产道异常与胎位异常

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1、异 常 分 娩产 道 异 常 &胎 位 异 常 孟 园 园 一 、 重 点 要 求 掌 握 ： 异 常 分 娩 中 产 力 、 产 道 及 胎 位 异 常 的 临 床 表 现 。 熟 悉 ： 异 常 分 娩 发 生 原 因 及 诊 断 。 了 解 ： 异 常 分 娩 可 能 发 生 的 并 发 症 、 对 母 儿 的 影 响 及 其 防 治 措 施 拓 展 ： 手 术 产 （ 剖 宫 产 、 产 钳 、 胎 头 吸 引 器 ） 的 适 应 症 、 方 法 及 并 发 症 。 二 、 主 要 内 容 1.导 致 难 产 的 四 个 因 素 ， 产 力 、 产 道 、 胎 儿 、 精 神 因 素

2、是 相 互 影 响 ， 密 切 关联 的 。 2.产 力 异 常 的 类 型 ， 各 种 产 力 异 常 的 临 床 表 现 、 诊 断 、 对 母 儿 影 响 及 防 治 ，以 子 宫 收 缩 乏 力 为 重 点 。 3.骨 产 道 异 常 的 分 类 为 扁 平 骨 盆 、 类 人 猿 型 骨 盆 、 漏 斗 骨 盆 、 均 小 骨 盆 等 。各 种 骨 产 道 异 常 的 诊 断 、 及 其 对 母 儿 的 影 响 及 处 理 。 4.胎 儿 异 常 包 括 胎 位 异 常 、 巨 大 胎 儿 及 胎 儿 畸 形 ， 重 点 以 头 位 难 产 为 主 ， 了解 臀 位 及 横 位 发

3、生 的 原 因 、 分 类 、 诊 断 、 危 害 性 及 妊 娠 期 的 处 理 。教 学 大 纲 异 常 分 娩 （ abnormal labor） 产道异常 一、骨产道异常狭 窄 骨 盆 （ pelvic contraction） 骨 盆 径 线 过 短 或 骨 盆 形 态 异 常 ，使 骨 盆 腔 容 积 小 于 胎 先 露 部 能 够通 过 的 限 度 ， 阻 碍 胎 先 露 部 下 降 ，影 响 产 程 顺 利 进 展 ， 成 为 狭 窄 骨盆 。 骨产道的三平面及重要径线入 口 前 后 径 11cm入 口 横 径 13cm右 斜 径 12.75cm 坐 骨 棘 间 径 10cm

4、坐 骨 棘 坐 骨 结 节 间 径 9cm耻 骨 弓 角 度骶 尾 关 节 活 动 度 四种骨盆女 型 1.1 狭窄骨盆的分类骨 盆 入 口 平 面 狭 窄中 骨 盆 平 面 狭 窄骨 盆 出 口 平 面 狭 窄均 小 骨 盆畸 形 骨 盆 1.1.1骨盆入口平面狭窄以 扁 平 型 骨 盆 最 为 常 见根 据 入 口 平 面 狭 窄 程 度 的 不 同 ， 可 分 为 三 级 ：根 据 形 态 不 同 ， 将 扁 平 骨 盆 分 为 两 种 ： 单 纯 扁 平 骨 盆 、 佝 偻 病性 扁 平 骨 盆 1.1.2 中骨盆平面狭窄主 要 见 于 男 型 骨 盆 及 类 人 猿 型 骨 盆 ，

5、以 坐 骨 棘 间 径 及 中 骨 盆 后 矢 状径 狭 窄 为 主 。中 骨 盆 平 面 狭 窄 分 为 3级 ： 1.1.3 骨盆出口平面狭窄 常 与 中 骨 盆 平 面 狭 窄 相 伴 行 ， 多 见 于 男 型 骨 盆 。其 入 口 呈 前 窄 后 宽 的 鸡 心 形 ， 骨 盆 入 口 各 径 线 值 正 常 ， 由 于 骨 盆 侧 壁内 收 及 骶 骨 直 下 使 坐 骨 切 迹 2横 指 、 耻 骨 弓 角 度 90 ， 呈 漏 斗 型 骨盆 （ funnel shaped pelvis） 。 1.1.4 骨盆的三个平面狭窄骨 盆 外 形 属 女 型 骨 盆 ，骨 盆 三 个 平

6、 面 各 径 线 均 比 正 常 值 小2cm或 更 多 ， 但 骨 盆 形 态 正 常 时 ， 称为 均 小 骨 盆 . 1.1.5 畸形骨盆指 骨 盆 丧 失 正 常 形 态 及 对 称 性 所 致 的 狭 窄 ， 包 括 跛 行 及 脊 柱 侧 突 所 致 的 偏 斜 骨 盆 及 骨 盆 骨 折 所 致 的 畸 形 骨 盆 。偏 斜 骨 盆 /骨 盆 骨 折 1.2 狭窄骨盆的临床表现1.骨 盆 入 口 平 面 狭 窄 的 临 床 表 现 （ 1） 胎 先 露 及 胎 方 位 异 常 （ 腹 形 ） （ 2） 产 程 进 展 异 常 相 对 性 头 盆 不 称 ， 潜 伏 期 及 活 跃

7、 期 早 期 ； 绝 对 性 头 盆 不 称 （ 3） 其 他 胎 膜 早 破 、 排 尿 困 难 、 病 理 缩 复 环 等 2.中 骨 盆 平 面 狭 窄 的 临 床 表 现 （ 1） 胎 方 位 异 常 持 续 性 枕 后 位 （ 2） 产 程 进 展 异 常 减 速 期 及 第 二 产 程 （ 3） 其 他 继 发 性 宫 缩 乏 力 ， 排 尿 困 难 ， 子 宫 破 裂3.骨 盆 出 口 平 面 狭 窄 的 临 床 表 现 骨 盆 出 口 平 面 狭 窄 常 与 中 骨 盆 平 面 狭 窄 并 存 。 若 为 单 纯 骨 盆 出 口 平 面 狭 窄 ， 第 一 产 程 进 展 顺

8、利 ， 而 胎 头 达 盆 底 后 受 阻 ， 导 致 继 发 性 宫 缩 乏 力 及 第 二 产 程 停 滞 ， 胎 头双 顶 径 不 能 通 过 骨 盆 出 口 。 1.3 狭窄骨盆的诊断 胎 头 跨 耻 征 检 查排 尿 后 仰 卧 ， 两 腿伸 直 ， 检 查 者 一 手放 在 耻 骨 联 合 上 方 ，另 一 只 手 向 骨 盆 腔方 向 推 压 胎 头 胎 头 低 于 耻 骨 联 合 平 面 ， （ -） ， 头盆 相 称胎 头 与 耻 骨 联 合 在 同 一 平 面 ， 胎 头跨 耻 征 可 疑 阳 性 ， 头 盆 可 能 不 称 胎 头 高 于 耻 骨 联 合 平 面 ， （

9、+） ， 头盆 不 称 1.4 狭窄骨盆对产程及母儿影响对 产 程 ： 使 产 程 延 长 及 停 滞对 产 妇 ： 继 发 性 宫 缩 乏 力 ， 产 程 延 长 ， 手 术 产 及 产 后 出 血 增 多 ， 产 道 受 压 过 久 ，可 形 成 尿 瘘 或 粪 瘘 。 严 重 产 道 梗 阻 处 理 不 及 时 可 致 先 兆 子 宫 破 裂 ， 甚 至 破 裂 。 胎 膜 早 破 及 手 术 助 产 ， 增 加 感 染 机 会 。对 胎 儿 ： 发 生 胎 膜 早 破 、 脐 带 脱 垂 机 会 增 多 ， 导 致 胎 儿 窘 迫 甚 至 死 亡 。 产 程 延 长 ， 胎 头 受 压

10、 过 久 ， 缺 氧 缺 血 易 发 生 颅 内 出 血 。 产 道 狭 窄 手 术 助 产 机 会 增 多 ， 易 发 生 新 生 儿 产 伤 、 感 染 等 疾 病 。 1.5 狭窄骨盆分娩处理 骨 盆 入 口 平 面 狭 窄 ：相 对 性 狭 窄 产 力 好 ， 胎 儿 不 大 ， 胎位 胎 心 正 常 ， 可 试 产 2 4小 时绝 对 性 狭 窄 应 行 剖 宫 产 术 中 骨 盆 平 面 狭 窄宫 口 开 全 ， 胎 头 双 顶 径 已 达 坐 骨 棘 水平 或 以 下 ， 多 能 自 然 分 娩 ，若 宫 口 开 全 已 1小 时 以 上 ， 产 力 良 好而 胎 头 双 顶 径

11、 仍 在 坐 骨 棘 水 平 以 上 ， 或 伴 有 胎 儿 窘 迫 征 象 ， 则 应 行 剖 宫 产 骨 盆 出 口 平 面 狭 窄原 则 上 不 能 阴 道 试 产 骨 盆 三 个 平 面 均 狭 窄 在 胎 儿 小 、 产 力 好 、 胎 位 及 胎 心 正 常的 情 况 下 可 以 试 产胎 儿 较 大 合 并 头 盆 不 称 及 出 现 胎 儿 窘迫 时 ， 应 行 剖 宫 产 畸 形 骨 盆应 根 据 畸 形 骨 盆 种 类 、 狭 窄 程 度 、 胎儿 大 小 及 产 力 等 具 体 分 析凡 畸 形 严 重 、 头 盆 明 显 不 称 者 ， 应 及时 行 剖 宫 产 术 结

12、 束 分 娩 2.软产道异常软 产 道 异 常 先 天 发 育 异 常 阴 道 纵 膈阴 道 横 隔软 产 道 瘢 痕 常 子 宫 下 段 瘢 痕宫 颈 瘢 痕阴 道 瘢 痕 盆 腔 肿 瘤 子 宫 肌 瘤卵 巢 肿 瘤宫 颈 癌其 他 阴 道 尖 锐 湿 疣 二、胎位异常头先露异常（最常见）肩先露臀先露其他 1.持续性枕后位、枕横位 临 产 后 凡 胎 头 以 枕 横 或枕 后 位 衔 接 ， 经 充 分 试产 ， 胎 头 枕 部 仍 位 于 母体 骨 盆 后 方 或 侧 方 ， 不能 转 向 前 方 致 使 分 娩 发生 困 难 者 ， 称 为 持 续 性枕 后 位 或 持 续 性 枕 横

13、 位(persistent occiput posterior position)。 【 原 因 】1、 骨 盆 异 常 男 型 骨 盆 与 类 人 猿 型 骨 盆 容 易发 生 持 续 性 枕 后 位 或 枕 横 位 。 扁 平 骨 盆 及 均 小 骨 盆 容 易 使 胎头 枕 横 位 嵌 顿 在 中 骨 盆 形 成 持 续性 枕 横 位 。2、 其 他 【 诊 断 】1、 临 床 表 现坠 胀 及 排 便 感 ， 宫 口 未开 全 过 早 屏 气 ， 第 二 产程 延 长2、 腹 部 检 查 胎 背 偏 向 母 体 后 方 或 侧方3、 肛 门 检 查 及 阴 道 检查4、 B超 检 查

14、【 分 娩 机 制 】枕 后 位 多 数 可 成 枕 前 位 分 娩 胎 头 俯 屈 较 好 胎 头 俯 屈 不 良 2.胎头高直位胎 头 以 不 屈 不 仰 姿 势 衔 接 于 骨 盆 入 口 ， 其 矢 状 缝 与 骨 盆 入 口 前 后 径 相 一 致 时 ， 称 为胎 头 高 直 位 （ sincipital presentation）高 直 前 位 ： 胎 头 枕 骨 向 前 靠 近 耻 骨 联 合 ， 枕 耻 位 （ occipitopubic position）高 直 后 位 ： 胎 头 枕 骨 向 后 靠 近 骶 岬 ， 枕 骶 位 （ occipitosacral posit

15、ion） 分娩机制及处理 高 直 前 位 ：临 产 后 ， 胎 头 极 度 俯 屈 ， 以 胎 头 枕 骨 在 耻 骨 联 合 后方 为 支 点 ， 使 前 囟 和 额 部 先 后 滑 过 骶 岬 ， 沿 骶 骨 下滑 入 盆 衔 接 、 下 降 ， 胎 头 极 度 俯 屈 姿 势 纠 正 后 ， 不需 内 旋 转 ， 按 枕 前 位 分 娩 。处 理 ： 高 直 前 位 使 应 给 予 阴 道 试 产 机 会 ， 加 强 产 力同 时 指 导 其 侧 卧 或 半 卧 位 ， 促 进 抬 头 衔 接 、 下 降 。若 试 产 失 败 或 伴 明 显 骨 盆 狭 窄 ， 应 剖 宫 产 分 娩高

16、 直 后 位 ： 胎 儿 脊 柱 与 母 体 脊 柱 相 贴 ， 胎 头 枕 部 嵌 顿 在 骶 岬 上方 ， 妨 碍 抬 头 俯 屈 及 下 降 ， 使 胎 头 高 浮 无 法 入 盆 ，因 为 很 难 经 阴 道 分 娩 。处 理 ： 高 直 后 位 一 经 诊 断 ， 应 行 剖 宫 产 分 娩 。 3.前 不 均 倾 位(anterior asymelitism)枕 横 位 入 盆 的胎 头 侧 屈 以 其前 顶 骨 先 入 盆 4.额 先 露（ brow presentation）胎 头 持 续 以 额 部为 先 露 入 盆 并 以枕 颏 径 通 过 产 道 5.面 先 露（ fac

17、e presentation）胎 头 以 颜 面 为 先露 ， 常 由 额 先 露继 续 仰 伸 形 成 ，以 颏 骨 为 指 示 5.复 合 先 露（ compound presentation）胎 头 或 胎 臀 伴 有 上肢 或 下 肢 作 为 先 露部 同 时 进 入 骨 盆 入口 。 以 头 手 复 合 先露 最 为 常 见 。 6、臀先露（breech presentation）产前最常见且最容易诊断的一种异常胎位，以骶骨为指示点【分类】1、单臀先露（frank breech presentation）最多见。2、完全臀先露（complete breech presentation

18、）又称混合臀先露，较多见。3、不完全臀先露（incomplete breech presentation）：少见。 【诊断】临 床 表 现 妊 娠 晚 期 季 肋 部 受 顶 胀 痛 感 ， 宫 缩 乏 力 及 产 程 延 长腹 部 检 查 四 部 触 诊阴 道 检 查 肛 门 、 坐 骨 结 节 、 骶 骨 、 胎 足 （ 与 手 相 鉴 别 ）B超 【分娩机制】胎臀上肢与肩胎头 【处理】 2.分 娩 期 （ 1） 剖 宫 产 （ 2） 经 阴 道 分 娩 1） 第 一 产 程尽 可 能 防 止 胎 膜 破 裂 2） 第 二 产 程 接 产 前 应 导 尿 ， 初 产 妇 应 行 会 阴 后

19、 -侧 切开 术 3种 分 娩 方 式 ： 自 然 分 娩 、 臀 助 产 式 、臀 牵 引 式 3） 第 三 产 程 积 极 抢 救 新 生 儿 窒 息 及 预 防 产 后 出 血 1.妊 娠 期 (3500g或胎 儿 双 顶 径 9.5cm、 胎 头 仰 伸 、足 先 露 、 高 龄 初 产 、 既 往 有 难产 史 及 新 生 儿 产 伤 史 、 胎 儿 窘迫 等滑 脱 法 助 娩 胎 肩 vs 旋 转 胎 体 法 助 娩 胎 肩 7.肩先露（shoulder presentation）胎 先 露 部 为 肩 ， 以 肩 胛 骨 为 指 示 点 ， 胎 体纵 轴 与 母 体 纵 轴 相

20、垂 直 ， 胎 体 横 卧 于 骨 盆入 口 之 上对 母 体 和 胎 儿 最 不 利 的 胎 位腹 部 触 诊 ： 1、 子 宫 横 椭 圆 位 2.腹 部 一 侧触 到 胎 头 ， 对 侧 为 胎 臀 3.肩 前 /后 位 时 胎 背的 位 置 4.胎 心 在 脐 周 两 侧 最 清 楚病 理 缩 复 环 ：嵌 顿 性 肩 先 露 时 ， 子 宫 收 缩 继 续 增 强 ， 子 宫 上 端 越 来 越厚 ， 子 宫 下 段 被 扩 张 越 薄 ， 子 宫 上 下 段 肌 壁 厚 薄 相 差 悬 殊 ， 形 成 环 状 凹 陷 并 随 宫 缩 逐 渐 升 高 ， 甚 至 可 以 高 达 脐上

21、 ， 形 成 病 理 缩 复 环 ， 是 子 宫 破 裂 的 先 兆 ， 不 及 时 处 理会 发 生 子 宫 破 裂 。 处 理 原 则 ： 初 产 妇 足 月 活 胎 剖 宫 产 术 ；经 产 妇 足 月 活 胎 首 选 剖 宫 产 ， 若 胎 膜 已 破 、 羊 水 未 流 尽 、宫 口 开 大 5厘 米 以 上 ， 可 全 麻 下 行 内 转 胎位 术 ， 以 臀 先 露 分 娩 ；双 胎 妊 娠 足 月 活 胎 第 一 胎 儿 娩 出 后 未 及 时 固 定 第 二 胎 儿 胎 位 ， 变 成 肩 先 露 ， 立 即 行 内 转 胎 位 术 ， 以 臀 先露 分 娩 ；伴 先 兆 子 宫 破 裂 或子 宫 破 裂 不 论 胎 儿 死 活 ， 均 应 行 剖 宫 产 ；胎 儿 已 死 、 无 先 兆子 宫 破 裂 全 麻 下 行 断 头 术 或 除 脏 术 。 Thank You.