呼吸机的使用.ppt

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1、呼吸机通气模式与临床应用 呼吸机(Ventilator)：为增加或代替患者的自主通气而设计的一种装置机械通气是一种呼吸支持技术机械通气的广泛应用将严重呼吸衰竭的救治提高到崭新水平 机 械 通 气 的 目 的 改善肺的气体交换纠正严重的呼吸性酸中毒纠正低氧血症,缓解组织缺氧缓解呼吸窘迫降低呼吸氧耗逆转呼吸肌的疲劳，改变压力-容量关系预防和逆转肺不张 改善顺应性 预防呼吸机相关肺损伤 其他 允许镇静剂和肌松剂的应 用 降低颅内压(过度通气疗法) 维持胸壁的稳定性 有利于肺和气道的愈合 避免并发症 成人应用机械通气的生理学指标通气力学 呼吸频率 35次/min 每分通气量 20L/min 最大吸气压

2、 20cmH2O(绝对值) 肺活量 0.6) 5060mmHg PaO2/FiO2 350450mmHg 每一位机械通气者是否都需要气管插管？ 每一位气管插管患者是否都需要机械通气？ 有 些 患 者 ， 例 如 上 气 道 阻 塞 （ 急 性 会厌 炎 等 ） 和 不 能 有 效 廓 清 气 道 （ 严 重 球 麻痹 ， 不 能 有 效 咳 痰 等 ） ， 也 许 需 要 建 立 人工 气 道 ， 但 其 通 气 能 力 是 基 本 正 常 的 ， 并不 需 要 通 气 辅 助 ， 但 要 考 虑 气 管 插 管 阻 力增 加 对 患 者 的 影 响 。 有 些 ICU在 插 管 后 常规 给

3、 予 机 械 通 气 ， 加 用 低 水 平 （ 58cmH2O）的 压 力 支 持 （ PSV） 。 呼 吸 困 难 ， 急 性 呼 吸 窘 迫 COPD急 性 加 重 急 性 严 重 哮 喘 免 疫 缺 损 患 者 发 生 急 性 低 氧 性 呼 吸 衰 竭 低 氧 血 症 作 为 孤 立 的 发 现 颅 脑 创 伤 ， 连 枷 胸 禁忌症和相对禁忌症*气胸和纵隔气肿未进行引流者；*肺大疱；*低血容量休克未补充血容量者；*严重肺出血；*缺血性心脏病及充血性心力衰竭；在出现致命的通气和氧合障碍时，机械通气无 绝对禁忌症；同时需要考虑撤机的可能性、社会和经济因素。 呼吸机的操作方法呼吸机与患者

4、的连接鼻/面罩 用于无创通气，如BiPAP通气方式，选择合适的鼻/面罩十分重要。气管插管 经口插管比经鼻插管容易进行，适用于急救。 经鼻插管不通过咽后三角区，不刺激吞咽反射，易于固定，方便口腔护理。 呼吸机与患者的连接气管切开 适应症：*长期行机械通气患者；*已行气管插管，但仍不能顺利吸除气管内分泌物；*头部外伤、上呼吸道、上呼吸道狭窄或阻塞的患者。*解剖死腔占潮气量比例较大的患者，如单侧肺。 通气模式的分类v呼吸模式的分类主要依据：触发：可以由机器（控制通气）或病人（辅助、支持或自主呼吸）来启动；限制：呼吸期间呼吸气流由什么来管理（限制），一般依靠设置流量（压力可变）或压力（流量可变）来进行

5、。切换：呼吸由什么来终止，一般依靠设置容量、时间、流量来进行。 通气模式的选择明确3个问题：病人需要完全通气支持还是部分支持通气；需要多高的呼气末气道正压才能提供适当的组织氧合。如何避免呼吸机相关肺损伤，实施肺保护策略。 机械通气的常用模式控制通气（CV）为呼吸机完全替代自主呼吸的通气方式。容积控制通气（VCV）压力控制通气（PCV） 容积控制通气（VCV）需要设置的参数：潮气量（VT）、通气频率（RR）、吸呼比（I/E）、给氧浓度。特点：能保证潮气量的供给，完全替代自主，有利于呼吸机休息；易发生人机对抗、通气不足或通气过度，不利于呼吸机锻炼。 容积控制通气（VCV）的具体适应症中枢或外周驱动

6、能力很差者。对心肺功能储备较差者，可提供最大的呼吸支持，如躁动不安的ARDS患者、休克、急性肺水肿患者（可采用镇静剂和肌松剂）需过度通气者：如闭合性颅脑损伤。 压力控制通气（PCV）概念：预设压力控制水平和吸气时间。吸气开始后，呼吸机提供的气流很快使气道压达到预设水平，之后送气速度减慢维持预设压力到吸气结束，呼气开始。调节参数：压力控制水平，FiO2，RR，I/E。特点：可控制气道峰压，减少压力伤，不能保证潮气量。适应症：通气功能差，气道压高的患者。 辅助通气（AV）概念：自主呼吸触发后，呼吸机按预设置送气进行通气辅助。可分压力辅助或容积辅助。调节参数：触发灵敏度、VT、RR、I/E、FiO2

7、特点：具有CV的优点，并提高了人机协调性, 可出现通气过度。适应症：同CV。 AV使用的关键点设计潮气量合理，如潮气量过大，或患者自主频率过快，可导致患者通气过度。触发灵敏度要恰当：如为压力触发时，应该使用PEEP（或）PEEPi-2cmH2O，否则将导致触发困难。流量触发的设置一般为1-3L/min。 AV模式要求患者自主呼吸相对稳定。 辅助控制通气（A-CV）将AV和CV模式联合应用，患者触发后进行辅助通气（AV），如患者触发频率低于后备频率，呼吸机则按预设频率控制通气（CV）。需要注意的是，应用该模式时，通气的后备频率应该设置的接近病人的实际频率，否则可能导致反比通气和呼吸对抗。 间歇强

8、制通气（IMV）和同步间歇强制通气（SIMV）概念： IMV：按预设频率给予CMV，实际IMV的频率与预设相同，间歇期间允许自主呼吸存在。 SIMV：IMV的每一次送气在同步触发窗内由自主呼吸触发。若在触发窗内无自主呼吸触发，则按预设参数送气。调节参数：FiO2、VT、RR、I/E、SIMV同时要预设触发灵敏度。 IMV和SIMV特点：支持水平可调范围大（0-100%），能保证一定的通气量，同时在一定程度上允许自主呼吸参与，防止呼吸肌萎缩，对心血管系统影响小，自主呼吸不提供通气帮助。适应症：具有一定的自主呼吸能力，逐渐下调IMV/SIMV通气频率，向撤机过度。 压力支持通气（PSV）概念：吸气

9、触发后，呼吸机提供一高速气流，使气道压很快达到预设的辅助压力水平以克服吸气阻力和扩张肺脏，并维持此压力到吸气流速至吸气峰流速的一定百分比时，吸气转为呼气。调节参数：触发灵敏度、压力支持水平、FiO2。某些呼吸机还可对压力递增时间呼气触发标准进行调节。 PSV应用时的注意点该模式是自主呼吸下的通气模式，需要患者具有较稳定的自主呼吸。需要仔细调整两个参数：触发灵敏度和压力支持水平。需要注意管道的回路阻力。一般为5cmH2O，COPD可达到8-10cmH2O。 指令分钟通气（MMV）特点：呼吸机按照预定的分钟通气量给患者通气，如果患者有自主呼吸但低于预设每分通气量，不足部分由呼吸机提供，如自主呼吸已

10、经大于预设每分通气量，呼吸机不再送气。临床主要应用控制通气向自主呼吸的平稳过度；麻醉和外科手术后恢复的患者；神经肌肉疾病者呼吸功能不全，在恢复过程中可保证通气安全，减少监护频度。 持续气道正压（CPAP）在吸气相和呼气相气道均保持一定的正压水平即为CPAP。可通过面罩或呼吸机来进行。压力水平一般在0-25cmH2O之间选择。选择CPAP通气模式的患者，中枢呼吸驱动应是正常或者偏高的，具有较强的自主呼吸能力，因为CPAP不提供通气辅助功。 CPAP的临床应用范围治疗阻塞性睡眠呼吸暂停综合征（OSAS）增加慢性或急性呼吸衰竭的氧合功能治疗支气管哮喘作为撤机技术使用其他应用，如面罩给予CPAP可预防

11、和治疗术后肺不张；可治疗肺水肿等。 呼气末正压（PEEP）呼气末借助呼气管路中的阻力阀等装置使得气道压高于大气压水平即获得PEEP。特点：气道压始终处于正压水平，平均气道压升高；可防止肺泡萎陷，减轻肺水肿；功能残气量增加，气体分布更一致，V/Q改善；弥散增加。 理想PEEP和autoPEEP所谓理想PEEP就是达到的治疗作用最好（增加氧合、减少呼吸功）而副作用又最小时的PEEP。 PEEP主要应用于以ARDS为代表的I型呼吸衰竭； COPD患者由于存在内源性PEEP(PEEPi)，采用外源性PEEP可以对抗内源性PEEP。一般采用值为内源性PEEP的75%。COPD伴有急性呼吸衰竭的患者， P

12、EEPi 的平均值为10 cmH 2O左右。 CPAP与PEEP的比较两者都属于气道增压疗法，两者的生理学效应相似，不良反应或并发症也类似。 CPAP是通过对气道持续气流的调节而获得动态的、相对稳定的持续气道正压。 PEEP是通过在呼气末使用附加阻力装置获得一个静态的、随自主呼吸强弱波动的呼气末正压。 Bilevel呼吸模式 Bilevel名称的辨析:双相气道正压 Biphasic Positive Airway Pressure, BIPAP; Drager Evita 4 呼吸机 Sero 300/300A呼吸机称为 Bivent PB-840呼吸机称为Bilevel DUOPAP 什么是

13、BiLevel？ BiLeveL是一种通气模式，即所谓的双相气道正压（BIPAP），病人基本呼吸模式为连续气道正压（CPAP），但CPAP是不恒定的，高低压之间定时切换，在高低两种压力水平均能允许自主呼吸。不要按字面意思翻译为双水平气道正压，否则容易误解为常用于无创通气的BiPAP（PSV+PEEP），而BiLeveL是自主呼吸加双水平的CPAP。 BiLeveL的气道压力周期性地在高压力和低压力两个水平之间转换，每个压力的水平和转换频率可独立调节。两个压力间转换引起的呼吸容量改变（功能残气量的减少，增加呼出气量）可达到机械通气辅助的作用。 BiLevel可包括的完全和部分通气支持的各种模式如

14、果患者没有自主呼吸， BiLevel即转换为压力控制通气（CMV）。呼吸机给予的压力水平取决于高压水平。患者只在低CPAP水平有自主呼吸时BiLevel即为间歇指令通气（IMV）。 BiLevel可包括的完全和部分通气支持的各种模式真正的BiLevel(BIPAP),在高低水平的CPAP中自主呼吸均存在。 CPAP：连续气道正压，压力水平没有任何改变。 BiLevel模式需要调节的呼吸参数频率（是分钟转换频率，也是分钟支持频率）；高低压力时间（通过频率和Th）调节决定，如频率为20次，Th为1秒，那么低压即为2秒，高低压力即为1：2 。高低压力水平：触发灵敏度：流量触发：1-2L/分。给氧浓度

15、吸气压力上升时间：一般为50%。 BiLevel模式需要调节的呼吸参数压力支持水平（PS），可在高低压力水平上叠加；呼气触发灵敏度(ETS): 常规采用的是25%：即在压力支持通气时，呼吸机适应患者的需要，维持预定的恒定气道压，当吸气流量减少到吸气峰流量25%时呼气开始。 双水平正压通气（BiPAP)特点：可以单独调节吸气相气道正压（IPAP）和呼气相气道正压（EPAP）。相当于PSV和PEEP的组合。应用：治疗OSAS；无创通气时不能耐受CPAP模式。 呼吸机相关肺损伤和肺保护性通气策略呼吸机相关性肺损伤的种类肺气压伤肺容积伤肺萎陷伤肺生物伤、高氧肺损伤 气压伤的防治措施限制潮气量：目前倾向

16、于使用接近正常自主呼吸的潮气量（5-8ml/kg），使得平台压不超过30-35 cmH2O，所谓的“允许高碳酸血症”。但对于脑外伤、脑血管意外、脑水肿的病人禁忌。延长吸气时间；采用能发挥自主呼吸的通气模式，如SIMV、PSV、CPAP等。 气压伤的防治措施使用减速波；使用高频通气；使用肺张开并保持肺张开状态的策略；合理设置压力报警上限，使得压力释放阀及时开放；减轻患者咳嗽和呼吸机对抗；采用低阻力管道和通气瓣膜。 呼吸机参数的调定 FiO2:50%时需警惕氧中毒。原则是在保证氧合的情况下，尽可能使用较低的FiO2。 VT:一般是6-15ml/kg，对潮气量的调节是以避免气道压过高为原则，平台压不

17、超过30-35cmH2O。对肺有效通气容积减少的疾病（如ARDS），应采用小潮气量（6-8 ml/kg）。 呼吸机参数的调定vRR应该与VT相配合，保证一定的MV；应根据原发病而定，慢频率通气有助于呼气，一般为12-20次/分；而在ARDS等限制性通气障碍的疾病以较快的频率辅以较小的潮气量，有利于减少克服弹性阻力所做的功和减少对心血管系统的不良影响；应根据自主呼吸能力而定。 呼吸机参数的调定 I/E：一般为1/2，较小吸呼比，可延长呼气时间，有利呼气，在哮喘和COPD常可小于1/2。而在ARDS，可适当增加I/E，甚至常用反比通气，吸气时间延长，平均气道压升高，有助于改善气体分布和氧合。 PE

18、EP：目前推荐最佳PEEP的概念，但在时间操作时，一般从低水平开始，逐渐上调，病情好转，再逐渐下调。 呼吸机参数的调定同步触发灵敏度（trigger)：可分为压力触发和流速触发。前者一般是-1-3 cmH2O，后者一般是1-2 L/min。流速波形：一般有方波、正弦波、加速波和减速波四种，由于减速波能使得气道压更低、气体分布更氧合改善更明显，临床应用较广泛。 呼吸机参数的调定叹气（sigh）：机械通气时间歇给予高于潮气量50%或100%的大气量防止肺泡萎陷的方法。 人工气道的管理湿化和加温问题：原则上要求吸入气体温度在32-36，相对湿度100%，24小时湿化液量不少于250ml。每次吸痰前给

19、予高浓度氧2-3分种，吸痰时间每次少于15秒。气管内稀释、化解痰液。每1/2-1小时缓慢注入气管深部。气囊充放气：目前采用的低压高相容性气囊可在短期通气时不进行放气，但如长期通气患者，建议每4小时放气5分钟。 1.呼 吸 衰 竭 的 诱 因 和 机 械 通 气 的 原 因 已 经解 决 或 显 著 改 善 2.停 用 镇 静 药 物 3.停 用 神 经 肌 肉 阻 滞 剂 4.神 志 恢 复 到 正 常 状 态 5.无 脓 毒 症 或 显 著 发 热 6.稳 定 的 心 血 管 状 态 (休 克 ， 心 力 衰 竭 和 严重 心 律 失 常 已 纠 正 ) 7.电 解 质 紊 乱 已 纠 正

20、8.代 谢 功 能 紊 乱 和 酸 碱 失 衡 (尤 其 是 代 谢 性 碱 中毒 )已 纠 正 9.预 计 近 期 没 有 需 要 全 麻 的 外 科 操 作 10.适 当 的 气 体 交 换 (动 脉 血 氧 合 )： 吸 氧 浓 度FiO20.4和 呼 气 末 正 压 (PEEP) 5cmH2O情 况下 ， PaO260mmHg(SaO290%)； 肺 泡 -动 脉氧 分 压 差 (A-aDO2)5ml/kg,吸 气 负 压 -20- 25cmH2O,f/VT 3天，拔管前0 .51小时，壶入地塞米松25mg 9. 完全放松气囊，吸净气管内分泌物，拔出气管内导管，经鼻导管吸入充分湿化的氧； 10. 鼓励用力咳嗽咳痰，必要时给予吸引； 11. 检查重要体征和血气，仔细观察有无喉痉挛、喉头水肿的征象(如仔细听诊，有无吸气性喘鸣音)； 12. 如发生进行性缺氧，高碳酸血症，酸中毒，或喉痉挛，对治疗无反应，即重新插管。拔 除 气 管 内 导 管 的 操 作 程 序