缺血性卒中的溶栓治疗

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1、董 可 辉首 都 医 科 大 学 附 属 北 京 天 坛 医 院天 坛 脑 血 管 病 中 心缺 血 性 卒 中 的 溶 栓 治 疗缺 血 性 卒 中 的 溶 栓 治 疗缺 血 性 卒 中 的 溶 栓 治 疗 缺 血 性 卒 中 的 溶 栓 治 疗 目 前 诊 疗 现 状 如 何 判 断 卒 中 再 灌 注 治 疗 指 南 推 荐 临 床 操 作 缺 血 性 卒 中 的 溶 栓 治 疗 目 前 诊 疗 现 状 如 何 判 断 卒 中 再 灌 注 治 疗 指 南 推 荐 临 床 操 作 020406080100120140160 1985 1990 1995 2000 2005（ 年 ） 死 亡

2、 率 逐 年 上 升死亡率(/10万) 中 国 慢 性 病 报 告 2006 脑 血 管 病 是 中 国 第 一 位 死 亡 原 因 脑 卒 中 不 断 增 加 的 人 群我 国 现 存 脑 血 管 病 患 者 700余 万 人 ， 每 年 有 150万 -200万 新 发 脑 卒 中 患 者 ，年 发 病 率 （ 116-219） /10万 人 口 脑 卒 中 复 发 率 高中 国 城 市 急 诊 卒 中 登 记 研 究 （ n=1091） 与 加 拿 大 卒 中 登 记 的 比 较 房 颤 高 血 压 心 肌 梗 死 糖 尿 病 高 脂 血 症 卒 中 史 /TIA史 吸 烟 地 区 中

3、国加 拿 大构 成 比 （ ） 高 危 因 素 0.0 10.0 20.0 30.0 40.0 50.0 60.0 70.0 8.8 13.0 58.556.013.016.3 22.017.9 29.0 41.520.016.921.0 卒 中 严 重 影 响 患 者 生 活 质 量卒 中 造 成 的 伤 残 调 整 生 命 年 （ DALY） 高 于 心 梗 伤残调整生命年（年）Selco SL, et al. Disability-adjusted life years: applying the World Health Organization Global Burden of Di

4、sease methodology to determine optimal secondary prevention of vascular events after stroke. Neurology. 2005;64(Suppl 1):A421. 脑 血 管 病 医 疗 费 用 增 长 数 据 来 源 ： 1993年 及 2003年 国 家 卫 生 服 务 总 调 查 ， 中 华 人 民 共 和 国 卫 生 部 统 计 信 息 中 心 。 n2007年 9月 -2008年 8月n全 国 132个 医 院n关 键 指 标n发 病 治 疗 的 时 间 180分 钟 （ 150 228分 钟

5、）n就 诊 治 疗 的 时 间 116分 钟 （ 75 150分 钟 ）n影 像 检 查 治 疗 的 时 间 90 （ 60 129分 钟 ）中 国 国 家 卒 中 登 记 (CNSR)数 据 库卒 中 溶 栓 现 状 Stroke. 2011;42:1658-1664 2514 (21.5%)3h内 到 院 1469 (12.6%)适 宜 溶 栓 14702 纳 入 CNSR研 究 284 (2.4%) 溶 栓 治 疗181 (1.6%) rtPA溶 栓11675(79.4)能 明 确 发 病 时 间 卒 中 诊 疗 现 状 （ 中 美 比 较 ） 数 据 来 源 ：中 国 卒 中 国 家

6、登 记 数 据 库 缺 血 性 卒 中 的 溶 栓 治 疗 目 前 诊 疗 现 状 如 何 判 断 卒 中 再 灌 注 治 疗 指 南 推 荐 临 床 操 作 缺 血 性 卒 中 的 初 步 诊 断是 否 适 合 溶 栓 发 病 时 间出 血 ？ 缺 血 ？是 否 是 卒 中 缺 血 性 卒 中 的 初 步 诊 断是 否 是卒 中 Facial Weakness (面 部 无 力 ）能 笑 吗 ？嘴 歪 吗 ？Arm Weakness （ 上 肢 无 力 ）双 上 肢 可 以 上 举 吗 ？Speech problems （ 语 言 问 题 ）能 清 楚 说 话 和 理 解 语 言 吗 ？Te

7、ll 120or999（ 呼 叫 救 护 车 ）FAST 缺 血 性 卒 中 的 初 步 诊 断出 血 ？缺 血 ？ 缺 血 性 卒 中 的 初 步 诊 断发 病时 间 发 病 时 间 :是 患 者 最 后 看 起 来 正常 状 态 的 时 候 为 发 病 时 间 ， 而不 是 症 状 出 现 时 间 缺 血 性 卒 中 处 理 时 间 策 略是 否 适 合溶 栓 缺 血 性 卒 中 的 溶 栓 治 疗 目 前 诊 疗 现 状 如 何 判 断 再 灌 注 治 疗 指 南 推 荐 临 床 操 作 再 灌 注 治 疗 的 目 的 早 期 恢 复 供 血 缩 短 缺 血 损 害 的 时 间 缩 小

8、梗 死 体 积 使 可 逆 性 损 害 的 缺 血 组 织 恢 复 改 善 神 经 损 害TIME IS BRAIN 脑 血 流 与 缺 血 损 伤 的 关 系102545脑 循 环 储备 极 限脑 代 谢 储 备 极 限 脑 血流 量贫 困灌 注脑 梗 死 影 像 表 现 、 CBF和 脑 组 织 改 变 的 关 系 正 常 电 衰 竭 膜 衰 竭 细 胞死 亡血 流异 常 50-55 45 20 10 8 (ml 100mg min) 脑 梗 死急 性 脑 缺 血正 常 TIA/ PENUMBRA正 常影 像 学血 流 量脑 组 织 脑 缺 血 的 可 复 性 与 缺 血 时 间 和 缺

9、血 程 度 有 关1020 1 2 3 小 时ml/100g/min 可 恢 复 脑 缺 血不 可 恢 复 脑 缺 血 缺 血 半 暗 带1 分 钟 卒 中 后 我 们 能 做 什 么 ？ 0 3小 时 ： 静 脉 溶 栓 0 4.5小 时 ： 静 脉 溶 栓 0 6小 时 ： 动 脉 溶 栓 0 8小 时 ： 介 入 治 疗 （ 机 械 取 栓 或 支 架 置 入 术 ） 8 12小 时 ： NeuroFlo 动 脉 局 部 溶 栓 90天 mRS评 分 0 6小 时 介 入 治 疗Penumbra 装 置 示 意 图 支 架 的 输 送 和 膨 开 步 骤 0 8小 时 NeuroFlo机

10、 制 ： 减 少 下 肢 供 血 ， 增 加 弓 上 射 血目 的 ： 辅 助 打 开 二 级 侧 枝 血 管8 12小 时 卒 中 后 我 们 能 做 什 么 ？ 0 3小 时 ： 静 脉 溶 栓 0 4.5小 时 ： 静 脉 溶 栓 0 6小 时 ： 动 脉 溶 栓 0 8小 时 ： 介 入 治 疗 （ 机 械 取 栓 或 支 架 置 入 术 ） 8 12小 时 ： NeuroFlo 治 疗 前 治 疗 后 rt-PA溶 栓 治 疗 发 病 时 间 和 溶 栓 效 果 的 汇 总 分 析NINDS、ATLANTIS、ECASSEPITHET等 8个 静 脉 tPA溶栓 试 验患 者 总 数

11、 是3670例 ， 使用 rtPA者 为1850例 Lancet 2010;375(9727):1695-703 OTT延 迟 与 90天 良 好 预 后 （ mRS 0-1） 的 关 系 OTT延 迟 与 90天 良 好 预 后 （ mRS 0-1） 的 关 系 OTT延 迟 与 脑 实 质 出 血 2型 的 关 系 OTT延 迟 与 病 死 率 的 关 系 治 疗 时 间 与 3个 月 mRS之 间 的 关 系 Lancet 2010;375(9727):1695-703 结 论 基 于 NINDS二 部 分 试 验 得 出 的 结 论 ， 美 国 FDA 1996年 批准 rt-PA用

12、于 3小 时 内 出 现 临 床 症 状 的 急 性 缺 血 性 卒 中 患 者 ECASS- 研 究 是 第 一 项 通 过 随 机 对 照 试 验 ， 显 示 出 超 过3小 时 时 间 窗 病 人 应 用 tPA的 益 处 ECASS- ： 821例 3-4.5小 时 的 急 性 缺 血 性 卒 中 患 者 接 受 安 慰 剂 或 rPA治 疗 90天 随 访 ： 极 好 康 复 tPA治 疗 组 比 安 慰 剂 组 显 著 提 高 了 7.2% 症 状 性 出 血 ： tPA组 7.9%对 比 安 慰 剂 组 3.5% , P=0.001） 不 会 增 加 患 者 的 死 亡 率 （

13、tPA组 7.7%对 比 安 慰 剂 组 8.4%, P=0.68） 缺 血 性 卒 中 的 溶 栓 治 疗 目 前 诊 疗 现 状 如 何 判 断 卒 中 再 灌 注 治 疗 指 南 推 荐 临 床 操 作 AHA指 南 2007： 推 荐 卒 中 服 务 体 系 认 证 I 级 建 议 1.建 立 初 级 卒 中 中 心 （ I类 ， 证 据 水 平 B） 。 设 计 一 些 社 区 的 初级 卒 中 中 心 ， 处 理 单 纯 性 卒 中 的 病 人 ， 使 用 急 性 期 治 疗 手段 （ 如 静 脉 使 用 rtPA） ， 并 且 使 这 些 病 人 进 入 卒 中 单 元 ，提 供

14、 急 诊 治 疗 ， 与 综 合 卒 中 中 心 紧 密 联 系2.建 立 综 合 卒 中 中 心 （ I类 ， 证 据 水 平 C） 。 处 理 复 杂 类 型 的卒 中 ， 如 脑 出 血 或 蛛 网 膜 下 腔 出 血 的 病 人 以 及 需 要 特 定 治疗 的 病 人 （ 例 如 ， 外 科 手 术 或 血 管 内 治 疗 ） 或 需 要 重 症 监护 的 病 人 3.鼓 励 由 外 部 机 构 认 证 卒 中 中 心 ， 如 JCAHO（ 保 健 组 织 认 证联 合 委 员 会 ） （ I类 ， 证 据 水 平 B） 。 工 作 组 鼓 励 更 多 的 医疗 中 心 寻 求 认

15、证 4.对 于 疑 似 卒 中 的 患 者 ， EMS应 当 绕 过 没 有 治 疗 卒 中 资 源 的医 院 ， 赶 往 最 近 的 能 治 疗 急 性 卒 中 的 机 构 （ I， B） AHA指 南 2007： 推 荐急 诊 评 估 和 诊 断 I 类 建 议 1.使 用 组 织 化 规 程 对 疑 似 卒 中 患 者 进 行 急 诊 评 价 （ I， B） 目 标 是 在 患 者 到 达 急 诊 室 后 60分 钟 内 完 成 评 价 并 做 出 治 疗 决 策 。 建 立 急 性 卒 中 团 队 ， 要 包 括 医 师 、 护 士 和 实 验 室 、 放 射 科 人 员 。 卒 中

16、患 者 要 接 受 临 床 检 查 ， 包 括 神 经 系 统 查 体 2.卒 中 量 表 最 好 是 使 用 NIHSS（ I， B）3.在 初 步 急 诊 评 价 时 进 行 血 常 规 、 凝 血 和 生 化 化 验 （ I， B）4合 并 急 性 心 脏 病 或 肺 病 时 进 行 胸 部 X线 检 查 （ I， B） 5.因 为 卒 中 患 者 心 脏 病 发 病 率 高 ， 建 议 查 心 电 图 （ I， B） III 类 建 议 1.大 部 分 卒 中 患 者 初 评 时 不 需 要 胸 部 X 光 检 查 （ III ， B)2.大 部 分 卒 中 患 者 不 需 要 检 查

17、 脑 脊 液 （ III ， B） 。 脑 影 像 识 别 脑 出 血 的 价 值 非 常 高 。 蛛 网 膜 下 腔 出 血 或 急 性 中 枢 神 经 系 统 感 染 的 临 床 过 程 通 常 不 同于 缺 血 性 卒 中 。 如 果 患 者 的 卒 中 可 能 继 发 于 感 染 性 疾 病 ， 可 能 需 要 检 查脑 脊 液 AHA指 南 2007： 推 荐影 像 学 检 查n I 类 建 议 1.在 进 行 急 性 缺 血 性 卒 中 的 治 疗 前 ， 应 进 行 脑 影 像 学 检 查 （ I， A） 2.在 大 多 数 情 况 下 ， CT能 为 急 诊 治 疗 的 决 策

18、 提 供 信 息 （ I， A） 3.脑 影 像 学 检 查 结 果 应 由 影 像 科 的 医 师 解 读 （ I， C） 4.动 脉 高 密 度 等 CT征 象 ， 与 卒 中 的 不 良 结 局 有 关 （ I， A） 5.多 模 式 CT和 MRI能 提 供 更 多 信 息 ， 改 善 缺 血 性 卒 中 的 诊 断 （ I， A） n II 类 建 议 1.无 足 够 证 据 表 明 ,除 出 血 征 象 外 （ 包 括 缺 血 范 围 超 过 1/3半 球 面 积 ） 可 以 妨 碍发 病 3小 时 内 rtPA治 疗 （ IIb， A） 2.对 于 动 脉 内 给 药 、 外 科

19、 手 术 或 血 管 内 介 入 治 疗 来 说 ， 血 管 影 像 学 检 查 是 必 要的 预 备 措 施 （ IIa， B）n III 类 建 议 1.不 能 为 了 完 成 多 模 式 影 像 检 查 而 延 误 卒 中 的 急 诊 治 疗 （ III， C） 2.急 性 缺 血 性 卒 中 的 患 者 ， 症 状 出 现 3 小 时 ， 不 能 因 为 血 管 成 像 延 误 治 疗 （III ， B） 卒 中 超 早 期 头 CT表 现 卒 中 早 期 头 CT表 现 窗 宽 80/窗 位 35 窗 宽 20/窗 位 30 24小 时 后 复 查 多 模 式 CT AHA指 南 2

20、007： 静 脉 溶 栓 入 排 标 准 ： 神 经 体 征 不 应 自 发 性 缓 解 。 神 经 体 征 不 应 是 轻 微 和 孤 立 的 。 慎 用 于 严 重 神 经 功 能 缺 损 患 者 。 卒 中 症 状 不 应 提 示 蛛 网 膜 下 腔 出 血 。 在 发 病 3小 时 内 开 始 治 疗 。 最 近 3 个 月 内 无 头 部 创 伤 和 卒 中 史 。 最 近 3 个 月 内 无 心 肌 梗 塞 。 最 近 21 天 内 无 胃 肠 道 或 尿 道 出 血 。 最 近 14 天 内 无 大 手 术 。 最 近 7 天 内 无 不 可 压 迫 部 位 的 动 脉 穿 刺

21、。 无 颅 内 出 血 史 。 血 压 不 高 （ 收 缩 压 185 mmHg 且 舒 张 压 110 mmHg） 检 查 未 见 活 动 性 出 血 或 急 性 创 伤 （ 骨 折 ） 的 证 据 。 当 前 未 口 服 抗 凝 剂 ； 如 果 正 在 服 用 ， 应 INR 1.5。 如 果 最 近 48h 内 接 受 肝 素 治 疗 ， aPTT 必 须 在 正 常 范 围 内 。 血 小 板 计 数 100 000/mm3 100 109/L 。 血 糖 浓 度 50 mg/dL（ 2.7 mmol/L） 。 无 发 作 后 遗 留 神 经 功 能 缺 损 的 痫 性 发 作 。 C

22、T 不 提 示 多 脑 叶 梗 塞 （ 低 密 度 范 围 1/3 大 脑 半 球 ） 患 者 或 家 属 理 解 治 疗 的 潜 在 风 险 和 获 益 AHA指 南 2007： 静 脉 溶 栓 I 类 建 议 1. 缺 血 性 卒 中 发 病 3h 内 给 予 入 选 患 者 应 用 静 脉 rtPA 治 疗 （ 0.9mg/kg， 最 大 剂 量 90mg） （ I ， A）2. 除 了 出 血 的 并 发 症 ， 医 师 应 意 识 到 潜 在 的 副 作 用 ， 血 管 性 水 肿 可 导致 部 分 气 道 梗 阻 （ I ， C） II 类 建 议 1.如 果 可 以 用 降 压

23、药 安 全 降 低 血 压 ， 患 者 可 能 适 于 治 疗 。 在 开 始 rtPA 治 疗 前 ， 医 生 应 当 评 价 血 压 的 稳 定 性 ， 如 果 需 要 持 续 输 注 硝 普 钠 ，血 压 可 能 不 够 稳 定 ， 患 者 不 能 接 受 rtPA 治 疗 。 （ IIa ， B）2. 卒 中 起 病 时 有 痫 性 发 作 的 患 者 ， 只 要 医 师 能 够 确 信 遗 留 的 神 经 功 能缺 损 是 继 发 于 卒 中 而 不 是 Todd麻 痹 ， 患 者 仍 然 可 能 适 合 治 疗 。 （ IIa ， C） III 类 建 议 1.不 推 荐 静 脉

24、链 激 酶 治 疗 卒 中 （ III ， A） 2. 不 推 荐 在 临 床 试 验 之 外 静 脉 给 予 安 克 洛 酶 、 替 奈 普 酶 、 瑞 替 普 酶 、去 氨 普 酶 、 尿 激 酶 或 其 他 血 栓 溶 解 剂 （ III ， C） 缺 血 性 卒 中 的 静 脉 rt-PA治 疗 rtPA 输 注 0.9mg/kg（ 最 大 剂 量 90mg） ， 先 团 注 10%（ 1min） ， 其 余剂 量 静 滴 （ 持 续 60min） 收 入 重 症 监 护 室 或 卒 中 单 元 监 护 定 时 进 行 神 经 功 能 检 查 ， 在 输 注 rtPA 过 程 中 每

25、15min一 次 ， 此 后 6小时 内 每 30min一 次 ， 然 后 每 小 时 一 次 直 至 rtPA 治 疗 后 24小 时 如 果 患 者 出 现 严 重 头 痛 、 急 性 高 血 压 、 恶 心 或 呕 吐 ， 应 停 药 （ 如 果 仍在 给 予 rtPA） ， 并 急 查 头 CT 定 时 测 量 血 压 ， 最 初 2 小 时 每 15min 一 次 ， 随 后 的 6小 时 每 30min一 次， 最 后 每 小 时 一 次 直 至 rtPA 治 疗 后 24 小 时 如 果 收 缩 压 180 mmHg 或 舒 张 压 105 mmHg， 要 提 高 测 血 压 的

26、 频 率； 给 予 降 压 药 以 维 持 血 压 等 于 或 低 于 该 水 平 推 迟 放 置 鼻 胃 管 、 保 留 导 尿 管 或 动 脉 内 测 压 导 管 使 用 rt-PA24小 时 ， 在 开 始 使 用 抗 凝 剂 或 抗 血 小 板 药 前 ， 复 查 头 CT 2009年 美 国 AHA溶 栓 治 疗 指 南 更 新 2009年 5月 AHA/ASA专 家 委 员 会 建 议 rtPA静 脉 溶 栓 治 疗 的时 间 窗 可 扩 展 至 3-4.5小 时 。 但 专 家 委 员 会 也 指 出 ， 虽 然更 长 的 rtPA静 脉 溶 栓 时 间 窗 已 被 证 实 ，

27、但 应 尽 量 避 免 评 估和 治 疗 延 误 ， 因 治 疗 时 间 越 早 ， 患 者 得 到 改 善 的 机 会 越 大 2010中 国 急 性 缺 血 性 卒 中 诊 治指 南 核 心 内 容 院 前 处 理 推 荐 意 见 ： 对 突 然 出 现 上 述 症 状 疑 似 脑 卒 中 的 患 者 ： 进 行 简 单 评 估 急 救 处 理 尽 快 送 往 就 近 有 条 件 的 医 院 ( 级 推 荐 ) 急 诊 室 诊 断 及 处 理 诊 断 ： 病 史 采 集 和 体 格 检 查 诊 断 和 评 估 步 骤 ： 是 否 为 脑 卒 中 ？ 是 缺 血 性 卒 中 还 是 出 血性

28、 脑 卒 中 ？ 是 否 适 合 溶 栓 治 疗 ？ （ 4 .5 或 6 小 时 内 ） 处 理 ： 密 切 监 护 基 本 生 命 功 能 （ 气 道 、 心 脏 、 血 压 、 体 温 ） 需 紧 急 处 理 的 情 况 ： 颅 内 压 增 高 ， 严 重 血 压 异 常 ， 血 糖 异常 和 体 温 异 常 ， 癫 痫 急 诊 室 诊 断 及 处 理 推 荐 意 见 ： 按 上 述 诊 断 步 骤 对 疑 似 脑 卒 中 患 者 进 行 快 速 诊 断 尽 可 能 在 到 达 急 诊 室 后 6 0 分 钟 内 完 成 脑 CT 等 评 估 做 出 治 疗 决 定 ( 级 推 荐 )

29、卒 中 单 元 推 荐 意 见 ： 收 治 脑 卒 中 患 者 的 医 院 应 尽 可 能 建 立 卒 中 单 元 所 有 急 性 缺 血 性 脑 卒 中 患 者 应 尽 早 、 尽 可 能 收 入 卒 中 单 元( I .A ) 或 神 经 内 科 病 房 ( 级 推 荐 )接 受 治 疗 急 性 期 诊 断 与 治 疗 评 估 和 诊 断 一 般 处 理 特 异 性 治 疗 急 性 期 并 发 症 的 治 疗 急 性 期 诊 断 与 治 疗特 异 性 治 疗 ： 改 善 脑 循 环 溶 栓 对 缺 血 性 脑 卒 中 发 病 3h 内 ( 级 推 荐 ， A 级 证 据 )和 3- 4.5

30、h( ， B)的 患 者 ， 应根 据 适 应 证 严 格 筛 选 患 者 ， 尽 快 静 脉 给 予 rtPA 溶 栓 治 疗 。 使 用 方 法 ： rtPA 0.9 mglkg( 重 大 剂 量 为 90 mg) 静 脉 滴 注 ， 其 中 10% 在 1 min 内 静 脉 推 注 ， 其 余 持续 滴 注 1 h ， 用 药 期 间 及 用 药 24h内 应 严 密 监 护 患 者 ( ， A ) 发 病 6 h 内 的 缺 血 性 脑 卒 中 患 者 ， 如 不 能 使 用 rtPA可 考 虑 静 脉 给 予 尿 激 酶 ，应 根 据 适 应 症 严 格 选 择 患 者 。 使 用

31、 方 法 :尿 激 酶 100万 - 150 万 IU， 溶 于 生 理 盐水 100ml 200 ml， 持 续 静 脉 滴 注 30 min ， 用 药 期 间 应 严 密 监 护 患 者 ( ,B ) 可 对 其 他 溶 栓 药 物 进 行 研 究 ， 不 推 荐 在 研 究 以 外 使 用 ( ， C ) 发 病 6 h 内 由 大 脑 中 动 脉 闭 塞 导 致 的 严 重 脑 卒 中 且 不 适 合 静 脉 溶 栓 的 患 者 ， 经过 严 格 选 择 后 可 在 有 条 件 的 医 院 进 行 动 脉 溶 栓 ( ， B ) 发 病 24h 内 由 后 循 环 动 脉 闭 塞 导

32、 致 的 严 重 脑 卒 中 且 不 适 合 静 脉 溶 栓 的 患 者 ， 经 过 严 格 选 择 后 可 在 有 条 件 的 医 院 进 行 动 脉 溶 栓 ( ， C ) 溶 栓 患 者 的 抗 血 小 板 或 特 殊 情 况 下 溶 栓 后 还 需 抗 栓 治 疗 者 ， 应 推 迟 到 溶 栓24h后 开 始 ( ， B) 缺 血 性 卒 中 的 溶 栓 治 疗 目 前 诊 疗 现 状 如 何 判 断 卒 中 再 灌 注 治 疗 指 南 推 荐 临 床 操 作 急 性 局 灶脑 综 合 症CT低 密 度或 正 常缺 血 性卒 中 心 脏 原 因（ AF,VHD,AMI,LV血 栓心

33、源 性栓 塞 无 心 源原 因 DD/MRA/AG 腔 隙综 合 症 NO 易 栓状 态 原 因不 明大 动 脉 粥样 硬 化 性 小 血 管病 变 其 他原 因 NO血 管 炎CT/MRI小 /深 梗 死 或 正 常 NO 无 卒 中如 CT/MRI阴 性 ， TIA出 血 或 出血 性 梗 死高 密 度 -+ + 急 诊 临 床 评 估 平 扫 CT多 模 式 MRI:T1 T2 *DWIMRA灌 注 成 像 多 摸 CT:平 扫 CT 灌 注 成 像CTA选 择 治 疗 方 案 :静 脉 rt-pA动 脉 rt-pA药 物 治 疗非 药 物 治 疗 2.5小 时 内天 坛 医 院 脑 卒

34、 中 的 影 像 检 查 及 治 疗静 脉 t-pA 2.5小 时 8小 时 2.5小 时 8小 时 急 诊 分 诊 可 疑 卒 中 患 者立 即 一 般 评 估 ： 自 到 院 后 10l生 命 体 征l血 标 本 ： 血 常 规 /血 型 /凝 血功 能 /血 糖 /电 解 质 /肾 功 能 lECGl全 身 检 查l卒 中 小 组 到 达l开 辟 静 脉 通 道 立 即 神 经 功 能 评 估 ： 自 到 院 后 25l回 顾 病 史l确 定 发 病 时 间l一 般 神 经 功 能 评 估l神 经 系 统 检 查 ： 确 定 昏 迷 程 度 （ Glasgow 昏 迷 量 表 ） 确 定

35、 卒 中 严 重 程 度 （ NIHSS）l急 诊 CT（ Door-CT完 成 ： 25）l读 CT (Door-读 CT： 30)根 据 CT及 症 状 、 病 史 明 确 卒 中 亚 型 CT及 病 史 提 示 非 卒 中 停 止 血 管 神 经 病 学 评 价是CT提 示 颅 内 出 血 出 血 性 卒 中 流 程 （ 图 3-2）是患 者 症 状 提 示 SAH 腰 穿 提 示 血 性 CSF是 排 除 SAH否 病 史 及 影 像 提 示 TIA TIA急 诊 流 程 （ 图 4）是明 确 AIS 离 心 后 CSF变 黄 腰 穿 损 伤否是出 血 性 卒 中 流 程AIS急 诊

36、流 程 （ 图 5）是 否否否 否 评 价 （ 应 该 与 干 预 措 施 同 时 进 行 ）l回 顾 病 史 、 基 线 NIHSS、 初 筛 t-PA治 疗 指 征 和禁 忌 证 （ 4,年 龄 18-80岁 等 ）l监 测 （ 每 隔 15分 钟 ） 生 命 体 征 /神 经 功 能 （ 不 是 NIHSS）l记 录 体 重 （ 如 果 需 要 的 话 估 算 ）l急 查 :血 常 规 凝 血 功 能 血 糖 电 解 质 肾 功 能l心 电 图l急 查 头 CTl进 行 内 科 和 初 步 神 经 科 检 查l考 虑 是 否 可 以 动 脉 内 溶 栓 AIS入 院 后 的 处 理 流

37、程 可疑急性缺血性卒中患者急 诊 患 者 神 内 急 诊 室 急 诊 抢 救 室危 重 患 者急诊医生 初步评价与干预干 预 措 施 （ 应 该 与 评 价 同 时 进 行 ）l与 患 者 /家 属 沟 通 及 教 育l血 压 的 管 理 （ 溶 栓 者 与 未 溶 栓 者 ）l开 放 两 条 静 脉 通 道 ， 留 置 套 管 针l开 始 静 脉 内 补 液 （ 0.9%NS）l治 疗 高 热 l治 疗 低 血 糖 或 高 血 糖l治 疗 缺 氧l治 疗 低 血 压卒中小组评估 符合溶栓标准，发病时间仍3h获 取 知 情 同 意 收入卒中单元 / NICU血 压 仍 控 制 在 180/10

38、5mmHg是是 否 记 录 未 溶 栓 原 因早 期 口 服 阿 司 匹 林 或 抗凝 药 物 （ 无 禁 忌 症 ）否 否r t - P A 溶 栓(0.9mg/kg, 90mg)， 10%静脉 12分 钟 团 注 ， 余 静 点 1h AIS入 院 后 的 处 理 流 程 急 诊 可 疑 AIS 2.5h 普 通 CT 2.5-8h m-CT/m-MR卒 中 小 组符 合 溶 栓 标 准 （ 3h） 无 禁 忌 症绿 色 通 道标 准 tPA溶 栓 后 循 环 AIS绿 色 通 道静 脉 溶 栓 or血 管 内 治 疗6h、 9h or more前 循 环 AIS（ 2.5-8h）有 大 血 管 异 常范 围 1/3 MCA有 错 配 无 大 血 管 异 常范 围 1/3 MCA有 错 配意 向 分 组影 像 指 导 tPA溶 栓绿 色 通 道 溶 栓 临 床 流 程 图 TRAIS ITAIS-2 ITAIS-3 小 结 牢 记 “ 时 间 就 是 大 脑 ” 评 价 获 益 /风 险 规 范 操 作 明 确 病 因 、 发 病 机 制 ， 做 好 二 级 预 防