心脏术后房颤的治疗策略

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1、第 二 军 医 大 学 长 海 医 院李 莉 u房 颤 随 访 观 察 心 律 控 制(AFFIRM)研 究u控 制 心 室 率 与 电 复 律 治 疗 持 续性 房 颤 (RACE)研 究u结 论 都 认 为 从 死 亡 率 和 心 血 管事 件 等 方 面 看 ， 控 制 心 室 率 与转 复 窦 性 心 律 之 间 没 有 明 显 差别 ， 甚 至 前 者 住 院 率 更 低 AFCHFN Engl J Med 2008， 358： 27252727一 项 前 瞻 性 、 随 机 、 多 中 心 临 床 研 究u比 较 了 心 律 控 制 策 略 和 心 率 控 制 策 略 的 疗 效u

2、入 选 了 1376例 左 室 射 血 分 数 35 、 有 心 力 衰竭 +房 颤 病 史 的 患 者u主 要 观 察 结 局 是 至 发 生 心 血 管 原 因 死 亡 的 时 间u结 果 : 心 血 管 原 因 的 死 亡 率 在 两 组 间 没 有 差 异 , 次 要 观 察 结 局 也 没 有 显 著 差 异 ， 包 括 任 何 原 因 的 死 亡 率 以 及 心 力 衰 竭 的 恶 化 AFCHF 阜 外 心 血 管 病 医 院急 诊 房 颤 患 者 横 断 面 调 查（ 2007） Framingham的 一 项 长 达 26年 的 前 瞻 性研 究 结 果u房 颤 患 者 死

3、亡 率 高 、 致 残 率 高u房 颤 患 者 的 死 亡 率 是 窦 性 心 律 患 者 的 2倍u体 栓 塞 率 比 窦 性 心 律 患 者 高 4 18倍u心 功 能 明 显 受 损 (心 输 出 量 下 降 15 35 )u体 内 ICD记 录 的 资 料 显 示 高 达 18 的 室 性颤 动 (室 颤 )是 由 房 颤 介 导 发 生 的 研 究 对 象 注 ： 两 组 心 脏 超 声 随 访 时 间 房 颤 组 为 10.45 7.67月 ， 窦 律 组 为 10.58 6.33月 P=0.900,无 统 计 学 差 异 结 果 两 组 脑 卒 中 存 在 显 著 差 异 ， P

4、=0.0411全 因 死 亡 存 在 显 著 差 异 ， P=0.0101 Survival Function 时 间 3.53.02.52.01.51.0.50.0-.5Cum Survival 1.021.00.98.96 .94.92.90 组 别 房 颤 组 窦 律 组 讨 论 术 后 持 续 性 房 颤 患 者 较 窦 性 心 律 患 者vLAD值 明 显 增 加 3.811mmv三 尖 瓣 返 流 量 明 显 增 多 4.985mlvEF值 明 显 减 低 3.151%v脑 卒 中 是 后 者 的 35.352倍v心 源 性 死 亡 是 后 者 的 69.812倍 术 后 房 颤

5、应 积 极 予 以 转 复 两 组 患 者 一 般 情 况 两 组 患 者 末 次 随 访 结 果 两 组 患 者 心 脏 彩 超 自 身 前 后 比 较 结 果 左 心 房 内 径 ： 心 室 率 控 制 组 明 显 大 于 节 律 控 制 组 (5.64 1.00 mm VS 4.71 0.0.75 mm， P=0.001) 左 心 房 容 积 ： 心 室 率 控 制 组 明 显 大 于 节 律 组 (158.49 50.16 ml VS 111.22 56.57 ml， P=0.003)；左 心 房 容 积 ： 心 室 率 控 制 组 较 基 线 显 著 增 大 (143.90 61.2

6、1ml VS 158.49 50.16ml， P=0.041)， 节 律 控 制 组 左 房 容 积 较 基 线 无 统 计 学 差 异 三 尖 瓣 反 流 量 ： 心 室 率 控 制 组 明 显 大 于 节 律 控 制 组 (12.79 9.70ml VS 7.26 5.86 ml， P=0.031)；三 尖 瓣 反 流 量 ： 心 室 率 控 制 组 三 尖 瓣 反 流 量 较 基 线 显 著 增 大 (6.99 6.12ml VS 12.79 9.70ml， P=0.037)， 节 律 控 制 组 与 基 线 相 比 无 统 计 学 差 异 两 组 心 室 起 搏 比 率 比 较 （ ）

7、至 随 访 末 ， 节 律 组 心 室 起 搏 比 率 明 显 低 于 心 率 组 (40.97 24.114 VS 60.37 23.91 ， P=0.007) * * 外 科 观 点Am J Cardiol , 2000 ,86 :326 - 327. 器 质 性 心 脏 病 尤 其 存 在心 功 能 损 害 时 并 发 房 颤 ,可 导致 生 活 质 量 下 降 、 血 流 动 力学 恶 化 、 栓 塞 和 加 速 死 亡 ,因此 恢 复 和 保 持 窦 性 心 律 有 重要 的 临 床 意 义 2010-HRS 胺 碘 酮 术 后 房 颤 预 防无 心 脏 负 性 肌 力 作 用较 低

8、 致 心 律 失 常 发 生 率较 受 体 阻 滞 剂 有 更 广 适 用 范 围 适 用 于 心 功 能 受 损 、 心 电 不 稳 定 极 易 引 发 恶 性 心 律 失 常 的 心 脏 术 后 患 者 u术 前 至 少 7天 开 始 应 用 胺 碘 酮 (600mg/d) 治 疗u在 124例 心 脏 手 术 患 者 评 估 预 防性 应 用 胺 碘 酮 的 价 值u结 果 显 示 心 房 颤 动 发 生 率 为 25 ， 而 安 慰 剂 组 为 53 (P=0.03) 试 验 组 胺 碘 酮 给 予 方 案术 后 第 6h始 静 脉 快 速 滴 注 5mg/kg， 30mins,最 大

9、 剂 量 300mg静 脉 微 泵 维 持 0.5mg/kg/h, 至 术 后 第 72h停 止静 脉 停 药 前 12h加 口 服 胺 碘 酮 200mg, 1/12h， 至 术 后 第 7天 术 后 第 8天 口 服 剂 量 减 半 200mg,1/24h， 至 术 后 第 14天 停 结 果 结 果 试 验 组 有 症 状 房 颤 发 生 率 显 著 低 于 对 照 组 （ P=0.009） * * 房 颤 发 生 持 续 时 间房 颤 持 续 时 间 : 试 验 组 3.5 0.44h vs 对 照 组 5.9 0.51h, P 0.05房 颤 发 生 最 大 心 室 率最 大 心 室

10、 率 : 试 验 组 112 9次 /分 vs 对 照 组 143 3次 /分 , P 0.05结 果 术 后 胺 碘 酮 治 疗 有 效 降 低 CABG术 后 房 颤 发 生 率 减 轻 患 者 房 颤 发 生 时 症 状 降 低 房 颤 最 大 心 室 率 缩 短 房 颤 持 续 时 间 维 持 血 流 动 力 学 稳 定 ； 提 高 手 术 疗 效 ； 缩 短 术 后 恢 复 时 间 胺 碘 酮 在 预 防 心 脏 瓣 膜 置 换 术后 房 颤 中 的 作 用中 华 老 年 多 器 官 疾 病 杂 志 ， 2008， 7： 194-197 目 的 研 究 胺 碘 酮 在 预 防 心 脏

11、 瓣 膜 置 换 术 后 高 危 患 者 房 颤中 的 作 用方 法 92例 窦 性 心 律 、 年 龄 50岁 的 瓣 膜 性 心 脏 病 择 期 行瓣 膜 置 换 术 的 患 者 ， 随 机 分 为 试 验 组 (47例 )和 对 照 组 (45例 )。 对 照 组 术 后 给 予 常 规 药 物 和 安 慰 剂 。 试 验 组 除 常 规药 物 外 ， 术 后 加 用 胺 碘 酮 。 两 组 比 较 瓣 膜 置 换 术 后 房 颤的 发 生 率 。 试 验 终 点 为 术 后 第 3O天 。结 果 试 验 组 房 颤 发 生 率 (8.5 )小 于 对 照 组 (33.3% )， (P0

12、.05)结 论 胺 碘 酮 能 降 低 瓣 膜 置 换 术 后 高 危 患 者 房 颤 发 生 率 ，有 效 预 防 术 后 房 颤 的 发 生 u 荟 萃 分 析 显 示 围 手 术 期 预 防 性 应 用 胺 碘 酮 可 减少 房 颤 /房 扑 、 室 性 快 速 性 心 律 失 常 、 卒 中 、 住院 天 数 赵 枫 ， 李 莉 ， 徐 志 云 等 . 围 术 期 应 用 胺 碘 酮 预 防 治 疗 心 脏 术 后 心房 颤 动 . 中 国 心 脏 起 搏 与 心 电 生 理 杂 志 2006; 20(3): 210-212 u 大 规 模 随 机 对 照 临 床 试 验 ， 发 现

13、胺 碘 酮 明 显 降低 术 后 快 速 性 房 性 心 律 失 常u 由 于 短 期 服 用 毒 副 反 应 较 小 ， 术 后 房 颤 患 者 在接 受 受 体 阻 滞 剂 治 疗 基 础 上 保 留 胺 碘 酮 是 合理 的u 若 无 长 期 使 用 的 指 征 ， 为 减 少 胺 碘 酮 的 不 良 反应 在 术 后 6-12周 停 用 胺 碘 酮 入 选 患 者 随 机 分 为试 验 组（ n=74例 ） 对 照 组（ n=72例 ）试 验 起 点复 查 心 电 图 未 成 功者 即 电 复 律复 律 成 功 者 口 服胺 碘 酮胺 碘 酮 药 物 复 律 地 高 辛 、 倍 他 乐

14、 克强 心 、 控 制 心 率 终 点 事 件 ： 房 颤 复 发随 访 至 入 组 后 12个 月 结 果 试 验 结 束 时 两 组 患 者 心 律 情 况 比较窦 律 维 持 例 数试 验 组 窦 律 维 持 率 显 著 高 于 对 照 组 （ P=0.0001） 结 果 左 心 房 内 径 变 化 曲 线 左心房内径（mm） P=0.010P=0.260P=0.611 结 果 三 尖 瓣 返 流 量 变 化 曲 线三尖瓣返流量（ml） P=0.006P=0.387P=0.391 l 能 够 明 显 降 低 风 心 病 二 尖 瓣 置 换 术 后 房 颤 复 发 率l 有 效 提 高 风

15、 心 病 二 尖 瓣 置 换 术 后 窦 性 心 律 维 持 率l 无 明 显 不 良 反 应 较 高 安 全 性 和 耐 受 性l 有 效 改 善 患 者 的 心 功 能 ， 减 少 再 入 院 率l 有 效 延 缓 左 房 内 径 的 增 大 及 三 尖 瓣 返 流 量 的 增 加讨 论 66Savelieva I 154:403-406. 39项 试 验 的 荟 萃 分 析 结 果显 示 了 ACEI对 心 衰 的 显 著 益 处ACEI组 降 低 24P0.001 ACEI降 低 35P 0.001因 心 力 衰 竭 住 院 或 死 亡总 死 亡 率 JAMA, May 10, 199

16、5; 273(18): 1450-6 2007 ESH/ESC 高 血 压 指 南 ：ARB是 复 发 房 颤 首 选 的 抗 高 血 压 药2007 ESH/ESC高 血 压 指 南 指出 ， ARB是 复 发 房 颤 首 选 的抗 高 血 压 药 之 一 Val-HeFT 研 究 ： 安 慰 剂 洗 脱 后 ， 代 文 40mg Bid， 每 2周 剂 量 加 倍 直 至 目 标 剂 量 160mg BidMaggioni et al. Am Heart J 2005;149:548-557 4395例 接 受 标 准 抗 心 衰 治 疗 的 患 者 ， 平 均 随 访 25个 月 (Va

17、l-HeFT 研 究 的 事 后 分 析 ) 37%月评估 AF的可能性 代 文 组 (n= 2,205)安 慰 剂 组 (n=2,190)0 3 6 9 12 15 18 21 24 270.050.10 p=0.0001 Irbesartan 能 显 著 增 加 维 持 窦 性 心 律 的 可 能p = 0.008 vs. amiodarone85% 63% 159例 持 续 性 心 房 颤 动 患 者 随 机 接 受 胺 碘 酮 或 胺 碘 酮 Irbesartan治 疗治 疗 2个 月 后 的 结 果Probability of maintaining sinus rhythm (%)

18、 Irbesartan + amiodarone AmiodaroneMadrid A et al. Circulation 2002;106:3316 100806040200 Amiodarone + IrbesartanAmiodarone1.00.90.80.70.60.50.40.30.20.10.0未 复 发 患 者 (%) 0 30 60 90 120 150 180 210 240 270 300 330 360 390Follow-up (days)治 疗 2月 后 心 房 颤 动 的 复 发 明 显 减 少复 律 后 至 首 次 心 律 失 常 发 生 的 时 间 显 著

19、延 长 p = 0.008Log Rank = 0.007 Madrid AH, Moro C et al. Circulation 2002;106:3316. 厄 贝 沙 坦 与 胺 碘 酮 联 合 对 风 湿 性 心 脏 病 持 续性 心 房 颤 动 转 复 患 者 的 窦 性 心 律 维 持 作 用 中 华 心 血 管 病 杂 志 2009， 37 ： 505 508 目 的 研 究 风 湿 性 心 脏 病 持 续 性 心 房 颤 动 (房 颤 )应 用 厄 贝 沙 坦 联 合 胺 碘酮 的 窦 性 心 律 (窦 律 )维 持 作 用 及 复 发 的 危 险 因 素方 法 选 择 住

20、院 准 备 房 颤 复 律 且 符 合 入 选 标 准 风 湿 性 心 脏 病 (风 心 病 )瓣膜 置 换 术 后 持 续 性 房 颤 患 者 63例 。 随 机 分 为 对 照 组 (3l例 )和 试 验 组 (32例 )。 对 照 组 给 予 胺 碘 酮 ， 试 验 组 用 胺 碘 酮 +厄 贝 沙 坦 。 人 选 患 者 转 复为 窦 律 后 即 为 试 验 起 始 时 间 ， 试 验 终 点 为 转 复 后 12个 月终 点 事 件 ： 症 状 或 无 症 状 房 颤 首 次 复 发 。 结 果 试 验 组 窦 律 维 持 率 显 著高 于 对 照 组 (68 7 与 41 9 ， P0 05)。 治 疗 12个 月 后 ， 试 验组 左 心 房 内 径 (LAD)显 著 小 于 对 照 组 (48 6 4 6)mm与 (51 5 4 2)mm， P0 05。 风 心 病 持 续 性 房 颤 复 发 与 LAD(OR 1 242)和 是否 使 用 厄 贝 沙 坦 (OR 0 226)有 关结 论 LAD是 风 心 病 持 续 性 房 颤 复 发 的 危 险 因 素 。 厄 贝 沙 坦 联 合 胺 碘 酮在 风 心 病 持 续 性 房 颤 复 律 后 维 持 窦 律 的 疗 效 优 于 单 用 胺 碘 酮 ， 并 能 延缓 左 心 房 扩 大 ， 防 止 房 颤 复 发