内科常见症状体征的诊断与简单处理-课件

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1、内科常见症状体征的诊断内科常见症状体征的诊断与简单处理与简单处理内科常见症状体征的诊断主要内容：五、腹泻六、头晕八、癫痫七、尿路刺激征九、休克十、急性中毒十一、心肺复苏一、发热二、头痛三、胸痛四、腹痛主要内容：五、腹泻六、头晕八、癫痫七、尿路刺激征九、休克发热的诊断和治疗第一节发热的诊断和治疗第一节与发热相关的概念与发热相关的概念n n正常人一般为正常人一般为腋温 36.237.2 左右左右n n体温超过正常范围称为发热体温超过正常范围称为发热与发热相关的概念正常人一般为腋温36.237.25与发热相关概念与发热相关概念病因学病因学绝大多数为感染性发热绝大多数为感染性发热病毒是主要病原体病毒是

2、主要病原体非感染者仅占少数非感染者仅占少数5与发热相关概念病因学与发热相关概念之体温升高中暑中暑甲亢甲亢中枢神经系统损伤中枢神经系统损伤过热过热体温升高体温升高发热？发热？与发热相关概念之体温升高中暑甲亢中枢神经系统损伤过热过热过热 调定点并未发生移动，而是由于体温调节障碍，或散热障碍及产热器官功能异常等，体温调节机构不能将体温控制在与调定点相适应的水平上，是被动性体温升高。过热调定点并未发生移动，而是由于体温调节障碍体温升高体温升高发热？发热？3640生理性体温升高生理性体温升高剧烈运动剧烈运动 月经前期月经前期心理性应激心理性应激食物热食物热体温升高发热？3640生理性体温升高剧烈运动体温

3、升高体温升高生理性生理性剧烈运动剧烈运动病理性病理性发热（调节性体温升高）发热（调节性体温升高）过热（被动性体温升高）过热（被动性体温升高）月经前期月经前期心理性应激心理性应激有致热原有致热原无致热原无致热原小小 结结体温升高生理性剧烈运动病理性发热（调节性体温升高）发 生 机 制机体机体产热产热散热散热发发 热热外源性致热原外源性致热原（exogenous pyrogen ）内源性致热原内源性致热原（endogenous pyrogen）发生机制机体发热外源性致热原内源性致热原发 生 机 制1、致热源性(多数患者的发热是由于致热源引多数患者的发热是由于致热源引起起)外源性致热源外源性致热源内

4、源性致热源内源性致热源体温调节中枢体温调节中枢l微生物病原体微生物病原体l炎症渗出物炎症渗出物l无菌坏死物、抗原抗体复合无菌坏死物、抗原抗体复合物物白细胞致热源：白介素、肿瘤白细胞致热源：白介素、肿瘤坏死因子、干扰素坏死因子、干扰素 通过血脑通过血脑 屏障屏障发发 热热通过激活通过激活 白细胞白细胞(不能直接作用于体温调节中枢不能直接作用于体温调节中枢)产热产热散热散热发生机制1、致热源性(多数患者的发热是由2 2、非致热源性发热、非致热源性发热n n体温调节中枢直接受损：颅脑外伤、出血、炎症n n产热过多的疾病：如癫痫持续状态、甲亢等n n散热减少的疾病：广泛性皮肤病、心力衰竭等2、非致热源

5、性发热体温调节中枢直接受损：颅脑外伤、出血、炎症病因与分类1.感染性发热*n n各种病原微生物如病毒、细菌、支原体、各种病原微生物如病毒、细菌、支原体、立克次体、螺旋体、真菌、寄生虫等立克次体、螺旋体、真菌、寄生虫等病因与分类1.感染性发热*2.非感染性发热n n无菌性坏死物质的吸收：术后、烧伤、出血等无菌性坏死物质的吸收：术后、烧伤、出血等n n抗原抗体反应：如风湿热、药物热、结缔组织病抗原抗体反应：如风湿热、药物热、结缔组织病n n内分泌代谢障碍：如甲亢、内分泌代谢障碍：如甲亢、n n皮肤散热减少：如广泛性皮炎皮肤散热减少：如广泛性皮炎n n体温调节中枢功能紊乱：如中暑、脑出血等体温调节中

6、枢功能紊乱：如中暑、脑出血等n n自主神经功能紊乱：多为低热，常伴有自主神经功自主神经功能紊乱：多为低热，常伴有自主神经功能紊乱的其他表现，属功能性范畴。能紊乱的其他表现，属功能性范畴。2.非感染性发热常见引起发热的疾病总体分类常见引起发热的疾病总体分类发热性质发热性质 病病 因因 疾疾 病病 各种病原体（细菌、病毒、各种病原体（细菌、病毒、感染性感染性 支原体、衣原体、螺旋体、支原体、衣原体、螺旋体、急性、慢性全身或局灶感染急性、慢性全身或局灶感染 发热发热 立克次体和寄生虫等）立克次体和寄生虫等）血液病血液病 淋巴瘤、恶组、噬血细胞综合征、淋巴瘤、恶组、噬血细胞综合征、白血病等白血病等 风

7、湿热、药物热、风湿热、药物热、SLE、皮肌炎、皮肌炎、变态反应及结缔组织病变态反应及结缔组织病 多肌炎、结节性多动脉炎、结节性多肌炎、结节性多动脉炎、结节性 脂膜炎、成人脂膜炎、成人Still病等病等 实体肿瘤实体肿瘤 肾癌、肾上腺癌、肝癌、肺癌等肾癌、肾上腺癌、肝癌、肺癌等 理化损伤理化损伤 热射病、大的手术、创伤及烧伤等热射病、大的手术、创伤及烧伤等 神经源性发热神经源性发热 脑出血、脑干伤、植物神经功能紊脑出血、脑干伤、植物神经功能紊 乱等乱等 其其 他他 甲亢、内脏血管梗塞、组织坏死、痛风甲亢、内脏血管梗塞、组织坏死、痛风感染、肿瘤、结缔组织病最常见感染、肿瘤、结缔组织病最常见非非 感

8、感 染染 性性 发发 热热常见引起发热的疾病总体分类发热性质鉴别发热总体上应把握的两个要点鉴别发热总体上应把握的两个要点1.即使是疑难病人，常见病仍较罕见病常见。即使是疑难病人，常见病仍较罕见病常见。注意把握一些常见病的特征表现注意把握一些常见病的特征表现 例如：心内膜炎例如：心内膜炎心脏杂音；肝脓肿心脏杂音；肝脓肿肝区肿痛、叩痛；肝区肿痛、叩痛；胆道感染胆道感染黄疸、墨菲征；粟粒性结核黄疸、墨菲征；粟粒性结核结素试验等结素试验等2.注意发现注意发现“定位定位”线索，对可疑诊断作初步分类线索，对可疑诊断作初步分类无论是感染或非感染性疾病，往往具有其常见的受累部位，无论是感染或非感染性疾病，往往

9、具有其常见的受累部位，即具有一定特征性的即具有一定特征性的“定位定位”表现表现鉴别发热总体上应把握的两个要点1.即使是疑难病人，常见病仍较临床表现1.1.热度热度 低低低低 热热热热 37.337.337.337.338 38 38 38 中等度热中等度热中等度热中等度热38.138.138.138.139393939 超高热超高热超高热超高热41414141以上以上以上以上 高高高高 热热热热39.139.139.139.141414141 临床表现1.热度低热中等度热超高热高热2.发热的临床过程及特点（1）体温上升期骤升型：体温几小时内达3940或以上，如疟疾。缓升型：体温逐渐上升在数日内

10、达高峰，缓升型：体温逐渐上升在数日内达高峰，如结核。如结核。2.发热的临床过程及特点（2）高热期体温达高峰后保持一定时间（3）体温下降期骤降：体温几小时内迅速下降至正常，如疟疾。渐降：体温在数日内逐渐降至正常。（2）高热期3 3、热型及临床意义、热型及临床意义n n发热患者在每天不同时间测得的体温数值分别记录在体温单上，将数天的各体温点连接成体温曲线。该曲线的不同形态（形状）称为热型。n n不同的发热性疾病常各具有相应的热型。n n根据热型的不同有助于发热病因的诊断和鉴别诊断。3、热型及临床意义发热患者在每天不同时间测得的体温数值分别记21 1、稽留热：T维持在39-40以上高水平达数天或数周

11、，24小时波动不超过1，常见于大叶性肺炎、伤寒高热持续期。211、稽留热：T维持在39-40以上高水平达数天或数22 2、弛张热：又称败血症热型，T在39以上，波动幅度大24小时超过2，体温最低时仍在正常以上。常见败血症、风湿热、重症肺结核、化脓性炎症等。222、弛张热：又称败血症热型，T在39以上，波动幅度233 3、间歇热：体温骤升达高峰后持续数小时，、间歇热：体温骤升达高峰后持续数小时，又迅速降至正常水平，无热期（间歇期）可持又迅速降至正常水平，无热期（间歇期）可持1 1天至数天，如此高热期与无热期反复交替出天至数天，如此高热期与无热期反复交替出现。见于疟疾、急性肾盂肾炎等。现。见于疟疾

12、、急性肾盂肾炎等。233、间歇热：体温骤升达高峰后持续数小时，又迅速降至正常水24 4、波状热:体温逐渐上升达 39 或以上，数天后又逐渐下降至正常水平，持续数天后又逐渐升高，如此反复多次。见于布氏杆菌病。244、波状热:体温逐渐上升达39或以上，数天25 5 5、回归热、回归热:体温急剧上升至体温急剧上升至 39 39 或以上或以上，持续数天后又骤然下降至正常水平。高热，持续数天后又骤然下降至正常水平。高热期与无热期各持续若干天后规律性交替一次。期与无热期各持续若干天后规律性交替一次。见于回归热、霍奇金病。见于回归热、霍奇金病。255、回归热:体温急剧上升至39或以上，持续数266、不规则热

13、:发热的体温曲线无一定规律，可见于结核病、风湿热、支气管肺炎、渗出性胸膜炎等。266、不规则热:发热的体温曲线无一定规律，可见于结必 须 了解以下情况可使某些疾病的特征性热型变得不典型或变成不规则热n n由于抗生素的广泛应用，及时控制了感染。由于抗生素的广泛应用，及时控制了感染。n n因解热药或糖皮质激素的应用，影响热型。因解热药或糖皮质激素的应用，影响热型。n n个体反应性的不同。如老年人肺炎时可仅有低个体反应性的不同。如老年人肺炎时可仅有低热热或无发热。或无发热。必须了解伴随症状伴随症状n n寒战n n结膜充血n n单纯疱疹n n淋巴结肿大n n肝脾肿大n n出血n n关节肿痛n n皮疹n

14、 n昏迷伴随症状寒战出血寒战寒战n n绝大多数发生在体温上升期绝大多数发生在体温上升期n n大叶性肺炎、疟疾、急性肾盂肾炎败血症、急大叶性肺炎、疟疾、急性肾盂肾炎败血症、急性胆囊炎、流脑、急性溶血、输血反应性胆囊炎、流脑、急性溶血、输血反应结膜充血结膜充血n n麻疹、出血热、咽结膜炎、斑疹伤寒、钩麻疹、出血热、咽结膜炎、斑疹伤寒、钩端螺旋体病端螺旋体病单纯疱疹单纯疱疹n n大叶性肺炎、流行性脑脊膜炎、间日疟、流感大叶性肺炎、流行性脑脊膜炎、间日疟、流感寒战绝大多数发生在体温上升期结膜充血麻疹、出血热、咽结膜炎淋巴结肿大淋巴结肿大n n传染性单核细胞增多症、风湿热、结核、化脓传染性单核细胞增多症

15、、风湿热、结核、化脓性感染、白血病、淋巴瘤、转移性癌、丝虫病性感染、白血病、淋巴瘤、转移性癌、丝虫病出血出血n n重症感染、传染病、流行性出血热、肝炎、重症感染、传染病、流行性出血热、肝炎、斑疹伤寒、败血症、血液病斑疹伤寒、败血症、血液病关节肿痛关节肿痛n n败血症、猩红热、结缔组织病、风湿热、布鲁败血症、猩红热、结缔组织病、风湿热、布鲁菌病、痛风菌病、痛风淋巴结肿大传染性单核细胞增多症、风湿热、结核、化脓性感染、白皮疹皮疹n n麻疹、猩红热、风疹、水痘、斑疹伤寒免疫性疾病、药物热昏迷昏迷先发热：病毒性脑炎、斑疹伤寒、流脑、中毒性菌痢、中暑先昏迷：脑出血、巴比妥类安眠药物中毒皮疹麻疹、猩红热、

16、风疹、水痘、斑疹伤寒免疫性疾病、药物热昏六、问诊要点1 1、起病时间、季节、起病情况（缓急）、病程、热度高低、起病时间、季节、起病情况（缓急）、病程、热度高低、频度（间隙性或持续性）、诱因；频度（间隙性或持续性）、诱因；2 2、有无畏寒、寒战、大汗或盗汗；、有无畏寒、寒战、大汗或盗汗；3 3、多系统症状询问，是否伴有咳嗽、咳痰；腹痛、呕吐、多系统症状询问，是否伴有咳嗽、咳痰；腹痛、呕吐、腹泻；尿频、尿急、尿痛；皮疹、出血、头痛、肌肉关腹泻；尿频、尿急、尿痛；皮疹、出血、头痛、肌肉关节痛等。节痛等。4 4、患病以来一般情况、患病以来一般情况5 5、诊治经过、诊治经过6 6、传染病接触史、疫区史、

17、手术史、职业史等、传染病接触史、疫区史、手术史、职业史等六、问诊要点1、起病时间、季节、起病情况（缓急）、病程2.2.对症治疗对症治疗（1 1）降温治疗降温治疗 n n 物理降温（酒精擦浴、冰袋等）物理降温（酒精擦浴、冰袋等）物理降温（酒精擦浴、冰袋等）物理降温（酒精擦浴、冰袋等）n n 药物降温（扑热息痛、氨基比林、赖比林、柴胡、安痛定肌注等）。药物降温（扑热息痛、氨基比林、赖比林、柴胡、安痛定肌注等）。药物降温（扑热息痛、氨基比林、赖比林、柴胡、安痛定肌注等）。药物降温（扑热息痛、氨基比林、赖比林、柴胡、安痛定肌注等）。药物性退热，医生要严格掌握适应证。不要盲目满足患者家属打针退药物性退热

18、，医生要严格掌握适应证。不要盲目满足患者家属打针退药物性退热，医生要严格掌握适应证。不要盲目满足患者家属打针退药物性退热，医生要严格掌握适应证。不要盲目满足患者家属打针退热的要求。热的要求。热的要求。热的要求。n n 病因未明确前，慎用或禁用激素降温病因未明确前，慎用或禁用激素降温病因未明确前，慎用或禁用激素降温病因未明确前，慎用或禁用激素降温（2 2）其他）其他 各系统症状的对症处理，如：止咳化痰、止呕等各系统症状的对症处理，如：止咳化痰、止呕等各系统症状的对症处理，如：止咳化痰、止呕等各系统症状的对症处理，如：止咳化痰、止呕等1、病因治疗：病因治疗：如感染性疾病需使用有效抗生素。如感染性疾

19、病需使用有效抗生素。如感染性疾病需使用有效抗生素。如感染性疾病需使用有效抗生素。七、治疗七、治疗2.对症治疗（1）降温治疗1、病因治疗：七、治疗第二节头痛第二节头痛头痛常见原因头痛常见原因感染感染如脑膜炎、脑膜脑炎、流行性感冒等。血管病变血管病变蛛血、脑出血、高血压脑病、脑血管畸形等。占位性病变占位性病变颅脑肿瘤、炎性脱髓鞘假瘤等引起颅内压增高引发的头痛。头面、颈部神经病变头面、颈部神经病变如三叉神经、舌咽神经及枕神经痛。头面五官科疾患头面五官科疾患如眼、耳、鼻和牙疾病所致的头痛。颈椎病及其他颈部疾病引发头颈不疼痛。头痛常见原因感染血管病变占位性病变头面、颈部神经病变全身系统性疾病全身系统性疾

20、病高血压病、贫血、肺性脑病、中暑等。颅脑外伤颅脑外伤如脑震荡、脑挫伤、脑外伤后遗症。毒物及药物中毒毒物及药物中毒如酒精、药物(如颠茄、水杨酸类)等中毒。内环境紊乱及精神因素内环境紊乱及精神因素月经期及绝经期头痛。其他如偏头痛、头痛型癫痫。全身系统性疾病颅脑外伤毒物及药物中毒内环境紊乱及精神因素其他头痛问诊方法头痛问诊方法头痛发生的急、缓、头痛的部位、程度、放散与否，持续时间以及是否伴随发热、呕吐与眩晕等。例如脑膜炎、脑为所致多急剧发生，伴有高热、呕吐等;鼻窦炎所致头痛，多呈胀痛或隐痛，位于前额、颞部;屈光不正所致的头痛，多在阅读后发生;青光眼所致的头痛、伴有呕吐及视力减弱;高血压，神经官能症所

21、致的头痛，多发病缓慢，呈钝痛、胀痛，常伴有记忆力减退，注意力不集中等症状。头痛问诊方法头痛发生的急、缓、头痛的部位、程度、放散与否，持胸痛第三节胸痛第三节n n急性胸痛，是急诊患者就诊时最常见得主诉，约占急诊总数的15%。急性胸痛是一些致命性疾病的主要临床表现，如急性冠脉综合症，主动脉夹层，肺栓塞，创伤性气胸，心包炎所致的心脏填塞及食道损伤等。n n大多数急诊胸痛患者临床预后是好的，但作为急诊医生的关键是及早的能够识别出有可能致命的病例，给予及时正确的急诊处理。急性胸痛，是急诊患者就诊时最常见得主诉，约占急诊总数的15%急性胸痛的解剖及病理生理基础急性胸痛的解剖及病理生理基础n n胸痛的严重程

22、度与引起胸痛的原因不一定有确胸痛的严重程度与引起胸痛的原因不一定有确切的关系，如胸部带状疱疹可产生剧烈胸痛，切的关系，如胸部带状疱疹可产生剧烈胸痛，而急性心肌梗塞的胸痛有时并不很严重。因此，而急性心肌梗塞的胸痛有时并不很严重。因此，对胸痛的患者应认真检查，尽可能找到引起胸对胸痛的患者应认真检查，尽可能找到引起胸痛的原因。痛的原因。急性胸痛的解剖及病理生理基础胸痛的严重程度与引起胸痛的原因不胸痛的解剖生理基础胸痛的解剖生理基础n n胸部痛觉神经传导，因病变所在的部位不同而表胸部痛觉神经传导，因病变所在的部位不同而表现不同。胸壁包括壁层胸膜在内，其痛觉属于躯现不同。胸壁包括壁层胸膜在内，其痛觉属于

23、躯体性疼痛，是由体性疼痛，是由T2T12T2T12脊神经传导。脊神经传导。n n胸腔内器官，如呼吸系统，心血管系统，食管，胸腔内器官，如呼吸系统，心血管系统，食管，其疼痛属于内脏性疼痛。其疼痛属于内脏性疼痛。n n食管，气管的疼痛是通过迷走神经传导。食管，气管的疼痛是通过迷走神经传导。n n心脏，主动脉及大气管的下部则由交感神经传导。心脏，主动脉及大气管的下部则由交感神经传导。n n膈肌痛觉的传导，中心部分由膈神经传导，而周膈肌痛觉的传导，中心部分由膈神经传导，而周边部分由脊神经传导。边部分由脊神经传导。胸痛的解剖生理基础胸部痛觉神经传导，因病变所在的部位不同而表胸痛的病因胸痛的病因n n1

24、1）创伤性：包括胸壁的挫伤、肋骨骨折、胸椎病）创伤性：包括胸壁的挫伤、肋骨骨折、胸椎病变，胸骨骨折，变，胸骨骨折，创伤性气胸，肺爆震伤，创伤性创伤性气胸，肺爆震伤，创伤性窒息，窒息，肋软骨炎，肋软骨炎，血胸等。血胸等。n n2 2）感染性或炎性）感染性或炎性：包括各种类型的肺炎，肺结核，包括各种类型的肺炎，肺结核，胸膜炎，胸壁的炎性刺激，心肌炎，胆囊炎，胰胸膜炎，胸壁的炎性刺激，心肌炎，胆囊炎，胰腺炎，纵膈炎症。腺炎，纵膈炎症。n n3 3）平滑肌的痉挛）平滑肌的痉挛；如食管痉挛，肌肉的劳损。如食管痉挛，肌肉的劳损。n n4 4）肿瘤；肺部肿瘤，纵膈肿瘤。）肿瘤；肺部肿瘤，纵膈肿瘤。n n5

25、5）消化道疾患）消化道疾患：食道痉挛，食道返流，食道破裂，食道痉挛，食道返流，食道破裂，消化性溃疡。消化性溃疡。n n6 6）其他：）其他：精神性，焦虑，抑郁，心脏源性精神病，精神性，焦虑，抑郁，心脏源性精神病，神经运动系统。神经运动系统。胸痛的病因1）创伤性：包括胸壁的挫伤、肋骨骨折、胸椎病变，胸胸痛的病因胸痛的病因n n1 1）创伤性：包括胸壁的挫伤、肋骨骨折、胸椎病变，胸）创伤性：包括胸壁的挫伤、肋骨骨折、胸椎病变，胸骨骨折，骨骨折，创伤性气胸，肺爆震伤，创伤性窒息，创伤性气胸，肺爆震伤，创伤性窒息，肋软骨炎，肋软骨炎，血胸等。血胸等。n n2 2）感染性或炎性）感染性或炎性：包括各种类

26、型的肺炎，肺结核，胸膜包括各种类型的肺炎，肺结核，胸膜炎，胸壁的炎性刺激，心肌炎，胆囊炎，胰腺炎，纵膈炎炎，胸壁的炎性刺激，心肌炎，胆囊炎，胰腺炎，纵膈炎症。症。n n3 3）平滑肌的痉挛）平滑肌的痉挛；如食管痉挛，肌肉的劳损。如食管痉挛，肌肉的劳损。n n4 4）肿瘤；肺部肿瘤，纵膈肿瘤。）肿瘤；肺部肿瘤，纵膈肿瘤。n n5 5）消化道疾患）消化道疾患：食道痉挛，食道返流，食道破裂，消化食道痉挛，食道返流，食道破裂，消化性溃疡。性溃疡。n n6 6）其他：）其他：精神性，焦虑，抑郁，心脏源性精神病，神经精神性，焦虑，抑郁，心脏源性精神病，神经运动系统。运动系统。胸痛的病因1）创伤性：包括胸壁

27、的挫伤、肋骨骨折、胸椎病变，胸引起胸痛的常见疾病引起胸痛的常见疾病n n1 1、胸壁疾病、胸壁疾病：n n胸壁炎症（皮下蜂窝织炎，肋间神经炎，带状疱疹，流行性胸痛）胸胸壁炎症（皮下蜂窝织炎，肋间神经炎，带状疱疹，流行性胸痛）胸椎疾病（胸椎结核病，转移瘤，椎间盘脱出，老年性骨质疏松，压缩椎疾病（胸椎结核病，转移瘤，椎间盘脱出，老年性骨质疏松，压缩性骨折。）性骨折。）n n胸壁疾病引起的胸痛，发病急促，疼痛尖锐，定位明确，局部可有红胸壁疾病引起的胸痛，发病急促，疼痛尖锐，定位明确，局部可有红肿、触痛、皮疹、畸形。肿、触痛、皮疹、畸形。n n肋间神经炎引起胸痛为阵发性，针刺样痛。肋间神经炎引起胸痛为

28、阵发性，针刺样痛。n n肋软骨炎：多位于第三、四肋骨与肋软骨交界处，呈针刺样或持续性肋软骨炎：多位于第三、四肋骨与肋软骨交界处，呈针刺样或持续性急痛，局部可见轻微隆起并有压痛。此病为非细菌性炎症，不必服抗急痛，局部可见轻微隆起并有压痛。此病为非细菌性炎症，不必服抗生素，服布洛芬、芬必得等解热止痛药即可。生素，服布洛芬、芬必得等解热止痛药即可。n n由病毒等引起的神经炎，如带状疱疹或肋间神经炎，或由于脊髓或脊由病毒等引起的神经炎，如带状疱疹或肋间神经炎，或由于脊髓或脊椎病变引起神经根刺所致。疼痛范围多位于病变肋间神经分布区域，椎病变引起神经根刺所致。疼痛范围多位于病变肋间神经分布区域，呈刺痛、烧

29、灼痛，甚至刀割样痛，肋骨下缘肋间神经部位可有压痛。呈刺痛、烧灼痛，甚至刀割样痛，肋骨下缘肋间神经部位可有压痛。带状疱疹带状疱疹 肋间出现多个疱疹，并可融合成片。肋间出现多个疱疹，并可融合成片。n n胸、腹部带状疱疹引起的胸痛，局部可以出现胸、腹部带状疱疹引起的胸痛，局部可以出现 水疱，疼痛与咳嗽、水疱，疼痛与咳嗽、呼吸的关系一般不大。呼吸的关系一般不大。引起胸痛的常见疾病1、胸壁疾病：n n流行性胸痛流行性胸痛;起病较急，以阵发性胸肌痛为特点，在呼吸，起病较急，以阵发性胸肌痛为特点，在呼吸，咳嗽时加重。多在几天内肌痛自行消退，伴有发热，多汗咳嗽时加重。多在几天内肌痛自行消退，伴有发热，多汗及消

30、化道症状。可并发心包炎，胸膜炎，睾丸炎。及消化道症状。可并发心包炎，胸膜炎，睾丸炎。n n胸椎的疾病；胸椎结核，椎间盘脱出，老年性骨质疏松引胸椎的疾病；胸椎结核，椎间盘脱出，老年性骨质疏松引起的压缩性骨折等。由于肋间神经根受压迫而出现胸痛，起的压缩性骨折等。由于肋间神经根受压迫而出现胸痛，表现为针刺样，闪电样剧烈疼痛，常在用力持重，扭转身表现为针刺样，闪电样剧烈疼痛，常在用力持重，扭转身体时加重，胸椎检查时常有异常发现。体时加重，胸椎检查时常有异常发现。流行性胸痛;起病较急，以阵发性胸肌痛为特点，在呼吸，咳嗽时加n n2、胸膜疾病：n n壁层的胸膜由脊神经支配，对疼痛的刺激感觉明锐。壁层的胸膜

31、由脊神经支配，对疼痛的刺激感觉明锐。脏层胸膜由内脏神经支脏层胸膜由内脏神经支配，对疼痛的刺激感觉迟钝。配，对疼痛的刺激感觉迟钝。n n胸膜炎，胸膜炎，结核性胸膜炎（干性，渗出性）临床上常有明显结核中毒结核性胸膜炎（干性，渗出性）临床上常有明显结核中毒症状。早期胸痛明显，在咳嗽，深呼吸时加重。症状。早期胸痛明显，在咳嗽，深呼吸时加重。化脓性胸膜炎，临床表现为高热，胸痛，有化脓性胸膜炎，临床表现为高热，胸痛，有胸腔积液体征。胸腔积液体征。n n胸腔积液胸腔积液，（漏出液，渗出液），血性胸水，血胸，脓胸，假性乳，（漏出液，渗出液），血性胸水，血胸，脓胸，假性乳糜胸。糜胸。n n胸腔间皮瘤，胸腔间皮瘤

32、，开始即出现干咳，咳痰，咳血，胸痛并进行性加重。开始即出现干咳，咳痰，咳血，胸痛并进行性加重。n n胸膜转移瘤，胸膜转移瘤，胸痛是最突出症状，疼痛多呈持续性，干咳。若出胸痛是最突出症状，疼痛多呈持续性，干咳。若出现胸水，则发生呼吸困难。现胸水，则发生呼吸困难。2、胸膜疾病：n n3、气胸：n n自发性气胸，自发性气胸，多为突然发病，病侧的前胸，腋下出现尖锐性刺多为突然发病，病侧的前胸，腋下出现尖锐性刺痛或刀割样疼痛，疼痛可放射到病侧肩部，背部，上腹部，吸气时加痛或刀割样疼痛，疼痛可放射到病侧肩部，背部，上腹部，吸气时加重。重。n n创伤性气胸，创伤性气胸，有明确的外伤史，皮下气肿，可出现呼吸困

33、难，有明确的外伤史，皮下气肿，可出现呼吸困难，发绀，严重者可引起纵膈移位，压迫对侧肺部及大血管可发生内窒息发绀，严重者可引起纵膈移位，压迫对侧肺部及大血管可发生内窒息而死亡。而死亡。n n闭合性气胸，闭合性气胸，一般胸腔内压力不大，肺部压缩在一般胸腔内压力不大，肺部压缩在30%30%以下。以下。n n开放性气胸，开放性气胸，壁层脏层破裂粘连，因牵拉而使裂口不能闭合。壁层脏层破裂粘连，因牵拉而使裂口不能闭合。胸腔中的气体随呼吸而进出胸腔，胸腔内压力与外界大气压相等，肺胸腔中的气体随呼吸而进出胸腔，胸腔内压力与外界大气压相等，肺部压缩在部压缩在50%50%以上，常见于自发性气胸。以上，常见于自发性

34、气胸。n n张力性气胸，张力性气胸，肺部裂口呈活塞样，吸气时空气进入胸腔，呼气肺部裂口呈活塞样，吸气时空气进入胸腔，呼气时空气不能够排除，胸腔内压力比外界大气压还要高，肺部压缩在时空气不能够排除，胸腔内压力比外界大气压还要高，肺部压缩在80%80%上。纵膈明显移向健侧，可危及生命，常见于自发性气胸，创伤上。纵膈明显移向健侧，可危及生命，常见于自发性气胸，创伤性气胸。性气胸。3、气胸：n n4 4、支气管病变及肺部病变：、支气管病变及肺部病变：n n支气管肺癌，早期并无特异性症状，常有咳嗽咳痰，咳痰，支气管肺癌，早期并无特异性症状，常有咳嗽咳痰，咳痰，随病情进展可出现咳血，胸痛，因此年龄在随病情

35、进展可出现咳血，胸痛，因此年龄在4040岁以上，尤其岁以上，尤其是长期吸烟的人，若久咳嗽不愈，应想到肺癌的可能。是长期吸烟的人，若久咳嗽不愈，应想到肺癌的可能。n n各种类型的肺炎，感染性各种类型的肺炎，感染性(病毒、支原体、细菌、真菌、原病毒、支原体、细菌、真菌、原虫虫)。免疫性（系统性红斑狼疮、风湿性）。物理性（如放射性肺炎，免疫性（系统性红斑狼疮、风湿性）。物理性（如放射性肺炎，吸入性肺炎）。吸入性肺炎）。化学性（如环磷酰胺、甲氨喋林等药物引起的肺炎）化学性（如环磷酰胺、甲氨喋林等药物引起的肺炎）n n各种肺部结核，常有结核中毒症状。各种肺部结核，常有结核中毒症状。n n肺栓塞；又称为急

36、性进行性肺源性心脏病，小的栓塞可无任肺栓塞；又称为急性进行性肺源性心脏病，小的栓塞可无任何症状，大的栓塞可引起猝死。典型临床表现为；突然发生何症状，大的栓塞可引起猝死。典型临床表现为；突然发生呼吸困难，发绀。咳嗽，咳血，出冷汗，胸痛，低血压，晕呼吸困难，发绀。咳嗽，咳血，出冷汗，胸痛，低血压，晕厥，休克。厥，休克。ECGECG显示电轴右偏，新近发生的显示电轴右偏，新近发生的RBBBRBBB，肺性肺性P P波。波。DD二聚体，二聚体，XX线检查可确诊。线检查可确诊。4、支气管病变及肺部病变：n n5、心脏疾患：n n各种类型的冠心病，各种类型的冠心病，隐匿型；无症状，但隐匿型；无症状，但ECGE

37、CG有有STST段段T T波改变。波改变。心绞痛型；表现为发作性心前区疼痛，为一过性心肌缺血，心肌无组织心绞痛型；表现为发作性心前区疼痛，为一过性心肌缺血，心肌无组织性改变。（一般习惯将心绞痛分为三种，即稳定型，不稳定型，变异型。性改变。（一般习惯将心绞痛分为三种，即稳定型，不稳定型，变异型。）心肌梗死；因心肌发生持续性缺血而发生坏死。心肌梗死；因心肌发生持续性缺血而发生坏死。缺血性心肌病型；表现为心力衰竭，心律失常。缺血性心肌病型；表现为心力衰竭，心律失常。猝死型；表现为突然死亡。猝死型；表现为突然死亡。n n心肌炎，心肌炎，是指由于致病因素是心肌细胞和间质细胞发生炎症性改变。是指由于致病因

38、素是心肌细胞和间质细胞发生炎症性改变。特点是先有上呼吸道感染症状，如发热，咽痛，咳嗽。而后发生心悸，特点是先有上呼吸道感染症状，如发热，咽痛，咳嗽。而后发生心悸，气短，心前区不适或隐痛，严重者发生心律失常，休克。气短，心前区不适或隐痛，严重者发生心律失常，休克。n n心包炎。心包炎。指发生于心包的脏层与壁层的炎症，表现为；心前区尖锐指发生于心包的脏层与壁层的炎症，表现为；心前区尖锐性疼痛，可与呼吸，咳嗽有关，可因心脏填塞而出现呼吸困难，血压降性疼痛，可与呼吸，咳嗽有关，可因心脏填塞而出现呼吸困难，血压降低等，此外还有发热，乏力，心悸，出现心包填塞时可危及生命。低等，此外还有发热，乏力，心悸，出

39、现心包填塞时可危及生命。5、心脏疾患：n n6、胸主动脉疾病：n n主动脉夹层，主动脉夹层，临床表现为；临床表现为；剧烈的胸骨后撕裂样，烧灼杨，剧烈的胸骨后撕裂样，烧灼杨，刀割样，搏动性疼痛，并向腹部腹股沟放射痛并伴后背痛。疼痛不会刀割样，搏动性疼痛，并向腹部腹股沟放射痛并伴后背痛。疼痛不会像左臂放射，起病急剧，用止痛药物效果不明显。像左臂放射，起病急剧，用止痛药物效果不明显。有休克的临床表有休克的临床表现，但血压不降低反而升高，唯一特征性表现。现，但血压不降低反而升高，唯一特征性表现。两侧颈动脉，肱动两侧颈动脉，肱动脉，股动脉搏动强弱不一。脉，股动脉搏动强弱不一。突然发生脑供血不足，不能够用

40、原发病突然发生脑供血不足，不能够用原发病解释的截瘫，主动脉关闭不全。解释的截瘫，主动脉关闭不全。n n夹层动脉瘤，夹层动脉瘤，又称为主动脉剥离，是血液渗入主动脉壁，将中又称为主动脉剥离，是血液渗入主动脉壁，将中层分开而形成夹层血肿，是一种极为严重的血管病，死亡率很高。层分开而形成夹层血肿，是一种极为严重的血管病，死亡率很高。n n梅毒性动脉瘤；梅毒性动脉瘤；是感染梅毒引起的一种最严重的血管病变，常是感染梅毒引起的一种最严重的血管病变，常引起动脉壁呈局限性的永久性扩张。引起动脉壁呈局限性的永久性扩张。6、胸主动脉疾病：n n7、食管的疾病:n n食道痉挛，食道痉挛，为一种原因不明的食管神经肌肉运

41、动失调，在吞咽时为一种原因不明的食管神经肌肉运动失调，在吞咽时食管下端处缺乏正常蠕动，表现为强烈的非共济痉挛性收缩。临床表食管下端处缺乏正常蠕动，表现为强烈的非共济痉挛性收缩。临床表现为发作性胸骨后疼痛和咽下困难。呈发作性，多与饮食有关。现为发作性胸骨后疼痛和咽下困难。呈发作性，多与饮食有关。n n食道返流，食道返流，临床表现为；胸骨后出现烧心，疼痛伴泛酸，恶心，临床表现为；胸骨后出现烧心，疼痛伴泛酸，恶心，干呕。干呕。n n食道破裂食道破裂,多有明确的外伤史，病史，肿瘤等病史可查。多有明确的外伤史，病史，肿瘤等病史可查。n n食道炎症。食道炎症。起病常以恶心、呕吐、吞咽困难为突出表现。起病常

42、以恶心、呕吐、吞咽困难为突出表现。7、食管的疾病:n n8、纵膈疾病：n n急性纵膈炎，常见的原因如食管自发性破裂，外伤性常见的原因如食管自发性破裂，外伤性穿孔，颈部蜂窝织炎引起。起病多突然，常以寒战、高热、穿孔，颈部蜂窝织炎引起。起病多突然，常以寒战、高热、胸痛可向后背放射，可有咽下困难。胸痛可向后背放射，可有咽下困难。n n慢性纵膈炎，多由于慢性感染如结核、梅毒、组织胞多由于慢性感染如结核、梅毒、组织胞浆菌等引起，严重者可发生上腔静脉梗阻。临床常表现为，浆菌等引起，严重者可发生上腔静脉梗阻。临床常表现为，纵膈器官受压的症状，如呼吸困难，咽下困难伴有胸闷，纵膈器官受压的症状，如呼吸困难，咽下

43、困难伴有胸闷，胸痛。胸痛。n n纵膈肿瘤，特征性表现为声音嘶哑伴有胸痛。特征性表现为声音嘶哑伴有胸痛。8、纵膈疾病：急性胸痛的诊断要点急性胸痛的诊断要点n n1.1.病史病史:n n胸痛的病因很多，因此详细询问病史是诊断胸痛的第一步。胸痛的病因很多，因此详细询问病史是诊断胸痛的第一步。n n发病年龄。发病年龄。n n发病的缓急，严重的程度。发病的缓急，严重的程度。n n胸痛的部位，性质，有无放射痛。胸痛的部位，性质，有无放射痛。n n有无发病的诱因。有无发病的诱因。n n胸痛与劳动、呼吸、咳嗽、吞咽、情绪有无关系。胸痛与劳动、呼吸、咳嗽、吞咽、情绪有无关系。n n伴随症状，如咳嗽、咳痰、咳血、

44、有无呼吸困难，心悸，体位等。伴随症状，如咳嗽、咳痰、咳血、有无呼吸困难，心悸，体位等。n n有无发热。有无发热。n n有无水肿。有无水肿。n n胸部有无外伤史，手术史。胸部有无外伤史，手术史。n n既往有无类似发作史，如何治疗，用药情况。既往有无类似发作史，如何治疗，用药情况。急性胸痛的诊断要点1.病史:n n2 2、体格检查：详细而有针对性的体察是诊断胸痛的、体格检查：详细而有针对性的体察是诊断胸痛的重点。重点。n n胸壁有无异常所见，包括皮肤、肋骨、肋间神经。胸壁有无异常所见，包括皮肤、肋骨、肋间神经。n n颈椎、胸椎有无异常，包括畸形、压痛、叩击痛。颈椎、胸椎有无异常，包括畸形、压痛、叩

45、击痛。n n有无呼吸系统异常，包括有无明显的呼吸困难、胸廓是否有无呼吸系统异常，包括有无明显的呼吸困难、胸廓是否对称、有无一侧呼吸运动减弱、有无胸腔积气、积液体征、对称、有无一侧呼吸运动减弱、有无胸腔积气、积液体征、有无胸膜摩擦音等。有无胸膜摩擦音等。n n有无循环系统体征，包括颈静脉怒张、心脏扩大，病理性有无循环系统体征，包括颈静脉怒张、心脏扩大，病理性杂音、摩擦音等。杂音、摩擦音等。n n有无强迫体位、发绀、肝脏肿大、下肢浮肿等。有无强迫体位、发绀、肝脏肿大、下肢浮肿等。2、体格检查：详细而有针对性的体察是诊断胸痛的重点。急性胸痛的鉴别诊断急性胸痛的鉴别诊断n n1、发病年龄：n n青少年

46、；易发生流行性肌痛、心肌炎。n n青壮年；易发生胸膜炎、自发性气胸、心肌炎。n n中老年；易发生肺癌、冠心病、夹层动脉瘤、胸膜间皮瘤。急性胸痛的鉴别诊断1、发病年龄：n n2 2、疼痛发生的部位、疼痛发生的部位n n胸壁疾病引起的疼痛；定位明确，胸壁疾病引起的疼痛；定位明确，n n脊柱疾病压迫神经根；疼痛多呈刺痛、电击样痛、撕裂样痛、常呈脊柱疾病压迫神经根；疼痛多呈刺痛、电击样痛、撕裂样痛、常呈阵发性，可扩散到距离病变远处的部位，脊柱检查可发现，局部压痛，阵发性，可扩散到距离病变远处的部位，脊柱检查可发现，局部压痛，叩痛，畸形。疼痛在扭转身体、持重时发生或加重。叩痛，畸形。疼痛在扭转身体、持重

47、时发生或加重。n n胸痛部位与内脏疾病的关系；胸痛部位与内脏疾病的关系；n n心前区疼痛、胸骨后疼痛；多见于心绞痛、急性心肌梗死、心包炎、心前区疼痛、胸骨后疼痛；多见于心绞痛、急性心肌梗死、心包炎、心肌炎、夹层动脉瘤、食管疾病、纵膈疾病。心肌炎、夹层动脉瘤、食管疾病、纵膈疾病。n n一侧胸痛；多见于肺炎、胸膜炎、肺癌、气胸。一侧胸痛；多见于肺炎、胸膜炎、肺癌、气胸。n n胸痛伴后背痛；除脊柱疾病外，夹层动脉瘤也可发生。胸痛伴后背痛；除脊柱疾病外，夹层动脉瘤也可发生。n n放射痛；多见于心绞痛、急性心肌梗死、心包炎、心肌炎、夹层动脉放射痛；多见于心绞痛、急性心肌梗死、心包炎、心肌炎、夹层动脉瘤、

48、食管疾病外，腹部疾病也可发生胸痛，如隔下脓肿常可引起病侧瘤、食管疾病外，腹部疾病也可发生胸痛，如隔下脓肿常可引起病侧胸痛，急性胆囊炎胸痛，急性胆囊炎2、疼痛发生的部位n n3、胸痛的性质与疾病的关系n n持续性胸痛：多见于炎症性疾病，如肺炎、胸膜炎、心持续性胸痛：多见于炎症性疾病，如肺炎、胸膜炎、心包炎、心肌炎。组织缺血，坏死，如急性心肌梗死、肺梗包炎、心肌炎。组织缺血，坏死，如急性心肌梗死、肺梗死。死。n n阵发性发作性疼痛：多见于心绞痛、肋间神经痛。阵发性发作性疼痛：多见于心绞痛、肋间神经痛。n n刀割样，针刺样剧痛：多见于肋间神经痛、夹层动脉瘤、刀割样，针刺样剧痛：多见于肋间神经痛、夹层

49、动脉瘤、肋骨骨折及胸壁皮肤、肌肉损伤和食道破裂。肋骨骨折及胸壁皮肤、肌肉损伤和食道破裂。n n胀痛：多见于胸膜炎、胸腔积液、心包炎、心包积液、胀痛：多见于胸膜炎、胸腔积液、心包炎、心包积液、气胸。气胸。n n闷痛：心肌炎、心包炎、心绞痛。闷痛：心肌炎、心包炎、心绞痛。n n濒死感：急性心肌梗死、肺梗死、夹层动脉瘤、气胸。濒死感：急性心肌梗死、肺梗死、夹层动脉瘤、气胸。3、胸痛的性质与疾病的关系n n4、胸痛的发病情况与疾病的关系；n n猝然发病：急性心肌梗死、肺梗死、夹层动脉猝然发病：急性心肌梗死、肺梗死、夹层动脉瘤、气胸、食道破裂。瘤、气胸、食道破裂。n n突然发病：急性心肌梗死、肺梗死、夹

50、层动脉突然发病：急性心肌梗死、肺梗死、夹层动脉瘤、气胸。瘤、气胸。n n慢性起病：多见于肺炎、胸膜炎、心包炎、心慢性起病：多见于肺炎、胸膜炎、心包炎、心肌炎肺癌肌炎肺癌。4、胸痛的发病情况与疾病的关系；n n5、胸痛的伴随症状与疾病的关系n n伴有发热：伴有发热：多见于炎性病变、组织坏死性病变。多见于炎性病变、组织坏死性病变。n n伴有咳嗽伴有咳嗽:多见于胸膜和肺部病变。多见于胸膜和肺部病变。n n伴有咳血：伴有咳血：多见于肺癌、肺结核、肺梗死、肺炎。多见于肺癌、肺结核、肺梗死、肺炎。n n伴有吞咽困难：伴有吞咽困难：多见于食道、纵膈病变。多见于食道、纵膈病变。n n伴有泛酸、烧心：伴有泛酸、

51、烧心：为反流性食道炎的典型病变。为反流性食道炎的典型病变。n n伴有低血压和休克：伴有低血压和休克：急性心肌梗死、肺梗死、夹层急性心肌梗死、肺梗死、夹层动脉瘤、气胸、食道破裂、急性心包填塞、夹层动脉瘤破动脉瘤、气胸、食道破裂、急性心包填塞、夹层动脉瘤破裂、自发性高张力性气胸、。裂、自发性高张力性气胸、。5、胸痛的伴随症状与疾病的关系n n6、胸痛的发病诱因与疾病的关系n n与劳动、饱餐、情绪有关：心绞痛、与劳动、饱餐、情绪有关：心绞痛、急性心肌梗死、急性心肌梗死、肺梗死。肺梗死。n n与咳嗽、深呼吸有关：多见于多见于胸膜疾病、胸壁与咳嗽、深呼吸有关：多见于多见于胸膜疾病、胸壁肌肉及肋骨疾病。肌

52、肉及肋骨疾病。n吞咽诱发：多见于食道、纵膈病变。多见于食道、纵膈病变。6、胸痛的发病诱因与疾病的关系急性胸痛的诊断思路急性胸痛的诊断思路n n病史询问要点：病史询问要点：n n胸痛的诱发或加重因素；胸痛的诱发或加重因素；n n胸痛的部位；胸痛的部位；n n胸痛的性质；胸痛的性质；n n胸痛的缓急因素；胸痛的缓急因素；n n胸痛是否放射；胸痛是否放射；n n胸痛的伴随症状；胸痛的伴随症状；n n其他病史；其他病史；急性胸痛的诊断思路病史询问要点：急性胸痛的临床思维程序急性胸痛的临床思维程序n n第一步：是急性胸痛还是慢性胸痛？第一步：是急性胸痛还是慢性胸痛？n n第二步：是否是由胸外疾病引起的胸

53、痛？第二步：是否是由胸外疾病引起的胸痛？n n第三步：是胸壁疾病还是胸腔疾病引起的胸痛第三步：是胸壁疾病还是胸腔疾病引起的胸痛？n n第四步：病情是否危重？（胸痛的剧烈程度与第四步：病情是否危重？（胸痛的剧烈程度与病情轻重往往并不一致。应注意一般情况和生命病情轻重往往并不一致。应注意一般情况和生命体征是否稳定。如果出现以下这些情况往往提示体征是否稳定。如果出现以下这些情况往往提示病情凶险：气急、发绀、烦躁、昏迷、心律失常、病情凶险：气急、发绀、烦躁、昏迷、心律失常、休克）休克）n n第五步：是否是功能性改变引起的？第五步：是否是功能性改变引起的？急性胸痛的临床思维程序第一步：是急性胸痛还是慢性

54、胸痛？腹痛腹痛第四节第四节腹痛第四节1 1 急性腹痛的主要的特点急性腹痛的主要的特点n n急性腹痛急性腹痛(abdominal pain(abdominal pain 简称急腹症简称急腹症)是指病人自觉腹部突发是指病人自觉腹部突发性疼痛，常由腹腔内或腹腔外器官疾病所引起，前者称为内脏性疼痛，常由腹腔内或腹腔外器官疾病所引起，前者称为内脏性腹痛，常为阵发性并伴有恶心、呕吐及出汗等一系列相关症性腹痛，常为阵发性并伴有恶心、呕吐及出汗等一系列相关症状，腹痛由内脏神经传导；而后者腹痛是由躯体神经传导，故状，腹痛由内脏神经传导；而后者腹痛是由躯体神经传导，故称躯体性腹痛，常为持续性，多不伴有恶心、呕吐症

55、状。称躯体性腹痛，常为持续性，多不伴有恶心、呕吐症状。n n特点特点:急性腹痛是常见病症之一，往往发病急、变化快、病情重，急性腹痛是常见病症之一，往往发病急、变化快、病情重，如不及时发现延误诊治可导致严重的并发症或使病情恶化而后如不及时发现延误诊治可导致严重的并发症或使病情恶化而后悔莫及。因此，当我们发生急性腹痛，就医前不要不知所措，悔莫及。因此，当我们发生急性腹痛，就医前不要不知所措，而要采取正确的早期处理措施，这对患者的预后很有益处。而要采取正确的早期处理措施，这对患者的预后很有益处。1急性腹痛的主要的特点急性腹痛(abdominalpa2 2 发病原因发病原因n n1.1.腹膜急性发炎腹

56、膜急性发炎n n 常由胃、肠穿孔所引起，腹痛有下列特点：常由胃、肠穿孔所引起，腹痛有下列特点：n n 疼痛定位明显，一般位于炎症所在部位，可有牵涉痛；疼痛定位明显，一般位于炎症所在部位，可有牵涉痛；n n 呈持续性锐痛；呈持续性锐痛；n n 腹痛常因加压、改变体位、咳嗽或喷嚏而加剧；腹痛常因加压、改变体位、咳嗽或喷嚏而加剧；n n 病变部位压痛、反跳痛与肌紧张；病变部位压痛、反跳痛与肌紧张；n n 肠鸣音消失。肠鸣音消失。n n2.2.腹腔器官急性发炎腹腔器官急性发炎 n n如急性胃炎、急性肠炎、急性胰腺炎。如急性胃炎、急性肠炎、急性胰腺炎。2发病原因1.腹膜急性发炎n n3.3.空腔脏器梗阻

57、或扩张空腔脏器梗阻或扩张 n n腹痛常为阵发性与绞痛性，可甚剧烈，如肠梗阻、胆道蛔虫腹痛常为阵发性与绞痛性，可甚剧烈，如肠梗阻、胆道蛔虫病、泌尿道结石梗阻、胆石绞痛发作。病、泌尿道结石梗阻、胆石绞痛发作。n n4.4.脏器扭转或破裂脏器扭转或破裂 n n腹内有蒂器官腹内有蒂器官(卵巢、胆囊、肠系膜、大网膜等卵巢、胆囊、肠系膜、大网膜等)急性扭转时急性扭转时可引起强烈的绞痛或持续性痛。急性内脏破裂如肝破裂、脾破可引起强烈的绞痛或持续性痛。急性内脏破裂如肝破裂、脾破裂、异位妊娠破裂，疼痛急剧并有内出血病征。裂、异位妊娠破裂，疼痛急剧并有内出血病征。n n5.5.腹腔内血管梗阻腹腔内血管梗阻 n n

58、甚少见，腹痛相当剧烈，主要发生于心脏病、高血压动脉硬甚少见，腹痛相当剧烈，主要发生于心脏病、高血压动脉硬化的基础上如肠系膜上动脉栓塞、夹层主动脉瘤等化的基础上如肠系膜上动脉栓塞、夹层主动脉瘤等3.空腔脏器梗阻或扩张n n6.6.中毒与代谢障碍中毒与代谢障碍 n n如铅中毒绞痛、急性血卟啉病、糖尿病酮中毒，常如铅中毒绞痛、急性血卟啉病、糖尿病酮中毒，常有下列特点：有下列特点：腹痛剧烈而无明确定位；腹痛剧烈而无明确定位；腹痛剧烈，腹痛剧烈，但与轻微的腹部体征呈明显对比；但与轻微的腹部体征呈明显对比；有原发病临床表有原发病临床表现与实验室检查特点。现与实验室检查特点。n n7.7.胸腔疾病的牵涉痛胸

59、腔疾病的牵涉痛 n n肺炎、肺梗塞、急性心肌梗塞、急性心包炎、食管肺炎、肺梗塞、急性心肌梗塞、急性心包炎、食管裂孔疝等，疼痛可向腹部放射，类似裂孔疝等，疼痛可向腹部放射，类似“急腹症急腹症”。n n8.8.神经官能性腹痛。神经官能性腹痛。6.中毒与代谢障碍n n1.1.疼痛的部位疼痛的部位 n n 腹痛的部位常为病变的所在。胃痛位于中上腹部。肝胆腹痛的部位常为病变的所在。胃痛位于中上腹部。肝胆疾患疼痛位于右上腹。急性阑尾炎疼痛常位于疾患疼痛位于右上腹。急性阑尾炎疼痛常位于McBurneyMcBurney点。小点。小肠绞痛位于脐周。结肠绞痛常位于下腹部。膀胱痛位于耻骨上肠绞痛位于脐周。结肠绞痛常

60、位于下腹部。膀胱痛位于耻骨上部。急性下腹部痛也见于急性盆腔炎症。部。急性下腹部痛也见于急性盆腔炎症。n n2.2.疼痛的性质与程度疼痛的性质与程度 n n 消化性溃疡穿孔常突然发生，呈剧烈的刀割样、烧灼样消化性溃疡穿孔常突然发生，呈剧烈的刀割样、烧灼样持续性中上腹痛。胆绞痛、肾绞痛、肠绞痛也相当剧烈，病人持续性中上腹痛。胆绞痛、肾绞痛、肠绞痛也相当剧烈，病人常呻吟不已，辗转不安。剑突下钻顶样痛是胆道蛔虫梗阻的特常呻吟不已，辗转不安。剑突下钻顶样痛是胆道蛔虫梗阻的特征。持续性广泛性剧烈腹痛见于急性弥漫性腹膜炎。脊髓痨胃征。持续性广泛性剧烈腹痛见于急性弥漫性腹膜炎。脊髓痨胃肠危象表现为电击样剧烈绞

61、痛。肠危象表现为电击样剧烈绞痛。3腹痛的性质腹痛的性质1.疼痛的部位3腹痛的性质 n n3.3.诱发加剧或缓解疼痛的因素诱发加剧或缓解疼痛的因素n n 急性腹膜炎腹痛在静卧时减轻，腹壁加压或改急性腹膜炎腹痛在静卧时减轻，腹壁加压或改变体位时加重。铅绞痛时病人常喜按。胆绞痛可因变体位时加重。铅绞痛时病人常喜按。胆绞痛可因脂肪餐而诱发。暴食是急性胃扩张的诱因。暴力作脂肪餐而诱发。暴食是急性胃扩张的诱因。暴力作用常是肝、脾破裂的原因。用常是肝、脾破裂的原因。n n 急性出血性坏死性肠炎多与饮食不洁有关。急性出血性坏死性肠炎多与饮食不洁有关。3.诱发加剧或缓解疼痛的因素n n持续性腹痛多反映腹内炎症和

62、出血持续性腹痛多反映腹内炎症和出血n n阵发性腹痛多为空腔器官梗阻或痉挛阵发性腹痛多为空腔器官梗阻或痉挛n n持续性腹痛伴阵发性加重炎症和梗阻并存持续性腹痛伴阵发性加重炎症和梗阻并存n n初期呈进行性加重多为急性炎症初期呈进行性加重多为急性炎症4何谓腹痛全面分析？何谓腹痛全面分析？持续性腹痛多反映腹内炎症和出血4何谓腹痛全面分析？进一步分析伴随情况进一步分析伴随情况n n恶心、呕吐恶心、呕吐反射性反射性内脏神经受刺激所致内脏神经受刺激所致-阑尾炎阑尾炎,溃溃疡穿孔疡穿孔 胃肠道通过障碍胃肠道通过障碍呕吐呕吐-较晚较重较晚较重-肠梗阻肠梗阻n n腹痛后停止排便排气腹痛后停止排便排气机械肠梗阻机械

63、肠梗阻n n腹泻或里急后重腹泻或里急后重-肠炎或痢疾肠炎或痢疾n n腹痛伴血便：绞窄性肠梗阻、肠套叠、溃疡性结肠炎、坏腹痛伴血便：绞窄性肠梗阻、肠套叠、溃疡性结肠炎、坏死性肠炎、缺血性疾病死性肠炎、缺血性疾病 (栓塞或血栓形成栓塞或血栓形成)进一步分析伴随情况恶心、呕吐反射性内脏神经受刺激所致-进一步分析伴随情况进一步分析伴随情况n n小儿果酱样便小儿果酱样便肠套叠肠套叠n n绞痛伴有尿频尿及尿痛绞痛伴有尿频尿及尿痛泌尿系感染或结石泌尿系感染或结石n n伴有胸闷伴有胸闷 咳嗽咳嗽 血痰或伴有心功能不全血痰或伴有心功能不全胸膜炎胸膜炎 肺部炎肺部炎症症 心绞痛心绞痛 肺栓塞肺栓塞n n伴寒战高热

64、伴寒战高热急性化脓性胆道炎症急性化脓性胆道炎症 腹腔脏器脓肿、大叶腹腔脏器脓肿、大叶性肺炎等性肺炎等n n伴黄疸急性肝胆道疾病、胰腺疾病、急性溶血等伴黄疸急性肝胆道疾病、胰腺疾病、急性溶血等进一步分析伴随情况小儿果酱样便肠套叠进一步分析伴随情况进一步分析伴随情况n n伴休克急性腹腔出血、急性化脓性胆道炎症、伴休克急性腹腔出血、急性化脓性胆道炎症、绞窄性肠梗阻、消化性溃疡穿孔、急性胰腺炎、绞窄性肠梗阻、消化性溃疡穿孔、急性胰腺炎、急性心肌梗死等急性心肌梗死等n n伴血性腹水：腹腔内脏或异位妊娠破裂，恶性肿伴血性腹水：腹腔内脏或异位妊娠破裂，恶性肿瘤腹腔内转移，腹膜恶性肿瘤，少数结核性渗出瘤腹腔内

65、转移，腹膜恶性肿瘤，少数结核性渗出性腹膜炎等。性腹膜炎等。脓性腹水：化脓性腹膜炎脓性腹水：化脓性腹膜炎进一步分析伴随情况伴休克急性腹腔出血、急性化脓性胆道炎症、结合考虑即往史结合考虑即往史应应重重点点询询问问既既往往有有否否引引起起急急性性腹腹痛痛病病史史，有有无无类类似似发发作作史史；手手术术史史、月月经经生生产产史史、外外伤伤史史及及有有害害物接触史等。物接触史等。结合考虑即往史应重点询问既往有否引起急性腹痛病史，有无类似5 5 腹痛腹痛诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断n n1 1、判断是否全身疾病的腹部表现、判断是否全身疾病的腹部表现腹型过敏性自癜、糖尿病酮症酸中毒等腹型过敏性自癜、糖尿病酮

66、症酸中毒等n n2 2、判断原发病在腹腔或腹外、判断原发病在腹腔或腹外腹外可有急性腹痛肺炎、胸膜炎、心绞痛腹外可有急性腹痛肺炎、胸膜炎、心绞痛n n3 3、原发病在腹腔内应区别是内科还是外科、原发病在腹腔内应区别是内科还是外科A A、内科急腹症常有发热或其他前驱症状，而后出现腹痛，常不、内科急腹症常有发热或其他前驱症状，而后出现腹痛，常不能准确定位，疼痛范围不局限，缺乏固定痛点，并无腹膜刺激征，能准确定位，疼痛范围不局限，缺乏固定痛点，并无腹膜刺激征，喜按压缓解症状。喜按压缓解症状。B B、外科急腹症常先有腹痛疼痛范围局限通常有固定压痛点及，、外科急腹症常先有腹痛疼痛范围局限通常有固定压痛点及，腹膜刺激征，拒按腹膜刺激征，拒按5腹痛诊断与鉴别诊断1、判断是否全身疾病的腹部表现6 6 内、外科急性腹痛的不同特点内、外科急性腹痛的不同特点一、内科腹腔脏器疾病所致急性腹痛的特点一、内科腹腔脏器疾病所致急性腹痛的特点n n腹痛可轻可重，短期内病情不恶化。腹痛可轻可重，短期内病情不恶化。n n症症状状与与体体征征不不一一致致，主主观观感感觉觉腹腹痛痛剧剧烈烈，表表情情痛痛苦苦，但但检检查查腹腹部