胸部与肺部检查.ppt

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1、 胸 部 的 体 格 检 查 新 乡 医 学 院 第 一 临 床 学 院 诊 断 学 教 研 室 张 志 强 2 3 胸 部 物 理 检 测 地 位 与 意 义胸 部 物 理 检 查 能 准 确 反 映 触 觉 、 叩 诊 音 变 化 ， 异 常 呼 吸 音 和 肺 部 罗 音对 胸 部 疾 病 诊 断 具 有 重 要 的 意 义能 收 集 到 许 多 具 有 重 要 价 值 的 资 料 和 征 象但 正 确 的 诊 断 需 强 调 将 病 史 、 辅 助 检 查 进 行 综 合 判 断 胸 部区 域 胸 廓 组 成 第 一 节 胸 部 的 体 表 标 志 体 表 标 志四 角四 窝三 区 八

2、 线 v胸 骨 柄 、 v支 气 管 分 叉 、v心 房 上 缘 、v上 下 纵 隔 交 界 、v相 当 于 第 5胸 椎 水 平 。标 志 着胸 骨 上 窝 胸 骨 角 (Louis角)： 9 （ 胸 骨 下 角 ）由 7-10肋 软 骨 与 胸 骨 下 端 构 成70-110角 度 与 呼 吸 、 体 形 有 关标 志 ：肝 左 叶 、 胃 、 胰 腺剑突： 肩 胛 骨 ： 肩 胛 下 角 （ 第 7或 第 8肋 骨 水 平 ）脊突：正中线标志；第七 颈椎棘突-计数胸椎标志肋脊角：第12肋骨与脊柱构成夹角 12 13 锁 骨 上 方 的 凹 陷处相 当 于 二 肺 尖 的上 部锁 骨 下

3、方 的 凹 陷处下 方 为 第 三 肋 骨锁 骨 下 窝 胸 骨 柄 上 方的 凹 陷 处气 管 位 于 其后 上 肢 内侧 与 胸壁 相 连的 凹 陷处 为肩胛冈以上区域，上外界为斜方肌二肩胛下角连线至十二胸椎之间区域肩胛骨内缘之间的区域解 剖 区 域 16 肩 胛 上 区 17肩胛间区肩胛下区 垂 直 线 标 志前 正 中 线锁 骨 中 线胸 骨 线胸 骨 中 线锁 骨 中 点 向 下 的 垂 线沿 胸 骨 边 缘 与 前 正 中线 平 行 的 垂 线 腋 中 线腋 前 线腋 后 线腋 窝 前 皱 壁 沿 前 侧 胸 壁 向 下的 垂 直 线腋 窝 后 皱 壁 沿 后 侧 胸 壁 向 下的

4、 垂 直 线腋 窝 顶 端 于 腋 前 线 和 腋 后 线之 间 向 下 的 垂 直 线 后 正 中 线脊柱中线双臂下垂时通过肩胛下角与后正中线平行的垂直线 21 22 肋骨12对，1-7分别与胸骨相连8-10肋骨与三个联合到一起后与肋骨相连11-12肋骨-浮肋肋间隙： 肺 和 胸 膜 的 界 限平胸骨角即第四、五胸椎水平处，分为左右主支气管 肺尖：其高点距锁骨上缘3cm，达到第一胸椎水平肺上界：为一向上凸起的弧线肺外侧界：肺上界向下延伸肺下界：始于第6肋骨 锁骨中线的位置：第六肋间隙腋中线位置：第八肋间隙肩胛线：位于第十肋骨 自胸锁关节下行肺内侧界右侧几乎垂直下行至第六肋骨处转折向右第四肋软

5、骨处向左达第四肋骨处沿第四-六肋骨前面下行 27 28 气 管主 支 气 管支 气 管 终 末 支 气 管 呼 吸 性 支 气 管肺 泡 管肺 泡 囊肺 泡 壁腺泡 叶间隙：叶与叶之间由脏层胸膜分开斜裂：后起 第三胸椎 腋后线 第四肋骨相交 至于 第六肋骨与软骨相交处水平裂：起于腋后线第四肋骨，至于第八肋间隙胸骨右沿 胸 部 检 查 的 顺 序 与 原 则视 、 触 、 叩 、 听前 胸 部 、 二 侧 胸 部 、 背 部 31 32 胸 腹 壁 静 脉 曲 张 二 胸 廓 （一）正常胸廓：前后径：横径=1：1.5, 两侧对称。 （二）病理胸廓： 1.扁平胸：前后径横径1/2 2.桶状胸：前后

6、径=横径 胸廓呈圆桶形。 3.佝偻病胸 （1） 鸡胸：前后径横径 （2） 佝偻病串珠：前胸壁各肋骨与肋骨交界处隆起，形成串珠状； 34 不 完 全 对 称 前 后 径 小 于 左 右 径 比 率 1： 1.5 35 各 类 体 格 畸 形 38 胸 廓 前 后 径 明 显 小 于 左 右 径 瘦 长 体 型 者 39 40 (Barrel Chest) 胸 廓 前 后 径 加 大 与 左 右 径 比 为 1:1 肋 骨 平 行 走 行 肋 间 隙 增 宽 COPD 41 42 43 44 45 Lateral curvature of spine 46 47 异 常 前 后 径 Abnorma

7、l AP diameter 脊 柱 后 凸 Spine posteriorly deviate Kyphosis 48 Pigeon chest 胸 廓 前 后 径 略 大 于 左 右 径 上 下 径 较 短 胸 骨 下 端 前 突 胸 廓 前 侧 壁 凹 陷 49 Funnel chest胸 骨 剑 突 下明 显 凹 陷 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 Thanks 72 73 74 1. 成 人 为 直 角 70-110 2. 矮 胖 -钝 角 3. 瘦 高 -锐 角 4. 横 膈 的 穹 隆 部

8、costal angle 75 1. 平 第 七 肋 骨 水 平2. 相 当 于 第 八 胸 椎 水 平3. 作 为 后 肋 骨 计 算 标 志 76 计算胸椎的标志 77 1. 腋 窝 （ 左 右 ） -上 肢内 侧 与 胸 壁 相 连 的 凹陷 部2. 锁 骨 上 窝 （ 左 右 ） -相 当 于 双 肺 尖 部 上 部3. 胸 骨 上 窝 -气 管 居 中4. 锁 骨 下 窝 （ 左 右 ） -相 当 于 双 肺 上 叶 肺 尖的 下 部 78 1. 肩 胛 上 区 （ 左 右 ） ： 肩 胛 岗 以 上 的 区 域 ， 上 叶 肺 尖 的 下 部2. 肩 胛 下 区 （ 左 右 ） ：

9、 肩 胛 下 角 的 连 线 与 第 十 二 胸 椎 水 平 线 之 间 的 区 域3. 肩 胛 间 区 （ 左 右 ） ： 两 肩 胛 骨 内 缘 之 间 的 区 域 79 1. 前 正 中 线 2. 胸 骨 线 3. 锁 骨 中 线 （ 左 右 ） 80 4.腋 前 线 （ 左 右 ）5.腋 中 线 （ 左 右 ）6.腋 后 线 （ 左 右 ） 81 7.后 正 中 线8.肩 胛 线 82 83 84 呼 吸 运 动 （ 一 ） 正 常 呼 吸 运 动 膈 肌 和 肋 间 肌 的 收 缩 和 松 弛 来 完 成 正 常 男 性 和 儿 童 的 呼 吸 以 膈 肌 运 动 为主 ， 胸 廓

10、下 部 及 上 腹 部 的 动 度 较 大 ， 而 形成 腹 式 呼 吸 。 女 性 的 呼 吸 以 肋 间 隙 的 运 动 为 主 ， 形成 胸 式 呼 吸 。 85 异 常 呼 吸 运 动 1.呼 吸 类 型 的 改 变 （ 1） 胸 式 呼 吸 肺 、 胸 膜 炎 、 胸 壁 病 变 腹 式 呼 吸 （ 2） 腹 式 呼 吸 腹 部 疾 病 ： 腹 膜 炎 、 腹 水 、 肝 脾 高 度 肿 大 、 腹 腔 内 瘤 胸 式 呼 吸 86 异 常 呼 吸 运 动 2.呼 吸 困 难 （ 1） 吸 气 性 呼 吸 困 难 ： 上 呼 吸 道 部 分 阻 塞 三 凹 征 :胸 骨 上 窝 、

11、锁 骨 上 窝 及 肋 间 隙 向 内 凹 陷 87 异 常 呼 吸 运 动 88 异 常 呼 吸 运 动（ 2） 呼 气 性 呼 吸 困 难 ： 下 呼 吸 道 阻 塞 见 于 支 气 管 哮 喘 和 COPD 89 90 12-20次 /分 91 呼 吸 过 速 20次 /分 见 于 发 热 、 体 温 升 高 1 ， 呼 吸 大 约 增 加 4次 /分 ，贫 血 、 疼 痛 、 甲 亢 、 心 衰 等 呼 吸 过 缓 儿 ，瘦 胖 右 上 左 上 ， 右胸 下 上 108 语 颤 Tactle fremitus手 掌腹 侧 手 掌 尺侧 109 顺 序 上 下 内 外 110 语 颤 ：

12、 1.肺 实 变 如 大 叶 肺 炎 。 2.肺 内 浅 在 大 空 洞 如 肺 结 核 、 肺 脓 肿语 颤 ： 1.肺 不 张 2.胸 腔 积 液 、 积 气 肺 泡 内 含 气 量 过 多 : COPD， 哮 喘 3.胸 膜 增 厚 、 粘 连 4.胸 壁 增 厚 （ 水 肿 、 皮 下 气 肿 、 脂 肪 过 多 ） 111 机 制 ： 胸 膜 炎 时 ， 表 面 纤 维 蛋 白 沉 着 变 粗 糙 ， 呼 吸 时 脏 壁 层 发 生 摩 擦 可 触 及 ， 象 皮 革 互 相 摩 擦 的 感 觉 。特 点 ： 吸 气 时 触 及 较 明 显 ， 胸 廓 下 前 侧 部 更 明 显 。

13、 病 因 ： 胸 膜 炎 （ 干 性 ） 112 113 间 接 叩 诊 : 左 手 中 指 做 板 指 右 手 中 指 叩 指 锤 .叩 击 左 手 中 指 第 二 指 节 前 端 叩 诊 时 应 以 腕 .掌 关 节 的 活 动 为 主 叩 击 动 作 要 灵 活 .下 迅 速 .富 有 弹 性 每 次 扣 击 2 3下 ,在 同 一 部 位 可 叩 打 23次 114 1. 叩 诊 板 ： 中 指 第 一 、二 指 关 节2. 叩 诊 锤 ： 中 指 指 端 115直 接 叩 诊 ： 拳 头 指 掌 、 手 指 并 拢 以 指 尖 116 上 下 内 外 117 1.叩 诊 音2.肺 界

14、3.肺 下 界 移 动 范 围 118 清 音 浊 音 实 音 过 清 音 鼓 音 119 清 音 （ Resonance） ： Lung 实 音 （ Flat） : Muscles and Bones 浊 音 （ Dull） : over Heart and Liver 鼓 音 （ Tympanic） : over Stomach 120 清 音 （ Resonance） : Lung 实 音 （ Flat） : Spinous Process and Scapula 121 特 点 ： 呈 中 低 音 调 ， 具 有 良 好 的 持 久 性 上 下 ， 右 上 左 上 122 特 点 :

15、叩 诊 音 较 短 ， 高 调 而 不 响 亮病 因 ： 1. 肺 组 织 含 气 量 减 少 的 病 变 -肺 炎 、 结 核 、 肺 梗 塞 、 肺 广 泛 纤 维 化 、 肺 不 张 等 2. 肺 内 不 含 气 的 占 位 病 变 ： 肿 瘤 、 肺 脓 肿 3. 胸 壁 的 病 变 -水 肿 、 肿 瘤 等 123 实 音 浊 音 的 极 端 表 现 胸 腔 积 液 124 过 清 音 较 清 音 音 调 为 低 ， 有 较 深 的 回 响 ， 声 音 相 对 较 强 ， 极 易 听 见 ， 持 久 性 良 好 近 似 叩 空 盒 子 的 声 响 见 于 COPD 125 126 1

16、27 128 空洞性肺结核 病灶出现透光区 129 130 131 肺 下 界 移 动 度 132 测 量 记 号 之 间 的 距 离 正 常 值 ： 6-8cm肺 下 界 移 动 度 133 1.双 侧 下 降 见 于 ： 见 于 支 气 管 哮 喘 、 COPD、 慢 支 、 肺 纤维 化 等2.一 侧 下 降 见 于 ： 胸 膜 病 变 积 液 、 积 气 、 粘 连 肺 组 织 病 变 肺 不 张 、 肺 部 炎 症 膈 肌 麻 痹 、 肌 无 力 肝 脓 肿 、 膈 下 脓 肿肺 下 界 移 动 度 134 135 Thanks 137 138 139 140 141 支 气 管 呼

17、 吸 音 ： 气 管 处 支 气 管 肺 泡 呼 吸 音 ： 主 支 气 管 处 肺 泡 呼 吸 音 ： 小 支 气 管 细 支 气 管 及 肺 叶 处前 胸 142 后 部 支 气 管 呼 吸 音 ： 气 管 处 支 气 管 肺 泡 呼 吸 音 ： 主 支 气 管 处 肺 泡 呼 吸 音 ： 小 支 气 管 细 支 气 管 及 肺 叶 处 143 1. 吸 入 的 空 气 在 声 门 、 气 管 或 主 支 气 管 形成 湍 流 而 产 生 的 声 音 。 “ 哈 ！ ”2. 呼 气 音 调 高 ， 响 些 ， 比 吸 气 相 长 。 3. 正 常 人 ： 喉 部 附 近 ， 气 管 两 旁

18、 ， 胸 骨 上窝 ， 背 部 S6、 S7及 T1、 T2附 近 。4. 病 理 性 ： 肺 组 织 实 变 压 迫 性 肺 不 张 肺 内 大 空 腔 144 呼 气 相 与 吸 气 相 时 间 相 等 ， 音 调 相 同 正 常 人 ： 胸 骨 角 ， 肩 胛 间 区 T3、 T4水 平 肺 尖 部 病 理 ：1.肺 组 织 实 变 区 域 较 小 且 与 正 常 肺 组 织 参 杂 并 存 时2.深 部 实 变 区 被 正 常 肺 组 织 遮 盖 时 见 于 大 叶 肺 炎 、 支 气 管 肺 炎 、 肺 结 核 初 期 145 1. 细 支 气 管 及 肺 泡 产 生 的2. 柔 和

19、 吹 风 样 的 Fu-Fu声3. 吸 气 时 音 响 较 强 ， 音 调 较 高 ， 时 相 较 长 呼 气 时 音 调 较 低 ， 音 响 较 弱 ， 时 相 较 短 146 147 148 产 生 机 制 及 原 因 ： 进 入 肺 泡 的 空 气 流 量 减 少 或 进 入 肺 内 的 空 气 流 速减 慢 及 呼 吸 音 传 导 障 碍 1.胸 廓 活 动 受 限 胸 痛 肋 软 骨 骨 化 和 肋 骨 切 除 2.呼 吸 肌 疾 病 重 症 肌 无 力 膈 肌 瘫 痪 和 膈 肌 升 高 3.支 气 管 阻 塞 阻 塞 性 肺 气 肿 支 气 管 狭 窄 149 产 生 机 制 及

20、 原 因 ： 4.压 迫 性 肺 膨 胀 不 全 胸 腔 积 液 气 胸 5.腹 部 疾 病 大 量 腹 水 腹 部 巨 大 肿 瘤 150 胸 腔 积 液 151 气 胸 152 1. 机 体 需 氧 量 增 加 如 运 动 后 、 发 热 、 新 陈代 谢 亢 进 时2. 缺 氧 时 兴 奋 呼 吸 中 枢 ， 如 贫 血 、 哮 喘 等3. 酸 中 毒 153 154 155 156 157 158 159 160 161 162 163 164 165 166 产 生 于 气 管 ， 主 支 气 管 或 空 洞 部 位 ，多 出 现 在 吸 气 早 期 。 见 于 昏 迷 或 濒 死

21、的 患者 ,心 力 衰 竭 、 肺 水 肿 、 支 扩 等 167 支扩 典型X线表现： 一侧或双侧下 肺野可出现不 规则的蜂窝状 或卷发状阴影 胸 部 平 片 168 169 发 生 于 中 等 大 小 的 支 气 管 ， 多 见 于吸 气 的 中 期 ， 见 于 肺 炎 、 支 气 管 炎 170 发 生 在 细 小 支 气 管 中 ， 多 在 吸 气后 期 出 现 ， 见 于 肺 炎 、 支 气 管 炎 171 1.极 细 而 均 匀 一 致 的 湿 啰 音 ， 颇 似 耳 边 用 手 指 捻 发 的 声 音2.特 征 : 音 调 高 ， 大 小 一 致 ， 深 吸 气 末 听 及 咳

22、嗽 后 不 消 失3.生 理 性 ： 老 年 人 ， 长 期 卧 床 的 病 人4.病 理 性 ： 肺 淤 血 、 肺 水 肿 初 期 ； 肺 膨 胀 不 全 肺 实 质 性 炎 变 ， 初 期 肺 结 核 、 肺 泡 炎 172 细 支 气 管 和 肺 泡 壁 因 分 泌 物 存 在而互 相 粘 着 陷 闭 ， 当 吸 气 时 被 气 流 冲 开重 新 充 气 而 产 生 的 声 音 173 174 175 176 177 178 中央型肺癌纤支镜下改变 179 180 181 182 183 机 制 ： 嘱 患 者 发 “ Yi”长 音 ， 用 听 诊 器 在 胸 壁 上听 184 1.

23、语 音 传 导 -肺 内 有 实 变 或 空 洞 2. 语 音 传 导 -支 气 管 阻 塞 、 胸 腔 积 液 、 积 气 ， 胸 膜 增 厚 、 胸 壁 病 变 、 肺 气 肿 等 疾 病 185 支 气 管 语 音 、 胸 语 音 、 羊 鸣 音 、 耳 鸣 音1. 羊 鸣 音 -语 音 强 度 ， 性 质 发 生 变 化 ， 颇 似“ 羊 叫 声 ” Yi-a常 在 胸 水 的 上 方 肺 受 压 区 域 或肺 实 变 伴 少 量 胸 腔 积 液 的 部 位 听 及2. 支 气 管 语 音 -语 音 共 振 ， 伴 语 颤 ， 叩 浊 ，闻 及 病 理 性 支 气 管 呼 吸 音 。

24、186 187 产 生 机 制 ： 与 胸 膜 摩 擦 感 相 同 。 用 听 诊 器 听 及 。 似 一 手 掩耳 另 一 只 手 指 在 其 手 背 上 摩 擦 时 所 听 到 的 声 音特 点 ： 1.性 质 粗 糙 ， 呼 吸 两 相 均 可 听 到 ， 屏 气 时 消 失 2.最 常 听 到 的 部 位 是 前 下 侧 胸 壁 3.变 化 快 ， 短 期 内 出 现 短 期 内 消 失 4.常 伴 有 胸 痛 。 188 189 190 191 192大 量 193 194 195 196 197 198 199 200 201 202 203 204 205 206 207 208 209 210 211 212 213 214 215 216 217