SOAP病历中医的书写课件.ppt

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1、6/7/2021 SOAP病 历 （ 中 医 ） 的 书 写 本 节 课 主 要 讨 论 的 问 题 ：作 为 中 医 全 科 规 培 学 生 的 带 教 老 师 ， 如 何 指 导学 生 写 好 SOAP病 历 （ 含 中 医 内 容 ） ：1： 明 确 教 学 对 象 及 其 知 识 结 构 2： 病 历 和 SOAP病 历3： S、 O、 A、 P各 项 的 主 要 内 容 和 注 意 要 点4： 中 医 病 历 和 中 医 全 科 病 历 的 现 状 6/7/2021 1： 明 确 教 学 对 象 及 其 知 识 结 构 6/7/2021 参 照 北 京 市 中 医 管 理 局 关 于

2、 印 发 北 京 市 中 医 类别 全 科 医 师 规 范 化 培 训 标 准 （ 试 行 ） 的 通 知 京 中 医 科 字 2012168号 本 科 及 以 上 学 历 毕 业 生 ， 中 医 全 科 医 生 规 范 化 培养 时 间 为 3年 ， 分 理 论 学 习 （ 1个 月 ） 、 临 床 轮训 （ 26个 月 ） 、 基 层 实 践 （ 6个 月 ） 。 6/7/2021 2： 病 历 和 SOAP病 历 6/7/2021 2.1： 病 历 病 历 （ case history） 是 医 务 人 员 对 患 者 疾 病 的发 生 、 发 展 、 转 归 ， 进 行 检 查 、 诊

3、 断 、 治 疗 等 医疗 活 动 过 程 的 记 录 。 也 是 对 采 集 到 的 资 料 加 以 归纳 、 整 理 、 综 合 分 析 ， 按 规 定 的 格 式 和 要 求 书 写的 患 者 医 疗 健 康 档 案 。 病 历 既 是 临 床 实 践 工 作 的总 结 ， 又 是 探 索 疾 病 规 律 及 处 理 医 疗 纠 纷 的 法 律依 据 ， 是 国 家 的 宝 贵 财 富 。 病 历 对 医 疗 、 预 防 、教 学 、 科 研 、 医 院 管 理 等 都 有 重 要 的 作 用 。 6/7/2021 基 层 实 践 中 关 于 病 历 方 面 的 要 求 掌 握 : 中

4、医 家 庭 病 床 的 建 床 指 征 、 中 医 病 历书 写 、 查 床 要 求 、 处 理 常 规 等 ； 全 科 医 疗 的 病 历书 写 （ 包 括 家 系 图 ） ； 培 养 要 求 ： 每 人 至 少 完 成 10份 不 同 健 康 问 题 的 个人 健 康 档 案 （ 其 中 5份 有 中 医 内 容 ） ， 并 能 实 行动 态 管 理 记 录 ； 家 庭 健 康 档 案 10份 ， 并 进 行 连 续管 理 。 6/7/2021 2.2： SOAP形 式 的 病 历 SOAP准 则 (Subjective-Objective-Assessment-Plan),在 ICPC国

5、 际 社 区 医 疗 分 类 法 中 ,用 来 组 织 结构 化 社 区 医 疗 病 历 。 SOAP是 全 科 医 疗 健 康 档 案 在 记 录 上 广 泛 采 用 以 问题 为 导 向 的 记 录 方 法 ( problem oriented medical record, POMR) 的 核 心 部 分 的 描 述 方 式 。 6/7/2021 附 ： ICPC 医 疗 服 务 管 理 部 门 为 收 集 、 统 计 和 分 析 医 疗 相 关 信息 而 研 究 和 开 发 了 多 个 便 于 数 据 收 集 的 分 类 系 统 。最 常 用 的 分 类 系 统 是 疾 病 国 际 分

6、 类 ( International Classification of Disease,ICD) 以 及 由 ICD 派 生 出 来 的 各 分 类 系 统 。 1972 年 世 界 全 科 家 庭 医 生 组 织 (WONCA)成 立 。 1987 年 出 版 基 层 医 疗 国 际 分 类 ( International Classification of Primary Care, 简 称 ICPC) 。其 中 内 容 不 同 于 ICD， 还 包 括 对 就 诊 原 因 ， 医 疗 干预 过 程 ， 心 理 问 题 、 家 庭 和 社 会 问 题 等 的 分 类 。 为 什 么 全

7、科 使 用 ICPC分 类 法 全 科 医 生 和 专 科 医 生 的 工 作 内 容 不 同 ： 在 基 层 医 疗 环 境 中 管 理 病 人 的 过 程 , 会 涉 及 病 人健 康 问 题 的 诸 多 方 面 ,如 家 庭 问 题 、 社 会 和 心 理 问题 等 ,不 仅 限 于 ICD分 类 系 统 中 的 疾 病 。 基 层 所 接 诊 的 病 人 通 常 不 具 有 明 显 的 症 状 与 体 征 , 对 于 这 类 问 题 , 全 科 医 生 难 于 在 很 短 时 间 内 明 确诊 断 。 如 果 沿 用 传 统 的 ICD分 类 系 统 , 则 难 以 收 集这 些 资

8、料 。 SOAP格 式 组 织 社 区 医 疗 病 历 的 优 势 全 科 诊 疗 的 方 式 不 单 纯 是 治 疗 疾 病 ， 以 病 史 +体 格检 查 +诊 断 +治 疗 为 主 的 病 历 格 式 不 能 完 全 的 反 应全 科 诊 疗 的 内 容 。 SOAP格 式 能 较 好 的 体 现 全 科 诊 疗 思 维 ， 如 ： S： 主观 信 息 中 包 括 家 庭 关 系 、 社 交 问 题 等 内 容 ， O： 客观 信 息 还 包 括 病 人 的 态 度 、 行 为 等 ， A:诊 断 是 健康 问 题 而 不 仅 仅 是 疾 病 且 包 括 对 健 康 问 题 的 评 估，

9、 P： 诊 疗 计 划 的 内 容 不 仅 限 于 诊 断 和 治 疗 等 。 SOAP以 问 题 为 导 向 , 较 为 全 面 地 反 映 病 人 的 生 理 、心 理 、 行 为 和 社 会 各 方 面 的 情 况 , 反 映 未 分 化 疾 病和 慢 性 病 的 进 展 情 况 。 SOAP是 个 人 健 康 档 案 的 核 心 部 分 ,为 全 科 医 生 进 行全 方 位 、 全 过 程 ， 综 合 的 、 连 续 的 、 协 调 的 服 务 提供 记 录 空 间 和 备 查 依 据 。 充 分 体 现 以 人 为 本 , 以 健康 为 中 心 的 管 理 ,体 现 了 医 生 的

10、 伦 理 法 律 责 任 。 SOAP病 历 的 书 写 可 简 可 繁 单 独 的 一 次 门 诊 就 诊 和 慢 病 管 理 都 可 以 使 用 SOAP病 历 的 形 式 。 SOAP病 历 的 书 写 可 简 可 繁 。 本 次 讲 课 以 慢 病 SOAP病 历 所 包 含 的 内 容 为 例 分 述SOAP各 项 内 容 。 参 照 宇 信 系 统 主 要 格 式 。 关 于 病 历 的 书 写 要 求 参 照 卫 生 部 病 历 书 写 基 本规 范 (2010年 ) 和 中 医 病 历 书 写 基 本 规 范 （2010年 ） 6/7/2021 3： S、 O、 A、 P的 主

11、 要 内 容 和 注 意 要 点 6/7/2021 3.1:S 病 人 主 观 资 料 （ Subjective data） ： 主 观 资 料 (S)应 包 括 ： 由 病 人 或 其 就 医 时 的 陪 伴 者提 供 的 主 诉 、 现 病 史 （ 包 括 疾 病 史 症 状 描 述 、 患者 对 不 适 的 主 观 感 觉 和 感 受 、 主 要 的 担 心 忧 虑 ） 、既 往 史 （ 包 括 描 述 、 目 前 用 药 情 况 ） 、 家 族 病 史（ 包 括 描 述 ） 、 社 会 生 活 史 、 家 庭 情 况 和 生 活 习惯 （ 含 个 人 史 ） 、 婚 育 史 、 月 经

12、 史 、 过 敏 史 。 6/7/2021 3.1.1： 主 诉 和 对 主 诉 的 要 求 ： 一 般 来 说 ， 主 诉 是 指 促 使 患 者 就 诊 的 主 要 症 状或 体 征 持 续 的 时 间 （ 用 阿 拉 伯 数 字 ） 。 尽 量 简 洁 ， 一 般 不 超 过 20 个 字 。 “ 主 诉 ” 必 须 要 能 导 出 诊 断 。 3.1.2： 主 诉 是 病 历 的 灵 魂 好 的 主 诉 让 人 一 眼 看 过 就 能 大 体 判 断 出 该 患 者所 患 疾 病 和 严 重 程 度 。 如 ： 多 饮 多 尿 12年 ， 双 下 肢 刺 痛 1年 。 现 病 史 要

13、围 绕 主 诉 展 开 。 3.1.2.1： 主 诉 中 主 症 的 写 法 ： 主 症 的 提 炼 主 症 的 特 点 描 述 （ 发 病 的 原 因 、 起 病 的 形 式 、主 症 的 性 质 、 主 症 的 发 作 特 点 ） 重 要 伴 随 症 状 的 描 述 特 殊 “ 主 症 ” 的 表 达 主 症 的 提 炼 病 人 的 叙 述 ： 症 状 多 , 无 主 次 ， 无 顺 序 , 或 仅 讲 出一 些 表 面 的 、 次 要 的 症 状 。 医 师 ： 详 细 询 问 病 史 , 配 合 望 、 闻 、 切 诊 、 体 格检 查 , 结 合 中 西 医 各 临 床 疾 病 的

14、特 征 , 相 互 参 照 。 判 断 ： 患 者 所 诉 说 的 哪 些 主 要 的 、 特 征 性 的 症 状与 某 系 、 某 疾 病 吻 合 , 这 些 便 是 要 确 立 的 主 症 。 例 1： 患 者 诉 1周 来 头 昏 乏 力 、 胃 脘 痞 满 、 纳 食 减 少 。 进 一 步 追 问 得 知 1周 来 大 便 黑 色 ， 1 2次 /日 , 望 诊 面 黄 舌 淡 。 考 虑 患 者 诸 症 为 “ 便 血 ” 所 致 ， 主 症 应 以 黑 便 为 主。 主 诉 ： “ 大 便 色 黑 伴 头 昏 、 纳 差 、 面 黄 1周 ” 例 2： 患 者 因 纳 呆 、 腹

15、 胀 、 恶 心 5天 求 治 。 进 一 步 询 问 患 者 , 同 时 有 小 溲 深 黄 ， 望 诊 身 黄 、 目 黄 , 家 属 证 实 患 者 病 后 肌 肤 渐 黄 。 虽 然 并 非 因 身 黄 、 目 黄 、 溲 黄 为 主 要 痛 苦 而 就 诊 , 但 其 特 异 性 比 患 者 首 诉 诸 症 要 强 , 当 视 为 主 症 。 主 诉 ： “ 身 黄 、 目 黄 、 溲 黄 伴 纳 呆 、 腹 胀 、 恶 心5天 ” 主 症 的 特 点 描 述 对 主 症 的 客 观 特 点 进 行 描 述 非 常 重 要 , 特 别 是 对一 些 危 急 重 症 及 疑 难 病 症

16、 。 在 字 数 允 许 之 内 , 尽 量 提 供 更 多 的 有 关 主 症 特 征性 的 信 息 。 具 体 内 容 包 括 发 病 的 原 因 、 起 病 的 形 式 、 主 症 的性 质 、 主 症 的 发 作 特 点 等 。 发 病 的 原 因 ： 有 些 病 例 , 特 别 是 中 毒 , 在 主 诉 中加 入 原 因 描 述 后 往 往 使 人 对 病 情 一 目 了 然 。 例 1： “ 误 食 喷 洒 甲 胺 磷 的 蔬 菜 后 出 汗 、 呕 吐1小 时 ” 例 2： “ 大 量 饮 酒 后 神 昏 、 息 微 2小 时 ” 。 起 病 的 形 式 ： 起 病 的 快 慢

17、 对 疾 病 的 轻 重 及 诊 断 常有 一 定 的 提 示 。 如 : “( 用 力 后 ) 突 发 性 胸 闷 气 喘 2小 时 ” 。 如 患 者 年 纪 较 轻 , 身 体 高 瘦 , 或 发 生 于 “ 慢 性 支气 管 炎 、 肺 气 肿 ” 的 病 人 , 给 人 西 医 诊 断 初 步 印象 为 “ 自 发 性 气 胸 ” 。 再 如 : “突 发 性 口 歪 、 左 半 身 不 遂 1小 时 ” ,对 于 高血 压 病 人 常 提 示 “ 脑 出 血 ” 。 主 症 的 性 质 ： 能 反 映 主 症 的 特 点 , 有 助 于 进 一 步 明确 诊 断 。 如 胃 脘 、

18、 腹 、 腰 、 胁 部 疼 痛 的 患 者 , 疼 痛 是 胀 痛、 刺 痛 、 绞 痛 、 喜 按 还 是 拒 按 。 一 些 特 征 性 的 西 医 常 用 描 述 如 “ 压 榨 性 疼 痛 ” 、 “柏 油 样 大 便 ” 、 “ 酱 油 色 尿 ” 等 中 医 病 历 同 样 可 以引 用 。 主 症 的 发 作 特 点 ： 如 疼 痛 的 发 作 是 阵 发 性 还 是 持续 性 , 是 进 行 性 加 重 还 是 间 断 反 复 发 作 。 例 如 : 一 老 年 患 者 , 以 “ 胸 部 阵 发 性 憋 闷 疼 痛 2天” 为 主 诉 , 给 人 初 步 印 象 为 “ 中

19、 医 : 胸 痹 心 痛 ; 西 医 : 缺 血 性 心 脏 病 、 不 稳 定 型 心 绞 痛 ” , 以 “ 胸 部 持 续 性 压 榨 性 疼 痛 伴 汗 出 2小 时 ” 为 主 诉, 则 要 考 虑 “ 心 肌 梗 死 (真 心 痛 ) ”。 重 要 的 伴 随 症 状 的 描 述 ： 在 主 症 特 征 性 描 述 缺 乏 或 不 充 分 的 情 况 下 , 将 重要 的 伴 随 症 状 加 入 主 诉 , 可 增 加 主 诉 的 信 息 量 , 同 时 也 能 反 映 病 情 的 轻 重 。 例 1： “ 大 便 色 黑 1周 ” 和 “ 大 便 色 黑 伴 头 昏 、 纳差 、

20、 面 黄 1周 ” 例 2： “ 发 热 1周 ” 和 “ 发 热 , 汗 出 不 解 , 伴 腹 胀 、便 溏 1周 ” 特 殊 “ 主 症 ” 的 表 达 如 患 者 无 特 殊 不 适 症 状 可 以 用 主 要 阳 性 体 征 代 替主 症 , 如 : “体 检 发 现 左 胁 下 积 块 2天 ” 。 确 无 症 状 及 体 征 ， 仅 因 检 查 异 常 而 进 行 诊 治 的 病人 ,可 以 用 检 查 的 阳 性 发 现 作 为 “ 主 诉 ” 。 如 “ 体检 发 现 血 压 升 高 1 周 ” 、 “ 尿 检 发 现 蛋 白 3 天 ”、 “ 查 血 发 现 谷 丙 转 氨

21、 酶 阳 性 3天 ” 等 。 6/7/2021 尽 量 不 将 诊 断 性 名 词 用 于 主 诉 。 体 检 中 偶 然 发 现 的 情 况 ， 要 认 真 的 询 问 了 解 病史 ， 发 现 一 些 患 者 自 认 为 很 寻 常 的 异 常 情 况 。 如 早 期 肿 瘤 的 体 重 下 降 ， 高 血 压 病 的 头 痛 自 认为 是 “ 感 冒 ” ， 平 时 抽 烟 的 人 患 了 肺 结 核 自 认为 是 “ 支 气 管 炎 ” 等 。 3.1.2.2主 诉 中 持 续 时 间 的 描 述 A:持 续 时 间 概 括 要 全 ： 主 要 指 慢 性 疾 病 常 反 复 发作

22、的 病 人 。 例 1： “ 心 慌 胸 闷 2小 时 ” 和 “ 反 复 发 作 性 心 慌 胸闷 5年 , 又 作 2小 时 ” ， 例 2： “ 咳 、 喘 伴 心 慌 、 双 下 肢 浮 肿 10天 ” 和 “ 反复 咳 、 喘 20年 , 复 作 伴 心 慌 、 下 肢 浮 肿 10天 ” 。 加 重 或 发 作 时 间 要 突 出 ： 把 主 诉 的 重 点 放 到 最 近病 情 加 重 或 发 作 的 一 段 时 间 , 从 而 达 到 突 出 主 要问 题 ,进 一 步 治 疗 当 前 主 要 病 症 的 目 的 。 反 例 1： “反 复 咳 、 喘 10年 ” 反 例 2：

23、 “ 胃 脘 疼 痛 3年 ” 有 了 好 的 主 诉 ， 现 病 史 要 围 绕主 诉 展 开 描 述 6/7/2021 3.1.2： 现 病 史 ： 是 指 患 者 本 次 疾 病 的 发 生 、 演 变 、 诊 疗 等 方 面的 详 细 情 况 ， 应 当 按 时 间 顺 序 书 写 ， 记 录 目 前情 况 。 现 病 史 时 间 和 内 容 应 与 主 诉 时 间 一 致 。 内 容 包 括 ： 发 病 情 况 、 主 要 症 状 特 点 及 其 发 展 变化 情 况 、 伴 随 症 状 、 发 病 后 诊 疗 经 过 及 结 果 、 睡眠 和 饮 食 等 一 般 情 况 的 变 化

24、 ， 以 及 与 鉴 别 诊 断 有关 的 阳 性 或 阴 性 资 料 等 。 中 西 医 病 历 都 应 体 现 以 上 内 容 。 中 医 病 历 应 结 合 中 医 问 诊 进 行 描 述 。 尤 其 要 重 视 危 急 重 症 的 鉴 别 并 体 现 在 病 历 中 。 6/7/2021 西 医 病 历 现 病 史 要 求 的 具 体 内 容 1.发 病 情 况 ： 记 录 发 病 的 时 间 、 地 点 、 起 病 缓 急 、 前 驱 症状 、 可 能 的 原 因 或 诱 因 。 2.主 要 症 状 特 点 及 其 发 展 变 化 情 况 ： 按 发 生 的 先 后 顺 序 描述 主

25、 要 症 状 的 部 位 、 性 质 、 持 续 时 间 、 程 度 、 缓 解 或 加 剧因 素 ， 以 及 演 变 发 展 情 况 。 3.伴 随 症 状 ： 记 录 伴 随 症 状 ， 描 述 伴 随 症 状 与 主 要 症 状 之间 的 相 互 关 系 。 4.发 病 以 来 诊 治 经 过 及 结 果 ： 记 录 患 者 发 病 后 到 入 院 前 ，在 院 内 、 外 接 受 检 查 与 治 疗 的 详 细 经 过 及 效 果 。 对 患 者 提供 的 药 名 、 诊 断 和 手 术 名 称 需 加 引 号 （ “ ” ） 以 示 区 别 。 5.发 病 以 来 一 般 情 况 ：

26、 简 要 记 录 患 者 发 病 后 的 精 神 状 态 、睡 眠 、 食 欲 、 大 小 便 、 体 重 等 情 况 。 中 医 病 历 现 病 史 要 求 的 具 体 内 容 1.发 病 情 况 ： 记 录 发 病 的 时 间 、 地 点 、 起 病 缓 急 、 前 驱 症状 、 可 能 的 原 因 或 诱 因 。 2.主 要 症 状 特 点 及 其 发 展 变 化 情 况 ： 按 发 生 的 先 后 顺 序 描述 主 要 症 状 的 部 位 、 性 质 、 持 续 时 间 、 程 度 、 缓 解 或 加 剧因 素 ， 以 及 演 变 发 展 情 况 。 3.伴 随 症 状 ： 记 录 伴

27、 随 症 状 ， 描 述 伴 随 症 状 与 主 要 症 状 之间 的 相 互 关 系 。 4.发 病 以 来 诊 治 经 过 及 结 果 ： 记 录 患 者 发 病 后 到 入 院 前 ，在 院 内 、 外 接 受 检 查 与 治 疗 的 详 细 经 过 及 效 果 。 对 患 者 提供 的 药 名 、 诊 断 和 手 术 名 称 需 加 引 号 （ “ ” ） 以 示 区 别 。 5.发 病 以 来 一 般 情 况 ： 结 合 十 问 简 要 记 录 患 者 发 病 后 的 寒热 、 饮 食 、 睡 眠 、 情 志 、 二 便 、 体 重 等 情 况 。 中 医 病 历 书 写 基 本 规

28、 范 中 中 的 样 本 ： 主 诉 ： 发 热 、 恶 寒 、 咳 嗽 2天 ， 右 胸 掣 痛 半 天 。现 病 史 ： 1989年 3月 17日 ， 因 外 出 衣 着 不 慎 而 始 感 头 痛 ， 连及 巅 顶 ， 鼻 塞 声 重 ， 时 流 清 涕 ， 微 有 咳 嗽 ， 恶 寒 发 热 ， 无汗 。 自 以 为 是 “ 感 冒 ” 而 服 “ 去 痛 片 ” 未 效 ， 但 仍 坚 持 工作 。 次 日 病 情 加 重 ， 头 痛 连 及 项 背 ， 周 身 酸 楚 无 力 ， 下 午 3时 ， 突 然 发 热 、 寒 战 ， 咳 嗽 顿 作 ， 痰 粘 而 黄 ， 涕 浊 ，

29、不 欲饮 食 ， 便 秘 溲 黄 ， 遂 到 院 急 诊 。 急 查 ： T38 ， WBC： 28900/mm3（2.8 1010/L)， N： 97%， L： 3%， 胸 片 示 右 中 肺 大 片 阴影 ， 考 虑 为 右 中 肺 大 叶 性 肺 炎 征 象 。 急 诊 收 入 我 病 区 。 6/7/2021 重 要 补 充 ： 与 本 次 疾 病 虽 无 紧 密 关 系 、 但 仍 需 治 疗 的 其 他疾 病 情 况 ， 可 在 现 病 史 后 另 起 一 段 予 以 记 录 。 举 例 ： 脑 血 管 后 遗 症 ， 近 期 发 生 肺 部 感 染 6/7/2021 3.1.3：

30、 既 往 史 既 往 史 是 指 患 者 过 去 的 健 康 和 疾 病 情 况 。 内 容 包括 既 往 一 般 健 康 状 况 、 疾 病 史 、 传 染 病 史 、 预 防接 种 史 、 手 术 外 伤 史 、 输 血 史 。 中 医 方 面 诊 治 以及 和 体 质 相 关 的 内 容 。 除 非 与 本 次 发 病 有 直 接 相 关 的 疾 病 以 外 ， 原 有 的各 种 慢 性 疾 病 ， 可 在 既 往 史 中 对 所 患 疾 病 的 诊 断、 治 疗 情 况 及 现 状 加 以 描 述 ， 以 便 在 治 疗 选 用 药物 方 面 加 以 考 虑 。 6/7/2021 3.

31、1.4： 婚 育 史 、 月 经 史 婚 育 史 、 月 经 史 ： 婚 姻 状 况 、 结 婚 年 龄 、 配 偶 健康 状 况 、 有 无 子 女 等 。 女 性 患 者 记 录 经 带 胎 产 史 ，初 潮 年 龄 、 行 经 期 天 数 、 间 隔 天 数 、 末 次 月 经 时间 （ 或 闭 经 年 龄 ） ， 月 经 量 、 痛 经 及 生 育 等 情 况 。 6/7/2021 3.1.5： 家 族 史 家 族 史 ： 父 母 、 兄 弟 、 姐 妹 健 康 状 况 ， 有 无 与患 者 类 似 疾 病 ， 有 无 家 族 遗 传 倾 向 的 疾 病 。 6/7/2021 3.1.

32、6： 社 会 生 活 史 、 家 庭 情 况 和 生 活 习惯 （ 包 括 “ 个 人 史 ” 的 内 容 ） 社 会 生 活 史 、 家 庭 情 况 和 生 活 习 惯 ： 包 括 出 生 地及 长 期 居 留 地 、 患 者 曾 经 从 事 的 工 作 与 工 作 条 件及 有 无 工 业 毒 物 、 粉 尘 、 放 射 性 物 质 接 触 史 ， 工作 现 状 如 处 于 工 作 状 态 还 是 休 息 、 重 要 亲 属 患 病情 况 、 家 庭 关 系 状 况 如 家 庭 关 系 融 洽 还 是 紧 张 ，生 活 习 惯 包 括 饮 食 习 惯 、 运 动 习 惯 、 烟 酒 等 不

33、 良嗜 好 ， 有 无 冶 游 史 等 。 6/7/2021 3.1.7： 食 物 或 药 物 过 敏 史 重 要 内 容 ， 不 可 缺 少 6/7/2021 3.2:O 客 观 资 料 (Objective data)： 客 观 资 料 (O)： 是 指 观 察 者 （ 一 般 指 医 生 ） 用 各 种方 法 获 得 的 各 种 真 实 的 资 料 。 包 括 体 检 发 现 、 生理 学 方 面 的 资 料 、 实 验 室 检 查 结 果 、 心 理 行 为 测量 结 果 ， 以 及 医 生 观 察 到 的 病 人 的 态 度 、 行 为 等 。 中 医 的 望 、 闻 、 切 诊 和

34、 体 质 辨 识 。 6/7/2021 中 医 的 望 、 闻 、 切 诊 中 医 望 、 闻 、 切 诊 应 当 记 录 神 色 、 形 态 、 语 声 、气 息 、 舌 象 、 脉 象 等 。 示 范 中 的 望 、 闻 、 切 诊 ： 神 色 形 态 ： 神 识 清 ， 精 神 不 振 ， 表 情 痛 苦 ， 面 色 略 红， 双 目 有 神 ， 形 体 消 瘦 ， 倦 卧 于 床 。 声 息 气 味 ： 语 声 重 浊 ， 气 粗 而 不 喘 ， 时 有 咳 嗽 ， 咳 声较 响 ， 无 异 常 气 味 闻 及 。 皮 肤 毛 发 ： 毛 发 稀 疏 ， 间 有 苍 白 ， 尚 有 光

35、 泽 ； 皮 肤 润泽 ， 肤 色 无 异 常 ， 无 斑 疹 。 舌 象 ： 舌 苔 黄 微 腻 略 滑 ， 舌 质 红 而 无 瘀 点 ， 舌 体 大 小适 中 无 齿 痕 ， 活 动 自 如 ， 舌 底 脉 络 色 红 ， 未 见 迂 曲 。 脉 象 ： 六 脉 弦 滑 略 数 ， 右 寸 浮 ， 左 尺 细 。 头 面 五 官 颈 项 ： 头 颅 大 小 形 态 正 常 ， 目 窠 微 陷 ， 白 睛不 黄 ， 红 丝 隐 隐 ， 鼻 翼 微 有 煽 动 ， 耳 轮 红 润 不 枯 ， 无 耳 瘘及 生 疮 ， 牙 齿 黄 垢 ， 排 列 不 齐 ， 左 右 下 磨 牙 各 有 一 枚

36、 缺 如， 无 龋 齿 及 齿 衄 ， 亦 无 齿 瓣 。 咽 部 色 泽 红 润 ， 未 见 乳 蛾 。项 部 对 称 ， 活 动 灵 活 ， 无 青 筋 暴 露 ， 无 瘿 瘤 瘰 疬 。 胸 腹 ： 胸 部 扁 平 ， 虚 里 搏 动 应 手 ， 腹 软 无 癥 瘕 痞 块 ，无 青 筋 暴 露 。 腰 背 四 肢 爪 甲 ： 脊 柱 四 肢 无 畸 形 、 不 肿 ， 爪 甲 润 泽 。 前 后 二 阴 及 排 泄 物 ： 无 *肿 大 ， 无 脱 肛 及 痔 瘘 。 大便 黄 而 干 ， 小 便 黄 少 ， 涕 黄 浊 量 不 多 ， 痰 黄 稠 与 暗 红 色 交混 ， 量 多 无

37、 腥 臭 ， 无 脓 样 痰 。 6/7/2021 中 医 体 质 辨 识 九 种 基 本 体 质 : 平 和 质 、 阴 虚 质 、 阳 虚 质 、 气 虚质 、 痰 湿 质 、 湿 热 质 、 血 淤 质 、 气 郁 质 、 特 禀 质 体 质 在 健 康 管 理 中 的 重 要 意 义 可 参 照 中 医 药 健 康 管 理 服 务 规 范 和 中 医 药健 康 管 理 服 务 技 术 规 范 中 关 于 体 质 辨 识 的 内 容 体 质 辨 识 的 实 施 方 法 ： 体 质 辨 识 的 基 本 方 法 和 指 导 原 则 ： 中 医 药 健 康 管 理 服 务 规 范 老 年 人

38、中 医药 健 康 管 理 服 务 记 录 表 ： 根 据 近 一 年 的 体 验 和感 觉 ， 回 答 以 下 问 题 问 题 33条 5个 程 度 ： 没 有 ； 很 少 ； 有 时 ， 经 常 ， 总 是 。 平 和 质 与 偏 颇 体 质 判 定 标 准 表 评 分 得 出 结 果 ：如 “ 是 气 虚 质 ” 或 “ 倾 向 是 气 虚 质 ” ； 是 “ 平 和质 ” 或 “ 基 本 是 平 和 质 ” 。 6/7/2021 6/7/2021 中 医 体 质 测 评 国 家 标 准 版 测 评 结 果 举 例 : 气 郁 体 质 分 数 ： 19 是 ,痰 湿 体 质 分 数 ： 1

39、5 是 , 6/7/2021 体 格 检 查 体 格 检 查 应 当 按 照 系 统 循 序 进 行 书 写 。 内 容 包 括 ： 身 高 :cm; 体 重 :kg; 体 重 指 数 : kg/m2;腰 围 :cm;体 温 : ; 脉 搏 :次 /分 ; 呼 吸 :次 /分 ; 血压 : / mmHg 6/7/2021 一 般 情 况 ： (发 育 情 况 、 营 养 情 况 、 神 志 情 况 、 体位 情 况 、 面 容 与 表 情 ) ； 皮 肤 粘 膜 ； 全 身 浅 表 淋 巴结 ； 头 颅 ； 眼 （ 结 膜 、 巩 膜 、 角 膜 、 瞳 孔 ） ； 耳 ；鼻 ； 口 腔 ；

40、舌 ； 咽 ； 双 侧 扁 桃 体 ； 颈 部 ； 气 管 ； 颈静 脉 ； 颈 动 脉 搏 动 ； 血 管 杂 音 ； 甲 状 腺 ； 胸 部 : 胸廓 ； 乳 房 ； 肺 ； 心 脏 ； 腹 部 （ 肝 、 脾 等 ） ； 肛 门 、直 肠 及 外 生 殖 器 ； 生 理 反 射 ； 病 理 反 射 ； 脊 柱 、 四肢 ； 神 经 系 统 如 脑 膜 刺 激 征 。 如 有 专 科 情 况 应 当 根据 专 科 需 要 记 录 专 科 特 殊 情 况 。 6/7/2021 辅 助 检 查 辅 助 检 查 指 与 本 次 疾 病 相 关 的 主 要 检 查 及 其 结 果 。 应 分 类

41、按 检 查 时 间 顺 序 记 录 检 查 结 果 ， 如 系 在 其他 医 疗 机 构 所 作 检 查 ， 应 当 写 明 该 机 构 名 称 及 检查 号 。 6/7/2021 3.3:A 对 健 康 问 题 的 评 估 （ Assessment） 健 康 问 题 评 估 （ A） 是 问 题 描 述 中 的 最 重 要 的 一 部分 。 完 整 的 评 估 应 包 括 诊 断 (健 康 问 题 )、 鉴 别 诊断 、 疾 病 或 问 题 的 严 重 程 度 及 预 后 等 。 其 中 诊 断 是 指 经 治 医 师 根 据 患 者 就 诊 时 情 况 ， 综合 分 析 所 作 出 的 诊

42、 断 。 如 初 步 诊 断 为 多 项 时 ， 应当 主 次 分 明 。 第 一 诊 断 要 与 主 诉 相 符 合 。 待 查 病例 应 列 出 可 能 性 较 大 的 诊 断 。 6/7/2021 ICPC的 分 类 标 准 和 中 医 诊 断 全 科 医 疗 所 评 价 问 题 的 名 称 须 按 统 一 使 用 的 分 类 系统 来 命 名 。 基 层 医 疗 国 际 分 类 系 统 （ ICPC） 评 价 不 同 于 以 往 的 以 疾 病 为 中 心 的 诊 断 ， 其 内 容 可以 是 疾 病 、 生 理 问 题 、 心 理 问 题 、 社 会 问 题 ， 未 明确 原 因 的

43、 症 状 和 /或 主 诉 等 。 ICPC中 如 “ 头 痛 ” 这 样 的 分 类 和 中 医 诊 断 更 贴 近 。 目 前 对 中 医 病 历 诊 断 的 争 议 参 考 ： 卫 生 部 中 医 司 颁 发 的 格 式 中 规 定 对 每 一 住院 患 者 的 诊 断 , 既 要 有 中 医 诊 断 ( 一 个 或 几 个 ), 又要 有 西 医 诊 断 ( 一 个 或 几 个 ),亦 即 中 西 医 双 重 诊 断。 目 前 对 于 诊 断 的 争 议 如 ： 中 医 病 历 书 写 应 统 一用 西 医 病 名 ； 建 立 中 西 病 名 对 照 系 统 等 。 6/7/2021

44、3.4： P:代 表 对 问 题 的 处 理 计 划 （ Plan） 处 理 计 划 （ P） 是 依 据 问 题 而 提 出 ， 体 现 以 “患 者为 中 心 、 预 防 为 导 向 ”， 按 照 “ 生 物 -心 理 -社 会 医学 模 式 ” 计 划 内 容 全 方 位 考 虑 而 制 定 出 的 策 略 ，而 不 仅 限 于 开 出 药 物 。 计 划 内 容 一 般 应 包 括 诊 断 计 划 、 治 疗 策 略 （ 包 括用 药 和 治 疗 方 式 ） 、 对 病 人 的 教 育 等 。 6/7/2021 从 一 个 SOAP病 历 看 全 科 特 点 患 者 男 性 ， 46岁

45、 。 近 3个 月 ， 间 断 感 觉 头 部 胀 痛 不适 ， 不 太 影 响 生 活 。 自 行 服 用 止 痛 片 后 可 好 转 。近 12天 因 工 作 问 题 和 同 事 稍 有 争 执 后 ， 头 部 胀 痛较 前 加 重 ， 伴 头 晕 。 6/7/2021 S： 主 诉 ： 间 断 头 痛 3个 月 ， 加 重 伴 头 晕 2天 。 现 病 史 ： 患 者 近 3个 月 每 因 工 作 紧 张 不 顺 出 现 头 部 胀 痛 ， 枕部 明 显 ， 无 放 射 痛 ， 服 用 止 痛 药 后 可 好 转 ， 每 次 持 续 约 34小 时 ， 不 影 响 日 常 生 活 。 无

46、 发 热 、 鼻 塞 ， 不 伴 视 物 异 常 、 眩晕 、 恶 心 、 呕 吐 、 肢 体 无 力 ， 无 精 神 症 状 及 癫 痫 。 头 痛 与 体位 变 化 无 关 ， 每 月 出 现 23次 ， 发 作 时 曾 在 单 位 医 务 室 测 量血 压 多 次 ， 为 145/100 mmHg 左 右 ， 未 服 药 物 。 2天 前 ， 因 工作 问 题 和 同 事 稍 有 争 执 后 又 出 现 头 痛 症 状 ， 程 度 较 前 稍 重 ，伴 头 晕 ， 烦 躁 、 口 苦 咽 干 、 无 视 物 旋 转 。 发 病 以 来 时 有 睡 眠不 佳 、 饮 食 如 常 ， 小 便

47、 黄 、 大 便 干 ， 体 重 无 变 化 。 6/7/2021 既 往 史 ： 否 认 高 血 压 、 糖 尿 病 、 冠 心 病 病 史 ， 自 诉 无 睡 眠打 鼾 现 象 。 素 常 偶 因 牙 痛 便 秘 自 服 牛 黄 解 毒 片 等 ， 目 前 未服 用 任 何 药 物 。 社 会 生 活 史 、 家 庭 情 况 和 生 活 习 惯 ： 大 专 文 化 ， 公 司 高 管 ，工 作 繁 重 ， 工 作 氛 围 紧 张 ； 家 庭 关 系 和 睦 ； 吸 烟 27年 ，1520支 /天 ， 不 饮 酒 ； 平 素 喜 食 咸 菜 和 辛 辣 饮 食 ； 喜 对 抗运 动 。 家

48、族 史 ： 父 亲 65岁 时 死 于 卒 中 ； 母 亲 70岁 时 死 于 肺 部 感 染 ；妻 女 体 健 。 过 敏 史 ： 否 认 食 物 、 药 物 过 敏 史 。 O： 望 、 闻 、 切 诊 ： 神 识 清 ， 情 绪 易 激 ， 面 色 略 红 ， 双 目 有 神 ， 形 体 适 中。 语 声 洪 亮 ， 口 气 较 重 。 毛 发 皮 肤 无 异 常 。 舌 象 ： 舌 苔 薄黄 ， 舌 质 红 而 无 瘀 点 ， 舌 体 大 小 适 中 无 齿 痕 ， 活 动 自 如 ，舌 底 脉 络 色 红 ， 未 见 迂 曲 。 脉 象 ： 六 脉 弦 略 数 。 头 颅 大 小 形

49、 态 正 常 ， 白 睛 不 黄 ， 红 丝 隐 隐 ， 五 官 牙 齿未 见 异 常 。 项 部 对 称 ， 活 动 灵 活 ， 无 青 筋 暴 露 ， 胸 部 扁 平， 虚 里 搏 动 应 手 ， 腹 软 无 癥 瘕 痞 块 ， 无 青 筋 暴 露 。 脊 柱 四肢 无 畸 形 、 不 肿 ， 爪 甲 润 泽 。 体 质 辨 识 ： 平 和 体 质 分 数 ： 22 基 本 是 ， 阴 虚 体 质 分 数 ： 10 倾 向 是 。 6/7/2021 查 体 ： 身 高 :174 cm; 体 重 :75kg; 体 重 指 数 ： 24.77kg/m2;腰 围 88cm； 体 温 36.4 ，

50、 脉 搏 86次 /分 ， 血 压 150/105mmHg 神 志 清 楚 ， 精 神 可 ， 情 绪 易 激 。 视 野 粗 测 无 异 常 ， 眼 球 无压 痛 ； 鼻 窦 无 压 痛 ； 无 颈 抵 抗 ； 颈 动 脉 未 闻 及 血 管 杂 音 ，双 肺 呼 吸 音 清 晰 ， 心 律 齐 ； 腹 部 查 体 未 见 异 常 ， 脐 周 未 闻及 血 管 杂 音 ； 病 理 征 （ -） 。 辅 助 检 查 ： 血 常 规 、 尿 常 规 、 生 化 、 心 电 图 、 胸 片 、 超 声心 动 图 、 颈 动 脉 超 声 、 眼 底 检 查 待 回 报 。 6/7/2021 A： 诊

51、 断 ： 高 血 压 （ 原 因 待 查 ） 2级 （ 中 危 ？ ） 头 痛 ； 肝 火 上 炎 。 鉴 别 诊 断 ： 原 发 性 高 血 压 和 继 发 性 高 血 压 问 题 描 述 和 评 估 ： 该 患 者 头 痛 为 主 要 表 现 ， 多 次 测 血 压 升 高 ， 可 确 诊 为 高血 压 ； 血 压 水 平 ： 2级 ； 危 险 因 素 ： 吸 烟 ； 靶 器 官 损 害和 鉴 别 诊 断 情 况 ： 待 各 项 检 查 回 报 后 确 定 。 目 前 中 医 症 型 为 肝 火 上 炎 型 ， 为 不 良 生 活 方 式 所 致 。 中 医 体 质 辨 识 为 基 本 平

52、 和 质 倾 向 于 阴 虚 体 质 ， 阴 伤 情 况应 与 肝 火 旺 有 关 。 生 活 上 存 在 高 盐 饮 食 、 喜 食 辛 辣 、 吸 烟 、 精 神 紧 张 易 怒等 健 康 问 题 。 患 者 预 后 与 靶 器 官 损 害 程 度 、 生 活 方 式 改 善 及 治 疗 依 从性 有 关 。 6/7/2021 P： 1： 诊 断 计 划 ： 完 善 检 查 ， 评 估 其 它 心 血 管 危 险 因 素 、 亚 临 床靶 器 官 损 害 及 临 床 情 况 ， 如 怀 疑 继 发 性 高 血 压 转 向 上 级 医 院 。 2： 治 疗 计 划 ： 如 属 中 危 ， 监

53、 测 血 压 及 其 它 危 险 因 素 1个 月 ，如 属 高 危 ， 药 物 治 疗 。 3： 健 康 教 育 计 划 ： a： 进 行 高 血 压 知 识 的 指 导 及 高 血 压 危 险因 素 的 评 价 。 b： 生 活 方 式 和 行 为 指 导 ： 低 盐 饮 食 和 使 用 盐勺 ， 少 食 辛 辣 ， 增 加 钾 盐 摄 入 ； 教 育 患 者 戒 烟 ； 教 育 患者 保 持 良 好 的 心 境 ， 减 轻 精 神 压 力 ； 患 者 治 疗 依 从 性 、家 庭 自 测 血 压 和 家 属 情 感 支 持 教 育 ； 告 知 患 者 诊 治 过 程 、约 定 完 善 检

54、 查 后 随 诊 时 间 （ 告 知 高 血 压 随 访 时 间 ） ， 告 知 患者 出 现 血 压 180/110mmHg或 剧 烈 头 痛 时 须 去 专 科 医 院 就 诊。 4： 中 医 养 生 指 导 ： 推 荐 八 段 锦 、 舒 心 平 血 功 等 ； 太 冲 、太 溪 、 涌 泉 等 按 揉 。 5： 清 肝 泻 火 的 中 医 治 疗 ： 针 刺 、 汤 剂 或 成 药 。 6： 密 切 观 察 患 者 头 痛 缓 解 的 情 况 。 4： 中 医 病 历 和 中 医 全 科 病 历 的 现 状 6/7/2021 中 医 病 历 汉 初 著 名 的 内 科 医 生 淳 于

55、意 ， 是 我 国 最 早 发 明和 使 用 病 历 的 医 生 。 在 就 医 中 ， 淳 于 意 把 病 人 的 姓 名 、 地 址 、 病 症 、药 方 、 诊 疗 日 期 等 一 一 详 细 记 录 下 来 ， 同 时 ，把 治 愈 的 和 死 亡 的 病 例 也 详 细 记 录 。 淳 于 意 把这 种 记 录 称 为 “诊 籍 ”。 6/7/2021 目 前 在 社 区 医 院 的 中 医 病 历 情 况 1： 门 诊 病 历 以 医 案 形 式 为 多 2： 在 宇 信 系 统 添 加 的 中 医 诊 疗 模 块 3： 体 现 全 科 诊 疗 思 维 的 中 医 SOAP病 历

56、普 遍 缺 乏 中 医 介 入 个 人 健 康 档 案 的 设 想 举 例 ： 中 医 药 管 理 杂 志2008 在 个 人 健 康 档 案 中 增 设 一 个 中 医 问 题 描 述 (SOAP)模 块 ， 与 西 医 的 问 题 描 述 (SOAP)并 列 , 在 打 开 个人 健 康 档 案 程 序 时 ,可 点 击 个 人 健 康 档 案 中 的 中 医问 题 描 述 (SOAP)菜 单 ,中 医 问 题 描 述 (SOAP)设 置 为中 医 的 内 容 ,体 现 中 医 理 论 体 系 整 体 观 念 、 辨 证 施治 的 基 本 特 点 。 在 中 医 问 题 描 述 (SOAP

57、)中 ,中 医 整 体 观 念 、 辨 证 施治 贯 穿 其 中 , 形 成 一 整 套 独 特 的 中 医 问 题 描 述 ： “S”代 表 主 观 资 料 , 在 “ S”描 述 的 对 话 框 中 以 表 格形 式 填 写 问 题 目 录 。 主 要 是 问 诊 资 料 , 包 括 寒 热 ; 汗 ; 疼 痛 ; 头 身 胸 腹 ;耳 目 ; 睡 眠 ; 饮 食 与 口 味 ;二 便 ; 妇 科 经 带 胎 产 等 。 “O”代 表 客 观 资 料 , 社 区 医 生 通 过 用 望 、 闻 、 问 、切 四 诊 的 方 法 对 病 人 和 疾 病 进 行 调 查 和 研 究 得 到的

58、第 一 手 资 料 。 中 医 问 题 描 述 ( SOAP) 计 算 机 管 理 的 中 医 主 观 资料 和 客 观 资 料 的 每 一 个 目 录 都 设 有 相 应 的 下 拉 菜单 , 通 过 下 拉 菜 单 操 作 者 可 选 择 相 应 的 项 目 提 交信 息 。 如 在 “ 寒 热 ”目 录 可 在 其 下 拉 菜 单 中 区 别 选定 “ 寒 重 热 轻 ”或 者 是 “ 寒 轻 热 重 ”等 具 体 项 目 。 “A”代 表 对 健 康 问 题 的 评 估 , 评 估 是 对 人 和 病 进 行辨 病 、 辨 证 等 。 就 是 社 区 医 生 认 识 和 诊 断 疾 病

59、 的方 法 , 从 整 体 观 出 发 , 将 四 诊 收 集 的 资 料 综 合 分 析 , 去 伪 存 真 , 从 整 体 高 度 上 把 握 疾 病 的 本 质 , 判 断 疾病 的 病 因 、 病 变 部 位 、 疾 病 性 质 、 正 邪 盛 衰 变 化 , 把 疾 病 看 作 是 多 因 素 共 同 作 用 的 结 果 , 然 后 作 出中 医 辨 证 的 过 程 。 “P”代 表 对 问 题 的 处 理 计 划 , 经 过 辨 病 、 辨 证 所提 供 的 依 据 施 行 中 医 的 论 治 。 中 医 论 治 是 在 A辨 证 的 基 础 上 以 预 防 为 主 、 治 病 求

60、本 、 调 整 阴 阳 和 扶 正 祛 邪 。 同 时 根 据 不 同 情 况 采用 不 同 治 法 , 如 正 治 法 、 反 治 法 、 治 标 与 治 本 、扶 正 与 祛 邪 、 调 整 阴 阳 、 调 理 精 气 血 津 液 的 关 系、 三 因 制 宜 。 在 预 防 上 则 采 用 “ 治 未 病 ” 的 概 念 , 它 包 括 未 病 先 防 和 既 病 防 变 两 个 方 面 的 内 容 。 中 医 SOAP应 具 备 的 特 点 ： 1： 重 视 疾 病 发 展 中 中 医 病 机 的 演 变 。 如 病 人 “ 肺卫 实 热 证 ” 后 出 现 阴 虚 ， 脑 血 管 病

61、 急 性 期 到 慢 性期 的 演 变 等 ， 应 将 特 征 性 的 表 现 叙 述 清 楚 ， 而 目前 的 病 历 中 同 一 个 症 型 一 用 到 底 的 现 象 非 常 普 遍。 2： 重 视 中 医 总 结 规 律 的 特 点 ， 挖 掘 中 医 的 全 科 特色 诊 治 ： 如 参 照 “ 节 气 ” 标 注 出 “ 雾 霾 天 ” 等 和疾 病 的 有 关 的 环 境 因 素 。 中 医 SOAP病 历 应 是 中 医全 科 医 、 教 、 研 的 重 要 资 料 。 3： 使 用 中 医 语 言 ： 如 支 气 管 哮 喘 的 患 者 ， 中 医 描述 “ 张 口 抬 肩

62、， 短 气 不 足 以 息 ， 大 汗 淋 漓 ， 喉 中痰 鸣 ” 。 “ 口 渴 多 饮 ， 饮 不 解 渴 ， 消 谷 善 饥 ” 等。 4： 对 于 中 医 文 言 不 能 照 搬 ： 如 “ 登 高 而 歌 、 弃 衣而 走 ” 。 又 如 “ 喜 食 肥 甘 厚 味 ” 实 际 上 包 括 了 喜肥 、 喜 甘 、 喜 厚 味 几 种 情 况 ， 笼 统 使 用 已 经 不 符合 当 今 对 于 健 康 的 认 识 ， 可 做 具 体 描 述 ， 如 “ 喜食 甘 味 ” ， 这 样 对 于 患 者 疾 病 的 了 解 、 生 活 的 干预 有 具 体 意 义 。 总 结 作 为

63、医 疗 文 件 的 病 案 必 须 客 观 、 真 实 , 具 备 完 整 性、 科 学 性 、 系 统 性 、 法 律 性 , 而 中 医 SOPA病 案 要 突出 其 自 身 特 点 , 不 仅 作 为 患 者 医 疗 活 动 的 客 观 记 载, 强 化 临 床 医 师 基 本 功 的 训 练 , 且 更 应 有 利 于 中 医全 科 学 术 水 平 的 提 高 和 发 展 。 中 医 全 科 从 2009年 第 一 批 培 训 开 始 ， 还 处 在 萌 芽 起步 阶 段 ， 中 医 全 科 的 SOAP更 是 刚 刚 开 始 ， 教 学 生 认真 练 好 基 本 功 ， 关 系 到 中 医 全 科 队 伍 未 来 的 发 展 。 谢 谢 各 位 聆 听 ！