激 素 、 甲 功 、 皮 质 激 素 等 ） FMN、 FNMN、 CA 双 体 位 RAS、 盐 水 负 荷 等 诊 断 肾 性 高 血 压 、 内 分 泌 高 血 压 等 原 醛 肾 血 管 性 高 血 压 JG 细 胞 瘤 库 欣 药 物 性 （ 甘 草 片 、 复 方 甘 草 酸 苷 ） 先 天 性 肾 上 腺 疾 病 Liddle综 合 征 G ordon综 合 征 可 出 现 血 钾 异 常 可 见 的 情 况 影 像 学 检 查 内 容 ： 彩 超 、 CT、 MR、 ECT、

9、 DSA、 131I-MIBG 显 像 等 用 于 主 动 脉 缩 窄 、 肾 动 脉 狭 窄 、 肾 上 腺 增 生 、 肾上 腺 腺 瘤 、 JG 细 胞 瘤 、 嗜 络 细 胞 瘤 等 的 诊 断 。 PSG 呼 吸 暂 停 低 通 气 指 数 （ AH I） ： 正 常 ： 30 低 氧 血 症 分 度 ： 正 常 ： 90 轻 度 ： 85-90 中 度 ： 80-85 重 度 ： 80 动 脉 功 能 动 脉 功 能 原 发 性 醛 固 酮 增 多 症 关 于 RAS检 查 用 于 PA筛 查 ， 计 算 血 浆 醛 固 酮 /肾 素 活 性 比 值（ Aldo/Renin act

10、ivity Ratio， ARR） -H iramatsu et al .1981 -各 个 医 疗 中 心 ARR的 切 割 值 不 同 人 种 是 否 停 用 /换 用 降 压 药 体 位 实 验 室 条 件 ARR测 定 注 意 事 项 开 放 饮 食 纠 正 低 血 钾 （ 4.0mmol/l以 上 ） 减 少 药 物 影 响 ： 停 用 利 尿 剂 及 甘 草 提 炼 物 4周 ， 醛 固 酮 受 体 拮 抗 剂 6周 停 用 -受 体 阻 滞 剂 、 -甲 基 多 巴 、 可 乐 定 、 双 氢 吡 啶 类 CCB、 NSAID、 ACEIs、 ARBs 2周 换 药 ： 缓 释

11、维 拉 帕 米 、 -受 体 阻 滞 剂 采 血 时 间 ： 8-10am 体 位 ： 至 少 2h立 位 /坐 位 后 ， 坐 位 5-10min采 血 标 本 保 存 ： 室 温 PA确 定 试 验 嗜 铬 细 胞 瘤 是 一 种 起 源 于 肾 上 腺 嗜 铬 细 胞 的 肿 瘤 。 可以 生 成 一 种 或 多 种 儿 茶 酚 胺 类 物 质 ， 极 少数 情 况 下 这 种 肿 瘤 没 有 生 物 学 活 性 。 副 神 经 节 瘤 是 一 种 起 源 于 肾 上 腺 外 的 嗜 铬细 胞 瘤 （ 脊 柱 旁 交 感 神 经 节 ， 胸 部 、 腹 部、 骨 盆 ） 。 大 约 80

12、-85%的 嗜 铬 细 胞 肿 瘤 是 嗜 铬 细 胞 瘤， 15-20%是 副 神 经 节 瘤 。 儿 茶 酚 胺 的 合 成 代 谢 途 径 库 欣 综 合 征库 欣 综 合 征 （ Cushing syndrome， CS） 又 称皮 质 醇 增 多 症 ， 是 由 各 种 病 因 导 致 的 高 皮质 醇 血 症 ， 作 用 于 靶 器 官 ， 引 起 的 以 向 心性 肥 胖 、 高 血 压 、 糖 代 谢 异 常 、 低 钾 血 症和 骨 质 疏 松 为 典 型 表 现 的 一 组 综 合 征 。 垂 体 性 CS又 称 为 库 欣 病 （ Cushings disease， CD

13、） ， 是 CS中 最 常 见 的 病 因 ， 占患 者 总 数 的 70%左 右 。 疑 诊 CS的 筛 查 试 验 （ 1） 24小 时 尿 游 离 皮 质 （ UFC） : 24hUFC测 定 的 是 游 离 皮 质 醇 ， 故 不受 皮 质 醇 结 合 球 蛋 白 （ CBG） 的 浓 度 影 响 ，超 过 正 常 上 限 判 断 为 阳 性 ， 诊 断 CS的 敏 感性 可 达 到 91%-96%， 但 至 少 测 定 2次 。 （ 2） 午 夜 血 清 /唾 液 皮 质 醇 测 定 ： 人 体 皮 质醇 分 泌 呈 现 明 显 的 昼 夜 节 律 ， 血 皮 质 醇 水 平在 午

14、夜 达 最 低 值 。 CS患 者 血 清 午 夜 血 皮 质 醇低 谷 会 消 失 。 诊 断 CS的 午 夜 血 清 皮 质 醇 值 50nmol/L（ 1.8ug/dl） ,敏 感 性 达 100%、 但特 异 性 仅 20%。唾 液 中 皮 质 醇 呈 游 离 状 态 ， 其 浓 度 与 血 中 游离 皮 质 醇 浓 度 平 行 。 各 国 文 献 报 道 ， 测 定 午夜 唾 液 皮 质 醇 用 于 诊 断 CS的 敏 感 性 为 92%-100%， 特 异 性 为 93%-100%。 （ 3） 1mg过 夜 地 塞 米 松 抑 制 试 验 （ ODST)：午 夜 11-12点 口

15、服 地 塞 米 松 1mg， 次 日 晨8:00采 集 服 药 后 血 皮 质 醇 标 本 。 服 药 后 血清 皮 质 醇 值 50nmol/L（ 1.8ug/dl） 为 不抑 制 ， 诊 断 CS的 敏 感 性 95%、 特 异 性 约80%； 若 提 高 切 点 至 140nmol/L（ 5ug/dl） ，其 敏 感 性 为 91%， 特 异 性 可 提 高 至 95%，但 敏 感 性 降 低 。 （ 4） 经 典 小 剂 量 DST（ LDDST,2mg/dX48h） ：检 查 前 留 24hUFC或 清 晨 血 皮 质 醇 作 对 照 ， 之后 开 始 起 口 服 地 塞 米 松 0

16、.5mg， 每 6h1次 ， 连续 2d， 在 服 药 后 的 第 2天 再 留 24hUFC或 服 药 2d后 测 定 清 晨 血 皮 质 醇 水 平 ， 若 UFC未 能 下 降 到正 常 值 下 限 以 下 或 服 药 后 血 皮 质 醇 50nmol/L（ 1,8ug/dl） 为 经 典 小 剂 量 DST不被 抑 制 。（ 3） 和 （ 4） 的 敏 感 性 和 特 异 性 相 差 不 大 ，均 可 达 到 敏 感 性 95%。 CS的 定 位 实 验 室 检 查包 括 血 ACTH的 测 定 和 大 剂 量 DST 1.血 ACTH测 定 ： 清 晨 8点 采 血 ， 因 ACTH

17、的 半 衰期 很 短 ， 取 血 后 需 要 将 血 标 本 冰 浴 ， 并 尽 快低 温 离 心 测 定 。 通 常 认 为 ， 如 血 ACTH2.2pmol/L(10pg/ml)， 则 考 虑 ACTH非 依 赖 性CS， 如 ACTH 4.4pmol/L(20pg/ml) 则 考 虑 为 ACTH依 赖 性 CS。 2.经 典 大 剂 量 DST（ HDDST， 8mg/dx48h） ： 检查 前 留 24hUFC或 血 皮 质 醇 作 为 对 照 ， 之 后 口服 地 塞 米 松 2.0mg， q6h， 连 续 两 天 ， 在 服 药的 第 2天 再 留 24hUFC或 服 药 2d

18、后 测 定 清 晨 血 皮质 醇 ， 若 UFC或 者 血 皮 质 醇 下 降 到 对 照 值 的50%以 下 为 经 典 大 剂 量 DST被 抑 制 ， 支 持 库 欣病 的 诊 断 。 该 试 验 鉴 别 库 欣 病 与 异 位 ACTH综合 征 的 敏 感 性 为 60%-80%， 特 异 性 80%-90%。 影 像 学 检 查 鞍 区 MRI检 查 ： 库 欣 病 多 为 垂 体 微 腺 瘤 ， 常需 要 进 行 鞍 区 动 态 增 强 MRI， 以 提 高 肿 瘤 检 出率 。 当 鞍 区 动 态 增 强 MRI阴 性 时 ， 要 考 虑 到 肿瘤 极 其 微 小 ， 未 达 到

19、 目 前 MRI的 空 间 分 辨 率 的可 能 。 因 此 ， 进 一 步 可 行 双 侧 岩 下 窦 静 脉 取血 明 确 诊 断 。 同 时 ， 还 应 考 虑 异 位 ACTH综 合征 的 可 能 ， 可 能 全 身 其 他 部 位 。 故 还 需 要 进一 步 行 胸 部 CT、 腹 盆 部 CT检 查 等 。 大动脉炎与高血压 主 动 脉 及 其 主 要 分 支 的 慢 性 进 行 性 非特 异 性 炎 变 ， 引 起 不 同 部 位 的 狭 窄 或闭 塞 ， 少 数 病 人 因 炎 症 破 坏 动 脉 壁 的中 层 而 致 动 脉 扩 张 或 动 脉 瘤 。 因 病 变部 位 不

20、 同 ， 其 临 床 表 现 各 异 。 大 动 脉 炎 分 型 1977年 Lupi H errea等 提 出 的 分 型 简 单 实用 ， 符 合 中 国 国 情 ， 目 前 仍 广 泛 使 用 。 根 据 病 变 部 位 分 为 型 （ 头 臂 动 脉 型 ） 型 （ 胸 、 腹 主 动 脉 型 ） 型 （ 广 泛 型 ） 型 （ 肺 动 脉 型 ） 大动脉炎实 验 室 检 查 ： 血 沉 增 快 ： 反 映 病 变 活 动 的 重 要 指 标 。 病 情 趋 于 稳 定 后 恢 复 正常 。 CRP： 临 床 意 义 、 阳 性 率 与 血 沉 相 似 。 血 清 抗 主 动 脉 抗

21、体 测 定 ： 滴 度 1:32(+)， 1:16(-) 大 动 脉 炎 患 者 阳 性 率 可 达 91.5%,假 阴 性 占 8.5% 其 他 ： ASO， 仅 说 明 近 期 曾 有 溶 血 性 链 球 菌 感 染 ； 血 常 规 、 血 清 蛋 白 电 泳 球 蛋 白 增 加 、 白 蛋 白 下 降 肾性高血压病 几 种 少 见 的 继 发 性 高 血 压 JG 细 胞 瘤 先 天 性 肾 上 腺 皮 质 增 生 ： 17-羟 化 酶 缺 乏 症 11-羟 化 酶 缺 乏 症 Liddle综 合 征 G ordon综 合 征 Liddle综 合 征 （ 遗 传 性 假 性 醛 固 酮 增 多 症 ）： 多 自 幼 发 病 ， 高 血 压 首 发 症 状 ， 同 时 伴低 钾 ， 血 醛 固 酮 水 平 低 ， 肾 素 活 性 受 抑 。 Dordon综 合 征 ： 低 肾 素 性 高 血 压 ， 先 天 性 肾 小 管 异 常 疾病 ， 使 之 产 生 高 血 钾 ， 从 而 刺 激 醛 固 酮 分泌 ， 钠 水 潴 留 引 起 高 血 压 。 谢 谢 ！ ！