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1、病例讨论鞍山市双山医院 王洋 v刘某，女，58岁。退休工人。v于 2013-12-13 21：10入院。v主诉：头痛3天。v现病史：患者于3天前无诱因出现头痛，以右侧偏侧头痛为主，未治疗，持续胀痛不缓解，入夜加重。无恶心呕吐，无视物成双，无意识障碍、无尿便失禁。无肢体活动不灵。 v既往史：高血压病史5年，平时口服硝苯地平缓释片10mg bid，血压平时在140/80mmHg左右；脑梗塞病史2年，遗留言语笨拙，长期口服阿司匹林 100mg/d。无心脏病和糖尿病史，无手术外伤输血史。无药物过敏史。 v查体：T:36.2 ，P:76次/分，R:18次/分，Bp:180/110mmHg v意识清楚，呼
2、吸平稳，构音障碍，双瞳孔等大正圆，直径约3.0mm，光反射正常，眼动充分，左侧中枢性面舌瘫。左侧肢体肌力5级，右侧肢体肌力5级，Babinski L(-) R(-),腱反射和肌张力正常。深浅感觉和共济运动正常。v内科心肺腹部查体未见异常。 v入院时头CT检查：左侧基底节区点状出血，双侧腔隙性脑梗塞，左侧上颌窦囊肿。左 侧 基 底 节 区 见 点 状 高 密 度 影 ， 边 缘 见 低 密 度 带 ， 左 侧 基 底 节 区 、 双 侧 脑 室 旁 见 斑 点 状 低 密 度 影 ； 中 线 居 中 ， 脑 室不 大 ， 脑 沟 裂 不 深 ； 左 侧 上 颌 窦 见 囊 状 低 密 度 影 。
3、 v化验:v血常规，尿常规，便常规正常。v胆固醇 7.2mmol/L,甘油三酯3.5mmol/L,低密度脂蛋白4.2mmol/L,空腹血糖7.3mmol/L,肝功能，肾功能正常，血流变学提示血粘度略增高。v颈部血管彩超：双侧颈动脉硬化，右侧颈内动脉斑块形成。v心电图：窦性心律，正常心电图。 v初步诊断：v急性出血性脑血管病 左侧大脑半球病变 脑出血，高血压病3级，高脂血症，腔隙性脑梗塞，脑梗死后遗症。v治疗:20%甘露醇125 ml iv qd,v 奥拉西坦4.0 iv qdv 拜新同 30mg qd v治疗10天，复查头CT:出血吸收，患者出院。 v 病例简单 脑小血管病 脑微出血 v脑小血
4、管病（Cerebral Small Vessel Disease，CSVD)脑 的 小 的 穿 支 动 脉 和 小 动 脉 （ 直 径 40200m)、 毛 细血 管 及 小 静 脉 ， 它 们 构 成 了 脑 组 织 血 供 的 基 本 单 位 ，CSVD泛 指 上 述 小 血 管 的 各 种 病 变 所 导 致 的 临 床 、 认 知 、影 像 学 及 病 理 表 现 的 综 合 征 。 vCSVD主要以卒中（深部小梗死、脑出血）、认知和情感障碍及总体功能下降为突出的临床表现v影像学上则突出表现为腔隙性梗死（lacunar infarction，LI)、腔隙（lacune )、脑白质病变（
5、white matter lesion，WML)、血管周围间隙扩大及脑微出血（cerebral microbleeds，CMBs)等。 脑 微 出 血 (cerebral microbleeds, CMBs， 或 MBs)是 脑 内 微 小 血 管 病 变 所 致 、 以 微 量 出 血 为 主 要 特 征的 一 种 脑 实 质 损 害 。 v病因及危险因素： （1）年龄 （2）高血压 （3）脑白质病变 （4）腔隙性脑梗塞 （5）脑淀粉样血管病 （6）胆固醇 鹿 特 丹 研 究 ： 探 讨 抗 栓 药 和 MBs关 系 vthe Rotterdam Scan Study：结论 抗血小板药物的使用与MBs相关，与严格脑叶MBs关联性更高。 v郑州大学第一附属医院 许 予 明 教 授 在2011 TISC 引用的的试验报告： 结论：v存在MBs的CI患者，随着脑内MBs数量的增加，在进行抗栓治疗时发生ICH及ICH后死亡的风险增加。v当脑内MBs的数量5个时，发生ICH及ICH后死亡的风险可能超过的抗栓药所带来的获益，所以对此类患者应谨慎用药。 v讨论： 1.脑微出血的患者如何进行脑梗塞的二级预防？是否可以抗血小板治疗？高危的患者是否可以采用阿司匹林和氯吡格雷双抗治疗？ 2.强化降脂针对大血管动脉硬化是规范化治疗，但是对于小血管病变，尤其是MBs的患者该如何处理？
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