再生障碍性贫血新.ppt

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1、 本 科 第 六 版 教 材 吉林医药学院附属医院血液科姚 秀 宇 n定义 n是一种获得性骨髓造血功能衰竭症。 n临床表现n贫血、出血、感染 n分型n 重 型 （ SAA） 、 非 重 型 （ NSAA） n 国 内 ：n 急 性 型 （ AAA） ： 重 型 再 障 -I型 （ SAA-I）n 慢 性 型 （ CAA） ： 重 型 再 障 -II型 （ SAA-II） 、 慢 性 型 l先天性（遗传性）Fanconi(FA)贫血、家族性增生低下性贫血、胰功能不全性AA。l后天性（获得性） 继 发 性 （ 诱 因 明 确 ） 原 发 性 （ 诱 因 不 明 确 ）l造 血 干 细 胞 缺 陷

2、型l造 血 微 环 境 异 常 型 l免 疫 功 能 异 常 型 欧美： 4.7-13.7/10万 人 口日本： 14.7-24.0/10万 人 口中国： 7.4/10万 人 口 老 年 人 较 高 ， 男 、 女 无 明 显 差 异 病毒感染： 肝 炎 病 毒 、 微 小 病 毒 B19化学因素：l 药 物 ： 抗 生 素 、 抗 肿 瘤l 苯l 杀 虫 剂放射因素 造 血 干 （ 祖 ） 细 胞 内 在 的 缺 陷 (种 子 ） 包 括 量 和 质 的 异 常 。 CD34+ 其 CD34+具 有 自 我 更 新 能 力 及 长 期 培 养 启 动 能 力 的 “ 类 原 始细 胞 ” 明

3、 显 减 少 ， 造 血 干 （ 祖 ） 细 胞 集 落 形 成能 力 ， 对 造 血 生 长 因 子 （ HGFS） 反 应 差 。 造 血 微 环 境 缺 陷 （ 土 壤 ） 造 血 细 胞 减 少 ， 脂 肪 化 ， 静 脉 窦 壁 水 肿 、出 血 、 毛 细 血 管 坏 死 。 骨 髓 基 质 细 胞 体 外 培养 生 长 差 ， 分 泌 的 造 血 调 控 因 子 与 正 常 人 不同 ， 基 质 细 胞 受 损 的 AA做 造 血 干 细 胞 移 植 不易 成 功 免疫异常（虫子） 骨 髓 淋 巴 细 胞 比 例 增 多 ， T细 胞 亚 群 失 衡 ，T辅 助 细 胞 I型 、

4、 CD8+T抑 制 细 胞 、 CD25+T细胞 和 TCR+T细 胞 比 例 增 多 ， T细 胞 分 泌的 造 血 负 调 控 因 子 （ IL-2、 IFN- TNF）明 显 增 多 ， 骨 髓 细 胞 凋 亡 亢 进 ， 多 数 患 者用 免 疫 抑 制 治 疗 有 效 。 多 数 认 为 AA主 要 发 病 机 制 是 免 疫 异 常 ； 造血 微 环 境 与 造 血 干 祖 细 胞 量 的 改 变 是 异 常免 疫 损 伤 所 致 。 血象 SAA：重度全血细胞减少 ， 重 度 正 细 胞 正 色 素性 贫 血 ， RC0.005， 15 109/L，WBC2 109/L， N:0

5、.5 109/L， L，BPC20 109/L。NSAA： 全 血 细 胞 骨髓象 SAA： 多 部 位 增 生 重 度 减 低 ， 粒 、 红 、 巨 明 显减 少 ， 淋 巴 细 胞 及 非 造 血 细 胞 比 例 明 显 增 高NSAA： 多 部 位 增 生 减 低 ， 可 见 较 多 脂 肪 滴 ， 粒 、红 、 巨 减 少 ， 淋 、 网 、 浆 细 胞 比 例 增 高骨髓活检 造 血 组 织 均 减 少 ： 图 片 1、 图 片 2 全血细胞减少，L 骨 髓 非 造 血 细 胞 明 显 增 多 ， 如 网 、 浆 、 肥 大 细 胞 等 以 淋 巴 、 组 织 嗜 碱 等 非 造

6、血 细 胞 增 生 为 主 造 血 组 织 明 显 减 少 以 脂 肪 细 胞 为 主 lCD4+细 胞 ： CD8+细 胞 比 值 减 少lTh1： Th2型 细 胞 比 值 增 高lCD8+T抑 制 细 胞 、 CD25+T细 胞 和 TCR+T细 胞 比 例 增 高l 血 清 IL-2、 IFN-、 TNF水 平 增 高l 骨 髓 细 胞 染 色 体 核 型 正 常l 骨 髓 铁 染 色 示 贮 存 铁 增 多 ， 中 性 粒 细 胞 碱 性 磷酸 酶 染 色 强 阳 性 ， 溶 血 检 查 阴 性 w SAA-I（AAA）发病急、贫血进行性加重，常伴严重感染、出血。血象具备下述三项中二

7、项：wR.C15109/L；wN0.5109/L ；wBPC20109/L 。骨 髓 增 生 广 泛 重 度 减 低 。 如 N： 0.2109/L 则 为 极 重 型 再 障 |NSAA（CAA）z指 达 不 到 SAA-I型 诊 断 标 准 的 AA|SAA-II型zNSAA病 情 恶 化 ， 临 床 、 血 象 、骨 髓 象 达 到 SAA-I型 的 诊 断 标 准 。 l阵 发 性 睡 眠 性 血 红 蛋 白 尿 （ PNH）l骨 髓 增 生 异 常 综 合 征 （ MDS-RA）lFanconi贫 血 （ FA） 又 称 先 天 性 AAl自 身 抗 体 介 导 的 全 血 细 胞

8、减 少 ， 如 Evans综 合 征l急 性 造 血 功 能 停 滞l急 性 白 血 病 （ AL）l恶 性 组 织 细 胞 病 鉴 别 诊 断 PNH 1、 相 同 点 ： 全 血 细 胞 可 呈 骨 髓 增 生 低 下 可 无 血 红 蛋 白 尿 的 发 作 2、 不 同 点 ： 典 型 者 有 血 红 蛋 白 尿 发 作 史 溶 血 试 验 阳 性 ： ham（ 酸 溶 血 试 验 ） 、 cof（ 蛇 毒 因 子 溶 血 试 验 ） 、 mclst（ 微 量 补 体溶 血 敏 感 试 验 ） 外 周 血 或 骨 髓 可 发 现 CD55、 CD59的 细 胞 鉴 别 诊 断MDS-RA

9、 1、 相 同 点 ： 全 血 细 胞 网 织 红 可 2、 不 同 点 ： 病 态 造 血 幼 RBC糖 原 染 色 （ +） 染 色 体 核 型 异 常 鉴 别 诊 断FA（ Fanconi anemia） 又 名 先 天 性 AA， 是 遗 传 性 干 细 胞 异 常 性 疾病 1、 相 同 点 ： 可 全 血 细 胞 减 少 2、 不 同 点 ： 伴 发 育 异 常 ； 皮 肤 色 素 沉 着 , 骨 骼 畸 形 ,器 官 发 育 不 全 。 可 发 现 Fanconi基 因 鉴 别 诊 断自 身 抗 体 介 导 的 全 血 细 胞 减 少l包 含 Evans综 合 征 和 免 疫 相

10、 关 性 全 血 细 胞 减 少l不 同 点 ： 前 者 成 熟 血 细 胞 上 有 自 身 抗 体 ,后 者 幼 稚 细 胞 有 自 身 抗 体 网 织 红 不 / 骨 髓 中 易 见 到 “ 红 系 造 血 岛 ” T辅 助 细 胞 、 CD5+ B细 胞 增 多 ,血 清 IL-4和 IL-10增 高 激 素 或 丙 球 疗 效 较 好 鉴 别 诊 断急 性 造 血 功 能 停 滞l1、 相 同 点 ： 与 SAA-I相 似l2、 不 同 点 ： 常 在 溶 血 .感 染 或 接 触 某 些 毒 物 时 发 生 骨 髓 涂 片 尾 部 可 见 到 巨 大 的 原 红 细 胞 积 极 支

11、持 治 疗 下 ,常 于 一 个 月 内 恢 复 鉴 别 诊 断低 增 生 性 白 血 病l1、 相 同 点 ： 全 血 细 胞 l2、 不 同 点 ： 骨 髓 的 某 种 原 始 细 胞 （ 粒 .淋 或 单 ）增 多 染 色 体 异 常恶 组l1、 相 同 点 ： 全 血 细 胞 减 少 及 其 相 应 表 现l2、 不 同 点 ： 非 感 染 性 高 热 黄 疸 骨 髓 中 可 找 到 异 常 组 织 细 胞 MDS-RA骨 髓 象红 系 等 病 态 造 血 为 主 急 性 白 血 病 骨 髓 象原 始 幼 稚 细 胞 增 生 恶 性 组 织 细 胞 病 骨 髓 象可 见 异 常 组 织

12、 细 胞 n 一 、 免 疫 治 疗q 1、 抗 淋 巴 /胸 腺 细 胞 球 蛋 白 （ ALG/ATG） ， 主 要 用于 SAA， 皮 试n 马 ： ALG 10 15mg/(kg.d) 5天n 免 ： ALG 3 5mg/(kg.d) 5天n 注 ： 静 脉 滴 注 ATG不 宜 太 快 ， 小 剂 量 维 持 滴 12 16小 时 ，可 与 环 胞 素 合 成q 2、 环 胞 素 n 适 应 全 部 AA， 6mg(kg.d) 1年n 注 ： 使 用 时 要 个 体 化 ， 及 时 调 整 剂 量q 3、 CD3单 克 隆 抗 体 ， 麦 考 酚 吗 乙 酯 （ MMF） ， 环 磷

13、酰 胺 ， 甲 泼 尼 龙 等 治 疗 SAA 雄 激 素 适 用 于 全 部 AA 司 坦 唑 醇 （ 康 力 龙 ） 2mg tid. 十 一 丙 酸 睾 酮 （ 安 雄 ） 40 80mg tid. 达 那 唑 0.2 tid. 丙 酸 睾 丸 酮 100mg 肌 注 qd. 造 血 生 长 因 素 适 用 全 部 AA， 特 别 是 SAA 粒 -单 系 集 落 刺 激 因 素 （ GM-CSF） 或 粒 系 集 落 刺 激因 子 （ G-CSF） 5ug/kg.d 促 红 细 胞 生 成 素 （ EPO） 50 100u/(kg.d) 造 血 干 细 胞 移 植 40岁 ， 无 感 染 及 其 他 并 发 症