非小细胞肺癌的放射治疗详解.ppt

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1、 治 疗 原 则 化 疗 生 物靶 向 放 疗手 术NSCLC 综 合 治 疗 选 择 依 据 ： 患 者 机 体 状 况 肿 瘤 临 床 分 期 非 小 细 胞 肺 癌 的 治 疗 原 则 I、 II期 ： 首 选 手 术 治 疗 ， 拒 绝 手 术 或 因 内 科 疾 病 、年 龄 等 原 因 不 能 手 术 者 行 根 治 性 放 疗 IIIA期 （ N1） ： 可 行 手 术 治 疗 、 放 化 疗 综 合 治 疗 IIIA期 （ N2） IIIB： 放 化 疗 综 合 治 疗 IIIB（ 胸 腔 心 包 积 液 ） IV期 ： 化 疗 加 姑 息 放 疗 放 疗 的 适 应 症1.术

2、 前 放 疗 IIIA期 、 局 部 晚 期2.术 后 放 疗 大 体 残 留 、 肺 门 或 纵 膈 淋 巴 结 阳性3.根 治 性 放 疗 I、 II期 、 IIIA期4.姑 息 性 放 疗 IV期 脑 转 移 、 骨 转 移 、 上 腔 静脉 压 迫 综 合 征 早 期 非 小 细 胞 肺 癌 （ I、 II期 ） 的 放 疗1.高 龄 患 者2.严 重 内 科 合 并 症 者3.拒 绝 手 术 者放 疗 的 5年 生 存 率 ： 2530% GTV-CT或 PET/CT所 示 的 病 灶 CTV-GTV外 放 6或 8mm（ 腺 8鳞 6） ITV-由 于 运 动 而 导 致 的 CT

3、V形 状 变 化 的 范 围 PTV-ITV外 放 35mm放 疗 的 靶 区 放 疗 的 剂 量 60-70Gy 研 究 表 明 常 规 分 割 照 射 时 ， 大 于 70Gy的 剂 量 有 着 更 好 的 局 控 率 。 临 床 上 建 议6570Gy， 至 少 不 低 于 60Gy。 RTOG9311研 究 项 目 结 果 显 示 ： 如 果 37%的 肺 组 织 受 辐 射 量 不 大 于 20 Gy， 适 形 放 疗的 安 全 剂 量 达 77.4 Gy； 如 果 25%的 肺 组 织受 辐 射 量 不 超 过 20 Gy， 最 大 的 肿 瘤 量 可 达到 90.3 Gy。 淋

4、巴 结 引 流 区 的 放 疗1.淋 巴 结 引 流 区 预 防 性 照 射2.不 做 淋 巴 结 引 流 区 预 防 性 照 射 ， 只 包 括 影像 学 检 查 阳 性 的 淋 巴 结3.选 择 性 淋 巴 结 引 流 区 预 防 性 照 射 选 择 性 淋 巴 结 引 流 区 预 防 性 照 射 如 果 隆 突 下 淋 巴 结 或 者 纵 隔 淋 巴 结 受 侵 ， 同 侧 肺门 也 应 包 入 CTV 。 右 中 叶 ， 右 下 叶 ， 左 舌 叶 以 及 左 下 叶 病 变 ， 如 果纵 隔 淋 巴 结 受 侵 ， 隆 突 下 淋 巴 结 也 应 包 入 CTV 。左 上 叶 病 变

5、 ， 如 果 有 隆 突 下 淋 巴 结 在 内 的 纵 隔 淋巴 结 受 侵 ， AP 窗 淋 巴 结 也 应 包 入 CTV 。 选 择 性 淋 巴 结 预 防 照 射 目 前 仍 存 在 争 议 ， 早期 非 小 细 胞 肺 癌 根 治 放 疗 后 失 败 原 因 主 要 是 局 部复 发 。 局 部 复 发 率 高 达 50%， 远 处 转 移 33%， 单独 区 域 失 败 7%。 增 加 淋 巴 引 流 区 放 疗 ， 使 靶 区 增大 ， 会 提 高 肺 部 及 食 管 放 疗 并 发 症 ， 因 此 ， 有 的中 心 不 预 防 照 射 淋 巴 引 流 区 。 临 床 上 是

6、否 做 淋 巴 结 引 流 区 预 防 照 射 应 根 据病 例 淋 巴 结 转 移 性 高 低 、 患 者 一 般 情 况 、 年 龄 、肺 功 能 情 况 等 综 合 分 析 ， 决 定 最 大 获 益 方 案 。 局 部 晚 期 非 小 细 胞 肺 癌 的 放 疗1.同 期 放 化 疗2.诱 导 化 疗 +同 期 放 化 疗3.同 期 放 化 疗 +巩 固 化 疗4.诱 导 化 疗 +同 期 放 化 疗 +巩 固 化 疗 Concomitant Cisplatin Plus Radiotherapy in Locally Advanced NSCLC Survival,%Variable

7、s Radiotherapy Radiotherapy and Weekly Cisplatin Radiotherapy and Daily CisplatinDuration1-Yr 46 54 442-Yr 13 26 193-Yr 2 16 13ProgressionLocal 54 44 41Distant 46 36 48.5 RTOG 9410序 贯 放 化 疗 VS同 期 放 化 疗CALGB-39801诱 导 化 疗 同 期 放 化 疗 VS同 期 放化 疗Carter 诱 导 化 疗 同 期 放 化 疗 巩 固 化 疗SWOG 同 期 放 化 疗 （ PE） 巩 固 化 疗

8、 （ PE/D） 同 期 放 化 疗 是 局 部 晚 期 非 小 细 胞 肺 癌 的 标 准治 疗 模 式 。 非 小 细 胞 肺 癌 术 前 放 疗 术 前 放 疗 可 提 高 手 术 切 除 率 ， 但 没 有 明显 改 善 生 存 率 ， 多 数 情 况 下 已 被 诱 导 化 疗取 代 。 肺 尖 癌 术 前 放 疗 有 明 确 的 效 果 ， 是 术 前放 疗 的 最 佳 适 应 症 。 靶 区 包 括 原 发 灶 及 周围 1.52.0cm正 常 组 织 ， 同 侧 肺 门 和 中 上 纵膈 淋 巴 结 引 流 区 。 剂 量 4044Gy。 非 小 细 胞 肺 癌 的 术 后 放

9、 疗 切 缘 阳 性 N2和 T4根 治 术 后 不 良 预 后 因 素 ： 淋 巴 结 清 扫 不 彻 底 、 包 膜 受 侵 、 多 个 肺门 淋 巴 结 转 移 、 切 缘 不 够 I、 II期 规 范 切 除 术 后 不 建 议 常 规 放 疗 原 发 灶 淋 巴 结 靶 区 剂 量残 留 PN0 残 留 部 位 6 0 7 0 Gy完 全 切 除 残 留 残 留 淋 巴 结引 流 区 6 0 7 0 Gy4 4 5 0 Gy残 留 残 留 残 留 部 位引 流 区 6 0 7 0 Gy4 4 5 0 Gy残 留 已 彻 底 清 扫 残 留 部 位引 流 区 6 0 7 0 Gy4 4

10、 5 0 Gy完 全 切 除 已 彻 底 清 扫 引 流 区 5 0 Gy完 全 切 除 PN 0 不 需 放 疗 晚 期 非 小 细 胞 肺 癌 的 放 疗脑 转 移（ 全 脑 放 疗 局 部 加 量 ） 3 0 Gy/1 0 F骨 转 移 3 0 Gy/1 0 F上 腔 静 脉 压 迫 （ 先 大 分 割 后 常 规 ） 3 Gy （ 3 4 ） 6 0 6 6 Gy恶 性 胸 水 （ 全 胸 膜 腔 放 疗 ） 光 子 加 电 子 线 混 合 照射 3 0 Gy/1 5 F 胸 部 放 射 性 损 伤1 、 放 射 性 肺 损 伤2 、 放 射 性 食 管 损 伤3 、 放 射 性 脊

11、髓 损 伤4 、 其 他 放 射 性 损 伤 ： 心 脏 损 害 、 臂 丛 神 经 损 伤 、放 射 性 肋 骨 骨 折 胸 部 放 射 性 损 伤一 放 射 性 肺 损 伤1.急 性 放 射 性 肺 病 25-30Gy后 急 性 渗 出 性 改 变 间 质 充血 、 肺 泡 水 肿 气 体 交 换 受 阻2.后 期 放 射 性 肺 纤 维 化 （ 3个 月 后 ） 肺 泡 间 隔 增 厚 、 肺 泡 缩 小 塌 陷 、 纤 维结 缔 组 织 增 生 、 血 管 壁 胶 原 沉 着 、 血 管 壁增 厚 管 腔 狭 窄 阻 塞 胸 部 放 射 性 损 伤3.与 放 射 性 肺 损 害 有 关

12、 的 因 素（ 1） 放 射 方 面 的 因 素 ： 照 射 体 积 、 总 剂 量 和分 割 剂 量 、 分 割 照 射 间 的 间 隔 时 间（ 2） 其 他 因 素 ： 年 龄 、 照 射 前 肺 功 能 状 态 、全 身 性 疾 病 、 合 并 化 疗 （ 如 博 莱 霉 素 、 环磷 酰 胺 、 异 环 磷 酰 胺 、 丝 裂 霉 素 、 长 春 新碱 、 阿 霉 素 等 ） 、 肺 照 射 部 位 胸 部 放 射 性 损 伤二 放 射 性 食 管 损 伤1.急 性 放 射 性 食 管 炎 （ 40Gy）2.后 期 的 放 射 性 食 管 损 伤 （ 6个 月 ）三 放 射 性 脊

13、髓 损 伤1.早 期 的 放 射 性 脊 髓 反 应 Lhermitte s征2.后 期 放 射 性 损 伤 （ 1年 以 后 ） 胸 部 放 射 性 损 伤四 其 它 放 射 性 损 伤1.心 脏 损 害2.臂 丛 神 经 损 伤3.放 射 性 肋 骨 骨 折 不 同 治 疗 模 式 的 耐 受 剂 量器 官 单 纯 放 疗 放 疗 /化 疗 放 化 疗 /手 术肺 V2 0 4 0 % V2 0 3 5 % V2 0 2 0 %食 管 V6 0 5 0 % V5 5 5 0 % 脊 髓 5 0 Gy 4 5 Gy 4 5 Gy心 脏 V4 0 1 0 0 % V4 0 5 0 % V4 0

14、 5 0 %V5 0 5 0 % 病 例 资 料 男 ， 7 4 岁 ， 3 0 多 年 吸 烟 史 ， 既 往 高 血 压 病 1 0年 ， 血 压 控 制 一 般 。 主 诉 ： 咳 血 丝 痰 1 月 余 。 入 院 体 查 ： KPS8 0 ， 血 压 1 5 0 /8 8 mmHg， 浅 表淋 巴 结 未 及 肿 大 ， 双 肺 呼 吸 音 稍 粗 ， 未 闻 及 干 湿性 啰 音 ， 余 未 及 异 常 。 辅 助 检 查 CT 胸 部 CT平 扫 ： 右 肺 上 叶 前 段 团 块 状 影 ，内 见 不 规 则 偏 心 性 厚 壁 空 洞 ， 最 大 截 面 直径 约 23mm，

15、 并 纵 隔 淋 巴 结 肿 大 ， 最 大 短 径10mm。 LN LN 辅 助 检 查 病 理 经 皮 肺 肿 物 穿 刺 活 检 病 理 ：（ 右 上 肺 ） 鳞 状 细 胞 癌 。 诊 断 根 据 2009国 际 肺 癌 研 究 学 会 （ IASLC） 公 布的 第 7版 肺 癌 国 际 分 期 诊 断 ： 右 上 肺 周 围 型 鳞 状 细 胞 癌 cT1N2M0， a期 治 疗 依 据 患 者 年 龄 大 （ 74岁 ） ， 高 血 压 病 史 10年 。 NSCLC A期 N2患 者 的 手 术 切 除 有 争 议 。 患 者 及 家 属 拒 绝 手 术 。 根 治 性 放 疗

16、 放 疗 计 划 设 计 靶 区 定 义大 体 肿 瘤 体 积 （ GTV）临 床 靶 体 积 （ CTV）内 移 动 靶 体 积 （ ITV）计 划 靶 体 积 （ PTV） GTV GTV： 包 括 原 发 灶 及 转 移 淋 巴 结 。 阳 性 淋 巴 结 标 准 ： 病 理 阳 性 ； PET提 示 阳 性 ； 短 径 1cm； 短 径 1cm但 多 个 成 簇 集 合 。 肺 内 病 变 在 肺 窗 勾 画 ， 纵 隔 淋 巴 结 在 纵 隔 窗 勾 画 。 GTV 肺 不 张 及 胸 膜 浸 润 有 条 件 的 可 借 助 PET以 明 确 靶 区 范 围 。 肺 不 张 患 者

17、治 疗 一 定 时 间 后 肺 可 能 复 张 造 成 肿 瘤 移 位 ，最 好 重 新 定 位 重 新 勾 画 靶 区 。 诱 导 化 疗 后 的 GTV 为 化 疗 后 的 肺 内 病 变 范 围 +化 疗 前 的 受 侵 淋 巴 结 区 。 CTV为 化 疗 前 的 肺 内 病 变 范 围 +纵 隔 淋 巴 结 受 侵 区 域 。 CTV CTV： 在 GTV基 础 上 外 放 68mm， 中 心 性 肺 癌 近 主支 气 管 处 外 放 1.5cm。 肺 腺 癌 平 均 微 小 浸 润 距 离 2.69mm， 鳞 癌 1.48mm。 腺 癌 外 放 8mm， 鳞 癌 外 放 6mm，

18、可 包 及 95%微 小 浸 润 病 变 。 CTV勾 画 勿 超 出 解 剖 边 界 （ 除 非 有 外 侵 证 据 ） ， 胸腔 内 脏 器 、 大 血 管 、 胸 椎 等 有 天 然 屏 障 作 用 ， 靶 区勾 画 时 应 有 所 调 整 不 做 淋 巴 结 引 流 区 预 防 性 照 射 靶 区 定 义 ITV： 指 由 于 运 动 而 致 的 CTV体 积 和 形 状 变化 的 范 围 。 可 通 过 普 通 模 拟 定 位 机 测 量 、合 成 “ 运 动 GTV” 、 四 维 CT获 取 ITV等 方 法生 成 。 由 于 运 动 的 无 规 律 性 及 影 像 检 查 的 误

19、 差 ，应 给 ITV加 上 3-5mm的 误 差 范 围 。 靶 区 定 义 PTV： 为 CTV加 上 运 动 及 摆 位 误 差 。 PTV=CTV+ITV+摆 位 误 差 目 前 通 常 在 CTV的 基 础 上 外 放 一 个 “ 标 准边 缘 ” 形 成 PTV， 但 该 方 法 易 引 起 肿 瘤 遗 漏及 正 常 组 织 受 到 不 必 要 的 照 射 。 目 前 的 常 规 做 法 是 GTV外 扩 8mm形 成 CTV，在 CTV基 础 上 外 放 1cm为 PTV。 计 划 评 价 要 求 95%的 PTV达 到 处 方 剂 量 ， 剂 量 均 匀 度95%-105%。

20、正 常 器 官 的 受 量 限 制 ：脊 髓 ： max50Gy心 脏 ： 单 纯 放 疗 V40100%、 V5050%; 放 化 疗 /放 化 疗 +手 术 V4050% 计 划 评 价 正 常 器 官 的 受 量 限 制 ： 食 管 （ 常 用 ） ： 1.全 周 食 管 接 受 剂 量 45Gy的 长 度 9.5cm可明 显 减 少 重 度 放 射 性 食 管 炎 ； 2. max75Gy；3.单 纯 放 疗 V6050%，4.放 化 疗 /放 化 疗 +手 术 V5550% 计 划 评 价 正 常 器 官 的 受 量 限 制 ： 肺 （ 常 用 ） ： 单 纯 放 疗 V2035%， 同 步 放 化 疗 V2030%， 同 步 放 化 疗 +手 术 V2020%； 平 均 剂 量 20Gy