新生儿换血.ppt

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1、湖 南 省 长 沙 前 言 o 新生儿高胆红素血症是新生儿科常见疾病，严重时可引起胆红素脑病，造成不可逆的神经系统损害。o 换血疗法是新生儿治疗高胆红素血症最迅速且有效的方法，是目前唯一的有效抢救手段。 换 血 目 的o 换出抗体和致敏红细胞，减轻溶血o 降低血清胆红素浓度，防止核黄疸o 纠正贫血、防止心力衰竭 案例1o 患儿，男，早产，双胎之大o 出生于当地某医院，生后人工喂养，第3天出现皮肤黄染，一直住当地医院治疗，每天测TCB高，未查血清胆红素，黄疸未处理，12月时诊断脑瘫、智力低下、营养不良，有医疗纠纷。o 其双胎之小，因出生体比大毛轻，皮肤黄疸重，出生不久即转我院新生儿1科综合治疗(

2、换血1次)。 16个月时生长发育、运动、智力等均正常。 案例2o 患儿，女，5天，皮肤黄染3天入院o 出生于常德某医院，否认羊膜早破、窒息缺氧史o 生后母乳喂养，第2天出现皮肤黄染，第3天出院，出院后黄疸渐加重，即到出生医院就诊，查皮肤重度黄染，即转我院新生儿科o 我院换血2次,最后全愈出院，无医疗纠纷 换 血 指 征o 新生儿出生时脐带血血红蛋白低于110g/L，伴水肿、肝脾肿大、心力衰竭者o 血清胆红素值超过换血标准且主要是未结合胆红素者o 凡有早期核黄疸症状者，不论血清胆红素浓度高低都应考虑换血 换血【换血标准列线图表】 换 血 指 征o 早产儿及前一胎有死胎，全身水肿、严重贫血等病史者

3、，此胎往往也严重o “光疗失败”是指光疗46h后，血清胆红素仍上升8.6mol/（L.h）0.5mg/dl.h，可视为光疗失败，准备换血。o 凡符合以上任何一条，并经家属同意者均可考虑 换 血 术 的 意 义o 是降低血胆红素最快速的方法。o 可以纠正贫血。o 对于母子血型不合溶血病患儿，可降低血中特异性抗体滴度而缩短病程，减轻病情。o 对于脓毒症患儿，可换出血中炎性介质以及内毒素等有害物质。 血 液 的 选 择o 血液应选用新鲜血，现配、现采、现用最好，先置室内预热，使与体温相接近o 库血储存时间不要超过3天，若保存较久，游离钾离子增高，可以引起致命的高钾血症o 在新鲜血来源困难不能满足急需

4、时，可用深低温（-80）保存的冷冻血，解冻后即可使用 血型选择次序Rh溶血病抗C、E等者 1、Rh型同母、ABO型同儿 2、Rh型同母、O型血 3、无抗C、E等IgG的任何Rh型，ABO型同儿 4、无抗C、E等IgG的任何RhRh溶血病有抗D者 1、Rh阴性，ABO型同儿2、Rh阴性、O型血 3、无抗DIgG的Rh阳性、ABO型同儿 4、无抗DIgG的Rh阳性、O型血ABO溶血病 1、O型红细胞，AB型血浆 2、O型血 3、同型血 不明原因 1.同型血2.O型血 换 血 步 骤 环境准备o 新生儿换血室o 室温维持在2426 ， o 辐射抢救台温度设置肤温36.5o 局部紫外线照射消毒。 用物

5、准备o 血液: 血库取回新鲜，先置室内预热，使与体温相接近，特别是冬季注意血液温度o 仪器： 辐射台、监护仪、输血泵、吸痰器、抢救用物（喉镜、复苏囊、气管导管等）微量血糖测定仪、o 无菌物品：输血器、注射器、留置针、针头、治疗巾、手术衣、试管、推注式输液泵、废血瓶、三通管等。o 药品： 10%葡萄糖、10%葡萄糖酸钙、5 %NaHCO3 、盐酸肾上腺素、地塞米松、肝素、硫酸鱼精蛋白、生理盐水 人员准备o 换血护士两名（操作一人，巡回一人）、o 医生一名（观察记录者);o 必须了解病史,严格掌握换血指征;o 操作前洗手戴口罩、穿手术衣、戴手套。 患儿准备o 换血前双面蓝光照射，静脉输入白蛋白o

6、换血前禁食6h，或抽出胃内容物o 水合氯醛镇静，使其入睡o 患儿应放置辐射台上，取仰卧位；必要时用夹板、棉垫、绷带固定四肢o 心电监护、血氧饱和度监测、血压监测o 开通3条换血通路（动脉通路1条、静脉通路2条，其中1条通路泵血用，另一条通路泵入常规液体） 家长准备o 医生和护士与其谈话，心理护理o 告知换血的目的、方法、风险o 签署换血同意书o 互助献血 换 血换血通道的连接o 静脉端的连接顺序：血液（浓缩红、血浆） 输血泵 静脉留置针o 动脉端的连接顺序: 动脉留置针 换血管 三通管 输血器 输血泵 血瓶（空输液瓶） 红细胞血 浆 换血通道的建立输血泵泵 换血通道的建立 ml/h 无菌瓶12

7、.5u/ml肝稀释液素30ml/h 换 血 换血量的估算o 通常为新生儿血容量的2倍o 新生儿血容量为85ml/kg，换血量为150ml-180ml/kg 换 血o 输液器必须用50u/ml的肝素稀释液预冲o 每换100ml血可缓慢注射10%葡萄糖酸钙1-2ml以防低血钙o 换血同时静脉补液速度应尽量减慢，否则会干扰静脉压控制，以致输液量过度导致心力衰竭。 换 血 换血速度o 换血换血时间一般为2-3小时。o 如使用输液泵，一般以25ml/kg/min速度在无菌操作下经外周动静脉同步均匀换血,同时静脉补钙。o 双倍血容量换血可换出约8590的致敏红细胞及降低循环中60的胆红素和抗体。 注意事项

8、o 严格执行三查八对制度，特别是核对血型o 动、静脉同步进行换血, 强调同步,以保持内环境的稳定o 换血前中后各采集血标本一次，检测胆红素、血红蛋白、红细胞、血糖、血钙等。o 精确记录输出、输入量及时间。 注意事项o 严格无菌操作,严防空气栓塞。o 保持血管通路的畅通；防止输入血液温度太低o 同时注意观察置管肢体远端皮肤颜色，警惕低体温、酸中毒o 严密观察病情变化,每30 min记录一次 T、HR、BP、SPO2 和尿量、皮肤颜色等o 注意防止并发症的发生。 并发症o 酸中毒o 低体温o 心功能障碍o 空气栓塞o 低血容量性休克o 可防可控生命体征平稳，体内环境稳定才能换血，严密观察病情，及时

9、处理，术后密切观察 术后护理o 患儿送新生儿室重点护理，继续蓝光光疗，按医嘱正确使用白蛋白o 保持呼吸道通畅，平卧位,头侧向一边，禁食24h o 密切观察体温、心率、呼吸、血压、尿量、神志、肌张力等的改变,观察有无胆红素脑病的早期症状o 术后每13天检验一次血常规，血清胆红素 术后护理 警 惕 ： 一次换血后组织内的胆红素可再回入血浆，加上骨髓活脾脏中致敏红细胞的分解以及换入红细胞的衰老死亡，可使血清胆红素再次升高或超过第一次换血前的浓度。 应按换血指征再次换血。 文件书写o 换血知情同意书，家长签字。o 专人记录换血过程的生命体征、血液量、 速度等o 双人核对血液，双人签名，方可用血。 案例

10、3 n 患儿，女，17小时，皮肤黄染3小时，由省内一三甲医院转入我科n 母孕育史：人工流产2次，第三胎出生后9小时不明原因死亡n 体查：全身可见散在青紫及瘀斑，n 危急值：血红蛋白(HGB)106g/L；贫血、血小板极低、总胆红素397.76umol/L，达换血水平 案例4o 患儿，女，4天，因皮肤染4天，15:00入院o 父母未发现黄疸，由当地医生发现重度黄疸，转我院o 体查：TCB 22.5mg/dl,全身皮肤重度黄染、四肢抽搐、尖叫、角弓反张o 立即约血，查血气酸中毒、高血糖o 纠酸、降糖后换血 案例4 o 换血时T36.8 ，心率150次/分；呼吸不规则4060次/分，BP90/52m

11、mHgo 喉鸣，肺出血，插管o 转重症监护室o 酸中毒、低体温、高血糖o 纠酸、复温、降糖o 思考：危重复杂病人我们应该怎么办？ 案例5 o 患儿A，男，3天，重度黄疸，需换血治疗o 患儿B，女，6天，重度黄疸，需换血治疗o 两台换血术同时进行o 患儿B, 换血即将结束时出现反应差、血压下降， 皮肤苍白，急查血常规，Hb70g/L 思考：患儿B病情变化可能是什么原因？ 我 院 换 血 术 创 新 点 o社会效益：n 扩 大 了 我 院 在 省 内 外 的 影 响o 换 血 病 人 逐 年 增 加 。o 换 血 人 次 居 全 国 之 首 。n 缩 短 了 换 血 前 准 备 时 间 ， 减 少

12、 了 脑 损 伤 的 可 能n 采 用 单 倍 剂 量 换 血 ， 节 约 了 血 资 源 我 院 换 血 术 创 新 点 n 首 家 对 换 血 前 准 备 时 间 进 行 环 节 质 量 控制 。n 换 血 台 次 在 国 内 最 多n 重 度 高 胆 伴 多 器 官 功 能 衰 竭 患 儿 实 施 换 血治 疗 并 取 得 成 功 总 结o 胆红素脑病易防难治，重在防。o 国内外的发病状况n 英国十年不到10例。n 美国：0报告，问责制。n 我国：全国33家三甲医院参加，调查时间2009-1月至2009-12月o 共报告胆红素脑病或核黄疸348例 总 结o 通过及时积极光疗、换血术等在很大程度上是应该可以避免胆红素脑病的发生，但是，换血术不能治疗已经发生的脑损伤o 因此，对于新生儿高胆红素血症及其高危因素的早期识别、早期干预尤为重要o 健康教育的重要性 积 极 防 控 健 康 教 育o 强调产科的健康教育，特别要注意早产、低体重儿、贫血、前一胎为高胆或死胎、G-6PD家族史者o 重视产科出院后一周内的观察o 新生儿科的健康教育 谢谢大家!